La ansiedad y su tratamiento cognitivo conductual

La ansiedad y su tratamiento cognitivo conductual

Lic. Patricia Flores

La ansiedad como reacción emocional normal ante la percepción de una amenaza o peligro real resulta adaptativa y nos ha permitido sobrevivir como especie desde la época del hombre primitivo. Al experimentarla presentamos una respuesta de alarma y de activación fisiológica que nos facilita tener conductas de huida o de lucha que cumplen una función de protección (ejemplo: la ansiedad que experimentamos ante un animal peligroso evita acercarnos a él y nos lleva a protegernos).

En ocasiones, sin embargo, la ansiedad deja de ser una emoción normal y útil, y se convierte en una emoción que impide que las personas tengan una respuesta adaptativa. Esta situación ocurre cuando las personas  experimentan una ansiedad desproporcionada con respecto a una situación determinada o una ansiedad innecesaria al no existir un peligro real e inminente. Este tipo de ansiedad se presenta como una respuesta intensa, frecuente y duradera, aparece asociada a sentimientos de indefensión y genera un impacto negativo significativo en las diferentes áreas de la vida (familiar, social, académica, laboral, etc.). En este caso estamos hablando de una ansiedad patológica o trastorno de ansiedad.

Las reacciones de ansiedad pueden ser provocadas tanto por estímulos externos (situaciones o hechos reales vividos por la persona) como por estímulos internos (pensamientos, ideas o imágenes mentales que son percibidos por el individuo como amenazantes y como que rebalsan sus recursos para hacerles frente). Muchas veces, es suficiente la presencia de evaluaciones cognitivas asociadas a peligro/riesgo (“estoy frente a una situación peligrosa o amenazante para mis intereses vitales”) y a indefensión (“no tengo los recursos para enfrentar satisfactoriamente esta amenaza”) para que aparezca la ansiedad.

Un trastorno de ansiedad rara vez se presenta solo, por lo general está acompañado de otro trastorno de ansiedad, de depresión, trastorno alimenticio, etc. Asimismo, cabe señalar que existen trastornos que muchas veces tienen una comorbilidad alta con los trastornos de ansiedad, tales como: el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, los tics, el síndrome de Tourette, los trastornos adictivos, etc.

Síntomas de ansiedad
La ansiedad suele experimentarse a través de síntomas fisiológicos, emocionales, cognitivos, motores y conductuales.

Cuando existe un trastorno de ansiedad la presencia de estos síntomas es más abundante, intensa, frecuente y duradera, razón por la cual, suelen interferir significativamente en el funcionamiento de la persona que lo padece.

Componentes o dimensiones de los síntomas:

Fisiológicos
Alteración de la presión arterial (aumento o disminución), taquicardia, palpitaciones, sensación de opresión en el pecho, respiración agitada o entrecortada, sudoración excesiva, molestias digestivas (náusea, vómitos, dolor de estómago, diarrea, estreñimiento, etc.), nudo en el estómago, sensación de estrechamiento de la garganta, urgencia de orinar, temblor del cuerpo, dolor de cabeza, mareos, sensación de inestabilidad, tensión y dolor muscular, parestesias o sensaciones extrañas en el cuerpo (hormigueo, escozor, etc.), sequedad de la garganta o boca,  fatiga, hiper vigilancia o excesiva alerta,  y alteraciones en el sueño, en el apetito (generalmente aumenta el apetito) y en la respuesta sexual.

Emocionales
Angustia. Miedo. Temor. Inquietud. Agobio. Inseguridad.

Cognitivos
Pensamientos distorsionados e irreales (anticipación de peligros, percepción de falta de recursos para enfrentarlos, magnificación del peligro, percepción de falta de control, etc.). Dificultades en la atención, concentración y memoria. Dificultad para tomar decisiones. Dificultad para pensar con claridad y pensamiento desorganizado.

Motores y conductuales
Conductas de escape/huida y evitación. Conductas de ataque o agresivas asociadas a la desesperación por escapar. Impulsividad. Movimientos repetitivos,  torpes o sin una finalidad concreta (tics, rituales o manías, etc.) Tartamudeo. Hiperactividad o inquietud motora. Paralización. Comer en exceso o dejar de comer. Incremento en consumo de alcohol y de tabaco.

Los principales trastornos de ansiedad:

Trastorno de ansiedad

Ansiedad de separación
Trastorno de la infancia y adolescencia (antes de los 18 años). El paciente presenta una ansiedad excesiva al anticipar u ocurrir la separación del hogar y de la persona con la que tiene un mayor vínculo (generalmente la madre). Evita las situaciones de separación (ej: ir al colegio, los viajes, ir a reuniones solos, quedarse a dormir en otras casas, etc.). Suele indagar el paradero, hora de regreso y mantener contacto con la persona que tiene mayor vinculo mientras ocurre la separación (llamadas telefónicas, mensajes de texto, etc.). Teme que él y/o la persona con la que tiene un mayor vínculo vayan a atravesar situaciones peligrosas que potencialmente podrían separarlos para siempre: accidentes, enfermedades, asaltos, muerte, abandono, perderse sin poder retornar a casa o encarcelamiento. Dentro del hogar se niega a estar solo, se aferra a esta persona y se convierte en su “sombra”. Tiene problemas a la hora de acostarse (miedo a la oscuridad, no puede conciliar el sueño solo, se pasa a la cama de los padres y tiene pesadillas con contenidos relacionados a sus miedos de separación). Experimenta sentimientos de tristeza y nostalgia cuando está separado del hogar y de la persona con la que tienen mayor vínculo.
Duración mínima: 1 mes.

Trastorno de ataque de pánico
El paciente experimenta crisis recurrentes de angustia que surgen de manera brusca y repentina (sin una causa directa) y que suelen ir acompañadas de diferentes síntomas físicos (especialmente taquicardia, opresión en el pecho, sensación de falta de aire, inestabilidad, mareo o sensación de desmayo, parestesias y escalofríos). Se trata de una ansiedad aguda y extrema en la que el paciente piensa que se va a  morir, perder el control o “volverse loco”. Suele haber una preocupación persistente por la posibilidad de padecer nuevas crisis de angustia y por sus posibles implicancias o consecuencias temidas. Puede haber un cambio comportamental significativo relacionado con las crisis de angustia.

Este trastorno puede presentarse con agorafobia o sin ella.

Agorafobia
Angustia al encontrarse en lugares o situaciones en las que resulta difícil o embarazoso escapar o en los que resulte difícil pedir ayuda en caso presentara crisis de angustia (ejemplos: conciertos, cine, cuando está mezclado con la gente, viajar en auto, hacer colas, etc.). El paciente evita estas situaciones o demanda la presencia de una persona conocida y de confianza para enfrentarlas.
Duración mínima: 1 mes

Agorafobia sin historia de ataque de pánico
Existe temor a presentar síntomas similares a las crisis de angustia o de pánico (sin llegar a presentar ataques de pánico completos) en situaciones en las que se hace difícil escapar o pedir ayuda. No se cumplen los criterios diagnósticos del ataque de pánico.
Duración mínima: 1 mes

Fobias simples
Existe un temor persistente, que es excesivo e irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto, actividad o situación específica. La exposición al estímulo fóbico provoca inmediatamente una respuesta de ansiedad. La persona evita la situación fóbica o la soporta experimentando una intensa ansiedad. Los estímulos fóbicos pueden ser: (a) animales (ej: pájaros, perros, arañas, insectos, etc.), (b) ambientales (alturas, tormenta, agua, etc.), (c) sangre/inyecciones/daño físico, situacionales (aviones, ascensores, lugares cerrados o abiertos, etc.) o (d) otro tipo (situaciones que pueden provocar atragantamiento, vómitos, enfermedades, y en el caso de los niños los sonidos intensos y personas disfrazadas como muñecos o payasos).
En menores de 18 años, la duración mínima es de 6 meses.

Fobia social
La persona tiene un temor intenso y persistente de enfrentar situaciones sociales en las que anticipa que va a tener un comportamiento humillante o embarazoso frente a personas que no forman parte de su entorno familiar. Anticipa reacciones de burla, crítica, rechazo y desaprobación. La exposición a las situaciones sociales provoca una respuesta de ansiedad inmediata. Estas situaciones son evitadas o se enfrentan experimentando mucha ansiedad o un malestar intenso.
En menores de 18 años, la duración mínima es de 6 meses.

Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
El paciente presenta obsesiones y compulsiones que interfieren de forma significativa en su vida diaria. Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes, intrusivos, inapropiados y carentes de sentido. Las compulsiones o rituales son comportamientos repetitivos (ejemplo: lavarse las manos, ordenar, chequear, repetir una acción, etc.) o actos mentales (ejemplo: contar mentalmente, repetir palabras o frases en silencio, reemplazar un pensamiento o imagen por otra silenciosamente, etc.) que la persona considera que debe realizar, siguiendo ciertas reglas auto impuestas, para reducir la ansiedad generada por las obsesiones y/o para prevenir o revertir algún daño o catástrofe que pudiera producirse como consecuencia de los pensamientos obsesivos.

Los niños por su nivel de madurez difícilmente reconocen que sus obsesiones y compulsiones sean excesivas e irracionales.

El TOC la mayoría de las veces aparece de forma gradual, sin embargo hay casos de inicio agudo. Su curso suele ser crónico, con altas y bajas, y los síntomas suelen exacerbarse en situaciones de estrés.

Estrés Post traumático
El paciente presenta secuelas psicológicas desagradables después de la ocurrencia de un evento traumático relacionado a muerte o amenaza para su integridad física o la de los demás (ej: guerra, violación, accidente, etc.). Se caracteriza por: recuerdos persistentes del suceso traumático (imágenes, pensamientos o percepciones), sueños recurrentes relacionados a dicho suceso, sensación de que dicho evento está ocurriendo (revivir la experiencia, flashbacks, etc.), malestar psicológico y físico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan el evento traumático, conductas de evitación de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general de la persona (ej: reducción del interés o la participación en actividades significativas, sensación de desapego frente a los demás, restricción de la vida afectiva, etc.).
Duración: más de 1 mes.

Cuando los síntomas duran más de dos días pero menos de 1 mes se trata de un trastorno por estrés agudo.

Ansiedad generalizada
Ansiedad y preocupación excesiva ante una amplia gama de acontecimientos, situaciones o actividades. Al paciente se la hace muy difícil controlar este estado de constante preocupación.
Duración: más de 6 meses.

(Fuente: DSM–IV. Manual de Diagnóstico y Evaluación de los Trastornos Mentales).

Cabe señalar que, en los trastornos de ansiedad, suele ocurrir un círculo vicioso de ansiedad en la medida de que el paciente evalúa los síntomas de su ansiedad como peligrosos y como desbordantes de los recursos con los que cuenta para controlarlos o enfrentarlos. En estos casos el paciente genera una respuesta de ansiedad frente a su trastorno de ansiedad. Ejemplo: un estudiante que tiene fobia social y se encuentra haciendo una exposición delante de sus compañeros siente mayor ansiedad, mayor vulnerabilidad y activa más mecanismos de huida cuando se auto observa y presenta evaluaciones, tales como: “esto es terrible…estoy tartamudeando, mi cara se ha puesto roja, todos se han dado cuenta de que estoy nervioso, se van a reír de mí y yo no sabré qué hacer”.

Principales factores que predisponen a un niño o adolescente a desarrollar un desorden de ansiedad:

Es posible identificar dos grandes grupos de factores que predisponen a un niño o adolescente a presentar un trastorno de ansiedad:

1. Factores genéticos o hereditarios: un niño o adolescente que tiene familiares de primer grado que sufren algún desorden de ansiedad está predispuesto a presentar ese mismo problema de ansiedad como cualquier otro desorden de ansiedad.

2. Factores ambientales: un niño o adolescente también puede aprender a desarrollar un trastorno de ansiedad a partir de diferentes variables presentes en su entorno, siendo las más importantes aquellas que se relacionan con sus figuras paternas y ámbito familiar.

Las variables paternas y familiares que están asociadas a la aparición de un desorden de ansiedad en niños y adolescentes son:

Variables parentales y familiares

Exagerado control sobre el niño
Padres que no respetan la individualidad del niño. Dan poco espacio a la autonomía. Usan de forma exagerada las órdenes e instrucciones.

Sobreprotección
Padres que se manejan desde una postura de extrema cautela y precaución en ausencia de una causa real. A través de su conducta (verbal y no verbal) comunican los siguientes mensajes: “El mundo es peligroso, debes estar siempre alerta”, “No sabes cuidarte tú solo, necesitas de alguien que te cuide”, “cuidado, algo malo te puede pasar”, etc.

Modelos de ansiedad y reforzamiento de la evitación
Padres ansiosos que presentan conductas en las que destaca la evitación y el escape. Sus mensajes son: “si no sabes hacerlo, mejor no lo intentes”, “si tienes miedo, no lo hagas”, etc.

Pensamientos negativos y las expectativas de los padres acerca del niño
Padres con expectativas muy bajas (mensajes: “no eres capaz de hacerlo, no confío en ti”, “mejor lo hago yo”, “te lo dije, necesitabas ayuda”, etc.) o con expectativas muy altas/padres imposibles de complacer  (mensajes: “yo esperaba más de ti”, “yo sé que tú rindes más que esto”, “me has decepcionado”, etc.).

Excesiva calidez emocional y positivismo
Muchos padres pensando que ayudan a sus hijos dan los siguientes mensajes: “eres lo máximo”, “te mereces tener todo lo que quieres”, “no te preocupes, yo te lo consigo”, etc. Evitan frustrarlos y rara vez les dicen: “No”.  Cuando los hijos de estos padres ven que sus demandas no son satisfechas fuera del hogar sienten ansiedad (al ver amenazada su autoestima: “si no me lo da, significa que no soy valioso”) y luego sienten cólera (“no tiene derecho a hacerme esto, a negármelo”).

Rechazo y postura muy crítica
Padres que se comunican con sus hijos desde el lenguaje de la desaprobación, el enjuiciamiento, la crítica y el rechazo.

Ambiente familiar conflictivo o poco claro
Familias en la que prima el desacuerdo entre sus miembros (especialmente entre los padres), falta la armonía, hay agresión (verbal o física), hay poca diferenciación de roles, son familias desorganizadas, ausencia de límites claros, y los padres no acostumbran socializar o lo hacen muy poco.

(Fuente: María Luisa Reátegui (2005). Curso Terapia Cognitiva Conductual para niños, adolescentes y padres).

Tratamiento de los trastornos de ansiedad

Diversos estudios y la experiencia profesional han demostrado que el tratamiento más efectivo para manejar o superar un trastorno de ansiedad es aquel que está dado por la combinación de medicación prescrita por un médico psiquiatra (farmacología) y la terapia cognitiva conductual realizada por un profesional especialista en el manejo de trastornos de ansiedad.

Cuando se trabaja con niños y adolescentes que presentan trastornos de ansiedad es indispensable trabajar también con sus padres y maestros. Conviene involucrar a estas figuras cuidadoras desde el inicio del tratamiento y comprometerlos para que desempeñen el rol de “co- terapeutas” en casa y en el colegio. El paciente, al saber que está recibiendo ayuda y que se realiza un trabajo en equipo, logra sentirse más aliviado y optimista para superar su trastorno de ansiedad.

Dentro de la terapia cognitiva conductual existen diversas técnicas y herramientas que resultan muy efectivas al ayudar a las personas que padecen de un trastorno de ansiedad:

Técnicas y herramientas

Psico educación
Se brinda educación al paciente y/o a figuras cercanas en lo relativo a la ansiedad. Se busca darles información al respecto y sobre todo ayudarlos a entender el problema de ansiedad que presenta el paciente.
Expresar y liberar la ansiedad Se ayuda al paciente a expresar verbalmente su ansiedad y a utilizar recursos prácticos que lo ayuden a liberarla de forma adecuada: deporte, juego, arte, etc.

Técnicas de relajación y respiración
Se le enseña al paciente a distinguir entre tensión y relajación, y a desarrollar autocontrol de su ansiedad y síntomas físicos. Existe una variedad de técnicas de relajación. Demandan mucha práctica de parte del paciente para dominarlas.

Solución de problemas
Se ayuda al paciente a darse cuenta de que un problema tiene más de una solución. A generar diversas alternativas de solución frente a un problema, analizar los pros y contras de cada alternativa, aplicar las mejores alternativas de solución y evaluar el resultado obtenido.

Entrenamiento asertivo
Se enseña al paciente a desarrollar conductas asertivas (no pasivas ni agresivas) y habilidades sociales que lo ayuden a enfrentar adecuadamente una situación evaluada como peligrosa.  Muy útil en casos de fobia social y para saber pedir ayuda para enfrentar el problema de ansiedad.

Técnicas de distracción
Se busca que el paciente deje de enfocar su atención en la situación que percibe como amenazante/situación temida y mas bien la dirija a cualquier otro estímulo (externo o interno). Ejemplo: prestar atención al paisaje, a la decoración del lugar, contar, rezar, imaginarse situaciones agradables, planificar actividades, etc.

Entrenamiento en auto instrucciones
Se busca identificar los pensamientos negativos que tiene el paciente (pensamientos que fomentan su ansiedad y le impiden afrontarla) y reemplazarlos por pensamientos positivos que lo ayuden a enfrentar exitosamente su ansiedad.

Reestructuración Cognitiva
Se ayuda al paciente a tomar conciencia de la relación directa que existe entre sus  cogniciones (pensamientos y creencias) y sus emociones y conductas. Se le enseña a identificar pensamientos distorsionados y creencias irracionales responsables de su problema de ansiedad, a revisarlos o cuestionarlos para determinar su grado de lógica, validez y funcionalidad, y finalmente a cambiarlos por otras cogniciones que se ajusten a la realidad y lo ayuden a superar su problema de ansiedad. No es un simple reemplazo de pensamientos sino un cambio profundo y real de sus cogniciones.

Técnicas de exposición
Se fomenta que el paciente se exponga a la situación temida sin presentar conductas de escape ni de evitación. Al enfrentarlas tomará conciencia de que la ansiedad experimentada es irracional en la medida de que no se cumplen sus predicciones catastróficas (no ocurre nada peligroso ni que desborde su capacidad para enfrentarlo). Antes de aplicarlas se requiere haber entablado un vínculo de confianza entre terapeuta y paciente y haber trabajado otras técnicas de manejo de la ansiedad que utilizará durante la exposición. La exposición se puede hacer en vivo o imaginaria, asimismo puede ser gradual o no gradual.

Finalmente, cabe señalar, que la terapia es un proceso de cambio que demanda mucho esfuerzo y compromiso no sólo del profesional sino sobre todo de parte del paciente y de sus figuras de apoyo. Con la terapia cognitiva conductual es posible ayudar al paciente a desarrollar un manejo adecuado de su ansiedad en un corto plazo (los resultados se observan en los primeros dos meses), sin embargo, requiere que el paciente practique en su vida cotidiana las diferentes estrategias y herramientas aprendidas en consultorio para asegurarnos un éxito sostenido del tratamiento.

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La psicóloga Patricia Flores Figueroa se desempeña como psicoterapeuta cognitiva conductual (niños, adolescentes y adultos)  y como life-coach profesional (coaching para padres y personas adultas).
Teléfonos: 448 – 9383, 9 – 9737 – 4504 y 405*2048 (Nextel).
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Artículo aparecido en el boletín electrónico nº 22 del APDA, del 31 de marzo del 2009.

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