Niñas con TDAH, Martha B. Denckla, M.D.

Niñas con TDAH, Martha B. Denckla, M.D.

Lo distintivo  con relación a las niñas con TDAH debe ser visto teniendo como telón de fondo los hechos con respecto a cómo difieren en general las niñas de los niños; el grado y por lo tanto la calidad del desarrollo se diferencian de modos bien conocidos. Las niñas hablan más temprano y aceptan con más facilidad las demandas sociales, como controlar sus esfínteres y sentarse quietas para comer. Las niñas tienden de manera más natural a complacer a los demás que a explorar el ambiente, a diferencia de los niños. Es probable que los refuerzos positivos de los adultos a las habilidades verbales y sociales influya sobre lo que elijan las niñas, y que luego la experiencia/crianza produzca un desbalance mayor en los estilos cognitivos de las niñas. En la edad preescolar, solo el 20% de las niñitas elige la sección de los cubos cuando se presenta la ocasión de escoger durante el juego libre. Dichas preferencias durante el período de juego son influidas aun más por la adquisición más precoz y fácil de las habilidades en la escritura y en la lectura por las niñas. La mezcla de naturaleza, crianza, experiencia y refuerzo se inicia tan temprano que los estudios de diferencia de género deben ser interpretados con cautela.

Existe una base biológica/natural para las diferencias observadas en el desarrollo. Desde la mitad de la gestación, el tradicional punto en el que se acelera el crecimiento del feto, hasta la pubertad (que llega en promedio antes en las niñas que en los niños), el cerebro de las niñas está más maduro en todos los estadios de migración celular, proliferación, conexiones, poda,1 y mielinización. El lado izquierdo, tan dominante en el lenguaje y en las habilidades académicas, toma tal ventaja en las niñas que puede dominar excesivamente al lado derecho, lo que lleva al fenómeno observado: que las niñas destaquen hasta la pubertad en letras (enfatizadas en el conjunto de habilidades de la escuela primaria), mientras que los niños son quienes maduran tarde y emergen en la adolescencia como los líderes en matemática/ciencia y aun en creatividad. (¡Algunas veces los varones que rinden bien en la escuela secundaria o en la universidad, tienen mala ortografía o no pueden escribir legiblemente!). Un aspecto especialmente útil de mis investigaciones sobre la coordinación, el PANESS,2 muestra que la curva en función del tiempo de las habilidades motoras para las niñas del kindergarten corresponde exactamente a la de los niños de primer grado, ¡y este patrón persiste hasta el quinto grado! Debido a que tenemos la ‘sabiduría popular’ de generaciones que han observado tal diferencia en el desarrollo, sonreímos y sacudimos la cabeza diciendo “así son los hombrecitos”, pero no existe expresión análoga para una niñita traviesa y desordenada.

Considérese, entonces, la situación en la que se encuentra la niñita con TDAH, quien tiene algo ampliamente reconocido y publicitado como característico de los niñitos. Los esquemas diagnósticos tradicionales engloban cuatro veces más niños que niñas bajo la etiqueta de TDAH, pero recientemente se ha sugerido que las cifras de prevalencia estimadas en 3 a 5% de la población en edad escolar están subestimadas, debido al subdiagnóstico de muchas niñas con TDAH. Con la legitimización del subtipo de TDAH “a predominio de déficit de atención” del DSM IV, algunos estudios corrigen el desbalance diagnóstico a tres niños por cada niña con TDA(H).

Sin embargo, aun persiste la situación de que las niñas con TDA(H) (La H se pone entre paréntesis para indicar el subtipo a predominio de falta de atención) continúan estando subrepresentadas aun como candidatas al diagnóstico, puesto que las niñas son menos perturbadoras, tienen menos probabilidades de ser negativistas, son menos evidentes u obviamente desenfocadas que los niños. Las niñas con TDA(H) o sin este trastorno, de acuerdo a su tendencia de complacer a los demás, pueden parecer estar atentas al profesor o ir dócilmente al dormitorio a “hacer” sus tareas, cuando en realidad están soñando despiertas, garabateando, escribiendo notas a compañeras de clase o enviando mensajes instantáneos desde la computadora de la casa ¡que es supuestamente para hacer las tareas! Las niñas con TDAH  pueden parecer pasivo agresivas (y pueden finalmente llegar a serlo) al decir “sí” cuando se les pide que hagan cualquier labor, y luego olvidarse de hacerla. Aunque se parezcan a los niños en su intranquilidad física relacionada al TDAH o en la bulliciosidad, las niñas con este trastorno raras veces llegan al extremo de la rudeza. Muchos clínicos, sin embargo, son partidarios de introducir en los esquemas diagnósticos del TDAH la esfera física de la hiperactividad e impulsividad vocal o bucal; ¡las niñas con TDAH hablan más, son más cortantes al hablar, mandan más y aun comen más que otras niñas de su edad! Muchos clínicos ven un subgrupo dentro de la generación propensa a la obesidad, que es el de las niñas con TDAH. Así, un riesgo genuino de salud está asociado a las niñas con TDAH, del mismo modo que la propensión a los accidentes se asocia a los niños con este trastorno.

Las niñas con TDAH pueden ser más problemáticas en casa que en el colegio, y pueden tener más problemas sociales con sus pares, que académicos (por lo menos en la escuela primaria). Pueden controlarse en el ambiente estructurado escolar, pero en casa “se sueltan el pelo”3 e irritan, o agitan, a sus familias. El desorden, el descuido al comer y aun el desaseo personal pueden ser más alarmantes para los padres que similares características en un niño. Las interpretaciones psicológicas (a menudo solo parcialmente relevantes) pueden adquirir mayor prominencia de la debida en una niña con TDAH desaliñada, desarreglada, despeinada. Añádase obesidad y toda la cadena de eventos sociales de rechazo puede complicar el desarrollo de la niña. En la escuela intermedia, el rechazo social puede aparecer tan grande que los problemas emocionales pueden eclipsar el TDAH subyacente; además de los déficits en la organización que el TDAH (aun del tipo más leve) usualmente conlleva, la infeliz niña no recibe las recompensas sociales energizantes y reforzantes de la vida escolar. El clínico a quien se le pide que investigue un TDAH (de cualquier subtipo) en una niña de 11 a 14 años, está efectuando una especie de ‘arqueología’ neuropsiquiátrica, al intentar —mediante una historia cuidadosa y el examen neurológico/neuropsicológico— juntar las piezas del diagnóstico del neurodesarrollo que se encuentran por debajo del colapso emocional. Si la niña hubiera sido referida antes, el diagnóstico del TDAH (sin mencionar los problemas de aprendizaje experimentado por la tercera parte de quienes tienen TDAH), habría sido más evidente, menos escondido por las complicaciones psiquiátricas y los efectos de los medicamentos psicotrópicos.

¿Qué se puede decir con respecto al tratamiento de las niñas con TDAH? Igual que en el caso de los niños, el TDAH requiere un programa de tratamiento multimodal a la medida (entrenamiento en el manejo en el hogar, un programa escolar adecuado que facilite los logros, psicoterapia individual o tutoría, o ambos, y uso adjunto de medicación estimulante). ¡Nótese la “posición final” de la medicación  que no es “ni maldición ni cura” y que debe ser adaptada para cada paciente a cada edad y de acuerdo a las exigencias en cada nivel, graduada muy individualmente, dirigida a mejoría en las metas a corto plazo y redirigida frecuentemente! En este contexto, hablar de las necesidades especiales de las niñas implica que cada conjunto de ellas se describa en términos de signos y síntomas blanco específicos, teniendo presente que durante el desarrollo todos los blancos son “blancos en movimiento”. Los programas terapéuticos en casa, en el colegio e individuales, para las niñas con TDAH, son aun más importantes que la medicación adjunta apropiada, puesto que las complicaciones socioemocionales se apoderan tan insidiosamente de las niñas, antes de que la medicación pueda aun parecer digna de consideración.

En resumen, las niñas con TDAH presentan formas menos obvias, de reconocimiento más tardío, más “internas” del trastorno que Russell Barkley nos ha educado tan sucintamente a comprender como revelador de la naturaleza de todas las clases de ‘autocontrol’. El precio que pagan las niñas con TDAH por su curso menos obvio y reconocido tardíamente es que las complicaciones emocionales tienen más tiempo para ganar terreno, como depresión o ansiedad comórbida o “personalidad pasivo agresiva”, antes de que una programación terapéutica multimodal pueda ser implementada para el síndrome mismo del TDAH. Por esto hay una necesidad urgente de mirar a las niñitas con más sensibilidad con respecto a manifestaciones del TDAH, aun del tipo no perturbador, predominantemente desatento, no vaya a ser que el rechazo social y el bajo rendimiento académico se combinen para dar origen a una niña adolescente con problemas más serios que va a ser, a propósito, altamente vulnerable al abuso de sustancias.

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Martha Bridge Denckla, M.D., Batza Family Endowed Chair; Director, Developmental Cognitive Neurology,    Kennedy Krieger Institute;  Professor, Neurology, Pediatrics, Psychiatry, Johns Hopkins University School of Medicine. El Dr. Armando Filomeno —quien fue fellow  en el Hospital Johns Hopkins cuando el nombre del KKI era John F. Kennedy Institute for Habilitation of the Mentally and Physically Handicapped Child— agradece a la Dra. Denckla por este interesante artículo, que se encargó de traducir al castellano. El texto en inglés puede ser leído en la sección English.

1 Eliminación de las sinapsis inefectivas (nota del traductor).
2 Physical and Neurological Examination for Soft Signs (Examen físico y neurológico para signos blandos) (nota del traductor).
3 Se desinhiben (nota del traductor).

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 9 del APDA, del 15 de septiembre del 2005.

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