TDAH en poblaciones adultas. Controversias conceptuales y desafíos clínicos, Renato D. Alarcón, MD, MPH

TDAH en poblaciones adultas. Controversias conceptuales y desafíos clínicos, Renato D. Alarcón, MD, MPH

Es bien sabido que el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es una entidad clínico-conductual heterogénea de etiología aun imprecisa. Caracterizado fundamentalmente por  dificultades en la focalización de la atención, impulsividad e hiperactividad —de severidad variable— el TDAH plantea desafíos significativos a familias, profesionales, investigadores y a la sociedad en pleno. Para los clínicos en particular, el hecho de que hasta un 40-60 % de niños portadores del diagnóstico continúe mostrando ciertos problemas conductuales, emocionales y cognitivos durante la adolescencia y aun en la edad adulta, se convierte en tema de permanente discusión y debate. Y no puede ser de otra manera ya que, desde un punto de vista práctico, es importante tener una idea más o menos clara del trastorno y sus implicaciones más allá de su incidencia en la población infantil. Tratamiento, comorbilidades, pronóstico y calidad de vida son algunos de los tópicos examinados en estas controversias.

Desde la perspectiva de la psicología del desarrollo, la ‘sabiduría convencional’ en relación al  TDAH  postula una gradual maduración de estructuras neurales comprometidas en la patogénesis de los principales síntomas del trastorno. En tal contexto —razonan los sostenedores de este punto de vista— la inmensa mayoría de niños con TDAH evoluciona clínicamente hacia un estado considerado esencialmente como normal. Si bien esto ocurre en un buen número de casos, no hay duda tampoco de la existencia de  una ‘minoría sustancial’ de niños en los que puede observarse un espectro de conductas y cuadros clínicos: desde la leve persistencia de algunos problemas cognitivos hasta severos casos de trastornos de personalidad, pasando por cuadros afectivo-ansiosos de intensidad variable.

Aun cuando la prevalencia de TDAH per se en adultos, su severidad e indicaciones para tratamiento distan de estar plenamente identificadas, queda claro que solo un pequeño porcentaje reúne todos los criterios diagnósticos incluidos en la 4.ª edición revisada del Manual Diagnostico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV TR) de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA). Como evidencia de la incertidumbre en relación a este tema, la tercera edición del DSM (1980) incluyó el TDA-ER (Estado Residual) aplicable a pacientes mayores de 18 años, diagnosticados cuando niños, con impulsividad e inatención residuales, pero sin la abrumadora hiperactividad psicomotriz observada en la infancia. Este rubro diagnóstico fue eliminado en DSM-III-R (1987), pero DSM-IV (1994) incluyó la anotación “en remisión parcial” para referirse a adultos con sintomatología parcial, persistente y disfuncional. Muchos clínicos utilizan el añadido “no especificado de otra manera” para referirse a cuadros similares a TDAH en adultos sin historia precisa del trastorno durante sus años infantiles.

En el momento actual, se considera un error el asumir que el TDAH es una entidad que existe solo en poblaciones infantiles. El ignorar un posible margen de residualidad en adultos privaría a estos últimos de una útil y valiosa atención clínica . Por otro lado, se dice que un pequeño número de síntomas en el adulto puede ser más dañino que un número grande en el niño. Aun cuando existen pocos estudios de campo, se ha encontrado que adultos con historia previa de TDAH muestran menores niveles de educación, mayor frecuencia de “nerviosismo”, ansiedad, problemas interpersonales, consumo de drogas y franca personalidad antisocial. En niñas con historia clara de TDAH, un coeficiente intelectual bajo, alteraciones del lenguaje y signos neurológicos ‘blandos’ parecen apuntar más hacia una base neuroestructural en tal grupo.

Otros estudios señalan claramente un mejor pronóstico a más años de seguimiento. El síntoma de hiperactividad parece tener mayor valor pronóstico (negativo) que inatención o impulsividad: aparentemente eleva la probabilidad de desadaptación social y de una mayor tasa de trastornos psiquiátricos, independientemente de la existencia de trastornos de conducta previos. En general, la literatura existente en este campo tropieza con inconvenientes que deben inducir a prudencia y discreción en la interpretación de los datos; tales inconvenientes incluyen definición del cuadro clínico, comorbilidad, poblaciones no representativas, falta de grupos de control adecuados, periodos cortos de seguimiento e interferencia de tratamientos administrados.

Se acepta, sin embargo, que aquellos adultos con diagnóstico previo y claro de TDAH que acuden a consulta profesional, lo hacen en función de síntomas agrupados en las tres esferas convencionales de la actividad mental:

I)  ESFERA COGNITIVA.- Los principales síntomas en este dominio incluyen:
— Distraibilidad
— Problemas de memoria reciente
— Dislexia residual o persistente
— Disgrafia
— Repetitividad
— Dificultades en el pensamiento abstracto (más en pacientes varones)
— CI por debajo del promedio (más en  pacientes mujeres)
— Manifestaciones pseudoperceptuales (p.ej. alucinaciones), psicotomorfas (infrecuente)

II)      ESFERA AFECTIVA.- Se han observado los siguientes síntomas:
— Labilidad emocional
— Inestabilidad afectiva
— Indiferencia
— Alexitimia
— Cuadros clínicos más o menos definidos: Distimia, Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno de Ansiedad   Generalizada

III)    ESFERA CONDUCTUAL  (antes llamada volitiva o conativa):
— Impulsividad
— Desinhibición
— Irritabilidad, Agresividad
— Sociabilidad limitada
— Exhibicionismo, ‘narcisismo’
— Conductas delincuenciales
— Cuadros clínicos más o menos definidos: Trastornos de Personalidad (en particular del grupo B: antisocial, limítrofe, histriónica; en menor grado del Grupo C: evitativa, dependiente u obsesivo-compulsiva) y Trastornos por Abuso de Sustancias.

En el área del tratamiento, las controversias no son menos intensas. Si la polémica en cuanto al uso de estimulantes en niños con TDAH no cesa, a pesar de su comprobada efectividad,  no sorprende que ella sea tanto o más pronunciada cuando se trata de adultos con diagnóstico incierto y comorbilidades múltiples. Sobre la base de creciente literatura de seguimiento de cohortes cada vez más grandes, la aceptación de (por lo menos) residualidad en ciertas subpoblaciones parece traducirse en un uso más frecuente de estimulantes en pacientes en los que se sospecha TDAH persistente. Ello no obstante, otro sector de profesionales lanza advertencias en torno a las incertidumbres del uso de este tipo de fármacos. En los últimos años, ha sido interesante observar en los Estados Unidos, protestas marcadas de grupos de padres y otros miembros de la comunidad, censurando la ‘liberalidad’ con la que los maestros ‘diagnostican’ TDAH en el aula y refieren a sus alumnos a paidopsiquiatras u otros profesionales de salud mental infantil, que prescriben estimulantes inmediatamente. La ocurrencia de efectos secundarios, algunos de ellos  con niveles psicóticos, y el riesgo de habituación o pasaje al uso de drogas aun más peligrosas en la adolescencia y en la adultez joven son argumentos a considerarse en favor de una posición más discreta en este aspecto del problema.

Los hallazgos de estudios respecto al uso de estimulantes en pacientes adultos con TDAH son, pues, controvertidos y, en algunos casos, contradictorios. El metilfenidato (MPH) es la droga más utilizada y algunos estudios describen resultados exitosos con buena tolerancia a efectos secundarios, con dosis de 1 mg/kg. Otros compuestos con los que se han reportado efectos benéficos incluyen fluoxetina, nomifensina, pargilina, bupropion, selegilina (IMAO) y metanfetamina de efecto prolongado. En años recientes, se ha introducido en el mercado atomoxetina y reboxetina, para uso tanto en niños como en adultos; se trata de un inhibidor de la recaptación de norepinefrina con efectos clínicos claramente evidentes en comparación con placebo en estudios a doble ciego. A dosis de 60 a 120 mg/día, su efectividad y tolerancia son bastante aceptables, pero es claro que debe acumularse más experiencia en cuanto a su uso.

El uso de otros estimulantes en adultos con TDAH (dextroanfetamina, metanfetamina) y de otros compuestos (bupropion, selegilina, pemolina, análogos nicotínicos, antinarcolepticos tipo modafinil) ha tenido niveles variados de éxito. No debe olvidarse, por otro lado, que en adultos que portan cuadros comórbidos el uso combinado con otros fármacos tales como antidepresivos (los más frecuentes en uso conjunto, hasta 15-20 % en varios estudios), tranquilizantes mayores o ansiolíticos, plantea problemas metabólicos o farmacokinéticos que, en el momento actual, se remiten hasta bases molecularess representadas por la vigencia cada vez mayor de perfiles genético-enzimáticos tipo citocromo P450. Si bien estos perfiles permitirán catalogar a cada individuo en cuanto a su capacidad metabólica (lento, intermedio, rápido o ultrarrápido), su existencia debe también recordar a los clínicos las interacciones a veces enfrentadas de diversos fármacos en el mismo paciente.

Por último, no debe olvidarse que al lado del manejo farmacológico de esta condición, se impone una evaluación integral que conduzca a la elección de terapias combinadas. En el caso de adultos en los que se sospecha TDAH residual, la multiplicidad de conductas disfuncionales o de síndromes clínicos detectables, debe forzar a un manejo igualmente  multidimensional. En el momento actual, el uso de terapias de tipo cognitivo-conductual se ha extendido a esta población, con evaluaciones  a base de instrumentos  que miden el progreso en áreas específicas. Estas técnicas, al lado de procedimientos psicosociales, grupales y psicoeducacionales solo reflejan el objetivo fundamental en el manejo de esta y cualquier otra condición clínica: rescatar al paciente de su sufrimiento, elevar su calidad de vida y la de sus seres queridos y alimentar la esperanza de una recuperación consistente.

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El autor es Profesor de Psiquiatría, Mayo Clinic College of Medicine; Jefe, Inpatient Psychiatry and Psychology Division; Director, Mayo Psychiatry and Psychology Treatment Center and Mood Disorders Unit, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota. El Dr. Armando Filomeno, amigo del Dr. Renato Alarcón y su compañero de clase cuando ambos eran  estudiantes de medicina en Cayetano Heredia,  le agradece al brillante profesional peruano por este artículo.

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 9 del APDA, del 15 de septiembre del 2005.

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