El TDAH y sus trastornos comórbidos, Steven Pliszka, M.D.

El TDAH y sus trastornos comórbidos, Steven Pliszka, M.D.

El TDAH es el trastorno del comportamiento más común de la niñez. El TDAH no complicado es un trastorno bastante sencillo de diagnosticar y tratar, pero un número significativo de niños y adolescentes con TDAH tiene trastornos comórbidos. En estas situaciones, el diagnóstico diferencial es mucho más difícil y el tratamiento puede ser bastante complejo. En el transcurso de las últimas décadas, se han efectuado numerosas investigaciones para determinar la prevalencia de los diversos diagnósticos comórbidos en niños con TDAH. El diagnóstico comórbido más común es el del trastorno negativista desafiante, que puede afectar hasta al 60% de niños y niñas con TDAH. Un porcentaje menor, de alrededor del 20% de los niños con TDAH, puede desarrollar el trastorno disocial.

Las cifras de prevalencia para los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad son algo más variables y no están tan bien definidas, pero por lo menos un tercio de los niños con TDAH puede desarrollar un trastorno de ansiedad. La cifra para trastorno depresivo mayor en niños con TDAH ha sido estimada en 10 a 30%. Las cifras para la prevalencia de manía en niños con TDAH son algo más difíciles de determinar.  Biederman y sus colegas encontraron que hasta el 16% de su muestra de niños con TDAH cumplía con los criterios para manía. En contraste, el estudio de Tratamiento Multimodal del TDAH (MTA)1 del U.S. National Institute of Mental Health no consideró necesaria la exclusión de ningún niño. Sin embargo, el estudio MTA sí encontró un subgrupo de niños con TDAH que mostraba niveles muy altos de labilidad, agresión e hiperactividad. A menudo hay desacuerdo entre los clínicos sobre cuántos de estos tipos de niños tienen realmente trastorno bipolar.

El trastorno negativista desafiante (TND) es un patrón de comportamiento oposicionista, hostil y desafiante. Los niños con el TND se enfadan con facilidad, discuten y con frecuencia desafían a los adultos, y muestran conducta que irrita a sus compañeros. Tienden a permanecer disgustados y resentidos por largos períodos de tiempo y a menudo son rencorosos y vengativos. El TND varía grandemente en severidad. Es importante notar que tanto el TND como el trastorno disocial son diagnósticos descriptivos que no implican una etiología particular. Esto contrasta con el TDAH que es una condición primariamente neurobiológica. El TND puede ser secundario al TDAH —un niño con TDAH puede ser tan impulsivo que reacciona con cólera e imprudencia a cualquier pedido de los adultos y a cualquier situación estresante. Por lo tanto es importante que cuando el niño cumpla con los criterios de TDAH y de TND, el clínico considere el TDAH como primario. Numerosos estudios han mostrado que las conductas oposicionistas mejoraron con el tratamiento del TDAH. Esto es válido para todos los tratamientos efectivos del TDAH, que incluyen a los estimulantes y la atomoxetina.

El trastorno disocial (TD) es un trastorno mucho más severo, puesto que implica agresión y conducta antisocial. Los niños con TDAH y trastorno disocial pueden diferenciarse de aquellos que tienen solo TDAH por una serie de factores. Los niños con TND/TD también tienen más probabilidades de tener trastornos de aprendizaje, particularmente en el área del lenguaje. Es más probable que tengan historia familiar de comportamiento antisocial y están en un mayor riesgo de desarrollar conducta delincuencial durante la adolescencia. Los niños solo con TDAH tienen un riesgo más alto de desarrollar trastornos de abuso de sustancias como adultos, pero los niños con TDAH y TND/TD a menudo ya han empezado la experimentación con sustancias ilegales durante el inicio de la adolescencia.

Es importante recordar que los niños con TDAH y TND/TD comórbido responden tan bien a los estimulantes como los niños con TDAH solo. No hay evidencia de que los estimulantes u otros medicamentos usados para tratar el TDAH, a dosis adecuadas, incrementen la agresividad excepto en muy raras circunstancias. Ha habido numerosas investigaciones sobre si el tratamiento con estimulantes es de por sí un factor de riesgo para abuso de sustancias. Timothy Wilens y sus colegas revisaron un número grande de estudios que examinaban la incidencia de trastornos de abuso de sustancias en niños con TDAH, en función de su historia de tratamiento con estimulantes. En realidad los niños que nunca recibieron tratamiento medicamentoso tuvieron una más alta incidencia de abuso de sustancias que los que recibieron tratamiento. Esto sugiere que un tratamiento efectivo del TDAH puede realmente prevenir el desarrollo futuro de trastornos de abuso de sustancias.

Si las conductas oposicionistas y agresivas persisten luego de que el TDAH ha sido adecuadamente tratado, deben considerarse varias estrategias. El clínico debe considerar añadir un programa de manejo de la conducta. Este usualmente consiste en identificar conductas oposicionistas claves a las que se debe apuntar —por ejemplo un niño necesita incrementar conductas como no pegar a su hermano, hacer las cosas la primera vez que se le pide y hacer sus tareas en casa con prontitud. Cada día recibe puntos del padre, en base a cuán bien ha cumplido con sus obligaciones. Su propina semanal se basará entonces en los puntos ganados durante la semana. Si gana un número particularmente alto de puntos, entonces se le concede un privilegio especial. Si  por el contrario, el número de puntos es extremadamente bajo, habrá algunas restricciones en las actividades del fin de semana. Los alfa-agonistas tales como la clonidina o guanfacina han sido combinadas con la medicación estimulante para tratar las pataletas y la agresión. Sin embargo, pueden ocurrir efectos adversos como mareos y disminución de la presión arterial y hay que advertir a los padres sobre estos riesgos. En situaciones severas, cuando la conducta agresiva es peligrosa para el paciente y para otros, los estabilizadores del ánimo o la medicación antipsicótica pueden ser apropiados. Regresaré a este tópico después de ocuparme del TDAH y el trastorno bipolar.

Los estudios que han examinado la prevalencia de los trastornos depresivos en niños y adolescentes con TDAH han dado resultados variables. Alrededor del 11% de los pacientes en el estudio MTA del TDAH cumplió con los criterios para trastorno depresivo mayor (TDM). En la mayoría de los estudios de niños con depresión la incidencia de TDAH es de aproximadamente 30%. Cuando un niño se presenta con TDAH y TDM el clínico se enfrenta al dilema de cuál de las condiciones tratar primero. El Proyecto del Algoritmo Medicamentoso del Hospital de Niños de Texas (CMAP)2 recomienda que el clínico evalúe cada uno de los trastornos para determinar cuál es el más severo; este trastorno deberá ser el foco del manejo psicofarmacológico inicial. Cuando se determina que el TDAH es el trastorno más severo, luego de haber sido este tratado exitosamente el clínico debe determinar si los síntomas depresivos continúan siendo problemáticos. De ser así, el clínico deberá iniciar el tratamiento de la depresión, generalmente con un inhibidor de la recaptación de serotonina, o instituir una intervención psicosocial. Por el contrario, si el episodio depresivo mayor es bastante severo (con un alto nivel de síntomas neurovegetativos o ideación suicida), entonces el tratamiento antidepresivo deberá ser la intervención inicial. Si los síntomas del TDAH persisten luego de que la depresión ha remitido, puede agregarse un estimulante al régimen antidepresivo.

Hasta un tercio de los niños con TDAH puede también tener un trastorno comórbido de ansiedad. Con bastante frecuencia, estos síntomas de ansiedad son de leve severidad y están relacionados al alto nivel de estrés que el niño experimenta debido a la disfunción en su vida. Si las preocupaciones del niño están confinadas a las consecuencias de sus conductas debidas al TDAH, el clínico puede ser razonablemente optimista en el sentido de que estos síntomas de ansiedad van a remitir una vez que el TDAH esté bajo control.

En otros casos, sin embargo, el niño sufre de ansiedad intensa que incluye fobias, síntomas obsesivo-compulsivo o altos niveles de ansiedad generalizada asociados a síntomas fisiológicos tales como taquicardia, tensión muscular o dificultad para dormir. El Proyecto del Texas Children’s (CMAP) recomendó dos diferentes aproximaciones para lidiar con esta situación. Como la atomoxetina ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de la ansiedad y el TDAH, puede ser considerada como el tratamiento inicial en esta situación. De manera alternativa, el niño puede ser tratado con un estimulante, pero si los síntomas de ansiedad no remiten luego del tratamiento del TDAH, se puede agregar al tratamiento estimulante un inhibidor de la recaptación de serotonina para tratar tanto la ansiedad como los trastornos depresivos. No hay que olvidar que la psicoterapia, especialmente la psicoterapia cognitivo-conductual, es un tratamiento muy eficaz para estos trastornos. Por lo tanto, es igualmente aceptable combinar el tratamiento farmacológico del TDAH con una intervención psicosocial para la ansiedad.

El tratamiento de la comorbilidad de TDAH y trastorno bipolar es tal vez uno de los problemas más difíciles en la psiquiatría de niños y adolescentes. Para el propósito de este artículo incluiremos en el espectro bipolar a aquellos pacientes con labilidad severa del ánimo y agresividad que pueden no tener todos los síntomas clásicos del trastorno bipolar de acuerdo al DSM IV. Si un paciente con TDAH es floridamente maníaco, la estabilización del ánimo es la prioridad y el tratamiento del TDAH deberá ser diferido hasta que ello ocurra. En la niñez y adolescencia, el litio y el valproato han sido estudiados en estudios controlados. Información considerable proveniente de estudios abiertos sugieren la eficacia de los antipsicóticos atípicos. Los antipsicóticos atípicos tienen la ventaja de tener un rápido inicio de acción y una dosificación flexible. Ellos requieren menos monitorización que el litio o valproato. Sin embargo, ellos están asociados a aumento de peso, riesgo de diabetes, síndrome metabólico y colesterol elevado. Los niños con antipiscóticos atípicos requieren monitorización del peso y lípidos sérico por lo menos dos veces al año. Cuando la estabilización del ánimo ha sido lograda, el tratamiento del TDAH puede progresar. En situaciones en las cuales el diagnóstico de la manía es menos claro o está en duda, el tratamiento inicial debe dirigirse al TDAH. Si los síntomas putativamente maníacos desaparecen con el tratamiento exitoso del TDAH, es improbable que el niño realmente sufra de trastorno bipolar. Por el contrario, si los síntomas de desatención, de impulsividad y del ánimo no se resuelven con el tratamiento del TDAH o si el niño empeora, entonces el clínico puede proceder al tratamiento con agentes anti-maníacos.

El tema final a tratar es la comorbilidad de tics y TDAH. En una época se creía que los tics eran una contraindicación absoluta para el tratamiento estimulante. Las evidencias recientes han mostrado, sin embargo, que no hay diferencia estadísticamente significativa entre el placebo y los estimulantes en términos de su propensión a causar tics en niños que tienen TDAH y trastornos de tics comórbidos. Sin embargo, la mayoría de clínicos encuentra pacientes con TDAH y tics comórbidos que tienen un incremento en los tics cuando se les inicia un tratamiento con medicación estimulante. En esta situación, el clínico debe probar con una medicación alternativa para el TDAH en un esfuerzo por controlar los síntomas del TDAH sin exacerbar los tics. En algunas situaciones, sin embargo, el paciente solo responde al estimulante con relación a su TDAH pero empeoran el número y la severidad de los tics. Si esto ocurre, el clínico debe considerar añadir un alfa-agonista a la medicación estimulante. Solo en las situaciones más severas, el clínico debería considerar añadir un antipsicótico atípico.

Resumiendo, el TDAH puede ser comórbido con una amplia gama de trastornos. Afortunadamente, hay un conjunto, igualmente diverso, de enfoques terapéuticos que el clínico puede aplicar a estas situaciones. Como resultado de ello, es posible ayudar sustancialmente a estos difíciles pacientes.

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Steven R. Pliszka M.D.,Professor and Vice Chair; Chief, Division of Child & Adolescent Psychiatry, Dept. of Psychiatry, University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, Texas, USA.
El Dr. Armando Filomeno, quien conoció al Dr. Pliszka en la 17ª Conferencia Anual Internacional del  CHADD en octubre del 2005 en Dallas, USA, agradece al distinguido profesional por este excelente artículo que se encargó de traducir para el  boletín electrónico nº 12 del APDA, emitido el 28 de junio del 2006, que puede leerse en su lengua original en la sección English.

1 Siglas en inglés de Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. Nota del traductor
2 Siglas en inglés de The Texas Children`s Medication Algorithm Project. Nota del traductor.

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