Mi relación de cuatro décadas con el TDAH

Mi relación de cuatro décadas con el TDAH

Dr. Armando Filomeno

Mis primeros recuerdos sobre un paciente con lo que ahora se conoce como Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), son de mis años de estudiante de medicina en Cayetano Heredia —en la primera mitad de la década de los años sesenta— cuando conocí a una niña de la parentela que era tremendamente movida y tenía una conducta incontrolable. Recomendé que la viera un neurólogo y el padre eligió a un conocido neurocirujano que tenía una amplia práctica neurológica; su diagnóstico fue disritmia y le indicó un anticonvulsivo que no hizo nada por la niña, quien continuó teniendo dificultades en la escuela y en la casa, y luego serios problemas en su vida privada, que se han agravado con los años y que persisten hasta la actualidad.

Por mis lecturas conocía lo que se denominaba —desde un par de años antes— Disfunción  Cerebral Mínima, y había leído la primera monografía que se había publicado sobre el tema (1); como ocurre con muchos libros, lo presté hace 38 años y nunca me fue devuelto. Estaba enterado también de que el tratamiento más efectivo eran las anfetaminas, especialmente la dextroanfetamina, pero como yo aún era estudiante no me era posible recetar, y poco pude hacer por la niña, además de darle a mi pariente la opinión de un aprendiz.

En mi rotación por pediatría durante el internado —a pesar de que suscribí a mi jefa a importantes revistas extranjeras de la especialidad—, no logré convencerla de la existencia del síndrome y por lo que recuerdo nunca llegué a tratar con dextroanfetamina a los pacientes que se ceñían a ese diagnóstico en la consulta externa del hospital. Es cierto que, en el trabajo diario, problemas de vida o muerte como la meningitis y la encefalitis ocupaban todo el tiempo y las energías de quienes allí laborábamos.

Durante mi residentado en neurología y neuropediatría en la Universidad de Rochester, en los EEUU, a fines de los sesentas y comienzo de los setentas, la Disfunción Cerebral Mínima (DCM) era pan de todos los días y el tratamiento se hacía con dextroanfetamina (Dexedrine) y también con metilfenidato (Ritalin).

A mi regreso al Perú a comienzos de la década de los años setenta, me encontré nuevamente con la disritmia, que —además de ser usada como eufemismo de epilepsia—  englobaba un abanico de problemas que iban desde la malacrianza hasta el retardo mental (la DCM estaba en medio de ellos); el hilo conductor de dicho diagnóstico era la presencia de anormalidades —más imaginarias que reales— en el electroencefalograma. La disritmia  era diagnosticada por neurólogos, neurocirujanos y psiquiatras, y los medicamentos usados eran los anticonvulsivos y fármacos anodinos a los que yo solía referirme como los gamalates y los encefaboles. Le declaré la guerra a dicho diagnóstico y tratamiento, y recuerdo que en el Congreso Peruano de Psiquiatría, Neurología y Neurocirugía del año 1974 traté el tema en tono jocoso e irónico, utilizando diapositivas con caricaturas, que causaron mucha gracia pero poco hicieron para cambiar los conceptos, diagnósticos y tratamientos; lo que sí ocurrió fue que me consiguió algunos enemigos, pues quienes se sintieron afectados reaccionaron con expresiones como “qué se ha creído este jovencito…”.

Recuerdo también cómo el diagnóstico de Disfunción Cerebral Mínima —al lado del cual coexistió el de Síndrome Hiperkinético— fue gradualmente cediendo paso, en la década de los 80, al de Trastorno por Déficit de Atención —con hiperactividad o sin ella—, y en los últimos diez años se llegó al diagnóstico actual de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), con sus tres tipos. Esto, sin embargo, para los pacientes ha sido lo menos trascendente de todo, pues las variaciones han sido más en la nomenclatura que en el concepto.

Más importante ha sido que por épocas no se pudiera conseguir el metilfenidato en las farmacias del país y que haya sido necesario que los pacientes lo trajeran de México —con la ayuda de una azafata de Aeroperú, trágicamente fallecida en un accidente frente a nuestra costa— o del Ecuador, o que haya sido necesario recetar café, el remedio casero para el TDAH, y exponerse a que las abuelitas dijeran: “cómo se le ocurre a este doctorcito recetarle café a mi nieto”.

En los últimos tres años, la novedad fue que el metilfenidato se convirtiera —por celo burocrático excesivo— en un medicamento que necesitara receta por triplicado, con dirección, teléfono, diagnóstico, etc., y que en el último año requiriera de un formulario especial que ha hecho más difícil comprar Ritalin que cocaína en Lima. Otra desagradable novedad es que las compañías de seguros con frecuencia no lo cubren usando como pretexto “que es un estimulante”, “que es dañino para el cerebro”, etc.

Párrafo aparte merece la desidia de los laboratorios que desarrollaron la dextroanfetamina y el metilfenidato. El primero de ellos no tiene interés alguno en vender su útil producto en el Perú desde hace cuatro décadas, y el segundo no comercializa aún su preparado de 8 horas de duración (Ritalin LA) en el país. Tampoco se consigue el metilfenidato que se libera mediante el sistema OROS, que actúa durante 12 horas (Concerta), aunque se anuncia su llegada en los próximos seis meses. Llama a sorpresa que se desprecie a una población tan importante de niños, adolescentes y adultos, mientras muchos laboratorios se pelean un mercado en el que existe una decena de productos para trastornos que afectan a un número varias veces menor de personas. Habría que decir como Condorito: “¡exijo una explicación!”.

La aparición de los boletines de la Asociación Peruana de Déficit de Atención (APDA), hace más de dos años, ha significado —para un público cada vez más amplio— la posibilidad de informarse sobre muchos aspectos del TDAH, como la utilidad de los medicamentos o la falta de evidencia con respecto a la efectividad de algunos métodos alternativos de tratamiento que se están introduciendo en el país; la independencia de la que gozan los boletines ha incomodado a más de uno. Desde octubre del 2004 la página web del APDA —para bien de los padres, pacientes y profesionales— ha significado tener información permanentemente a la mano.

Mi asistencia en los últimos cuatro años a eventos sobre TDAH y Síndrome de Tourette en Washington, Cancún, Nashville, Buenos Aires y Dallas me ha permitido ponerme en contacto con profesionales de alto nivel, siendo para mí muy significativo que en la mayoría de estos lugares haya conocido a algún médico que ha estudiado o ha efectuado su especialización en la Universidad de Rochester (2). Con ellos he podido intercambiar recuerdos sobre el Hospital Strong Memorial, el departamento de neurología y su ilustre jefe fundador (3), la escuela de medicina, la escuela Eastman de música con los recitales domingueros de sus alumnos —el ingreso era libre, por supuesto—, los inviernos polares de la ciudad, etc.

Recuerdo períodos muy satisfactorios de mi actividad médica, como cuando fui jefe de residentes de neurología y luego de neuropediatría en Rochester, cuando fui fellow en Johns Hopkins o cuando fui docente de neurología a tiempo completo en Cayetano Heredia, y el primer neuropediatra de su hospital docente. Sin  temor a equivocarme puedo decir, sin embargo, que mi labor profesional actual —en el campo que suelo denominar Neuropsiquiatría Pediátrica— de la cual los boletines electrónicos y la página web del APDA forman parte importante, no la cambiaría por ninguna.

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El tema de este artículo sirvió de base para la presentación de: Déficit de atención en pacientes pediátricos. El TDAH en los úlitmos 40 años, el 31 de marzo del 2005 en las jornadas científicas internacionales por los 40 años de la promoción médica Hugo Pesce-Alberto Hurtado, de San Fernando (San Marcos) y Cayetano Heredia.

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 10 del APDA, del 15 de diciembre del 2005. Se efectuaron mínimas modificaciones para la página web.

Referencias:
(1) Bax, Martin and Ronald Mc Keith. Minimal Cerebral Dysfunction. Little Club Clinics in Developmental Medicine nº 10. London: Spastics Society with Heinemann. 1963
(2) Washington 2002: Edward Kaplan, M.D., estreptococólogo (como se autodenomina), actualmente en la U. de Minnesota; estudió college en la U. de Rochester. Cancún 2003: Jeffrey Newcorn, M.D., psiquiatra de niños y adolescentes, actualmente en Mount Sinai, New York; estudió college y medicina en la U. de Rochester. Nashville 2004: Michael Finkel, M.D. quien hizo su residentado de neurología en la U. de Rochester, actualmente está en la Cleveland Clinic en Naples, Florida; tiene a su cargo las relaciones internacionaless en el CHADD (Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder).
(3) Robert J. Joynt, M.D., Ph.D., Profesor Universitario Distinguido de Neurología, ex-decano de la escuela de medicina de la Universidad de Rochester y jefe fundador de su departamento de neurología;  mi maestro de  neurología.

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