Documento de consenso sobre el TDAH, Dra. Norma Echavarría

Documento de consenso sobre el TDAH, Dra. Norma Echavarría

EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

El TDAH, conocido por las siglas en inglés ADHD, Attention Deficit Hyperactivity Disorder, es un trastorno del neurodesarrollo, de evolución crónica, cuya tasa de prevalencia, es decir el número de casos presentes en la población infantil se halla entre un 4 y 7%. Se presenta en ambos sexos, siendo más frecuente en la infancia la detección de sujetos de sexo masculino, igualándose prácticamente las proporciones entre sexos en la vida adulta. Dado que este trastorno tiene diferentes formas de manifestación clínica es de importancia el conocimiento del cuadro para una temprana detección y tratamiento, disminuyendo así el impacto deletéreo que sufren los individuos que lo presentan y sus familias con ellos.

El Secretario de Salud de los Estados Unidos, la American Medical Association (AMA), la American Psychiatric Association, la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), la American Psychological Association, y la American Academy of Pediatrics (AAP), entre otros, reconocen al ADHD como un trastorno válido.

El TDAH es un trastorno neurobiológico, de origen multifactorial, donde la heredabilidad, es decir la transmisión de la vulnerabilidad genética de presentarlo, es de 0.8, y es de carácter poligénico. Existen diferentes impactos ambientales descritos como factores que podrían incrementar la presencia del cuadro, como tabaquismo materno, bajo peso al nacer, traumatismos de cráneo y algunos tóxicos ambientales. Es el trastorno de Salud Mental con mayor heredabilidad, pero lamentablemente foco constante de polémica en diferentes medios.

El TDAH es un trastorno que ha sido descrito por primera vez en la literatura médica en 1902, lo que deja claro que no es una construcción de la nomenclatura moderna ni del mercado de consumo. Ha sufrido a lo largo del tiempo diferentes denominaciones, que siguieron el curso de los enfoques de abordaje del síndrome.

Incluimos textualmente un párrafo del Consenso Internacional del 2002:
…Se han utilizado varios enfoques para establecer si un trastorno reúne los requisitos para ser considerado un trastorno médico o psiquiátrico válido. Un enfoque muy útil estipula que debe haber evidencia establecida científicamente que pruebe que aquellos que padecen el trastorno presentan una deficiencia o insuficiencia grave en un mecanismo físico o psicológico universal a los seres humanos. Es decir, se esperaría que todos los seres humanos, independientemente de los factores culturales, hubieran desarrollado dicha capacidad mental.

Y debe existir evidencia científica igualmente incontrovertible de que esta deficiencia grave da lugar a un daño para el individuo.  El daño se establece a través de la evidencia de mayor mortalidad, morbilidad o deterioro de las principales actividades vitales requeridas en la etapa de desarrollo de la vida de un individuo. Las principales actividades de la vida son aquellos dominios del desempeño tales como la educación, las relaciones sociales, el funcionamiento familiar, la independencia y autonomía, y el desempeño laboral (ocupacional) que se espera puedan realizar todos los seres humanos en dicha etapa de desarrollo.

La evidencia actual indica que las deficiencias en la inhibición conductual y la atención sostenida son esenciales a este trastorno —hechos demostrados a través de cientos de estudios científicos.

Y no hay duda de que el ADHD da lugar a deterioros en las principales actividades de la vida, incluyendo las relaciones sociales, la educación, el funcionamiento familiar, el funcionamiento laboral, la autonomía y la observación de reglas, normas y leyes sociales. La evidencia también indica que las personas con ADHD son más propensas a las lesiones físicas e intoxicaciones accidentales. Estas son las razones por las cuales ninguna organización profesional médica, psicológica o científica duda de la existencia de ADHD como un trastorno legítimo…

A partir de la década del 90, se profundizaron las investigaciones enfocando los recursos que brindaron las neuroimágenes y los estudios del genoma humano. La posibilidad de evidenciar alteraciones en el volumen de estructuras cerebrales a partir de estudios como la RNM, Resonancia Nuclear Magnética, permitieron detectar una disminución del volumen de estructuras del hemisferio cerebral derecho, específicamente en el lóbulo frontal (corteza lateral prefrontal), con pérdida de la asimetría normal, y también un menor volumen de estructuras subcorticales, como el cuerpo estriado, y regiones del cerebelo. Así posibilitaron sostener la hipótesis de una alteración del neurodesarrollo.

La observación en estudios de complejidad como la TEP Tomografía de Emisión de positrón único, permitió observar una disminución en el metabolismo de las zonas mencionadas, que determina una disminución en la funciones esperables ante la demanda ejecutiva. La consecuencia de esta alteración en el desarrollo esperable de un sector del cerebro, y estructuras subcorticales, determina diferentes manifestaciones en términos cognitivos, conductuales y de control emocional. Estas pueden manifestarse en un espectro sintomatológico que abarquen hiperactividad, impulsividad o déficit atencional.

La disfunción central al trastorno estaría centrada en el mecanismo encargado de la inhibición conductual, centrándose la explicación en una disfunción de las Funciones Ejecutivas cerebrales. Tales manifestaciones, que pueden ser enumeradas como criterios de diagnóstico por el Manual DSM IV-TR, no son tan solo un número de características, presentes en un sujeto, son conductas que implican una disfunción que genera un enorme impacto en la vida de quien presenta el trastorno.

La sintomatología, al ser manifestaciones surgidas frente a las demandas crecientes, y variables tendrá modificaciones a lo largo del tiempo, pudiendo en algunos casos incrementar y en otros disminuir según los recursos disponibles al sujeto y el soporte del entorno.

Por otra parte, los síntomas de hiperactividad cuando presentes en la infancia, disminuirán con el inicio de la adolescencia, manteniéndose sin embargo los síntomas de desatención pero con menor posibilidad de detección diagnóstica. Las manifestaciones podrán presentarse entonces con una vasta heterogeneidad, no solo en el tipo de síntomas sino en la variabilidad situacional, lo cual implica mayor dificultad en su detección. El trastorno mantiene sus manifestaciones en un 70% de los casos hacia la vida adulta, siendo muchas veces diagnosticado en forma tardía.

La edad de 7 años, que se plantea como requerimiento para su diagnóstico en el DSM IV-TR es un factor importante de limitación, dado que muchos sujetos no detectaron el problema hasta iniciada la adolescencia, no porque no estuviera presente, sino porque las demandas eran manejables o por una asistencia permanente de los padres que reemplazaban el déficit. En la actualidad se ha propuesto para discusión, desde la evidencia que permite la observación clínica, hacer más extenso el límite de esta edad, a los 14 años.

Por otro lado es de amplio conocimiento que el TDAH tiene una mayor frecuencia de presentación en comorbilidad con otros desórdenes. Estos trastornos se manifiestan a su vez por síntomas que muchas veces se superponen a los del TDAH. Cuando un trastorno psiquiátrico se presenta conjuntamente con otro utilizamos el término comorbilidad. La presencia conjunta de trastornos de ansiedad, de trastornos de ánimo, de trastornos del aprendizaje, trastornos de conducta, trastorno oposicionista desafiante, tics, trastornos del sueño, trastornos de los impulsos, abuso de sustancias y adicciones, hacen no solo más complicado el proceso diagnóstico sino que nos da una pauta acerca de la importancia de la intervención temprana.

La trascendencia de la correcta inclusión de este problema del desarrollo, está centrada en las múltiples implicancias que se plantean a partir de la presencia del mismo sin tratamiento. No existen dudas acerca de los daños que implica la presencia del problema, para el sujeto y su familia. Fracaso escolar, estrés familiar, rechazo de pares, baja autoestima, mayor comorbilidad con desórdenes del ánimo y trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, adicciones, trastornos del impulso, trastornos de conducta, gastos inadecuados, mal manejo del dinero, bajos ingresos, desempleo, mayor número de despidos, sexualidad de inicio más temprano, embarazo en adolescentes, riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual, mayor riesgo de accidentes automovilísticos, mayor número de multas de tránsito, tabaquismo de inicio temprano, descuido de la salud general, múltiples carreras iniciadas y abandonadas, insatisfacción crónica con tendencia a la búsqueda de satisfacción inmediata, que lleva a muchos de estos sujetos a estar en búsqueda de riesgo constante, para sentirse alerta.

En la actualidad, la ausencia en los hogares por muchas horas de las madres, que  salen a trabajar, hace que la ayuda que frecuentemente establecían prestándoles a los niños sus “funciones ejecutivas”, no esté tan disponible en la vida moderna como años atrás lo estaba. Por otra parte, la tecnología ha generado a través de sus avances dispositivos y herramientas que para un  niño, adolescente o adulto con TDAH se convierten en trampas de dispersión, cuando están muchas horas fuera del cuidado de sus madres o expuestos a ellos. Programación en la televisión las 24 horas, Internet de alta velocidad, chat, computadoras, teléfonos celulares, MP3, Ipods, dvd, juegos electrónicos, entre muchas cosas que colaboran en incrementar las dificultades del sujeto con TDAH, pero no son nunca los responsables de la presencia del mismo.

La situación de estrés del entorno, la mayor presión en lo laboral, la baja oferta de trabajo, la mayor demanda de recursos para ingresar al mercado, estudios de postgrado, idiomas, cibernética, la necesidad de estar atento a múltiples situaciones se transforman en los disparadores de los síntomas del TDAH con mayor facilidad que en épocas pasadas.

El TDAH es actualmente reconocido como un desorden universal, con una aceptación creciente no solo de su existencia real, sino de su estado de condición discapacitante crónica. Mas allá de que aún no ha podido determinarse con certeza la etiología del mismo, cada vez hay mayor evidencia que reafirma la dirección de las investigaciones. De hecho, dentro de la  Salud Mental son múltiples los trastornos descriptos que no generan controversia alguna, y que aun no pueden referir a una etiología o causa determinada. Nadie duda, por ejemplo, de la existencia de la  Depresión Mayor o del Trastorno Bipolar o de los Trastornos de Ansiedad o de la Esquizofrenia. Sin embargo, sí sucede con el TDAH.

El TDAH, no surge por malos padres, ni malos docentes, ni exceso de televisión o de una sociedad consumista que en un intento de facilitación utiliza una medicación para poner límites a problemas de comportamiento en niños en crecimiento, o de parte de padres que están ausentes de compromiso. Este es un problema serio, de evolución crónica, que gracias al resultado de múltiples investigaciones, ha generado nuevos enfoques de diagnóstico y tratamiento. La controversia no es admisible, hablamos del trastorno más estudiado de la infancia, que tiene en la actualidad como foco de estudio a la población adulta, lo que implicará incluir este sector poblacional dentro del espectro de estudio.

Los últimos avances concernientes a su naturaleza, sus causas y el curso de su desarrollo prometen enormes progresos no solo en el conocimiento de este trastorno, sino en el conocimiento del desarrollo de la autorregulación en una forma más abarcativa, con su base genética, neurológica y epigenética.

Por último, es de trascendental importancia aclarar cómo surgen los factores objetos de mayor controversia: “el diagnóstico y el tratamiento”. En primer lugar, para una evaluación en Salud Mental, un sujeto hace referencia de síntomas que son muchas veces solo percibidos en forma subjetiva, para los cuales no existe ningún elemento de corroboración más allá de la capacidad de evaluación del profesional a cargo de realizarla. O bien puede hacer referencia a síntomas o características que pueden ser observables, o la referencia es realizada por alguien cercano cuando el sujeto no tiene conciencia de las mismas, o por su edad carece de la comprensión del problema que implican.

Teniendo en cuenta la trascendencia de la detección precoz de este deletéreo problema, es que se utilizan algunas escalas para que tanto maestros como padres completen, en búsqueda de manifestaciones compatibles con el diagnóstico, solo ese primer dato aporta un acercamiento para que pueda derivarse al profesional competente. Pero no realizan el diagnóstico los maestros, ni los padres.

Es de por sí un diagnóstico tremendamente complejo, como para aceptar que se considere el mismo desde una visión reduccionista, imaginando así un proceso de suma de puntaje de escalas realizadas por el docente de turno, o el pediatra que solo observa al niño 15’ en su consultorio, una vez cada tanto. Para la Salud Mental, nada más complejo que el área diagnóstica, donde es necesario contar con una amplia experiencia clínica, ya que no se conoce hasta la fecha ningún estudio complementario que sea específico para detectar el TDAH. De hecho la mayoría de los casos se presentan asociados a otro trastorno, que como comorbilidad suele encubrir o complicar la evaluación.

En cuanto al tratamiento, el mismo implica un abordaje farmacológico, conductual-cognitivo y de psicoeducación. Es de formal conocimiento que el uso de medicación estimulante, metilfenidato en nuestro país, es el fármaco de primera elección para el tratamiento del TDAH. Está fehacientemente demostrado, a través de diferentes estudios de neuroimágenes que el metilfenidato produce por su presencia una acción que favorece la neurotransmisión que se halla afectada en el TDAH. No se intenta con esto curar el trastorno, o apagar las manifestaciones de expresión normal de un niño, adolescente o adulto.

Es lamentablemente un tratamiento que no permite que se revierta el problema definitivamente, solo actúa mientras se encuentra disponible en niveles plasmáticos determinados. Pero la mejoría en la función de los circuitos cerebrales afectados, marca una diferencia notable en un altísimo porcentaje de casos tratados. Ha podido establecerse que el tratamiento farmacológico es superior al tratamiento psicoterapéutico, y que la posibilidad de incluir ambos abordajes amplía aún más la respuesta terapéutica.

Veamos una conducta en una discapacidad diferente que sirva como ejemplo:

Un niño que asiste a clases y manifiesta dificultades visuales serias, tendrá dificultades en la incorporación de información, dado que los estímulos visuales no son registrados adecuadamente. Nadie dudaría que ese niño deberá asistir a sus clases con las lentes que el oftalmólogo indique, una vez evaluado el problema. No hay ninguna duda que sin las lentes, no podrá leer, ni jugar con sus amigos, ni copiar del pizarrón, ni animarse a sonreírle a una compañera que le guste. Nadie olvidará recordarle que lleve sus lentes, que no curan su problema, pero sí le permiten funcionar e interactuar adecuadamente.

Sin embargo, el hecho de que un niño muchas veces deba tomar la medicación durante la jornada escolar, para poder mantener una atención adecuada y un mejor autocontrol de su actividad o sus impulsos, genera una serie de opiniones adversas, de padres, docentes, medios, y muchas veces pediatras, que no accedieron a una información adecuada, expresando una visión fatalista, negativa y alarmista que deja como saldo a un niño miope sin “lentes”, en el momento en que es trascendental tener agudeza visual.

Por otra parte, se ha aprobado recientemente una droga nueva para el tratamiento del TDAH, la atomoxetina, que no es una droga estimulante, sino que actúa mejorando la neurotransmisión  por mecanismos diferentes, logrando una mejoría significativa de las funciones ejecutivas. Esto ofrece ampliar el espectro terapéutico.

La ausencia de diagnóstico, o en caso de existir éste un tratamiento inadecuado, afecta enormemente las posibilidades de inclusión de un niño adaptándose con dificultad al proceso del aprendizaje y de interrelación con otros. Consideramos de trascendental importancia la subjetividad como elemento fundante de un niño adolescente o adulto, por ello es que priorizamos la detección precoz de las alteraciones del neurodesarrollo que indefectiblemente afectarán el desarrollo del sujeto. Todo esto gracias a los avances de la neurobiología de la conducta.

No debemos olvidar que el período donde un sujeto gesta su autoestima, donde aprende de relacionarse con pares, donde se consolida la relación vincular, es el período en que el TDAH de estar presente, a través de sus manifestaciones dificultará este proceso. El tratamiento que se ha comprobado más efectivo, es el del enfoque multimodal, donde se incluyen la psicofarmacología, el abordaje terapéutico cognitivo-conductual y un enfoque de psicoeducación. Este último se encarga de explicar las manifestaciones y a través de ello modificar las respuestas negativas del entorno a conductas que no obedecen a la voluntad.

Es necesario darle una oportunidad a un país que sigue creciendo. La ignorancia no debe ser objeto de crítica, lo que debe ser criticado en todo caso es la negativa a aprender. Los avances de la ciencia se dan hoy a lo largo de una curva exponencial, no de forma lineal. La necesidad de modificar antiguos paradigmas que han sido reemplazados por evidencia científica, es un imperativo. Difícilmente se pueda arribar a un diagnóstico si no está claro qué es lo que debemos buscar. No podemos buscar algo que desconocemos. Por ello la propuesta de una divulgación científica entre los profesionales de la Salud y la Educación principalmente, serán herramientas adecuadas para el correcto tratamiento de una discapacidad crónica que es responsable de un altísimo costo personal, económico, familiar, social y laboral.

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Norma Cristina Echavarría. Médica U.B.A Egresada en 1985 con Diploma de Honor. Médica Psiquiatra. Médica Legista Miembro de APSA. Miembro de APA (American Psychiatric Association). Miembro Internacional del CHADD (Children and Adults with Atenttion Deficit Disorder). Miembro del Foro Iberoamericano del CHADD. Email: nechavarria@uolsinectis.com.ar

Nota de los editores: Aunque a muchos —tal vez a la mayoría— de nuestros lectores les parezca increible, un manifiesto publicado en Buenos Aires hace poco más de un año pretendió cuestionar los conocimientos aceptados por el mundo académico sobre el TDAH. En los párrafos sexto, séptimo y octavo del siguiente artículo —publicado en nuestra web hace un año (10.12.2005)— el APDA informó y opinó sobre el manifiesto mencionado: Enlace.
La admirable iniciativa de la Dra. Norma Echavarría de difundir este documento de consenso —que ha merecido el apoyo de Russell Barkley y Joseph Biederman, entre otros reconocidos expertos— está dirigida a precisar y difundir los conocimientos actuales sobre el TDAH.

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 14 del APDA, del 22 de diciembre del 2006.

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Subtipo predominantemente inatento:
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-Consenso TDAH Multidisciplinar, España.

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