Importancia del tratamiento y seguimiento adecuados en el TDAH

Importancia del tratamiento y seguimiento adecuados en el TDAH

Dr. Armando Filomeno

El diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) suele ser un procedimiento sencillo cuando lo efectúa un médico experto, siendo suficiente una historia clínica cuidadosa —con la madre como informante— y la aplicación de los criterios diagnósticos del DSM IV. Infrecuentemente, cuando la información proporcionada por los padres parezca ser incompleta o incorrecta, podría ser necesario pedir información a los profesores o solicitar pruebas psicológicas.

Es importante indagar sobre la posible presencia de alguno de los varios trastornos que suelen asociarse al TDAH, entre los cuales están los problemas en el aprendizaje escolar, los problemas de conducta (especialmente el trastorno negativista desafiante), la ansiedad, la depresión, los trastornos de tics (y el Síndrome de Tourette), el trastorno bipolar y el trastorno obsesivo-compulsivo.

El tratamiento farmacológico es el de eficacia más demostrada, debiendo estar a cargo de un médico experto que indique el medicamento más efectivo —a la dosis correcta y con el seguimiento adecuado—, quien además debe determinar qué terapia complementaria puede ser necesaria para que los resultados sean óptimos. En este sentido, la labor del medico en el tratamiento del TDAH es similar a la de un director de orquesta.

Para que el tratamiento medicamentoso sea exitoso, es indispensable que se haga un seguimiento adecuado, consistente en un primer control luego de tres semanas del inicio del tratamiento, un segundo control dos meses después; una vez que el medicamento es administrado correctamente y se efectúa un manejo adecuado en la casa y en el colegio, basta con un control cada tres meses mientras dure el tratamiento.

Un estricto seguimiento es indispensable para que las dosis administradas sigan siendo efectivas, para que los padres y maestros manejen adecuadamente el problema —con las lecturas necesarias—, para que se recomiende la terapia que sea necesaria, de acuerdo al trastorno o a los trastornos asociados, y para que se detecte a tiempo cualquier problema en la casa o en el colegio. Esto hace la diferencia entre el éxito y el fracaso, como se demostró en el MTA, el estudio más importante que se ha efectuado en el tratamiento del TDAH.

La primera opción terapéutica la constituyen los llamados medicamentos estimulantes; el metilfenidato el único que está a la venta en el Perú y es el que más se ha utilizado en los últimos cuarenta años. Este medicamento debe iniciarse con tabletas de Ritalin de liberación inmediata (de cuatro horas de efecto), a dosis baja, que debe aumentarse gradualmente hasta llegar a la dosis adecuada, en tres tomas diarias. Si existe equivalencia en los preparados de larga duración, las dos primera tomas pueden ser reemplazadas por una cápsula de Ritalin LA o por una tableta de Aradix Retard, debiendo administrarse una dosis de Ritalin de liberación inmediata ocho horas después. La otra opción es reemplazar las tres tomas por una cápsula de Concerta (cuyo efecto dura doce horas).

Cuando el tratamiento con el metilfenidato no es aceptable por los padres o provoca reacciones secundarias importantes —cosa que ocurre infrecuentemente— la alternativa terapéutica es la atomoxetina (Strattera, Passiva), medicamento que suele tener menor efectividad que el anterior, más reacciones secundarias y tarda más en hacer efecto. Sin embargo, es el medicamento de elección cuando el paciente tiene tics que son acentuados por el metilfenidato o cuando presenta marcada ansiedad que haga no recomendable el tratamiento con este último medicamento. Como la atomoxetina se vende libremente —aun sin receta médica— los pacientes con frecuencia no acuden regularmente a sus controles médicos periódicos, lo que atenta contra la efectividad del tratamiento del TDAH con este medicamento.

Lo más recomendable es que el niño con TDAH continúe sus estudios en el colegio que eligieron para él sus padres, con la medicación  y seguimiento adecuados y con alguna terapia complementaria, cuando sea necesaria. Sólo cuando todas las medidas se hayan agotado, debe considerase el cambio de colegio, que usualmente crea más problemas de los que resuelve.

Sobre la importancia del tratamiento y seguimiento adecuados durante el tratamiento del TDAH —el tema central de este artículo— existen muchas ideas erradas que voy a aclarar a través de frases y de situaciones que se dan en la consulta. El término Ritalin es usado como sinónimo de metilfenidato, pues durante más de cuarenta años fue el único metilfenidato que existía.

•    “El Ritalin sólo debe recetarse en casos graves”

Los profesionales que no tienen suficiente experiencia ni conocimientos en el uso de este excelente medicamento, pueden llegar a creer todo lo que se dice de él, y que es peligroso, por lo que se atreven a prescribirlo solamente cuando el niño ha repetido de año, ha tenido que ser cambiado de colegio, o cuando los padres los conminan a que se le recete a su hijo este medicamento.

•    “El Ritalin sólo debe recetarse cuando se han agotado todas las otras medidas”

No es infrecuente que el niño con TDAH pase años con diversas terapias que no resuelven el problema de fondo y llevan a que el rendimiento escolar sea cada vez más bajo y que sea peor la conducta en la casa y en el colegio. Puede llegarse al extremo de que se recomiende a los padres, desde el inicio, un cambio de colegio, a menudo a uno especializado. Esto suele ser un viaje sin retorno y va a llevar al niño a terminar el colegio —si es que logra hacerlo— con un nivel académico demasiado bajo para poder seguir estudios en una buena universidad.

Otra recomendación frecuente es que se cambie al niño a un colegio de pocos alumnos, que generalmente es un colegio de bajo nivel académico. El cambio de colegio suele repetirse varias veces hasta llegar a uno de los colegios llamados no escolarizados, en los que la asistencia es opcional y lleva con frecuencia a la vagancia y al consumo de drogas.

•    “El Ritalin es un medicamento sólo para el colegio”

Además de una atención y conducta adecuadas durante las horas de colegio, es indispensable que el niño esté cubierto en casa —durante las horas de la tarde— para que haga sus tareas satisfactoriamente y se comporte adecuadamente. También es importante que tenga efecto medicamentoso durante los fines de semana para que se comporte adecuadamente y la vida familiar sea lo más armónica posible. Por ello, por lo menos durante el primer año del tratamiento, éste debe cubrir doce horas diarias —sin interrupciones— esto es, incluyendo los fines de semana, feriados y vacaciones. Sólo cuando la conducta en casa sea “perfecta”, podrá administrase el medicamento —cubriendo doce horas diarias— sólo los días de colegio.

•    “Como el Ritalin es un medicamento controlado, las consultas periódicas sólo sirven para conseguir la receta, por lo que ellas pueden ser expedidas sin necesidad de acudir a la consulta”

Si bien el autor de este artículo ha hecho todo lo posible para que se liberalice razonablemente la venta del Ritalin, debe reconocer que al tener que venir los niños a consulta periódicamente por una nueva receta, la dosis que reciben del medicamento es la indicada por el médico. Además, de este modo es posible corregir los problemas y las situaciones que se presentan en el camino, con los consejos necesarios, con las terapias indicadas o con las lecturas convenientes; todo ello hace la gran diferencia entre seguir un tratamiento exitoso y fallido.

En la época en la que se podía comprar libremente el Ritalin, era común que el paciente no viniera a controlarse en el consultorio en muchos meses o varios años, y que los padres le dieran el medicamento incorrectamente a una dosis menor que la indicada, con menor frecuencia que la conveniente, que no lo dieran los días que no iba el niño al colegio aunque este tuviera problemas de conducta, etc. Junto a esto no había un control adecuado en casa, no se le daban las ayudas necesarias al niño y con frecuencia la madre lo dejaba solo con las tareas antes de tiempo.

Estos y muchos otros aspectos del TDAH y de su tratamiento —incluyendo diversos temas que se están discutiendo en los últimos años— son tratados ampliamente en un libro que se publicará en enero del 2009.*

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Correo electrónico: armandofilomeno@telefonica.net.pe

Artículo aparecido en el boletín electrónico nº 21 del APDA, del 22 de diciembre del 2008.

* Filomeno,  Armando. El niño con déficit de atención o hiperactividad: cómo pasar del fracaso al éxito. Segunda edición actualizada y aumentada. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia. En imprenta. Enlace al prólogo de la segunda edición.

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