Consideraciones terapéuticas en el trastorno negativista desafiante (parte II), Orlando Vllegas Ph.D.

En el boletín electrónico n.º 7 presentamos algunas consideraciones generales referidas al Trastorno Negativista Desafiante (TND) y tal como se anunció, a continuación presentamos algunas consideraciones sobre el diagnóstico y tratamiento de este trastorno.

Con relación al diagnóstico, es importante seguir un criterio pre-establecido. Los más aceptados son los criterios diagnósticos descritos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Asociación Psiquiátrica Americana (APA). La OMS, en su Clasificación Internacional de Enfermedades, versión 10 (CIE-10), asigna el código F91.3 para identificar al TND. La APA, asigna el código 313.81 en la identificación del TND en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, versión 4, Texto Revisado (DSM-IV-TR). A pesar de que existen ciertas discrepancias entre la OMS y la APA con relación a las conductas que caracterizan al TND, ambas organizaciones coinciden en que se trata de un patrón alterado de conducta que se caracteriza por conductas desafiantes y hostiles, dirigidas principalmente (pero no exclusivamente) contra figuras de autoridad. Este patrón tiene que estar presente por lo menos por 6 meses consecutivos y no debe incluir conductas consideradas “normales” según la edad del individuo. Este trastorno ya se puede observar en niños menores de 8 años de edad. El DSM-IV-TR requiere la presencia de por lo menos 4 síntomas (o más) correspondientes a las categorías de: accesos de cólera, discusión con figuras de autoridad/adultos, actitud desafiante, desobediencia, culpar a otros por errores personales, resentimiento y actitud vengativa. Estas conductas deben producir un deterioro significativo de la actividad social y académica para ser consideradas en el diagnóstico del TND.

Con relación al tratamiento, comencemos por aclarar tres aspectos que se consideran de  importancia. En primer lugar debemos tener presente que el tratamiento del TND no se da en el contexto de una terapia individual sino más bien en terapia de familia. En segundo lugar, debemos reconocer que el rol del profesional es el de ‘consultor’ para la familia. Son los padres de familia los que cumplen el rol de terapeutas, y en tal rol, consultan con el profesional. Finalmente, el tratamiento que se inicia hoy día tiene como objetivo modificar la conducta del niño(a) en los próximos meses y no inmediatamente. Es muy importante tener presente que la conducta que se pretende modificar tomó algún tiempo en desarrollarse. Si José tiene 12 años, recordemos que le tomó 12 años aprender esta conducta desafiante, y lo que toma 12 años en ser aprendido no se puede “olvidar” en una o dos semanas, en uno o dos meses.

En adición a las consideraciones previas, es muy importante reconocer que gran parte del éxito en el tratamiento del TND depende del claro entendimiento que tanto la familia como el profesional tengan sobre la aparición y evolución del trastorno. El TND aparece como resultado de una interacción con características peculiares entre los padres y el niño(a). Las investigaciones en el campo del apego infantil (attachment) revelan que el tipo de apego “inseguro” es el que caracteriza la infancia de niños(as) que más adelante presentarán un TND. Este es un trastorno que se genera en la interacción entre padres e hijos. Esta interacción generalmente se caracteriza, entre otras cosas, por:

· La ausencia de límites a la conducta del niño durante los primero años de vida. Algunos padres de familia deciden no poner límites a las conductas de los niños, ya sea por negligencia, porque creen que de esa forma el niño va a desarrollar más independencia o iniciativa, o porque simplemente no saben como limitar estas conductas en sus niños. Las situaciones que tipificarían esto serían aquellas donde al niño(a) se le permite agarrar todo lo que desea, incluso cuando el objeto deseado está en posesión de otros o cuando la posesión del objeto puede implicar algún tipo de riesgo para el niño (un vaso de vidrio que se puede romper).

· Situaciones donde los halagos, regalos y reconocimientos al niño(a) se dan de manera exagerada impidiéndole que haga una transición saludable entre el egocentrismo de los 2 años y una conducta orientada a la consideración de otros.

· Una interacción entre los padres y el niño donde es el niño quien generalmente toma las decisiones (lo que va a comer, la ropa con la que se va a vestir), y se le da gusto en todo lo que desea.

· Una disciplina inconsistente donde las normas de disciplina se aplican de acuerdo al estado de ánimo de los padres más que en respuesta a una conducta manifiesta en el niño(a). Cuando el niño emplea un lenguaje obsceno, en algunas ocasiones se le ignora pero en otras se le castiga. Esto hace impredecible la reacción futura de los padres frente al uso de palabras obscenas.

· Una aparente buena interacción entre los padres y el hijo(a). Sin embargo tal interacción positiva se mantiene al costo de hacer lo que el hijo(a) quiere, evitando contradecirlo o indisponerlo.

· Una interacción donde no existe coincidencia entre la política disciplinaria del papá y de la mamá; donde las reglas y castigos impuestos por uno de ellos son eliminados por el otro; donde el niño(a) es testigo de la falta de congruencia entre sus padres con respecto a las expectativas sobre la conducta; donde uno castiga y el otro perdona; donde uno dice “no” y el otro dice “sí”; donde uno avisa que la hora de comer es las 6 de la tarde mientras que el otro accede al pedido de comer a “cualquier hora”.

· Finalmente donde es evidente que el niño ha adquirido el “poder” de control que uno de sus padres o ambos han perdido.

El plan de tratamiento debe aparecer como resultado de un proceso diagnóstico minucioso. Hacer conocer los resultados a los padres permite que tanto el profesional como los padres tengan una misma idea de las conductas a tratar y de los objetivos deseado en el tratamiento. Cada plan de tratamiento debe ser adecuado a las características de la familia y del niño(a) a ser tratado. Recordemos que tratamos de modificar una conducta que ha sido establecida luego de un largo proceso de aprendizaje y lo que se aprende durante varios años no se puede modificar de un día a otro, o de una semana a otra. El cambio que se espera no aparecerá de inmediato. Recordemos que el proceso terapéutico ocurre en el ambiente familiar y que el profesional juega el rol de “consultor” de los padres quienes son los responsables de la aplicación de las técnicas que se describen a continuación. Finalmente, la expectativa no es que el niño(a) vaya a cooperar con el tratamiento. No se trata de “convencer” al niño(a) que coopere o que sea “bueno” o que “muestre su amor por los padres” a través del cambio de su conducta. Si alguno de estos aspectos se hace presente, quizás, no estamos en frente de un niño(a) con TND. Es de esperar que la conducta se modifique para evitar las consecuencias negativas que traerá el incumplimiento de reglas. Es de esperar que el niño(a) modifique su conducta por razones personales, tales como, evitar consecuencias desagradables por su comportamiento. Quisiera mencionar dos de los aspectos básico a tener presente en el tratamiento del TDN.

CONSISTENCIA:
Las reglas de disciplina y otras instrucciones para modelar conductas deben ser aplicadas de manera consistente. Esto quiere decir que se aplicarán una y otra vez, sin interrupciones o modificaciones significativas. Esta consistencia se refiere no solo a la aplicación rutinaria de las reglas, sino también a la consistencia en su utilización por otros miembros de la familia. Si la mamá propone una norma para la conducta de los niños en la casa, el papá y los otros adultos en la vida del niño(a) deberán respetarla y aplicarla de la misma manera. Si la mamá impone como regla que nadie vea televisión antes de terminar las tareas escolares, nadie va a modificar tal regla. Eso quiere decir que la regla es válida de Lunes a Lunes, y durante todos los meses del año escolar. Esto quiere decir que si el niño(a) va a pasar la noche en la casa del tío o de los abuelitos, los adultos serán responsables que no vea televisión hasta que no complete sus tareas escolares. Si la comida se sirve a las 6 p.m., las 6 p.m. es la hora para comer y no las 6:30 ó 7 p.m., hoy, mañana y siempre que sea posible.

APLICAR CONSECUENCIAS INMEDIATAMENTE:
Si el niño(a) cumple con lo que se le pidió, lo vamos a recompensar a través de felicitarlo, darle un beso, abrazarlo o cualquier otra manifestación de aprobación y reconocimiento por la conducta apropiada. De igual forma, si el niño no cumple con la regla, vamos a aplicar un “castigo”. Entendamos por “castigo”, una situación que aparece como consecuencia de no cumplir una regla. El castigo debe darse tan pronto como sea posible, después de que la regla no ha sido obedecida. Idealmente, el castigo debe representar una consecuencia natural de la desobediencia. Por ejemplo, tenemos como regla que la hora de comer son las 6 p.m. Luego de un primer aviso que la comida está servida y de que el niño(a) no se presenta a comer porque está viendo TV o jugando, daremos la siguiente indicación: ”Voy a contar hasta tres, si no estás sentado comiendo a la cuenta de tres, me llevo la comida a la cocina y no hay comida hasta mañana”. Contamos hasta tres y si a la cuenta de de tres no está sentado(a), no decimos nada y nos llevamos la comida a la cocina. La regla no se va a romper por ninguna razón y no hay razón para ofrecerle algo de comer después de tal hora. Es muy posible que la primera vez, el niño(a) no reaccione con fastidio, e incluso puede decir burlonamente que “no tiene hambre” o que “está feliz de no comer esa comida”. Hay que tener paciencia. La idea no es que se moleste, sino que, poco a poco, vaya aprendiendo que si decimos algo, ese algo va a ocurrir de todas maneras. Quizás durante las siguientes 20 noches no se presente a comer a las 6 p.m., pero pueden estar seguros de que en algún momento el niño no estará contento de irse a la cama con el estómago vacío y en algún momento estará sentado(a) a las 6 p.m.

Como ejemplos de recompensas podemos citar:

· Un reconocimiento verbal (te felicito por hacerlo…, gracias por hacer lo que te pedí…, me pone contenta(o) que me hagas caso).

· Un contacto físico indicativo de aprecio y reconocimiento (un abrazo, un beso, una caricia).

· Adición de puntos en un programa de recompensas que ha sido previamente preparado con la participación del niño(a). Si el niño(a) tiene acumulados “3”  puntos hacia el viernes, “estás a punto de ganar el premio”. Si tiene “4” puntos, “ya ganaste el premio”. Estos premios no requerirán una cantidad significativa de dinero o de un esfuerzo significativo que no puede ser mantenido día a día.

· Una actividad con el niño(a) tal como ver con él su programa favorito en la TV, jugar con él su juego favorito, contarle un cuento más largo que de costumbre a la hora de acostarse, etc.

Ejemplo de “castigos” pueden ser:

· Una reprimenda verbal (“no me gustó lo que hiciste”). Muchas madres dirán que un comentario de este tipo no afecta a su niño(a); si la madre es capaz de ser consistente con su actitud de desaprobación por la conducta y sus gestos indican su descontento, muy pronto verá el efecto real de tal comentario.

· Decirle “me molestó lo que hiciste, no te voy a hablar durante 10 minutos”. Aplico los mismos comentarios del párrafo anterior con relación a la idea que algunos niños no mostrarán ninguna reacción a tal silencio.

· Quitarle puntos en el programa de recompensas.

· Tiempo fuera. Como recomendación yo sugeriría tantos minutos de tiempo fuera como años tiene el niño(a). Es decir, 5 minutos para un niño de 5 años. Tiempo fuera implica romper una rutina (el niño que está jugando, viendo TV, con sus amigos, etc.) para que pase unos momentos en su cuarto o sentado en una silla en el comedor o en la sala.

Ciertamente habría mucho más por escribir acerca de la modificación de la conducta en niños(as) con TDN. Las ideas anteriormente expuestas pueden ser utilizadas simplemente como guía para el desarrollo de un programa de modificación conductual más individual y personalizado. Soy muy consciente de que en este artículo no se incluyen todos los temas involucrados en los procesos de diagnóstico y tratamiento del TND.

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Orlando Villegas, psicólogo peruano doctorado en los EEUU, trabaja como supervisor clínico en el Programa de Niños y Familias en Southwest Counseling and Development Services, en la ciudad de Detroit, Michigan. Cualquier pregunta, aclaración o comentario sobre este artículo puede ser dirigida a: Orlando4psy@hotmail.comEsta dirección de correo electrónico está protegida contra los robots de spam, necesita tener Javascript activado para poder verla

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 8 del APDA, del 15 de junio del 2005.