Boletines

Boletín electrónico n.º 3 – 22 de marzo de 2004

Asociación Peruana de Déficit de Atención
22 de marzo de 2004

Editorial
El TDAH en los adultos: Dr. Thomas E. Brown (USA)
Testimonio: una mamá nos cuenta sus vivencias con su hijo de 12 años.
Déficit de Atención y problemas de aprendizaje: Dr. Javier Flórez del Águila
Adultos con Déficit de Atención: Dr. Armando Filomeno
Reuniones con madres de familia en el APDA: Beatriz Duda
Enlaces: interesantes artículos sobre el TDAH en adultos.

Editorial
Estimados amigos y amigas:

Los saludamos y presentamos nuestro Boletín electrónico n.° 3, agradeciendo los comentarios que hemos recibido respecto de los dos boletines previos.

En este número encontrarán dos enfoques sobre el TDAH en los adultos —a cargo de un psicólogo clínico y de un médico neurólogo—; un compendio sobre los problemas de aprendizaje en el TDAH; el interesante testimonio de una madre sobre los problemas que enfrenta y las alegrías que experimenta día a día; y una nota sobre las reuniones de madres en el APDA.

Esperamos que nuestros boletines sigan siendo interesantes para ustedes y los invitamos a continuar enviándonos sus comentarios y preguntas a través de nuestro correo electrónico.

Finalmente, les anunciamos que pronto contaremos con nuestra página web, cuya dirección les haremos llegar. Saludos!!!

Beatriz Duda
Presidenta del APDA

El TDAH en los adultos
Thomas E. Brown, PhD

El Dr. Brown, psicólogo clínico, es director asociado de la Clínica para la Atención y Otros Trastornos Relacionados, del Departamento de Psiquiatría de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale, USA. Entre muchos otros méritos, tiene el de ser autor de las Escalas Brown para el Trastorno por Déficit de Atención y de un importante libro que ha sido traducido al español, cuyo título es Trastornos por Déficit de Atención y Comorbilidades en Niños, Adolescentes y Adultos (Masson, 2003).

Dr. Thomas E. Brown: Durante décadas el TDAH ha sido reconocido como un trastorno que afecta a los niños, mayormente a los varones, quienes son desatentos e hiperactivos. Las investigaciones en la última década han establecido, cada vez con mayor claridad, que  el TDAH  también afecta a niños que no son hiperactivos y que afecta también a las niñas. Las investigaciones actuales sugieren que este trastorno ocurre en alrededor del 7% de los niños en edad escolar, y que afecta a una niña por cada tres niños. Las investigaciones también demuestran que el TDAH es un trastorno que  usualmente  persiste hasta la edad adulta.

¿Continúa el TDAH después de la niñez?
Dr. Brown: Durante décadas se supuso que los niños superaban el TDAH cuando llegaban a la adolescencia. Las investigaciones han mostrado que el 70% de los niños que tienen TDAH en la niñez, continúa presentando dificultades debidas a este trastorno en la edad adulta.

¿Por qué todos suponían que el TDAH desaparecía en la adolescencia?
Dr. Brown: Anteriormente se consideraba que la hiperactividad era el síntoma principal del TDAH. A menudo, los síntomas de hiperactividad, presentes en este trastorno, mejoran mucho durante la adolescencia. Son los síntomas de desatención los que tienden a persistir en la edad adulta. Estos síntomas no fueron reconocidos como importantes en el TDAH hasta hace pocos años.

¿Cómo afecta el TDAH a los adultos?
Dr. Brown: Usualmente, los adultos que padecen de TDAH padecen principalmente de los problemas relacionados con la desatención. Aún cuando quieren concentrarse en una tarea, se distraen excesivamente. Frecuentemente son incapaces de recordar lo que acaban de oír o leer. Tienen dificultad para organizar las tareas relacionadas con su trabajo y a menudo son olvidadizos con respecto a lo que quieren hacer. Estos, y otros problemas relacionados, pueden causar a los adultos gran dificultad en su trabajo, en la conducción de vehículos, en las relaciones sociales, en su rol como padres y en la vida familiar.

¿Pueden los adultos con TDAH llegar a  tener éxito?
Dr. Brown: Sí, muchos adultos con TDAH son gente muy inteligente, creativa, agradable, que puede lograr mucho. Sin embargo, para muchos vivir con el TDAH como adultos es como participar en una carrera de resistencia con una mochila llena de ladrillos en la espalda. Es posible hacerlo, pero hay que esforzarse mucho y los resultados generalmente no son tan buenos como los de otros que tienen la misma habilidad y que se esfuerzan de igual modo, y que no tienen que soportar dicha carga.

¿Tiende el TDAH a ocurrir en varios miembros de la familia?
Dr. Brown: Definitivamente sí. De cada cuatro niños con TDAH, uno de ellos tiene a uno de sus padres con el mismo trastorno, aunque este último no lo sepa. Los otros tres generalmente tienen a un abuelo, un tío, una tía, un hermano o una hermana con TDAH. Este trastorno es tan hereditario como lo es la estatura.

¿Puede el TDAH ir acompañado de otros trastornos psiquiátricos?
Dr. Brown: No solo es posible sino muy probable tener TDAH junto con otro trastorno; es de dos a cinco veces más probable. El TDAH es un trastorno hereditario que a menudo se acompaña de depresión, ansiedad, abuso de substancias, trastornos del estado de ánimo o de otro tipo. A menudo los médicos de adultos pueden reconocer y tratar  los problemas asociados al TDAH, pero no reconocen o no saben cómo tratar este trastorno.

¿Qué ayuda puede prestarse a los adultos con TDAH?
Dr. Brown: La ayuda más importante para un adulto con TDAH es una cuidadosa evaluación diagnóstica y una buena y científicamente acertada educación sobre la naturaleza del trastorno, su evolución y tratamiento. En los Estados Unidos tenemos una asociación, la CHADD, que también proporciona información en español. El tratamiento más efectivo para el TDAH es la medicación. Las investigaciones han demostrado que el 80% de los adultos con este trastorno experimenta una significativa mejoría cuando toma la medicación apropiada de la manera correcta, adecuada a sus necesidades. Estos medicamentos no curan pero pueden aliviar los síntomas del TDAH, del mismo modo que los anteojos no curan pero pueden mejorar la visión cuando tienen la medida adecuada, mientras se les usa.

Además de la medicación ¿existen otros tratamientos efectivos para los adultos con TDAH?
Dr. Brown: El TDAH es esencialmente un problema químico a nivel cerebral, por lo que el tratamiento más eficaz es un medicamento que corrija este problema. Sin embargo, las pastillas no enseñan a los pacientes las habilidades que les son  necesarias. Cuando están con la medicación adecuada, muchos adultos se benefician también del coaching, que los ayuda a desarrollar habilidades para mejorar su eficiencia en el trabajo, sus relaciones sociales y su capacidad de organización. Otros pueden beneficiarse de reuniones grupales de personas con TDAH, para implementar sus capacidades, o pueden necesitar psicoterapia para resolver problemas determinados, como una baja autoestima o dificultades en su relación con los demás. Pero, sobre todo, no hemos de olvidar que los trabajos de investigación recientes han demostrado que las intervenciones psicosociales para el TDAH son más efectivas cuando se combinan con la medicación.

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Por exceso de trabajo, el Dr. Thomas E. Brown no pudo prepararnos un artículo, pero nos autorizó a utilizar este texto suyo aparecido en un boletín electrónico catalán en el 2003 (adananews n° 3); el texto original en inglés ha sido traducido por nosotros para este boletín del APDA. El último párrafo de este texto, también del Dr. Brown, ha sido reproducido de adananews, previa corrección de estilo.

Testimonio

Tengo un solo hijo, tiene 12 años de edad y está en tratamiento por TDAH. Mi embarazo fue completamente normal, trabajé hasta el último día y no tuve mayores problemas, estaba muy feliz de tener un hijo porque años atrás me habían dicho que no iba a poder concebir. El día que nació se me rompió la fuente a las tres de la mañana y luego de llegar a la clínica tuve una fuerte contracción y luego sus latidos empezaron a descender, por lo que me llevaron inmediatamente a la sala de operaciones y me hicieron una cesárea de urgencia. Su nacimiento llenó de felicidad mi hogar, fue un niño buscado, esperado y recibido con mucho amor. El primer mes estuve siempre a su lado, luego tuve que empezar a trabajar y dejarlo con una chica; nunca me dio mayores problemas, era un bebe muy bueno, casi no lloraba, era muy despierto y sonriente.

A los nueve meses comenzó a caminar sin haber gateado nunca, desde aquel momento se veía que era un niño con mucho nervio, rápidamente corría por toda la casa y parecía una locomotora. Dormía muy pocas horas y era como si lo poco que dormía le sirviera para recargar sus baterías, era un niño con unas energías increíbles, una vitalidad impresionante, mucha alegría, pero incansable; yo pensé que así eran todos los niños, pero en el fondo me parecía que era agotador, fue terrible el día a día. Para mí, cada noche significaba un alivio porque me permitía descansar. Yo no tengo padres y los de mi esposo no viven acá, así que nunca tenía con quién dejar a mi hijo, su infancia fue muy agotadora para mí, nunca tenía respiro, trabajaba toda la semana y cuando llegaba el domingo era terrible el solo pensar en qué actividades organizarle para cansarlo, pero mis intentos siempre fueron en vano.

En sus doce años de vida nunca lo he visto realmente cansado, nunca se ha dormido de cansancio, siempre ha tenido muchos problemas para coger el sueño. Además, recuerdo que desde pequeño decía que dormir y comer era perder el tiempo, que lo único que él quería era jugar, pero ningún juego lo llenaba por completo, había que hacer magia y a veces la cosa menos pensada le gustaba para jugar, como por ejemplo el cortacésped. Nunca le llamaron la atención los rompecabezas, la tele, los juegos, nada; recuerdo que casi a los siete años descubrió la tele, un día me dijo: “Mamá, qué lindos los dibujitos” y recuerdo que por primera vez veía algo de vez en cuando, pero en general nunca le llamó la atención el nintendo ni el gameboy  y llevarlo al cine era una pesadilla.

Desde que era pequeño, siempre hice que practicara algún deporte, hizo natación, fútbol y finalmente tenis de mesa. En todos los deportes siempre destacó a pesar que no ponía mucho  interés, pero el comentario de los profesores siempre fue que tenía unas cualidades enormes para el deporte. Era un niño a quien le gustaba mucho molestar, hacer bromas pesadas y en general fastidiar a quien pudiese, esto le ocasionó un grave problema social, no tenía amigos y cuando conocía a alguien, lo invitaba todos los días hasta agotarlo. Siempre fue un niño muy ansioso,  lo es hasta ahora, obsesivo, negativo. Recuerdo que desde que era pequeño, yo le comentaba a mi esposo que lo veía raro, no sabia por qué,  pero raro; visité a muchos psicólogos pero nunca lo pudieron ayudar a él, ni a mí.

Cuando era pequeño lo llevaba a un centro de estimulación temprana, iba al nido en la mañana y luego en la tarde lo llevaba allá, estuvo hasta los cinco años, y la psicóloga me aconsejó que no lo pusiera en un colegio muy estricto porque iba a perder mi tiempo y mi dinero. Como yo había trabajado tanto para que estuviera en un súper colegio, lo hice postular, en contra de su consejo, a los mejores colegios pero no ingresó a ellos. Sólo se quedo hasta el primer grado en el colegio al que logró ingresar, pues los problemas en el colegio eran terribles, casi no copiaba nada, todo el tiempo se distraía, y fastidiaba a todos  en los recreos, se la pasaba completamente solo, poniéndole cabe a todo el que pasaba.

Finalmente, decidí cambiarlo de colegio y visitar a un neurólogo, quien le diagnosticó Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad y le recetó Ritalin. Mejoró con el medicamento pero siempre me pareció terrible tener que estar pendiente de darle una pastilla cada cuatro horas, pero así lo hice durante mucho tiempo; ni siquiera podía descansar en las vacaciones, ya que empezó a jugar tenis de mesa y la verdad es que este deporte lo ayudó mucho y el medicamento le permitía jugar con mayor concentración. Actualmente sigue jugando, desde hace tres años pertenece a la selección del Perú, y actualmente es de los mejores del país en su categoría; por tener doble nacionalidad también juega en España, estando entre los ocho mejores jugadores de su edad en ese país. Aunque todo esto  suene muy bien, nuestra vida no ha sido un jardín de flores. Desde el año pasado se le cambió el Ritalin por un nuevo medicamento que se toma sólo una vez al día, llamado Strattera, que es el que  actualmente toma y cuando entrena toma media pastilla de Ritalin para mejorar su atención.

En general, puedo decir que mi hijo ha mejorado muchísimo en relación a lo que fue de pequeño, creo que fue tan difícil para mí su niñez que cuando lo miro ahora no puedo dejar de reconocer que ha mejorado mucho y así  lo dicen todos. Este año ha pasado a primero de secundaria y la verdad es que dentro de todo no me quejo, pero sigo teniendo muchos problemas de todo tipo. Por ejemplo, en estas últimas vacaciones ha descubierto la computadora y los juegos en línea y está obsesionado con esto; sé que podré manejarlo como todo, pero siempre es un niño que abarca toda mi atención y la de mi esposo y nuestra vida girará a su alrededor. Nuestro tema de conversación siempre es él, y la verdad es que sigue siendo agotador a pesar de todo; quisiera decir que está estable pero no es así, reconozco que ha mejorado  pero no lo suficiente, yo le dedico mucho tiempo y, gracias a Dios,  tanto su padre como yo tenemos una relación maravillosa con él, nos quiere mucho y nos respeta mucho pero el problema sigue latente con todo lo que lo rodea, en menor escala pero sigue.

Siempre pienso que algún día dará un cambio y que todos los consejos y todas las cosas positivas que siempre le digo algún día prevalecerán;  es mi único hijo, y quizás por algo Dios no me envió otro; llevo veinte años con mi esposo, nunca me cuidé y nunca tuve otro embarazo, como yo digo, Dios sabe por qué hace las cosas y siempre nos da lo que somos capaces de soportar. Yo llevo esto cada día mejor, sigo en la búsqueda de ayuda, de información, leo mucho para poder entender este problema y creo que lo llevo bastante bien, por lo menos siempre me quedará la satisfacción de que hice todo lo humanamente posible por sacar adelante a mi hijo, pero a veces me entra cierta incertidumbre sobre lo que puede ser su futuro; ahora entra a una etapa muy difícil y tengo que esta muy atenta a todo. A veces siento que nunca terminaré de relajarme por completo y vivir una vida normal, sólo tengo tiempo para trabajar, para mi esposo y para mi hijo, y a veces siento que me falta tiempo para dedicarme a mi.

Síndrome de Déficit de Atención y problemas de aprendizaje
Dr. Javier Flórez del Águila

De la misma manera que el llamado Síndrome de Déficit de Atención ha pasado en los últimos años a ser el motivo más frecuente de consulta en neurología infantil, los problemas de aprendizaje constituyen, a su vez, el motivo que más lleva a los padres a consultar por un hijo con déficit de atención. Sin embargo, hay que establecer un diagnóstico diferencial apropiado para distinguir si existe en cada caso una relación de causa y efecto entre el déficit de atención y los problemas de aprendizaje o si se trata de una relación comórbida. Los problemas de aprendizaje pueden ser separados en problemas generales de aprendizaje y trastornos específicos de aprendizaje.

Los problemas generales de aprendizaje pueden manifestarse de diversa manera y afectan el rendimiento académico global del niño o adolescente escolar. Equivalen a un retardo en los procesos generales de aprendizaje. Y aunque el más común es el retardo lector, involucran todas las materias académicas en un grado parejo. Pueden presentarse por diversas causas y los mecanismos etiopatogénicos son variados.

Los trastornos específicos de aprendizaje son propios de niños de inteligencia normal o superior, que carecen de alteraciones neurológicas, sensoriales o emocionales y que viven en un ambiente sociocultural, familiar y educacional satisfactorio. Estos trastornos son específicos porque comprometen sólo un área del aprendizaje, es decir, la lectura, el cálculo aritmético o la escritura. Generalmente, tienen carácter hereditario dominante y se piensa que su transmisión es cromosómica. Ellos son denominados dislexia, discalculia y disgrafia.

Está demostrado que el déficit de atención guarda relación con los problemas generales de aprendizaje y no con los trastornos específicos.  Los niños o adolescentes con déficit de atención y problemas generales de aprendizaje no pueden centrarse en las actividades escolares, no prestan atención a las exposiciones orales de los profesores, no cumplen con las tareas en el aula ni con las enviadas a la casa y frecuentemente están desinteresados en todo lo relacionado a su escolaridad. En estos casos, el déficit de atención actúa casi siempre como factor causal o factor desencadenante.

El déficit de atención no es determinante en la presencia de dislexia, discalculia ni disgrafia pero puede tener una presencia paralela que las complique.

En los problemas generales de aprendizaje, el tratamiento y el manejo del déficit de atención mejorarán sustancialmente el rendimiento global del niño o adolescente, mientras que en los trastornos específicos no tendría significación.

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El Dr. Javier Flórez del Águila, médico neurólogo,  es Jefe del Departamento de Diagnóstico del Centro Peruano de Audición y Lenguaje (CPAL). Teléfono: 344-1939. Correo electrónico: jflorezd@terra.com.pe
Este texto es el resumen del tema presentado en la Mesa Redonda sobre Trastorno por Déficit Atención con Hiperactividad, organizada por el APDA y el Colegio Newton.

Adultos con Déficit de Atención
Dr. Armando Filomeno

Hasta hace relativamente poco tiempo fue idea generalizada que el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) mejoraba espontáneamente con el pasar de los años y que en la edad adulta ya se había superado; esto llevó a que, con frecuencia, los padres descuidaran el  tratamiento esperando la remisión, que se creía que era el curso natural de este trastorno. La realidad es que en las dos terceras partes de los casos, el TDAH persiste durante toda la vida, arrastrando el paciente todas las deficiencias y frustraciones producto del trastorno en sí o del tratamiento interrumpido, inadecuado o no efectuado.

¿Qué adultos llegan al consultorio buscando ayuda para su TDAH? A continuación se van a considerar los casos más representativos:

El paciente diagnosticado y tratado desde la niñez o adolescencia, que ha recibido tratamiento adecuado y quien, al iniciar sus estudios universitarios observa que aún tiene dificultad significativa para atender durante las clases y para estudiar en casa, no contando ahora con el control ni la supervisión de los padres.

El paciente diagnosticado durante la niñez o adolescencia y que nunca recibió tratamiento adecuado o que lo recibió sólo por un tiempo y a quien sus padres interrumpieron la medicación por temor infundado, por malos consejos, por información equivocada o por creer que ya no era necesaria.

El hermano mayor de un paciente que recibe tratamiento por TDAH, a quien nunca se le diagnosticó ni trató y en quien sus padres sospechan el trastorno por las  dificultades que presenta para ingresar a la universidad, en la universidad misma o en su vida familiar o laboral.

El padre o la madre de un paciente en tratamiento, quien en la consulta reconoce que tiene las mismas características de su hijo diagnosticado como TDAH. Esto lo lleva a buscar ayuda por las dificultades que se le presentan en el aspecto laboral o en las relaciones familiares o sociales.

El adulto que ha recibido información sobre el TDAH a través de familiares, amigos,  profesionales o medios de comunicación y que con frecuencia nunca ha sido diagnosticado ni tratado; ha tenido dificultades escolares, familiares y sociales, tal vez no haya terminado el colegio o la universidad; probablemente haya consumido o consuma drogas, no tenga ocupación regular o satisfactoria y su vida personal y familiar sea problemática.

El adulto que ha tenido noticias sobre el TDAH a través de medios de comunicación del país o del extranjero y que se ha informado por la Internet o por revistas y libros, quien debido a su inteligencia y esfuerzo ha logrado superar las dificultades propias del déficit de atención y se desenvuelve exitosamente como profesional o  empresario, pero considera que el tratamiento farmacológico podría hacerle más fácil el trabajo diario. Muchas veces la quiebra de su empresa por la crisis económica lo ha obligado a tomar un empleo, en el cual le es muy difícil cumplir con los horarios y otras exigencias.

El diagnóstico del TDAH en el adulto debe ser efectuado por un profesional experto en el tema y exige que el trastorno se haya iniciado en la niñez; esto presupone que haya sido diagnosticado en la niñez o en la adolescencia, o que exista suficiente información para efectuar el diagnóstico retrospectivamente, por lo que es importante interrogar a uno de los padres, especialmente a la madre. El siguiente enlace ayuda a determinar su persistencia en la edad adulta:
http://misc.medscape.com/pi/editorial/clinupdates/2003/2499/adler-adhdscreen.pdf

La medicación que se utiliza para el TDAH en el niño y adolescente es igualmente efectiva en el adulto, pero su utilidad práctica va a depender de lo motivado que él esté para aprovechar la mejoría en la capacidad de atender y utilizarla para trabajar o estudiar con más efectividad.

El tratamiento farmacológico es a base de medicamentos estimulantes, del nuevo medicamento atomoxetina y de antidepresivos que tienen también efecto sobre el déficit de atención (bupropion o venlafaxina). El único medicamento estimulante que se consigue en nuestro medio —y el más usado en todo el mundo en los últimos cuarenta años— es el metilfenidato (inhibidor de la recaptación de la dopamina), cuya efectividad ha sido demostrada ampliamente para el control de la hiperactividad, la impulsividad, el déficit de atención y, en menor grado, para los problemas de conducta. De acuerdo a las características del paciente, especialmente si hay depresión, ansiedad, problemas de conducta o tics asociados al TDAH, o si el paciente no tolera el metilfenidato, puede optarse por la atomoxetina (inhibidor de la recaptación de la norepinefrina), que va a ser introducida en nuestro país en los próximos cuatro meses. El bupropión o la venlafaxina puede usarse si existe depresión asociada, aunque el efecto sobre la atención es modesto. Los estabilizadores de ánimo, medicamentos usados principalmente como anticonvulsivos, pueden usarse en pacientes desafiantes o violentos; como estos medicamentos no tienen efecto sobre la atención, deberá asociárseles a un medicamento estimulante o a la atomoxetina.

Como lo más probable es que el adulto con TDAH que busca ayuda tenga algún trastorno asociado —especialmente depresión, ansiedad o trastorno de conducta— va a requerir, según la severidad del problema, terapia psicológica además de la medicación. Una modalidad terapéutica que ayuda a estructurar la vida diaria del paciente y que se utiliza desde hace una década en los Estados Unidos de Norteamérica es el coaching o mentoring (que en castellano podría denominarse mentoría); en nuestro medio se está desarrollando el Acompañamiento Terapéutico (mencionado en el Boletín APDA N.° 2), que si bien tiene bases teóricas diferentes, en la práctica es muy similar al método antes mencionado y promete ser de mucha ayuda para nuestros pacientes, tanto adultos como niños. El éxito del tratamiento del TDAH en el adulto dependerá de la motivación que este tenga y del apoyo que le preste su cónyuge o pareja.

Finalmente, como el adulto con TDAH puede tener hijos con el mismo trastorno, esto complica el manejo de los niños y adolescentes con este problema, especialmente cuando el adulto no ha recibido tratamiento adecuado y no ha aprendido a manejar su problema.

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El Dr. Armando Filomeno es médico neurólogo, asesor fundador del APDA y de la Asociación Síndrome de Tourette del Perú. Ejerce la práctica profesional en el Instituto Médico Miraflores. Teléfono: 422-3108.
Correo electrónico: armandofilomeno@telefonica.net.pe

Reuniones con madres de familia en el APDA
Beatriz Duda

La idea de escribir esta nota se originó a raíz del programa Facetas dedicado al déficit de atención, emitido el 20 de diciembre último por el canal 7, cuando —al enterarse de que existía una asociación de madres de niños con TDAH— el conductor del programa preguntó: “¿Por qué una asociación de madres, y no de padres y madres?”. La respuesta que dio el neurólogo invitado fue la misma que paso a desarrollar.

La razón es muy simple: los papás prefieren no asistir a las reuniones que organiza la Asociación Peruana de Déficit de Atención (APDA); ellos participan, en un grado variable, apoyando a las mamás a resolver aspectos generales del problema de sus hijos, pero son ellas quienes se dedican de lleno a sacarlos adelante. Si viviéramos dos o más décadas atrás podría disculparse esta situación, diciendo que el padre no dispone de mucho tiempo porque sale a diario de la casa para buscar el sustento del hogar, pero esta realidad ha cambiado y actualmente son ambos, padre y madre, quienes trabajan para aportar al hogar los medios económicos para la subsistencia.

Siendo así, ¿por qué el padre siguen sin involucrarse directamente en ciertos problemas que se presentan en el hogar con los hijos? ¿Simple costumbre incorporada a través del tiempo? Dejo estas interrogantes a psicólogos, sociólogos y otros profesionales interesados en el tema.

La razón de esta nota, sin embargo, es intentar dilucidar los aportes y beneficios de las reuniones organizadas por el APDA, cuyos objetivos principales son brindar soporte emocional y proporcionar información veraz.

Los beneficios que las madres obtienen de estas reuniones son, desde mi punto de vista, los siguientes:

1. Se sienten comprendidas. Las mamás que llegan a estas reuniones, muchas veces vienen de familias que permanentemente las han criticado por el “mal comportamiento” del hijo con TDAH, atribuyendo los problemas de éste a una crianza inadecuada. El intercambiar opiniones con otras mamás que han pasado por la misma experiencia las hace comprender lo injusto de estos juicios, ya que el trastorno que nos ocupa es un problema biológico.

2. Dejan de pensar que están solas. Al conocer a otras personas que viven situaciones parecidas o iguales a las suyas y al darse cuenta de que son muchas las mamás que pasan por experiencias similares, compartiendo los mismos problemas y sentimientos —no siempre simpáticos, estos últimos— dejan de sentirse aisladas. Ello las ayuda a mirar el problema desde otra perspectiva, a ver las cosas bajo una óptica correcta, sin maximizar ni minimizar el problema.

3. Reciben apoyo emocional. Muchas veces en estas reuniones algunas mamás hacen empatía, intercambian teléfonos e inician una relación de amistad que las puede ayudar a prevenir o afrontar mejor una eventual crisis emocional, pues saben que serán comprendidas y no criticadas.

4. Aprenden a manejar mejor la conducta de sus hijos. El compartir información (a través de experiencias relatadas, lecturas recomendadas, estrategias para manejar el estrés, etc) con mamás experimentadas que ya han vivido y superado muchos de los problemas por los que ellas están pasando, les permite adquirir los conocimientos suficientes para manejar de modo más adecuado a sus hijos.

Sintetizando, deseo remarcar que la información, los consejos y el desahogo que se dan en estos espacios son de gran valor para quienes participan de ellos. En la medida de lo posible, el APDA planea extender este tipo de reuniones a un número mayor de mamás y, por supuesto, ¡la presencia de los papás será bienvenida!

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Presidenta de la Asociación Peruana de Déficit de Atención (APDA).
Correo electrónico: apda@deficitdeatencionperu.org

Enlaces 

TDAH en adultos
Para quien tenga interés en información más amplia sobre el TDAH en adultos, aquí va el enlace a un simposio sobre el tema recientemente publicado; está especialmente dirigido a los profesionales que trabajan en esta área:
www.psychiatrist.com/supplenet/v65s03/index.htm

La presencia de TDAH en alguno de los padres del  niño o adolescente  con este trastorno puede dificultarle el adecuado manejo; aquí va un enlace al respecto:
http://www.medscape.com/viewarticle/466863

Boletín electrónico n.º 2 – 19 de diciembre de 2003

Asociación Peruana de Déficit de Atención
19 de diciembre de 2003

Editorial: agradecimientos y evento proyectado por el APDA
Acompañamiento Terapéutico: Psicólogas Carolina Benavides y Roxana Dubreuil
Testimonio: relato de la mamá de un niño con TDAH
Taller y Conferencia Regional Latinoamericana sobre TDAH en México:
Dr. Armando Filomeno
Diagnóstico y tratamiento del paciente con TDAH en el Instituto Especializado de Ciencias Neurológicas: Dra. Myriam Velarde
Anuncio y enlaces: programa de TV que tratará el tema del TDAH este sábado 20  y enlaces de interés sobre terapia novedosa.

Editorial
Estimados amigos y amigas:

Estamos muy contentos con la recepción que ha tenido nuestro Boletín electrónico n.° 1, creemos que con el apoyo de muchos de ustedes estamos construyendo un espacio de información y diálogo que poco a poco se va fortaleciendo.

Deseamos agradecer a los y las especialistas en el tema del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), que amablemente han aportado sus conocimientos para ser difundidos en nuestro boletín. También deseamos agradecer la participación de padres y madres de familia a través del correo electrónico. A aquellos que nos han brindado sus testimonios con el permiso de ser publicados en nuestro boletín, les agradecemos enormemente y aseguramos que el relato será anónimo.

Por otro lado, les comunicamos que el APDA está planificando un curso a efectuarse en marzo o abril del 2004. En estos momentos, estamos buscando el financiamiento que nos permita invitar a un profesional extranjero, además de los especialistas de nuestro país.

Finalmente, los saludamos a todos y aprovechamos para desearles un buen fin de año y mejor año 2004.

Beatriz Duda
Presidenta del APDA

Acompañamiento terapéutico
Carolina Benavides Piaggio, psicóloga clínica
Roxana Dubreuil Valenzuela, psicóloga clínica

DEFINICIÓN DE AT
El Acompañante Terapéutico (AT) es una persona que, sin necesariamente ser un psicólogo graduado, ha recibido un entrenamiento teórico-técnico para participar en un equipo multidisciplinario, realizando un rol dinámico, con el fin de asistir a personas que sufren de algún trastorno que afecte su psiquismo y con ello su adaptación a la vida familiar y social.

Al trabajar con AT, el terapeuta no sólo cuenta con el material que el paciente le ofrece, sino también con información acerca de las dificultades en su vida diaria, con los miembros de la familia y en general sobre los vínculos que establece. Es participando de la vida diaria del paciente en donde suelen ponerse en evidencia los aspectos patológicos y las partes sanas más importantes de muchos pacientes, que tardarían mucho tiempo en ponerse en evidencia si sólo se contase con el material ofrecido por el paciente en sesiones terapéuticas individuales.

Será requisito indispensable que el AT posea un yo suficientemente fuerte como para tolerar la ansiedad, la frustración y el ataque a su integridad psíquica, a  que se ve expuesto al asistir a personas que tienen dificultades. Deben ser personas dispuestas a asumir un compromiso con la convicción de que la constancia del vínculo posibilitará una interrelación madura.

El AT forma parte de un equipo terapéutico, conformado al menos por dos personas: un terapeuta y el AT. Con frecuencia también se incluye al psiquiatra, neurólogo, médico, profesor, etc. Será de vital importancia que los miembros del equipo terapéutico trabajen juntos como un todo, manteniendo una comunicación constante y una línea de trabajo consistente para que el tratamiento resulte efectivo.

El Acompañamiento Terapéutico consiste en acompañar al paciente en su día a día, a través de sus diversas actividades, ayudándolo a desenvolverse mejor en éstas y a  detectar y resolver las dificultades que tenga en su vida diaria. Su función es cumplir las disposiciones determinadas por el equipo terapéutico siendo él un agente de cambio que estimula potencialidades en el paciente para desarrollar su proyecto de vida.

Una de las grandes ventajas de esta técnica es que permite aprender mucho sobre los pacientes y sobre el propio modo y estilo de relacionarse con ellos. También permite observar cómo los pacientes funcionan en su ambiente y cómo interactúan con los demás miembros de su familia, información a la cual el terapeuta no tiene acceso directo. Resulta incluso un estímulo profesional trabajar en equipo con otros profesionales de la salud.

FUNCIONES  DEL  AT
Por tratarse de un trabajo técnico y con límites definidos, es necesario delinear las funciones del Acompañante Terapéutico.
1. Contener al paciente.- En términos de Winnicott (1965), el holding se basa en la provisión de un ambiente que reconozca las necesidades del niño y que las acepte y tolere. En el caso del AT, ésta es la función primordial y se da desde el inicio del tratamiento hasta el final. El AT hace las veces de un soporte o continente de la ansiedad, angustia, miedo, desesperanza, alegría, gratitud, etc. del paciente. Es quien los escucha y acompaña, junto con el equipo terapéutico.

2. Ofrecerse como modelo de identificación.- Lo quiera o no el AT, dada su función de trabajar a un nivel directo, será una muestra de cómo actuar y reaccionar ante situaciones de la vida diaria. Resulta terapéutico porque el paciente encuentra otras formas de vinculación a las que había estado sometido, porque indirectamente aprende a esperar y a postergar, y porque se le permite adquirir mecanismos de defensa más adaptativos.

3. Prestar el Yo.- Significa impulsar al paciente a planificar y decidir sobre asuntos que él aún no es capaz de hacer con el propósito que éste se desarrolle. Por ejemplo, organizar y cumplir con las actividades diarias, verificar que cumpla sus citas con el médico, dentista, psicoterapeuta, etc., e incluso tomar decisiones si el paciente no está en condiciones.

4. Percibir, reforzar y desarrollar la capacidad creativa del paciente.- Primero, durante el diagnóstico se intentará registrar las capacidades evidentes y las latentes del paciente de manera que se las organice en orden jerárquico. Luego, se reforzará el desarrollo de las áreas más organizadas buscando reducir los efectos de los aspectos más perturbados. El propósito de canalizar las partes más desorganizadas del paciente es sacar a la superficie toda esa creatividad o estilo particular del paciente, que ha permanecido oculto durante tanto tiempo para poder estructurar su personalidad de manera más consciente y lúcida.

5. Brindar su información para la comprensión global del paciente.- El AT brindará información fidedigna sobre el comportamiento del paciente fuera del espacio terapéutico. Será él quien verá con quién se vincula el paciente, qué tipo de emociones predominan en sus relaciones y reacciones, qué conductas suelen llamar la atención, su tipo de alimentación, sueño, hábitos de higiene, etc.

6. Representar al terapeuta.- Para el paciente, el AT es como una extensión del terapeuta fuera de los límites del espacio terapéutico. Por lo tanto, en ocasiones el AT tendrá que ayudar al paciente a digerir ciertos señalamientos hechos en la sesión terapéutica, intentando reforzarlos.

7. Servir como agente catalizador de las relaciones familiares.- Dada su neutralidad y su capacidad de ver objetivamente las situaciones y relaciones familiares, el AT funcionará como una especie de árbitro cuando hay situaciones familiares conflictivas. Es conveniente que el AT evite que cualquier miembro de la familia perpetúe los síntomas del paciente o sabotee el tratamiento.

8. Investigación.- Es el AT quien tendrá que investigar las potencialidades del paciente para proponerle tareas acorde con sus intereses que le permitan recomponer su realidad y elaborar un proyecto de vida.

ÁMBITO  DE  ACCIÓN  DEL  AT
El AT trabaja con pacientes que presentan trastornos de alimentación, adicción, depresión retardo mental, autismo, trastornos de la personalidad, trastornos psicóticos, y otras patologías. Se está considerando su  posible rol en el manejo de pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

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Las psicólogas Carolina Benavides y Roxana Dubreuil son fundadoras de la Sociedad Peru|ana de Acompañamiento Terapéutico. E-mail: sociedadperuanadeat@hotmail.com


Testimonio
Madre de familia de un niño de 9 años

Luis es mi primer hijo, cuando nació era un bebé muy irritable, lloraba mucho. El día se pasaba entre darle de lactar, cambiarle pañales y tenerlo en brazos haciéndolo dormir. Su sueño era ligero y no duraba mucho, así que siempre estaba en brazos, era el único modo de no sentirlo chillar. Su modo de lactar era violento, fuerte.

Cuando creció, su genio se fue agudizando, a los dos años se aburría de todo, era incapaz de mantener su atención fija por tres minutos en un juguete determinado y siempre estaba gritando o tirando cosas. Se frustraba con mucha facilidad.

A los tres años fue al nido y las cosas no mejoraron porque no sabía jugar con otros niños ni le interesaba aprender a hacerlo. Se peleaba siempre y se aislaba del grupo, quedándose por unos momentos sin hacer nada, para luego ponerse a jugar por su cuenta por pocos minutos. Las profesoras no sabían cómo tratarlo y nosotros en casa tampoco.

Todos pensaban que se trataba simplemente de un engreimiento terrible. Yo sentía que había algo más de eso, pero no sabía a dónde llevarlo. Incluso los pediatras me aconsejaban simplemente ser menos tolerante con el niño y ponerle más límites.

Cuando entró al colegio las cosas tampoco mejoraron. Continuaba aislándose y desarrolló conductas agresivas. La psicóloga del colegio pensaba que su reacción se debía al divorcio por el que su papá y yo estábamos pasando. Yo continuaba pensando que había algo más.

Como la situación no cambiaba y el cansancio por parte mía era ya muy grande, me decidí, dándole la contra a muchos amigos y familiares, a llevarlo donde un neurólogo. Luego de aproximadamente una hora de consulta, el diagnóstico fue: Déficit de Atención sin hiperactividad significativa y, además, un comportamiento negativista desafiante.

El tratamiento que recomendó el neurólogo fue Ritalin, para comenzar, y en cuanto se pudiera —pues yo le dije que no disponía de medios económicos— hacer terapia conductual.

A la semana de estar tomando el medicamento, los cambios fueron sustanciales. Ya no se desesperaba al momento de hacer las tareas (ya tenía 6 años), no lloraba tanto, su humor mejoró notablemente, iba contento al colegio y sus notas subieron. Como las cosas le comenzaron a salir mejor, su baja autoestima comenzó a crecer.

Ahora, él tiene 9 años, continúa tomando su medicación, está en terapia conductual y ya tiene amigos. En la casa ya no se escuchan ruidos de objetos que luego de volar por los aires se estrellan contra el suelo. Sé que falta mucho, pero sé, también, que vamos por buen camino.

Taller y conferencia regional latinoamericana sobre TDAH en México
Dr. Armando Filomeno

Esta es una síntesis de los aspectos más importantes de dos eventos que se efectuaron en Cancún, México, en días recientes, con ocasión del próximo lanzamiento en Latinoamérica de la atomoxetina —un nuevo fármaco para el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)— que ya se viene utilizando en los Estados Unidos de Norteamérica desde hace  once meses.

El día 4 de diciembre participé en el Taller sobre el TDAH y los medios, junto con una docena de neurólogos y psiquiatras —en su mayoría especialistas en niños y adolescentes— de México, Argentina, El Salvador, Colombia y Venezuela. Se trataron las estrategias para lograr una mejor difusión —a nivel de la población en general— de los conocimientos del TDAH, que es lo mismo que viene intentando hacer el APDA desde hace poco más de un año en nuestro medio. Se discutió a fondo cómo deben encararse las entrevistas en televisión, radio y prensa; las actividades incluyeron la grabación, en video, de entrevistas simuladas a cada uno de los participantes, en castellano y en inglés. Los instructores fueron profesionales de la comunicación, que se habían documentado bastante bien sobre el TDAD.

Los días 5 y 6 de diciembre se efectuó la Conferencia Regional Latinoamericana sobre el TDAH, a la que asistí junto con alrededor de ciento ochenta neurólogos y psiquiatras de toda Latinoamérica, igualmente, en su mayoría, especialistas en pacientes de edad pediátrica. La Conferencia se inició con una brillante exposición a cargo de Thomas E. Brown —un psicólogo que es autor de importantes contribuciones al estudio del TDAH, y de un texto que ha sido traducido al castellano— quien se ocupó de los aspectos neuropsicológicos del trastorno, especialmente de las funciones ejecutivas. La buena noticia para nosotros es que el Dr. Brown ha aceptado enviar un artículo para el próximo número de este boletín, y consideraría seriamente —si conseguimos el auspicio necesario— la posibilidad de venir a Lima para dictar un curso o taller sobre el TDAH en los próximos meses.

En las otras conferencias, a cargo de médicos especialistas —los norteamericanos Albert Allen, Jeffrey Newcorn y Calvin Sumner, el brasileño Luis Rohde y el mexicano Luis Méndez— se trataron diversos aspectos del TDAH: neurobiología y genética, comorbilidad, características y complejidades de este trastorno en la adolescencia y el uso de la atomoxetina en el tratamiento farmacológico. Esta reunión significó una puesta al día en los aspectos más importantes del TDAH, con conferencistas de alto nivel académico. Fue especialmente interesante la conferencia sobre neurobiología y genética, que cubrió muy bien lo que se sabe sobre los aspectos básicos del TDAH, especialmente en lo referente a la investigación mediante exámenes morfológicos y funcionales, y a los neurotransmisores (dopamina y norepinefrina), sus receptores y su transporte o recaptación.

Albert Allen y Jeffrey Newcorn se ocuparon, con gran rigor científico, del desarrollo de la atomoxetina y de su uso en niños, adolescentes y adultos; se discutió ampliamente, con la activa participación de los asistentes, todo lo que se sabe sobre este nuevo fármaco y se le comparó con el metilfenidato, el referente obligado.

De las amplias y profundas exposiciones y discusiones, se puede decir objetivamente que la atomoxetina, cuyo mecanismo de acción más importante es el bloqueo del transporte de la norepinefrina, es una alternativa de terapia farmacológica en un campo donde durante alrededor de cuarenta años los únicos medicamentos eficaces fueron los estimulantes: el metilfenidato y la dextroanfetamina (esta última inexistente en nuestro país). Las principales características positivas del nuevo fármaco parecen ser que actúa las veinticuatro horas del día y su efecto positivo cuando existe patología comórbida de depresión, ansiedad, tics y trastorno negativista desafiante. Debido a que no existe en nuestro país ningún metilfenidato de liberación lenta, el efecto prolongado de la atomoxetina obliga a considerarla cuando sea inaceptable, para los padres o para el paciente, la administración del medicamento en el colegio.

Con respecto al hecho de no ser la atomoxetina un medicamento estimulante —una característica mencionada con frecuencia a su favor— mi interpretación, y la de muchos participantes, es que la única ventaja comparativa de este fármaco es que no se ejerce un control excesivo en su venta. Existe temor por parte de algunos padres a medicar a sus hijos con estimulantes, que carece de fundamento de acuerdo a los estudios realizados y a la opinión de los principales expertos en el tema, siendo este temor producto de una publicidad que no es veraz.

Existen estudios en curso, con la participación de muchos pacientes, sobre la comparación de la atomoxetina y el metilfenidato, pero aún no se conocen los resultados. Se considera que estos dos fármacos tienen características diferentes y que deben ser usados de acuerdo al criterio clínico del médico tratante. Un último punto tranquilizante para los padres y pacientes, es que en los meses que han transcurrido desde el inicio de su venta en los Estados Unidos de Norteamérica, la atomoxetina ha sido utilizada por alrededor de un millón de pacientes, no habiéndose presentado efectos secundarios diferentes a los conocidos por los estudios efectuados en cuatro mil pacientes, antes de su lanzamiento.

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El doctor Armando Filomeno es neuropediatra, miembro asesor del APDA y de la Asociación Síndrome de Tourette del Perú. Tel. 422-3108.
E-mail: armandofilomeno@telefonica.net.pe

Diagnóstico y tratamiento del TDAH en el Instituto Especializado de Ciencias Neurológicas
Dra. Myriam Velarde

El Instituto de Ciencias Neurológicas es un organismo especializado del Ministerio de Salud que atiende todas las enfermedades relacionadas al Sistema Nervioso; siendo una entidad estatal, los precios de consulta y exámenes son módicos. Es dentro de este marco que, respondiendo a una necesidad de la población de menores recursos, hace 8 años se creó la Unidad de Lenguaje y Aprendizaje donde contamos con un equipo interdisciplinario conformado por neurólogas, psicólogas y profesoras especializadas en desórdenes de audición, lenguaje y aprendizaje, así como una tecnóloga médica de terapia del habla e internas de la especialidad.

Los motivos de consulta más frecuentes en nuestra unidad son los problemas de inquietud y falta de atención en los niños. Según las estadísticas mundiales, el TDAH  se encuentra en un 3 a 7% de los niños en etapa escolar (American Psychiatric Association 2000). La incidencia en la población neuropediátrica del Instituto es de un 4%; de un total de 86 594 atenciones, 3 322 tienen el diagnóstico de TDAH (desde 1995 a julio del 2003), siendo 4 varones por 1 mujer.

Recibimos niños de distintas partes de la ciudad de Lima (preferentemente del Cono Norte), y de diversos lugares del país. Ellos acuden a la consulta traídos por sus padres o tutores, quienes han sido enviados generalmente por profesores, psicólogos u otros profesionales que han detectado problemas de rendimiento escolar o problemas de conducta en sus hijos.

El especialista debe considerar TDAH en niños que presentan:
Inquietud constante.
Pérdida de atención: parece no escuchar lo que se le dice o “estar en la luna”.
Actúa sin pensar, impulsivamente.
Problemas conductuales.
Logros académicos bajos.

La evaluación del niño incluye:
La historia clínica completa.- es la fuente más importante de datos cuya correcta valoración permite un diagnóstico de presunción y con frecuencia una definición completa. Averiguamos desde el embarazo, parto, desarrollo sicomotor, enfermedades que tuvo o tiene el niño y sus familiares. Si alguno de ellos tiene o ha tenido conductas similares.
El examen neurológico.- no incluye signos severos, lo habitual es que se obtengan “signos neurológicos blandos”. No son signos de dudosa interpretación, pues su presencia nos ayuda a refrendar el diagnóstico.
Tests de atención y concentración.- son pruebas sencillas que se pueden realizar en el consultorio, como la de Toulousse Peiròn (modificado), que muchas veces nos sirven para valorar el tratamiento.
Información familiar:
Se debe indagar sobre signos específicos de inatención, hiperactividad e impulsividad.
Encuesta del DSM-IV.
Incluir: Lugares de presentación, edad de instalación, duración de los síntomas, grado de perturbación de la vida familiar.

La encuesta del DSM-IV de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana (1994) consta de 18 ítem: 9 para atención, 6 para hiperactividad y 3 para impulsividad. Son los siguientes:
SÍNTOMAS / SIGNOS
INATENCIÓN
– Fracasa cuando tiene que prestar atención a detalles o comete errores por descuido.
– Se equivoca en tareas o juegos por falta de atención.
– Parece no escuchar cuando se le habla.
– Tiene dificultad para seguir instrucciones o terminar sus labores escolares.
– Tiene dificultad para organizar sus tareas y actividades.
– Evita o rechaza tareas que le demanden esfuerzo mental sostenido.
– Pierde cosas o útiles necesarios para sus tareas.
– Se distrae fácilmente.
– Olvida sus actividades diarias.

HIPERACTIVIDAD-IMPULSIVIDAD
– Golpea con las manos o los pies, o no esta quieto en su sitio.
– Se levanta de su sitio en clase.
– Es excesivamente corredor o trepador.
– Tiene dificultad para permanecer quieto durante sus juegos o en sus ratos de ocio.
– A menudo está listo para partir o actúa sobre la marcha.
– Habla excesivamente.
– Interrumpe o contesta una pregunta antes de que haya sido completada.
– Tiene dificultad para esperar su turno.
– Interrumpe o se entromete en juegos o conversaciones de otros.

Los criterios del DSM-IV deben incluir si los signos interfieren con su funcionamiento y desenvolvimiento en uno o más lugares en un período mayor a 6 meses.
Información escolar:
Se debe indagar sobre signos específicos de inatención, hiperactividad e impulsividad.
La encuesta al profesor del DSM-IV.
Informe que incluye: conducta en el salón de clase, hábitos de estudio y cumplimientos de tareas, intervención en clase, grado de incapacidad funcional (perturbación de su desenvolvimiento escolar), evidencias del trabajo escolar: libreta de notas, trabajos escolares (cuadernos, exámenes, etc.).

Cruzando los resultados de la encuesta del DSM-IV de padres y de profesores podemos obtener el grado de severidad:

DÉFICIT DE ATENCIÓN         CRITERIOS             PUNTAJE              GRADO
< 6                        0
9 criterios                                6                           1                    leve
7                           2                    moderado
> 7                         3                    severo

HIPERACTIVIDAD
< 4                         0
6 criterios                                4                           1                    leve
5                           2                    moderado
6                           3                    severo

IMPULSIVIDAD
0                           0
3 criterios                                1                           1                    leve
2                           2                    moderado
3                           3                    severo

Luego se investiga las posibilidades aptitudinales del niño:
Evaluación psicológica
Evaluación de los niveles de lenguaje y aprendizaje
Evaluación psicomotriz

Y así se investigan condiciones asociadas:
Desórdenes del lenguaje y del aprendizaje
Conducta de oposición desafiante
Ansiedad
Depresión
Otras condiciones

De ser necesario se pedirán otras evaluaciones:
Electroencefalograma.
Tomografía o Resonancia Magnética Nuclear Cerebral
Polisomnografía
Audiometría
Interconsulta con otros especialistas

El diagnóstico diferencial se hace con las siguientes entidades:
Trastornos generalizados del desarrollo F84
Trastorno de ansiedad F91 – F93
Trastornos del humor F30 – F39
Esquizofrenia F20
Inquietud por fármacos Broncodilatadores, Fenobarbital.

También podemos averiguar el grado de incapacidad funcional, pues es el que les dará condiciones para desarrollarse adecuadamente en la vida.

CRITERIOS                                                   PUNTAJE                      SEVERIDAD
0                             normal
Poco tolerante, contesta impetuosamente,
corrige sus impulsos.                                           1                             leve
Poco tolerante, contesta impetuosamente,
no corrige sus impulsos.                                      2                             moderado
Poco tolerante. Ha quebrantado las reglas.
Responde físicamente.                                       3                              severo

TRATAMIENTO: Es interdisciplinario
1. Terapia compensatoria de los desórdenes de lenguaje, aprendizaje o psicomotrices.
2. Tratamiento psicológico: patrones de conducta, consejería a los padres, apoyo emocional (autoestima).
3. Programa para padres de familia.
4. Terapia medicamentosa.

La terapia de medicamentosa es a base de fármacos (estimulantes). Usamos el Metilfenidato (Ritalin), que es el de primera elección, pues sus efectos son inmediatos. En nuestro país tenemos el de 10 Mg. de acción corta, se da en una sola toma en la mañana o en 2 tomas, en la mañana y en las primeras horas de la tarde; vamos regulando de acuerdo a la información que tengamos del colegio. Es un medicamento controlado. En caso de que el niño no pueda usar Ritalin, usamos antidepresivos, anticonvulsivantes (carbamacepina, valproato de sodio) o psicotrópicos con resultados aceptables, siempre unido a sus terapias y con control neurológico periódico.

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La doctora Velarde es Jefa Fundadora de la Unidad de Lenguaje y Aprendizaje del Instituto Especializado de Ciencias Neurológicas.

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Programa de TV
Este sábado 20 de diciembre a las 9 p.m., en el programa Facetas del Canal 7, se tratará el tema del TDAH. En él se discutirá el caso de una adolescente con este trastorno, a través del testimonio de ella y de su madre. El invitado experto en el tema es el Dr. Armando Filomeno.

Enlaces de terapia novedosa
En los EE.UU. se viene utilizando, desde hace varios años, el coaching en el manejo integral del paciente con TDAH. En el siguiente enlace, Nancy A. Ratey, pionera en este campo, expone los lineamientos básicos de esta terapia.
http://add.org/coach/coachingguidlines2.htm

El siguiente enlace es el resumen de un artículo publicado en una revista académica que muestra efectos favorables del coaching.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8331018&dopt=Abstract

Boletín electrónico n.º 1 – 19 de setiembre de 2003

Asociación Peruana de Déficit de Atención
19 de setiembre de 2003

Editorial: Presentación de la APDA
Preguntas frecuentes sobre el TDAH: cuestionario elaborado por el Dr. Armando Filomeno (neurólogo) en base a las inquietudes de padres de familia
Entrevista: Interesante conversación con la mamá de una adolescente con TDAH
Tratamiento medicamentoso del TDAH: Dr. Armando Filomeno
TDAH: manejo en la casa y en el aula: Maryta Calderón (psicóloga)
Notas y direcciones: Libro y páginas web recomendadas; interesante enlace

Editorial
La Asociación Peruana de Déficit de Atención (APDA) tiene el agrado de saludarte y presentarte el Boletín Electrónico N° 1. Éste es un espacio que pretende dar cabida a textos de profesionales expertos en el tema, de padres de familia de chicos con Trastorno por Déficit de Atención con  Hiperactividad (TDAH), y de los chicos mismos.

Es nuestro deseo que los temas del déficit de atención y de la hiperactividad sean ampliamente difundidos, con el fin de que poco a poco se vayan superando los prejuicios aún existentes sobre estos temas y se ayude de manera eficaz a quienes lo necesiten.

También pretendemos orientar a los padres sobre los diversos tratamientos que pueden ser necesarios para sacar adelante a quienes tienen este trastorno.

Finalmente, debemos recordar que en muchos casos el TDAH persiste durante toda la vida, lo que hace necesario reconocerlo y tratarlo también en los adultos, pues a menudo es causa de múltiples problemas personales, familiares y laborales.

¡Todos tus comentarios, opiniones, preguntas, sugerencias, testimonios, etc., serán bien recibidos a través de nuestro correo electrónico!  Saludos!!!

Beatriz Duda
Presidenta del APDA

Preguntas frecuentes sobre el TDAH
Dr. Armando Filomeno

¿Qué es el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad? (TDAH)
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es una condición en la que existen dos componentes: Déficit de atención e Hiperactividad-impulsividad. Pueden estar presentes ambos o sólo uno de ellos. Se le ha conocido, históricamente, con diversos nombres, entre los cuales están: daño cerebral mínimo, disfunción cerebral mínima y síndrome hiperkinético.

¿Cuál es la causa del TDAH?
Se piensa que hay un factor hereditario que origina una menor actividad de algunas substancias químicas en el cerebro (neurotransmisores), especialmente la dopamina y  la norepinefrina. La alteración parece estar fundamentalmente en uno de los receptores de la dopamina  o en la recaptación dicho neurotransmisor. También existen otras posibles causas.

¿Es frecuente el TDAH?
Ciertamente. Uno de cada diez a veinte niños en edad escolar tiene este trastorno, que es más común en varones; como es fácil inferir, en cada salón de clase de cualquier colegio puede haber de uno a cuatro niños con TDAH.

¿Qué importancia tiene diagnosticar precozmente el TDAH?
Como se trata de una condición que afecta al niño y a su entorno familiar y escolar, y que puede tener efectos adversos permanentes, cuanto más pronto se le  diagnostique y se tomen las medidas correctivas, tanto mejores van a ser los resultados.

¿Todos los niños con TDAH son hiperactivos?
No. Como mencionamos al inicio, puede existir sólo déficit de atención, sólo hiperactividad-impulsividad o ambos. En las niñas, con más frecuencia que en los niños, puede estar presente solamente el déficit de atención.

¿Cómo se reconoce el TDAH?
Si bien el diagnóstico preciso debe efectuarse en el consultorio médico (neurológico o psiquiátrico) o psicológico, es posible sospechar que un niño tiene déficit de atención cuando: no atiende como es debido en la casa o en el colegio, necesita que se le repitan las órdenes o instrucciones, tiene dificultad para organizar sus actividades, a la menor dificultad abandona lo que está haciendo, extravía prendas u objetos, se distrae con cualquier estímulo, es descuidado en sus actividades diarias.

Puede sospecharse que el niño tiene hiperactividad e impulsividad cuando: se mueve continuamente en el asiento, se levanta de él innecesariamente, está en constante actividad, necesita que se le sugiera qué hacer en sus ratos de ocio, habla excesivamente en la casa y en el colegio, tiene dificultad para esperar su turno, precipita respuestas, interrumpe las conversaciones de quienes lo rodean.

Mi hijo se concentra perfectamente bien en la televisión y en los videojuegos, ¿esto descarta el TDAH?
De ninguna manera. Es casi una regla que los niños con déficit de atención no tengan dificultad para concentrarse en aquello que les interesa; desgraciadamente, la mayor parte del trabajo escolar y de las demás obligaciones  no está en el campo de interés del niño.

¿Qué problemas enfrenta un niño con TDAH?
La lista es larga. Resumiendo: las tareas escolares le toman más tiempo y requieren supervisión estrecha; se siente insatisfecho respecto a los resultados de su esfuerzo; recibe llamadas de atención constantes por parte de sus padres y profesores; tiene conflictos con sus compañeros de clase, amigos, hermanos, padres, y a menudo es rechazado por ellos; tiene problemas de autoestima.

¿Qué trastornos pueden asociarse al TDAH?
Trastornos de aprendizaje escolar, problemas de conducta (trastorno negativista desafiante o trastorno disocial), ansiedad, depresión, trastornos del habla o del lenguaje, trastornos de tics (incluyendo Síndrome de Tourette).

¿Qué le depara el futuro a un niño con TDAH?
Si este problema no se trata adecuadamente —o si es muy complejo o de gran severidad— se puede producir: pérdida de interés en los estudios, lo que puede llevar a la repetición de año o a tener que cambiar de colegio (a uno de menor categoría académica o a un colegio especializado); una pobre preparación académica como resultado de lo anterior; frustraciones en la carrera y en el trabajo; dificultades sociales y matrimoniales; riesgo de drogadicción o de delincuencia (especialmente cuando hay problemas de conducta asociados).

¿Existe tratamiento para el TDAH?
Sí. El tipo de tratamiento que se administre va a depender de las características del niño, de la severidad de sus problemas y de los trastornos asociados que presente; el tratamiento es medicamentoso, psicológico (del paciente y de su entorno) y de aprendizaje (clases de nivelación o terapia de aprendizaje).

¿Qué medicación se emplea para el TDAH y quién debe administrarla?
Los medicamentos más efectivos, sin duda alguna, son los estimulantes; de ellos, sólo el metilfenidato (que además es el más usado en el mundo) se puede conseguir en nuestro país. En la gran mayoría de los casos mejoran significativamente el déficit de atención, la hiperactividad y la impulsividad; a menudo mejora también la conducta. La dosis y el número de veces que se administre al día deben adecuarse a cada caso particular, debiendo usarse la mínima dosis necesaria. El tratamiento debe efectuarlo quien más conocimientos, experiencia e interés tenga en esta área; en nuestro país son los neurólogos especialistas en niños quienes mejor cumplen con estas condiciones. Se espera que en el próximo año se puedan conseguir en el país las formas de liberación lenta del metilfenidato, que evitan tener que tomarlo en el colegio. En los próximos meses debe introducirse al mercado nacional la atomoxetina, que actúa sobre el transporte de la norepinefrina y no de la dopamina como el metilfenidato.

¿Por qué algunas personas dicen que el metilfenidato es peligroso?
Por desconocimiento del tema o por prejuicios. La realidad es que el metilfenidato, usado correctamente, es uno de los medicamentos más seguros que existen; desde hace aproximadamente 35 años es considerado el más efectivo y es el más usado. La gran mayoría de médicos que tiene experiencia en tratar el TDAH, así como la literatura médica, lo afirman así. Los efectos secundarios usuales del metilfenidato son escasos, manejables y suelen depender de la dosis que se emplee.

¿Basta con dar medicamentos a un niño con TDAH?
Si no existe patología asociada importante y los padres y  maestros manejan adecuadamente al niño, el metilfenidato puede ser suficiente; comparado individualmente con otros métodos de tratamiento, es el más efectivo. Con frecuencia es necesario, además, el tratamiento psicológico o de aprendizaje. En cualquier caso, el tratamiento que reciba el niño va a depender de la información que tengan los padres, los maestros, los profesionales involucrados, y de  los medios económicos con que cuente la familia.

¿Existe cura para el TDAH?
Propiamente cura, no existe. Aproximadamente en un tercio de los casos el problema desaparece antes de la edad adulta; en los otros dos tercios persiste durante toda la vida. Lo que sí se puede afirmar es que el tratamiento adecuado mejora significativamente los problemas y hace que el pronóstico sea mejor.

¿Se puede hacer algo por un adulto con TDAH o ya es demasiado tarde?
Si el adulto fue diagnosticado y tratado adecuadamente durante la niñez, probablemente esté mejor capacitado para solucionar los problemas que se le presenten y esté aprovechando mejor las oportunidades que le brinda la vida; en caso contrario, el efecto del tratamiento va a depender en gran parte de la motivación que tenga, y de su entorno. Los medicamentos son efectivos también en el adulto, pero su utilidad práctica va a depender de lo preparado que esté para sacar provecho de una mayor capacidad de atención.

Entrevista a la madre de una adolescente con TDAH

¿Cómo se dio cuenta usted de que su hija tenía el TDAH?
Intuitivamente, me di cuenta que algo pasaba desde que ella tenía tres años. Era extremadamente inteligente, traviesa, vivaz; sin embargo, no acataba las normas en el nido. Mientras los demás niños (en su mayoría) parecían conectados con la profesora y lo que se hacía en clase, mi hija por lo general estaba haciendo algo distinto a lo que hacían los demás.

Por esa razón acudí donde una psicoanalista experta en niños y en pruebas, pero como no salió nada en claro, recurrí a otro profesional experto en niños quien la tuvo en terapia por casi dos años sin percibir nada.

Fue recién cuando ella tenía seis años y acababa de terminar el kindergarten, que una tercera experta en pruebas psicológicas para niños detectó el trastorno y me recomendó acudir donde un médico neurólogo. Fue el médico neurólogo quien corroboró este diagnóstico y me explicó de qué se trataba esto; además, me facilitó bibliografía sobre el tema.

Por lo que usted nos cuenta no es nada fácil hacer un diagnóstico acertado…
Bueno… Creo que hay casos y casos… Hace unos años no estaba muy difundido este síndrome o trastorno. Yo simplemente pensé que mi hija era sumamente distraída y un poco movida, razón por la cual la puse en un colegio de pocos alumnos por clase, pues por sentido común me daba cuenta de que ella necesitaba una educación personalizada. Pero fue recién con la evaluación psicológica que le hicieron a los seis años de edad y la posterior consulta con el médico neurólogo, que tuve conocimiento de lo que realmente ocurría. A decir verdad, a mí me desconcertó bastante que profesionales expertos en psicología infantil no dieran con el problema.

¿Qué sensación o sentimiento le produjo el saber que su hija tenía el TDAH?
En un primer momento, me sentí desolada, asustada y agobiada por la idea de que mi hija tuviera un trastorno neurológico y que probablemente estuviera condenada a recibir medicación por mucho tiempo. Con el transcurrir de los días, la información que el neurólogo me dio sobre el tema y los libros y videos que consulté sobre el tema, me dieron una mejor perspectiva del asunto. Tomé las cosas con más serenidad y llegué a sentir que no era algo para ponerse tan dramática, pues no se trataba de un trastorno mental o una enfermedad grave o incurable. Por el contrario, experimenté una sensación de alivio, sentí que al fin había llegado a determinar con certeza lo que tenía mi hija y por tanto podía ya darle los tratamientos más recomendables para ella, tanto en medicación como en terapia.

¿Qué consejos les daría a padres que tienen la duda o a aquellos que ya saben que alguno de sus hijos tiene el TDAH?
A los primeros, les diría que saquen cita con un neurólogo o dos, para estar más seguros del diagnóstico (lo que abunda no daña; aunque tampoco se trata de exagerar e ir donde varios médicos hasta encontrar a aquel que diga lo que los padres quieren escuchar). ¡¡¡No pierdan un tiempo que es valiosísimo para su hijo!!!

Y a los segundos les diría que no se asusten, que no se preocupen, no es el fin del mundo. Aunque en un primer momento todo padre puede sentirse agobiado al encarar que un hijo tiene un trastorno, los chicos con este déficit suelen emplear muchos recursos para contrarrestar las dificultades que tienen. Por lo general, son chicos de un nivel intelectual muy alto, así como también suelen ser enormemente creativos e imaginativos.

El último consejo: no minimicen el asunto. No crean que porque el chico es simpático o inteligente, o tiene dotes deportivos o artísticos, va a poder lidiar con sus dificultades sin ayuda externa.

Quizás en el pasado, cuando no se tenía conocimiento de esto, algunos chicos hayan podido superar solos sus deficiencias, pero estoy segura también de que muchos de ellos cayeron en problemas de falta de autoestima, rechazo social o escolar, alcohol, drogas, etc.

Muchos han sido tildados, en su entorno familiar o escolar, de  ociosos o brutos o torpes, cuando no lo eran. Tampoco es bueno irse al otro extremo, como es el caso de muchos padres que tienden a sobreproteger o engreír a su hijo en exceso, ya que ahí también le están impidiendo superar el problema, pues muy probablemente el chico aproveche esto para manipular a los demás y no reconocer la autoridad de nada ni de nadie.

Como suele pasar con todo en la vida, a veces es difícil encontrar el justo medio. Reforzar su autoestima, saber ponerles límites claros y consecuentes, darles mucho amor, y tener una ¡¡¡¡¡alta dosis de paciencia!!!!! Sé que suena más fácil de lo que es, pero se puede. ¡Ánimo!

Tratamiento medicamentoso del TDAH
Dr. Armando Filomeno

Texto actualizado sobre la base de la exposición en la mesa redonda realizada en el Colegio Newton el 9 de noviembre de 2002.

El tratamiento farmacológico es la modalidad terapéutica de efectividad más demostrada en el TDAH; esta afirmación es válida cuando uno se refiere al tratamiento con medicamentos estimulantes, que son el metilfenidato, la dextroanfetamina y la pemolina; se piensa que actúan sobre los neurotransmisores, especialmente la dopamina, bloqueando su recaptación.

Los medicamentos estimulantes son efectivos en la gran mayoría de los pacientes con TDAH,  actuando sobre la hiperactividad, la impulsividad, el déficit de atención, y  en menor grado sobre los problemas de conducta; son especialmente efectivos cuando el trastorno que nos ocupa  no se acompaña de otra patología o ella no es muy intensa; en estos casos la medicación puede ser el único tratamiento necesario. Cuanto más severo es el trastorno, o cuando se asocian a él problemas de conducta,  de aprendizaje u otros,  se hace más necesario  asociar al tratamiento la terapia psicológica o de aprendizaje.

El único medicamento estimulante que se puede obtener en nuestro país, y el más usado en el mundo desde hace casi 35 años,  es el metilfenidato, cuya efectividad ha sido ampliamente demostrada; cualquier persona que haya visto a un niño con TDAH antes y durante el tratamiento con este fármaco puede darse cuenta de su efecto beneficioso. El tratamiento se inicia con una dosis baja, que se aumenta gradualmente  hasta lograrse el efecto deseado, debiendo administrarse la mínima cantidad necesaria, en dos o tres tomas. Existen formas de liberación lenta, ninguna de las cuales se puede obtener en nuestro país; se  espera que alguna de ellas sea introducida el próximo año.

Muchos padres tienen un injustificado temor al metilfenidato; en realidad es uno de los medicamentos más seguros que existen, cuando se usa adecuadamente, luego de un diagnóstico correcto. Cuando ocurren efectos secundarios, ellos son escasos, leves y  suelen disminuir significativamente o desaparecer al reducirse la dosis. Con respecto a  este punto debe uno recordar que el TDAH  puede afectar seriamente la vida del niño y más adelante del adulto; no resulta razonable negar, a quien padece este trastorno, un medio terapéutico de tanta efectividad, que al facilitar una  mejor adaptación  al medio escolar y familiar, disminuye los riesgos a los que está expuesto, como fracasos académicos, sociales, familiares, laborales y aun drogadicción y delincuencia (especialmente frecuentes estas últimas, cuando hay problema de conducta asociado).

La dextroanfetamina tiene efectividad muy similar a la del metilfenidato, pudiendo utilizarse cuando los efectos de éste no son satisfactorios. Existe también una forma de liberación lenta y una mezcla de sales de anfetamina y de dextroanfetamina.  Ninguno de estos productos  se puede obtener en nuestro país.

La pemolina, que no puede obtenerse en nuestro país, tiene una duración de efecto mayor que los medicamentos previamente mencionados; su utilidad está disminuida por su posible toxicidad hepática, que obliga a efectuar exámenes de sangre periódicos.

Hace poco más de medio año apareció en el mercado norteamericano la atomoxetina, que no es un medicamento estimulante —y por lo tanto su venta no está tan controlada— y que actúa inhibiendo el transporte de la norepinefrina; los estudios preliminares hacen esperar con optimismo su introducción en nuestro país anunciado para los próximos meses.

Otros medicamentos, de menor efectividad son: la clonidina, la guanfacina, la venlafaxina, el bupropion, la moclobemida , la reboxetina y los antidepresivos tricíclicos; estos últimos exigen efectuar electrocardiogramas periódicos por su posible efecto tóxico sobre el corazón.

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TDAH: manejo en la casa y en el aula
Lic. Maryta Calderón

Consejos para los padres y madres de chicos y chicas con TDAH:

Informarse  sobre el trastorno a través de artículos reconocidos y de profesionales.
Colaborar intensa y comprometidamente con el maestro y profesional a cargo de la terapia.
Intercambiar experiencias con padres de familia que tengan un niño con TDAH.
Identificar, conjuntamente con el terapeuta, las deficiencias dentro del ámbito familiar:
– Roles y funciones dentro de los miembros del hogar.
– Estilos de crianza, hábitos, creencias, estilos de pensamiento
Ubicar al niño en un lugar adecuado donde realice sus tareas escolares.
Tener  normas claras de convivencia y ser coherente en la aplicación de éstas.
Utilizar, bajo supervisión profesional, técnicas de modificación de conducta para incrementar, modificar, extinguir conductas.
No prometer lo que no se va a cumplir, no amenazar y no usar la violencia.
Llegar a acuerdos, sobre todo si existe conducta oposicionista o negativista.
Reconocer el esfuerzo realizado por el niño, reforzar la autoestima y las habilidades.
Modelar conductas reflexivas.
No pedir cosas que el niño no pueda hacer.
Favorecer la autonomía del niño y el contacto con otros niños.
Mantener apoyo interdisciplinario para los déficit del niño.

Consejos para los maestros y psicólogos de chicos con TDAH:

Informarse  sobre el tema, a través de artículos reconocidos o de profesionales.
Desarrollar la terapia de acuerdo al perfil diagnóstico obtenido a través de las evaluaciones pertinentes al caso. Cubrir las áreas asociadas al trastorno: aprendizaje, lenguaje, comportamiento, emocional y familiar.
El niño que muestra el trastorno asociado a problemas de aprendizaje: Necesita muchos ensayos para aprender, se aconseja realizarlos en diferentes modalidades, es mejor dividir las tareas en partes e intercambiar las mismas fomentando la motivación y el interés.Las correcciones deben hacerse de tal manera que el niño identifique el error y le de solución. Usar autoverbalizaciones y resolución de problemas.
Necesita terapias de apoyo.
Cuando se encuentra asociado con conducta oposicionista o desafiante: No exigir, no actuar en forma contradictoria ni presionarlo. Conversar con autoridad, pero en forma afectiva. No recargar al niño con un sinnúmero de tareas adicionales. Reforzar los esfuerzos que hace el niño en sus trabajos.
El niño con TDAH necesita moverse de vez en cuando, es recomendable por eso trabajar por tiempos y darle pequeños “respiros”.
Usar técnicas de modificación de conducta en el aula dirigidas a todos los alumnos y usar técnicas de relajación y técnicas cognitivo-conductuales.

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Notas y direcciones

Libro recomendado
Niños Hiperactivos. Cómo comprender y atender sus necesidades especiales. Guía completa del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), de Russell A. Barkley. Editorial Paidós. Buenos Aires. 1999.
La edición original (revisada) en inglés: Taking charge of ADHD. The Complete, Authoritative Guide for Parents. The Guilford Press. 2000.
Este libro es una excelente guía para los padres que estén dispuestos a promover cambios sustanciales en el comportamiento de sus hijos, especialmente los capítulos 9 y 11.
Se puede encontrar en la librería paréntesis, Bolivar 130, Miraflores.

Ayuda para el diagnóstico del TDAH en adultos
Como en todo problema médico, el TDAH debe ser diagnosticado por un profesional capacitado. Ha aparecido recientemente en la internet un cuestionario, auspiciado por la Organización Mundial de la Salud, que es una excelente ayuda diagnóstica; aquí va el enlace:
http://misc.medscape.com/pi/editorial/clinupdates/2003/2499/adler-adhdscreen.pdf

Reconocidas páginas web sobre el tema
Las dos páginas indicadas a continuación corresponden a asociaciones norteamericanas de padres y pacientes asesorados por profesionales; la primera de ellas cuenta con una sección en castellano.
www.chadd.org
www.add.org