La terapia conductual en el tratamiento de los niños con TDAH Imprimir E-Mail

La terapia conductual en el tratamiento de los niños con TDAH Imprimir E-Mail

Lic. Iliana Chian

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es uno de los más comunes de la infancia ya que afecta aproximadamente del 3 al 7 % de la población infantil (Barkley 2006).

El TDAH es un trastorno complejo que involucra dificultades en las siguientes funciones ejecutivas: organizarse, priorizar y activarse para trabajar; enfocar y mantener la atención o dirigirla a otras tareas cuando es necesario; regular el estado de alerta; mantener el esfuerzo y velocidad de procesamiento; manejar la frustración y modular las emociones; utilizar la memoria de trabajo y acceder a la memoria; y en el monitoreo y auto-regulación de la acción (Brown 2005).

Según Barkley (2006) las personas con TDAH tienen dificultades en la inhibición de la conducta (auto-regulación) y dificultades en las siguientes funciones ejecutivas: la memoria de trabajo no verbal, la internalización del lenguaje (memoria de trabajo verbal), la auto-regulación del afecto/motivación/activación y la reconstitución (planeación y generación). Estas funciones ejecutivas son formas de conducta autodirigidas, encubiertas, que generan información representada internamente y que producen efectos observables en la respuesta conductual y en el control motor.

De acuerdo a la teoría propuesta por Barkley (2006), el TDAH no es el resultado de la falta de habilidad, conocimiento, o información, sino de la parcial disociación entre el conocimiento y el desempeño. Las personas con TDAH pueden saber cómo actuar, pero no lo hacen en el funcionamiento social adaptativo de cada día. Es decir que lo que saben hacer no es probable que lo realicen justo cuando hacerlo importa mucho. Por lo tanto, el TDAH es un trastorno del desempeño y no de la habilidad, es un trastorno del “cuándo” y “dónde” de la conducta. Las personas con TDAH no empiezan a hacer preparativos hasta que el evento está muy cerca en el tiempo, es inminente o ya llegó. Tienen muchas dificultades para realizar conductas de planeación y de anticipación en función a los eventos que van a suceder en el futuro distante. Este patrón ocasiona caos y crisis en la vida de las personas con TDAH porque tratan de prepararse para los eventos futuros solo en el último minuto, y si es que lo hacen. Las personas con TDAH tienen dificultades para comprender el tiempo y para organizar su conducta en el transcurso del tiempo. Por otro lado, esta conducta no es voluntaria sino que es producto de las deficiencias en las funciones ejecutivas.

Muchas investigaciones han comprobado que el TDAH puede causar dificultades en muchos niveles del desarrollo (cognitivo, del lenguaje, motor, emocional, del aprendizaje, etc.), en el funcionamiento adaptativo y en el desempeño escolar de los niños (Barkley 2006).

El funcionamiento adaptativo se refiere al desempeño en las actividades diarias necesarias para lograr una independencia personal y social; representa el desempeño real del niño en las demandas típicas de la vida diaria en el hogar y en ambientes sociales. Estas demandas  incluyen habilidades de autoayuda (por ejemplo, vestirse, bañarse, alimentarse, etc.); de independencia (por ejemplo, desempeñarse bien en el hogar, en el patio de juegos o en la comunidad, sin supervisión, respetar la propiedad, etc.); de auto-conocimiento (por ejemplo, saber su edad, su dirección, su número telefónico y otros aspectos de su identidad personal); motoras (por ejemplo, caminar, correr, saltar,  abotonarse, recortar, utilizar el lápiz y los cubiertos, etc.); de conocimiento social (por ejemplo, reconocer y utilizar el tiempo y el dinero); y de lenguaje y comunicación con otros (por ejemplo, identificar objetos, seguir instrucciones, comunicarse utilizando oraciones completas, contar hasta 100, etc.). Varias investigaciones han encontrado que los niños con TDAH tienen una gran dificultad en su funcionamiento adaptativo (Barkley 2006).

Por ejemplo, ayudar a un niño con TDAH a que se aliste para ir al colegio en la mañana con frecuencia es estresante para muchos padres. Los padres deben levantarlo temprano, supervisarlo continuamente para que se vista, desayune, se lave, etc., porque si no el niño no lo hace en el momento en el que se espera que lo haga. Igualmente estresante para los padres es cuando el niño regresa del colegio porque deben supervisarlo constantemente para que almuerce, se cambie, haga las tareas, etc. y luego, en la noche, para que aliste su mochila, se bañe, se acueste y se duerma, todo lo cual se realiza a costa de mucho conflicto con el niño, y requiere de una gran cantidad de esfuerzo, energía y tiempo por parte de los padres (Voeller 2004).

Otra área de gran dificultad para los niños con TDAH es el desempeño académico (el trabajo productivo en la clase) y el rendimiento (el nivel de dificultad del material que los niños han llegado a dominar). Los niños con TDAH son más vulnerables a tener un bajo rendimiento escolar, a repetir de año, a necesitar tutoría académica, etc. (Barkley 2006). Puede incluso haber un grupo de niños con TDAH que rinde bien en el colegio, gracias a la gran cantidad de tiempo y energía que los padres dedican a ayudar al niño para hacer sus tareas y estudiar (Findling, Manos, Salgo & Wilens 2006).

Por otro lado, los niños con TDAH también es más probable que tengan problemas de conducta y uno de los trastornos comórbidos más comunes es el Trastorno Oposicionista-Desafiante. También tienen mayor probabilidad de tener dificultades de aprendizaje, sociales y emocionales (Brown 2005).

Los principales tratamientos que se ha demostrado científicamente que son efectivos en los niños con TDAH son los siguientes: farmacológico, entrenamiento de los padres en métodos de manejo de la conducta del niño, implementación por parte de los profesores de estrategias de manejo de la conducta del niño y combinaciones de estos tratamientos (programas de terapia multimodal). El tratamiento multimodal es el preferido para tratar la mayoría de los casos de TDAH, debido a lo complejo que es, especialmente cuando coexisten otros trastornos como los problemas de aprendizaje, de conducta, de ansiedad o depresión  (Smith, Barkley y Shapiro 2006).

La terapia conductual adecuada implica un intensivo y prolongado entrenamiento de los padres con el objetivo de tener un manejo más adecuado del niño con TDAH y ayudarlo a desarrollar una mayor eficiencia en la auto-regulación de su conducta. Los padres deben aprender a anticipar los problemas y desarrollar una apropiada forma de manejarlos. También es muy importante involucrar a los profesores del colegio en el tratamiento de los niños con TDAH. Los profesores también tienen que aplicar técnicas de modificación de conducta y realizar acomodaciones en la clase para ayudar al niño a mejorar su desempeño académico o su conducta (Voeller 2004).

Las estrategias del tratamiento conductual consisten en entrenar a los padres en tácticas de manejo de la conducta del niño, tales como la aplicación contingente del reforzamiento o del castigo como consecuencia de las conductas adecuadas o inadecuadas, respectivamente. Los refuerzos generalmente consisten en elogios, privilegios o fichas. Los castigos generalmente consisten en la pérdida de la atención positiva, de privilegios, de fichas o del refuerzo (Smith et al. 2006). Las consecuencias deben ser proporcionadas en forma consistente, inmediata, frecuente, externalizada y destacada (Barkley 2006).

El concepto del TDAH como un problema en la auto-regulación de la conducta a través de formas internas de representar la información (memoria de trabajo) —lo cual causa problemas en la auto-motivación para persistir en las tareas asignadas—, proporciona una base racional para emplear intervenciones conductuales con los niños con TDAH. Estos niños tendrían déficits en la auto-regulación y el funcionamiento ejecutivo y específicamente en la conducta gobernada por normas, o en el control de la conducta mediante órdenes. Tienen limitaciones en la información representada internamente y en la motivación que instruye, guía y mantiene la conducta; por lo tanto, requieren que la información sea representada más externamente y que las consecuencias sean arregladas artificialmente para compensar estas deficiencias ejecutivas. Por ello, los padres de los niños con TDAH van a necesitar utilizar formas más explícitas, sistemáticas, externalizadas y convincentes de presentar las reglas y las instrucciones y de advertir sobre las consecuencias que se van a producir si se cumple o no con las normas (Smith et al. 2006).

Se debe ayudar a los niños con TDAH a externalizar aquellas formas de información que regulan la conducta; se deben proporcionar representaciones físicas de esa información en el ambiente y en el momento del desempeño de la conducta. Debido a que la información privada y encubierta es débil como una fuente de control del estímulo, debe hacerse que la información sea evidente y pública para ayudar a fortalecer el control de la conducta. Además, también se les debe ayudar haciendo que el tiempo —en sí mismo— esté más externamente representado, haciendo más cercano en el tiempo el evento, la respuesta y las consecuencias, tratando de relacionarlos con los eventos futuros con el apoyo de los padres y profesores. Además, también se tendrán que proporcionar fuentes externas de motivación; por ejemplo, proporcionar premios artificiales, como fichas, puede ser necesario a lo largo del desempeño de una tarea o de una conducta que se quiere lograr. Estos programas de premios permiten a los niños desempeñarse más efectivamente en algunas tareas y ambientes, porque de lo contrario les sería muy difícil hacerlo. Estos procedimientos de la manipulación artificial de los eventos antecedentes y consecuentes son proporcionados por las terapias conductuales; además, estas estrategias deben utilizarse en las diversas situaciones y ambientes durante por un período largo de tiempo. Si uno usa las técnicas conductuales solo en un ambiente, es muy probable que no se generalicen a otros ambientes, y si uno deja de implementar estas estrategias es muy probable que se regrese al inicio. Los cambios en la conducta se mantienen solo mientras los cambios o acomodaciones también se mantienen (Smith et al. 2006).

Los tratamientos para el TDAH pueden ser más útiles cuando ayudan a la ejecución de una determinada conducta en el momento del desempeño en los ambientes naturales donde y cuando esa conducta debería ser realizada. Por lo tanto, mientras más alejado esté un tratamiento —en espacio y tiempo— del momento del desempeño, será menos efectivo en ayudar al manejo del TDAH. Además, cuando se deja de aplicar el tratamiento, sus efectos no se mantienen en el tiempo. Es por eso que el principal problema del TDAH es cómo hacer que los niños se comporten en formas que ellos saben que son buenas para ellos, pero que, sin embargo, con frecuencia no las hacen. Por ello, proporcionarles más conocimiento no resulta tan útil como alterar las consecuencias asociadas con el desempeño de esa conducta en el lugar y el momento apropiados. Las terapias conductuales son implementadas para mejorar la motivación de los niños con TDAH y para que así muestren lo que ya saben (Smith et al. 2006).

Los tratamientos más útiles son aquellos que se dan en los ambientes naturales en el momento del desempeño y donde ocurre la conducta deseada. Mientras más lejos en el espacio y en el tiempo esté el tratamiento del momento del desempeño, menos efectivo será. Es por eso que los tratamientos como la psicoterapia tradicional, la terapia de juego, la consejería al niño, la terapia cognitiva, la terapia cognitivo-conductual, etc. no producen mejoras clínicamente significativas en los niños con TDAH (Barkley 2006).

Por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual implica enseñar a los niños estrategias de auto-instrucción y de resolución de problemas, además de auto-monitoreo y auto-refuerzo. Se enseña al niño una serie de instrucciones auto-dirigidas que deben seguir cuando realizan una tarea. Estas instrucciones incluyen definir y comprender la tarea o el problema, planificar una estrategia general para aproximarse al problema, enfocar la atención en la tarea, seleccionar una respuesta o solución, y evaluar el desempeño. En el caso de un desempeño exitoso, se proporciona el auto-refuerzo (usualmente en la forma de una auto-afirmación positiva, tal como “Yo realmente hice un buen trabajo”). En el caso de un desempeño no exitoso, se realiza una afirmación de afronte (por ejemplo: “la próxima vez lo voy a hacer mejor si lo hago más despacio”), y se corrigen los errores. Al principio, un entrenador adulto modela las auto-instrucciones mientras que realiza la tarea. Luego, el niño desempeña la tarea mientras dice en voz alta la auto-instrucción. Después, estas verbalizaciones abiertas se convierten en auto-instrucciones encubiertas. Se proporciona el refuerzo al niño (por ejemplo, elogio, fichas, juguetes) tanto por seguir el procedimiento como por seleccionar las soluciones correctas. Sin embargo, la  eficacia de la terapia cognitivo-conductual en niños impulsivos o con TDAH ha sido cuestionada por los débiles y limitados resultados de las investigaciones empíricas. Además, cuando esta terapia ha sido efectiva esto ha sido más el resultado del refuerzo que de las auto-instrucciones (Barkley 2006).

En cambio, los tratamientos aplicados por los padres y profesores en ambientes naturales, en los lugares y momentos en los que la conducta es realizada, se ha comprobado que son los más efectivos. Muchas investigaciones han encontrado que los tratamientos más eficaces para el TDAH son los que implementan programas de modificación de conducta, ajustes al currículum, acomodaciones ambientales y otras intervenciones que reestructuran el ambiente natural y sus contingencias para lograr un cambio en la conducta deseada y mantenerla a lo largo del tiempo. El objetivo de estos tratamientos conductuales es ayudar a que los niños con TDAH muestren lo que saben en el lugar y el momento en que deben hacerlo (Barkley 2006). Por lo tanto, la terapia conductual (que implica el entrenamiento de los padres y profesores en el manejo de contingencias en la casa y en la clase) es la más adecuada para los niños con TDAH (Kazdin 2005).

Por otro lado, como Barkley (2006) refiere, estos tratamientos son solo sintomáticos, es decir, que el tratamiento que altera el ambiente natural para incrementar la conducta deseada en el momento del desempeño va a producir cambios en la conducta, los cuales se mantendrán a lo largo del tiempo solo en la medida en que el tratamiento es mantenido en dicho ambiente a lo largo del tiempo. Los tratamientos conductuales y las acomodaciones ambientales aplicados en el momento del desempeño, no van a modificar los déficits genéticos y neuropsicológicos que subyacen en la inhibición de la conducta y en las funciones ejecutivas de las personas con TDAH. Solo pueden proporcionar un alivio inmediato de estos déficits al reducir o reestructurar los factores ambientales que hacen más difícil el desempeño de las personas con TDAH. Si se elimina el tratamiento conductual y la estructura ambiental creada para mantener la conducta deseada, entonces los efectos del tratamiento también desaparecerán. Además, tampoco se puede esperar que los efectos del tratamiento se generalicen a otros ambientes donde no se aplica dicho tratamiento. Por lo tanto, esto significa que el tratamiento proporciona una mejoría temporal en los síntomas del trastorno y solo en los ambientes en los cuales se aplica.

Sin embargo, el principal objetivo del tratamiento de los síntomas del TDAH es reducir las consecuencias negativas secundarias que pueden causarle al niño dichos síntomas y las dificultades que los acompañan. Estas consecuencias secundarias pueden ser un bajo rendimiento escolar, la repitencia de año, ser suspendido del colegio por problemas de conducta, relaciones familiares conflictivas, dificultades en sus relaciones sociales, etc. El tratamiento de los niños con TDAH implica encontrar medios para afrontar, compensar y acomodarse a sus dificultades, de tal manera que se disminuyan las numerosas consecuencias secundarias que pueden acumularse si no se maneja adecuadamente el TDAH. Finalmente, lo que se busca con el tratamiento es aliviar (aunque sea temporalmente) el sufrimiento que producen las dificultades ocasionadas por los síntomas del TDAH y así mejorar la calidad de vida del niño con este trastorno (Barkley 2006; Smith et al. 2006).

____________________
Iliana Chian es psicóloga especialista en el TDAH. Correo electrónico: ichian2000@yahoo.comEsta dirección de correo electrónico está protegida contra los robots de spam, necesita tener Javascript activado para poder verla Teléfono: 9739-8448.

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 13 del APDA, del 18 de septiembre del 2006. 

Referencias:
– Barkley, R. A. (2006). Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (3rd ed.). New York: Guilford Press.
– Brown, T. E. (2005). Attention deficit disorder: The unfocused mind in children and adults. USA: Yale University Press.
– Findling, R., Manos, M., Salgo, P. & Wilens, T (2006). Medical crossfire: Identification and discussion of key issues and advances in pediatric ADHD. Available at: www.medscape.com/viewarticle/521178
– Kazdin, A. (2005). Parent Management Training: Treatment for oppositional, aggressive, and antisocial behavior in children and adolescents. New York: Oxford University Press.
– Smith, B., Barkley, R. & Shapiro, C (2006). Attention-deficit/hyperactivity disorder. En E. J. Mash & R. A. Barkley (Eds.), Treatment of childhood disorders (3rd ed., pp. 65-136). New York: Guilford Press.
– Voeller, K. (2004). Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). J Child Neurol, 19 (10), 798-814. Available at: www.medscape.com/viewarticle/49560

Comparte este artículo en