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Boletín electrónico n° 21 (22 de diciembre de 2008)

Asociación Peruana de Déficit de Atención
22 de diciembre de 2008

Editorial
Importancia del tratamiento y seguimiento adecuados en el TDAH
:
Dr. Armando Filomeno
Testimonio: de la mamá de un niño superdotado con TDAH.
La terapia cognitiva: Lic. Solange V. de Majluf
Anuncios y enlaces: curso-taller de coaching, segunda edición de El niño con déficit de atención o hiperactividad: cómo pasar del fracaso al éxito, presentación del APDA en el CHADD

Editorial
Estimados amigos, terminamos un año más de trabajo por el bienestar de las personas que tienen TDAH y les agradecemos por su constante apoyo en esta labor. Cada día son más las personas informadas sobre el tema, por lo que realmente esperamos que el diagnóstico y tratamiento de esta problemática sea pronto accesible a todo peruano y a todo ciudadano del mundo.

En este número el Dr. Armando Filomeno nos informa sobre la importancia de un buen tratamiento y seguimiento en el TDAH. Luego Anita, mamá de un niño superdotado con TDAH nos cuenta de manera muy amena cómo, con el tratamiento, todo mejoró para su hijo y para su familia.

En la sección noticias está la presentación del APDA en la 20ª Conferencia Anual Internacional del CHADD en Anaheim, EE.UU., en noviembre del 2008, y la próxima publicación —por la Universidad Peruana Cayetano Heredia, en enero del 2009— de la segunda edición del libro del Dr. Filomeno sobre el déficit de atención.

Finalmente, les solicitamos nuevamente —como lo hicimos en el boletín nº 20— que se comuniquen con los miembros de la Comisión de Salud del Congreso de la República para evitar que el segundo proyecto de ley a favor de las personas con TDAH sea archivado permanentemente, como ocurrió con el primer proyecto de ley.

Les deseamos feliz navidad y un año 2009 lleno de momentos felices!!!

Beatriz Duda
Presidenta APDA

Importancia del tratamiento y seguimiento adecuados en el TDAH

Dr. Armando Filomeno

El diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) suele ser un procedimiento sencillo cuando lo efectúa un médico experto, siendo suficiente una historia clínica cuidadosa —con la madre como informante— y la aplicación de los criterios diagnósticos del DSM IV. Infrecuentemente, cuando la información proporcionada por los padres parezca ser incompleta o incorrecta, podría ser necesario pedir información a los profesores o solicitar pruebas psicológicas.

Es importante indagar sobre la posible presencia de alguno de los varios trastornos que suelen asociarse al TDAH, entre los cuales están los problemas en el aprendizaje escolar, los problemas de conducta (especialmente el trastorno negativista desafiante), la ansiedad, la depresión, los trastornos de tics (y el Síndrome de Tourette), el trastorno bipolar y el trastorno obsesivo-compulsivo.

El tratamiento farmacológico es el de eficacia más demostrada, debiendo estar a cargo de un médico experto que indique el medicamento más efectivo —a la dosis correcta y con el seguimiento adecuado—, quien además debe determinar qué terapia complementaria puede ser necesaria para que los resultados sean óptimos. En este sentido, la labor del medico en el tratamiento del TDAH es similar a la de un director de orquesta.

Para que el tratamiento medicamentoso sea exitoso, es indispensable que se haga un seguimiento adecuado, consistente en un primer control luego de tres semanas del inicio del tratamiento, un segundo control dos meses después; una vez que el medicamento es administrado correctamente y se efectúa un manejo adecuado en la casa y en el colegio, basta con un control cada tres meses mientras dure el tratamiento.

Un estricto seguimiento es indispensable para que las dosis administradas sigan siendo efectivas, para que los padres y maestros manejen adecuadamente el problema —con las lecturas necesarias—, para que se recomiende la terapia que sea necesaria, de acuerdo al trastorno o a los trastornos asociados, y para que se detecte a tiempo cualquier problema en la casa o en el colegio. Esto hace la diferencia entre el éxito y el fracaso, como se demostró en el MTA, el estudio más importante que se ha efectuado en el tratamiento del TDAH.

La primera opción terapéutica la constituyen los llamados medicamentos estimulantes; el metilfenidato el único que está a la venta en el Perú y es el que más se ha utilizado en los últimos cuarenta años. Este medicamento debe iniciarse con tabletas de Ritalin de liberación inmediata (de cuatro horas de efecto), a dosis baja, que debe aumentarse gradualmente hasta llegar a la dosis adecuada, en tres tomas diarias. Si existe equivalencia en los preparados de larga duración, las dos primera tomas pueden ser reemplazadas por una cápsula de Ritalin LA o por una tableta de Aradix Retard, debiendo administrarse una dosis de Ritalin de liberación inmediata ocho horas después. La otra opción es reemplazar las tres tomas por una cápsula de Concerta (cuyo efecto dura doce horas).

Cuando el tratamiento con el metilfenidato no es aceptable por los padres o provoca reacciones secundarias importantes —cosa que ocurre infrecuentemente— la alternativa terapéutica es la atomoxetina (Strattera, Passiva), medicamento que suele tener menor efectividad que el anterior, más reacciones secundarias y tarda más en hacer efecto. Sin embargo, es el medicamento de elección cuando el paciente tiene tics que son acentuados por el metilfenidato o cuando presenta marcada ansiedad que haga no recomendable el tratamiento con este último medicamento. Como la atomoxetina se vende libremente —aun sin receta médica— los pacientes con frecuencia no acuden regularmente a sus controles médicos periódicos, lo que atenta contra la efectividad del tratamiento del TDAH con este medicamento.

Lo más recomendable es que el niño con TDAH continúe sus estudios en el colegio que eligieron para él sus padres, con la medicación  y seguimiento adecuados y con alguna terapia complementaria, cuando sea necesaria. Sólo cuando todas las medidas se hayan agotado, debe considerase el cambio de colegio, que usualmente crea más problemas de los que resuelve.

Sobre la importancia del tratamiento y seguimiento adecuados durante el tratamiento del TDAH —el tema central de este artículo— existen muchas ideas erradas que voy a aclarar a través de frases y de situaciones que se dan en la consulta. El término Ritalin es usado como sinónimo de metilfenidato, pues durante más de cuarenta años fue el único metilfenidato que existía.

•    “El Ritalin sólo debe recetarse en casos graves”

Los profesionales que no tienen suficiente experiencia ni conocimientos en el uso de este excelente medicamento, pueden llegar a creer todo lo que se dice de él, y que es peligroso, por lo que se atreven a prescribirlo solamente cuando el niño ha repetido de año, ha tenido que ser cambiado de colegio, o cuando los padres los conminan a que se le recete a su hijo este medicamento.

•    “El Ritalin sólo debe recetarse cuando se han agotado todas las otras medidas”

No es infrecuente que el niño con TDAH pase años con diversas terapias que no resuelven el problema de fondo y llevan a que el rendimiento escolar sea cada vez más bajo y que sea peor la conducta en la casa y en el colegio. Puede llegarse al extremo de que se recomiende a los padres, desde el inicio, un cambio de colegio, a menudo a uno especializado. Esto suele ser un viaje sin retorno y va a llevar al niño a terminar el colegio —si es que logra hacerlo— con un nivel académico demasiado bajo para poder seguir estudios en una buena universidad.

Otra recomendación frecuente es que se cambie al niño a un colegio de pocos alumnos, que generalmente es un colegio de bajo nivel académico. El cambio de colegio suele repetirse varias veces hasta llegar a uno de los colegios llamados no escolarizados, en los que la asistencia es opcional y lleva con frecuencia a la vagancia y al consumo de drogas.

•    “El Ritalin es un medicamento sólo para el colegio”

Además de una atención y conducta adecuadas durante las horas de colegio, es indispensable que el niño esté cubierto en casa —durante las horas de la tarde— para que haga sus tareas satisfactoriamente y se comporte adecuadamente. También es importante que tenga efecto medicamentoso durante los fines de semana para que se comporte adecuadamente y la vida familiar sea lo más armónica posible. Por ello, por lo menos durante el primer año del tratamiento, éste debe cubrir doce horas diarias —sin interrupciones— esto es, incluyendo los fines de semana, feriados y vacaciones. Sólo cuando la conducta en casa sea “perfecta”, podrá administrase el medicamento —cubriendo doce horas diarias— sólo los días de colegio.

•    “Como el Ritalin es un medicamento controlado, las consultas periódicas sólo sirven para conseguir la receta, por lo que ellas pueden ser expedidas sin necesidad de acudir a la consulta”

Si bien el autor de este artículo ha hecho todo lo posible para que se liberalice razonablemente la venta del Ritalin, debe reconocer que al tener que venir los niños a consulta periódicamente por una nueva receta, la dosis que reciben del medicamento es la indicada por el médico. Además, de este modo es posible corregir los problemas y las situaciones que se presentan en el camino, con los consejos necesarios, con las terapias indicadas o con las lecturas convenientes; todo ello hace la gran diferencia entre seguir un tratamiento exitoso y fallido.

En la época en la que se podía comprar libremente el Ritalin, era común que el paciente no viniera a controlarse en el consultorio en muchos meses o varios años, y que los padres le dieran el medicamento incorrectamente a una dosis menor que la indicada, con menor frecuencia que la conveniente, que no lo dieran los días que no iba el niño al colegio aunque este tuviera problemas de conducta, etc. Junto a esto no había un control adecuado en casa, no se le daban las ayudas necesarias al niño y con frecuencia la madre lo dejaba solo con las tareas antes de tiempo.

Estos y muchos otros aspectos del TDAH y de su tratamiento —incluyendo diversos temas que se están discutiendo en los últimos años— son tratados ampliamente en un libro que se publicará en enero del 2009.*

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Correo electrónico: armandofilomeno@telefonica.net.pe

* Filomeno,  Armando. El niño con déficit de atención o hiperactividad: cómo pasar del fracaso al éxito. Segunda edición actualizada y aumentada. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia. En imprenta. Enlace al prólogo de la segunda edición.

Testimonio
Anita, mamá de un niño superdotado que tiene TDAH, nos cuenta sobre los buenos resultados del tratamiento.

Mi hijo siempre ha sido un niño muy activo, ojo no HIPERACTIVO, como estamos acostumbrados a ver a los niños super inquietos que se paran, no pueden estar mucho tiempo en su sitio, juegan todo el tiempo y parecen eléctricos, como si los hubieran conectado con pilas Duracell!!

Mi hijo no era, ni es así, pero nunca puede estar sin hacer nada, simplemente descansando o haciendo una siestecita después de almuerzo por ejemplo, él no puede hacer nada de esto; cuando llega del colegio se toma su HORA LIBRE como él la llama y hace lo que desea, puede jugar en la computadora, chatear, jugar con el Nintendo Wii, o con el DS (nintendo de doble pantalla), o con el PSP (play station portátil), o leer un libro.

Le gustan los libros de Harry Potter, lee mucho, este año se propuso leer la saga completa de H. Potter y lo consiguió, cosa que me hace feliz porque siempre lo he incentivado a la lectura; incluso ya es costumbre en nosotros, cuando vamos al cine después entramos a Crisol y compramos un libro para cada uno, es algo así como cuando vas al Chifa y pides Inka Kola!!ja!ja!

A veces en su hora libre simplemente pone sus CDs de Naruto que le encantan (es una serie japonesa), en fin termina su hora y recién va a almorzar; esto es un acuerdo entre los dos, porque me di cuenta que cuando llega del colegio no tiene hambre y es un martirio para que coma toda la comida, pero si espero una hora ya no tengo problemas y come rápido y tranquilo, por lo menos ahora que está con el tratamiento. A veces pienso que quizá sea la pastilla la que le quita un poco el apetito porque después de las 7 p.m. le da mucha hambre y pide su lonche, a veces hasta se prepara algo en la cocina, pero no me preocupo porque está en su peso normal y es uno de los niños más altos del salón, tiene 1.48 de estatura y pesa 45 kilos y solo tiene 10 años, el próximo año entra a 5to grado y con muy buenas notas, las mejores de su clase.

Mi hijo es un niño prácticamente único, mi esposo tiene tres hijos de su primer matrimonio pero ya tienen 31 años la mayor, 27 el segundo y 23 el último, ahora dos de ellos viven con nosotros y ambos ya son profesionales y trabajan, lo que es un buen ejemplo para mi hijo y me alegra. Ellos también son chicos educados y buenos, quieren a su hermanito, cada uno a su manera, a veces lo fastidian, le juegan, lo persiguen, etc. y lo corrigen cuando comente algún error, pero siempre con respeto.

Su papá y yo siempre le hemos fomentado que quiera a sus hermanos, porque son su familia más cercana y hasta el día de hoy puedo decir que lo hemos logrado, él adora a sus hermanos, pero por la diferencia de edades es casi como si fuera hijo único, es el más engreído por todos, aunque a veces él quiere el pedazo de panetón o el helado más grande y lógicamente los hermanos se encargan de ponerlo en su sitio y le hacen ver que todos tenemos el mismo derecho y que no por ser el más pequeño puede abusar, entonces es cuando él se da cuenta que también tiene sus límites. Éste es un poco el entorno familiar en el que se desarrolla mi hijo.

Cuando él nació, a los cuatro meses nos fuimos a vivir al Brasil por el trabajo de su papá y vivimos allá cinco años, cuando regresamos ingresó a un colegio alemán y solo hablaba portugués, entendía muy poco de castellano, pero a los cuatro meses de estar en el colegio comenzó a hablar y se soltó con una facilidad increíble; siempre fue un niño sociable, alegre, juguetón y feliz. Destacó mucho en resolver problemas de matemáticas desde muy pequeño, incluso aprendió a leer antes que los demás. En el 2do Kindergarten le gustaba organizar los juegos y que los otros niños le obedecieran e hicieran lo que él decía. Mientras fueron muy pequeños todos le obedecían, pero en 1er grado comenzaron los problemas, además cambiaron a los niños de salones y eran otros niños que él no conocía, incluso la profesora también era otra.

Infelizmente esta profesora en vez de ayudarlo lo trabajo abajo, nunca faltan los profesores con pensamientos antiguos o que no tienen paciencia y quieren que los niños obedezcan como borreguitos, como en mis tiempos, que si no obedecías te daban reglazos en las manos y a los chicos les jalaban de las patillas!!! y lo peor es que a los papas les parecía bien!!

Bueno esta nueva profe le tocó en 1er y 2do grado. En 2do grado la cosa se puso peor, ya mi hijo había desarrollado antipatía hacia esa profesora y el sentimiento era mutuo; la profesora tampoco le tenía simpatía porque él no hacía lo que ella quería, incluso a veces hasta lo botaba del salón y él salía cantando en voz baja, como diciéndole si tú me ridiculizas con mis compañeros yo no tengo por qué respetarte. Esta reacción fue quizá porque desde muy pequeño mi forma de educarlo no ha sido prohibiéndole cosas, ni gritándole, sino siempre le daba explicaciones, siempre le decía por qué le pedíamos que no haga tal o cual cosa, no quería que fuera como a mí me educaron.

Mientras mis padres trabajaban duro en provincias a mí me dejaron con mi abuela que me crió a la antigua, y mis hermanas mayores que me llevaban ocho y seis años, y yo las veía como a unas tías, yo quería que mi hijo fuese diferente, que aprenda a razonar con las cosas y que no se deje mandar como un simple soldado, a rajatabla todo le que le dicen!!, por lo que hasta ahora si alguien le pide algo él pide razones y si esas razones son convincentes, él obedece sin chistar; tampoco es un niño atrevido o malcriado, en ese sentido nunca he tenido problemas con él.

En su colegio usan un sistema en el que varios profesores les enseñan desde 1er grado, no es solo un tutor que les enseña todo; cuando estuvo en 1er y 2do grado consulté con otros profesores sobre la conducta de mi hijo y casi todos me dijeron que no tenían problemas con él, que era un niño normal, pero su tutora, era justamente la que le enseñaba Castellano, no lograba entender por qué un niño tan inteligente como él no obedecía sus ordenes, y siempre lo estaba comparando con otros e incluso con las niñas porque estas sí se portaban bien, NO COMO ÉL!!!

Mi hijo sufría mucho a tal punto que llegó a pedirme que lo cambie de colegio, y con todo lo que quería a sus amigos. La directora del colegio incluso hasta le puso matrícula condicional, o sea si ese año sacaba menos de 13 en conducta lo botaban del colegio a pesar de las notas de los cursos, que en ningún caso bajaban de 18 en la libreta.

Durante esos años él ya había estado con tratamientos psicológicos en tres lugares diferentes, pero no veía cambios, hasta que lo llevé a una neuróloga que en la primera cita me dijo que no le parecía que tuviese hiperactividad, pero que tomara otro tratamiento psicológico y que regresara en 3 meses, si después de ese tiempo él no cambiaba entonces había que darle Ritalin. Me pareció una persona muy comercial, no analizó bien a mi hijo, solo le hizo unas pocas preguntas y le pidió que dibujara un cubo, por lo que no me convenció, y continuó con su nuevo tratamiento de terapias pero en un estudio de psicólogos conocidos en San Isidro, que la misma psicóloga del colegio me recomendó, aún así no mejoró mucho, por lo menos no con su tutora que era la que ponía las notas de conducta.

Yo andaba más estresada que nunca, y cada día que iba a recoger a mi hijo al colegio mi cabeza solo pensaba: “Ojalá que hoy no haya tenido ningún problema!! Por favor Diosito apiádate de mí!! “

En fin, lo que hoy parece chiste, en su momento fue muy duro para mí y para mi familia. Pero Dios es grande, alguien me dijo que vea a otro neurólogo y me conseguí datos de dos neurólogos muy conocidos, fui al primero, quién en la primera visita me dijo que no le parecía a simple vista que mi hijo fuera un niño hiperactivo, pero me recomendó una nueva psicóloga que era especialista en determinar si él niño tenía o no hiperactividad.

Hoy puedo decir que yo hacía todo lo que me decían, aunque tuviese que gastar lo que sea, solo quería ver a mi hijo vivir como cualquier otro niño feliz. Esta nueva psicóloga nos ayudó muchísimo, ella fue quien nos hizo entender este problema con los niños, le hizo muchas pruebas, todo como en un mes, y finalmente nos dijo que tenía una inteligencia de 147, lo que quería decir que era más que super inteligente, era UN GENIO, y que debíamos aprovecharlo al máximo porque casos así eran muy pocos. También nos dijo que efectivamente tenía HIPERACTIVIDAD pero no por eléctrico, sino por impulsivo, o sea que él tenía momentos que no pensaba antes de hacer algo, y que simplemente las hacía porque le parecía gracioso, y después cuando lo castigaban o le llamaban la atención se daba cuenta de su error.

Tengo que decir que era verdad, a veces hasta me decía: “Anita (él no me dice mamá, me dice Anita), no sé por qué me porto mal, no entiendo”. Luego con los resultados de la psicóloga regresamos donde el doctor, quién le recetó el tratamiento de Ritalin pero en dosis mínimas que hasta ahora toma. Felizmente hoy ya están aquí las pastillas Concerta que tienen efecto de 12 horas, él toma  a las 7 a.m. y le dura el efecto hasta las 7 p.m.; después de esa hora ya no le damos porque según el doctor le quitaría el sueño y no podría dormir.

Después de un mes aproximadamente comenzamos a ver los cambios, sobre todo en el colegio. Para suerte de nosotros la profesora tutora de 2do grado renunció, tenía muchos problemas con otros niños también y tenía problemas familiares incluso, entonces pusieron otra profesora auxiliar que la reemplazó desde setiembre. Eso más el tratamiento farmacológico, le hizo recuperar a mi hijo su autoestima y terminó el año con 15 en conducta y con un promedio final de 19 en notas de cursos.

Al año siguiente sacó 17 en promedio de conducta, y ahora en cuarto grado tiene 18 y nunca más ha tenido problemas con otro profesor, incluso es líder con sus amiguitos, tiene un grupo que lo estima, lo que como mamá me hace muy feliz.

Después de todos los problemas que vivimos: ¿te imaginas que boten a tu hijo del colegio a los 6 ó 7 años? Cualquiera  que viva una situación como esta se imagina un futuro pésimo para su hijo, envuelto en las drogas y rechazado en otros sitios. Felizmente no fue así, en nuestro caso después de pasar por varios psicólogos, neurólogos y lugares de terapias, llegamos al lugar adecuado y hemos podido ayudar a nuestro hijo, y ha vuelto la paz y tranquilidad a mi hogar. Tanto así que este año mi hijo participó en un concurso de matemáticas interescolar y quedó en 1er puesto, ganando la medalla de oro en su categoría de todos los 4tos grados entre 15 colegios que se presentaron. Fue uno de los momentos más lindos y emocionantes de nuestras vidas, ¡estuvimos allí mi esposo y yo!

Este año ha sido su mejor año, además la directora de primaria del colegio que en un tiempo hasta yo le tenía miedo, hace pocos días se acercó a mi hijo y lo felicitó, le dijo que este año solo había escuchado cosas muy buenas de él, y que siga así para que sea un gran hombre de bien en el futuro. ¡¡uuff!! ¡¡Y yo que la creía una bruja!!

Definitivamente todo en la vida tiene solución, a veces no queremos aceptar que nuestros hijos tienen una deficiencia, y creemos que son perfectos y que los demás son los malos, pero aunque la realidad sea otra, lo importante es ayudarlos y colaborar con especialistas adecuados para el bien de todos, sobre todo de nuestros hijos.

He querido compartir con ustedes esta experiencia para poder ayudar a otras personas que puedan estar como yo y como mi hijo, pues siempre hay una salida para todo cuando realmente la buscamos.

Abrazos, mamá Anita.

La terapia cognitiva
Lic. Solange V. de Majluf

La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado que se utiliza para tratar distintas alteraciones psicológicas y psiquiatricas (por ejemplo, la depresión, la ansiedad, las fobias, etcétera). Se basa en el supuesto teórico subyacente de que las emociones y la conducta de un individuo están determinadas en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de estructurar el mundo. Sus cogniciones (traducidos en “pensamientos automáticos”) se basan en actitudes o supuestos (esquemas) desarrollados a partir de experiencias tempranas anteriores. Por ejemplo, si una persona interpreta todas sus experiencias en términos de si es competente y esta capacitada, su pensamiento puede verse dominado por el esquema, “si no lo hago todo a la perfección, significa que soy un fracaso”. Consecuentemente, esta persona responderá a las situaciones que se le presenten  en términos de adecuación y competencia, incluso aunque dichas situaciones no tengan nada que ver con la dimensión de competencia personal. Esta comprensión resulta fundamental para  poder ayudar a los pacientes a descubrir las reales causas de sus problemas, lo cual no solo ayudara a instalar esperanza sino también a lograr que este logre su máximo potencial.

Este podría ser el caso de muchos niños, adolescentes y adultos que,  abrumados por la ansiedad o la desesperanza no logran salir adelante en sus estudios o en las tareas que emprenden. Veamos el caso de Carlos, un adolescente de 17 años que durante toda su secundaria presento un desempeño académico pobre. Al realizar el análisis del  problema, se encontró que el muchacho reportaba intensos niveles de ansiedad cada vez que estaba en clase de matemáticas y ciencias; igualmente cuando estando en casa, se acercaba la hora de hacer las tareas. El paciente respondía con mucha ansiedad y su respuesta a la misma era la de “desconectarse” de la clase, mirar por la ventana o ponerse a  hacer sus planes del fin de semana. Los típicos pensamientos automáticos reportados en esos momentos eran: “esto es muy difícil, si pregunto los demás creerán que soy bruto, soy un fracaso para los números”. Evidentemente el esquema de perfección de Carlos, no le permitía  tolerar las muchas veces frustrante camino del aprendizaje, ya que cada vez que este se le complicaba, Carlos “escapaba” lentamente de la situación problemática, lo cual reducía su ansiedad en el corto plazo, pero agravaba sus problemas académicos a largo plazo. Este es un clásico caso donde  los pensamientos automáticos y los esquemas subyacentes generan niveles de ansiedad tan altos, que impiden al paciente lograr sus metas académicas.

Las técnicas terapéuticas van encaminadas a identificar y modificar los pensamientos automáticos distorsionados y las falsas creencias (esquemas) que subyacen estas cogniciones. El paciente aprende a resolver, y situaciones que anteriormente habían sido considerado insuperables, mediante la reevaluación y modificación de los pensamientos, se le ayuda a pensar y actuar de un modo mas realista y adaptativo, reduciendo y eliminando así los síntomas. La terapia cognitiva se sirve de una amplia variedad de estrategias para lograr sus metas terapéuticas. El objetivo de las técnicas cognitivas es delimitar y poner a prueba las falsas creencias y los supuestos desadaptativos específicos del paciente. El método consiste en experiencias de aprendizaje altamente específicas dirigidas a enseñar al paciente lo siguiente:

– Conocer los pensamientos automáticos negativos
– Identificar las relaciones entre cognición, emoción y conducta
– Examinar la evidencia a favor y en contra de sus pensamientos distorsionados
– Sustituir estas cogniciones desviadas por interpretaciones mas realistas; y
– Aprender a identificar y modificar las falsas creencias que le predisponen a distorsionar sus experiencias.

En contraste con las terapias tradicionales (psicoanálisis, terapia centrada en el cliente), el terapeuta se encuentra en continua actividad e interactúa intencionalmente con el paciente. Se estructura la sesión según un diseño especifico que requiere la participación y colaboración del paciente. La terapia cognitiva se centra en los problemas “aquí y ahora”, aunque no ignora el origen histórico de los esquemas, los cuales son trabajados luego del alivio sintomático. La terapia cognitiva no interpreta factores inconscientes, más bien se centra en la medicación de creencias desadaptativas por otras más funcionales.

La terapia cognitiva también difiere de la terapia conductual en el mayor énfasis sobre las experiencias internas (mentales) del paciente, tales como pensamientos, deseos y actitudes. Tal vez lo que más distingue la terapia cognitivo conductual de las demás corrientes es su estrategia de investigación empírica. Así, casi todas las experiencias pueden darnos la oportunidad de realizar un experimento relevante a los puntos de vista o creencias negativas del paciente. Si este piensa, por ejemplo, que todas las personas con las que se encuentra la rechazan, podríamos ayudarle a establecer un sistema para juzgar las reacciones de los demás y animarle a realizar evaluaciones objetivas de la expresión facial y los movimientos corporales de las personas. Si el paciente anticipa que no podrá realizar las tareas acordadas, se puede elaborar una escala gradual de tareas conforme su grado de dificultad, establecer estrategias y un registro de sus logros en cada paso, y así sucesivamente.

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La Lic. Solange V. de Majluf es psicóloga cognitiva; desarrolla su actividad profesional en INFATEC – Instituto Familiar de Terapia Cognitiva.
Correo electrónico: solange@infatec.com.pe

Noticias y enlaces

20ª Conferencia Anual Internacional del CHADD en Anaheim, EE.UU.
Entre el 12 y el 15 de noviembre del 2008 se efectuó la Vigésima Conferencia Anual Internacional del CHADD (Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) en Anaheim, California, USA. El APDA fue representada por su presidenta Beatriz Duda, su vicepresidenta Maya Echegaray y su neurólogo asesor Armando Filomeno, quienes hicieron una presentación sobre el APDA en la sección Innovative Programs. Enlace al texto en inglés.  Enlace al texto en castellano.

35º Curso-Taller de Coaching para el TDAH
El jueves 8 de enero del 2009 se iniciará el trigésimo quinto Curso-Taller de Coaching para el TDAH, que tendrá una duración de ocho semanas y será dictado por Beatriz Duda, presidenta del APDA y coach de TDAH. Quien esté interesado en participar puede comunicarse con:
apda@deficitdeatencionperu.org

Segunda edición del libro del Dr. Filomeno
Habiéndose agotado la primera edición, en el mes de enero del 2009 aparecerá la segunda edición actualizada y aumentada del libro El niño con déficit de atención o hiperactividad: cómo pasar del fracaso al éxito, cuyo autor es el Dr. Armando Filomeno. Será publicada por la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Enlace al prólogo de la segunda edición.

Boletín electrónico n° 20 (30 de septiembre de 2008)

Asociación Peruana de Déficit de Atención
30 de septiembre de 2008

Editorial
Alteraciones neurocognitivas relacionadas al Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) a lo largo de la vida
: Dr. Eugênio Horácio Grevet, Dr. Gregory David Zeni, Dr. Cristian Patrick Zeni (Brasil)
Libro: Ayúdame a aprender. Manual de coaching para la escuela primaria: Manuela Tapia
Testimonio: una mamá comparte su experiencia.
Anuncios y enlaces: proyecto de ley, libro multidisciplinario, curso-taller de coaching, segunda edición de Estrategias para el aula.

Editorial
Estimados amigos: en este número del boletín deseamos informarles sobre dos grandes proyectos que tiene el APDA este año. El primero es impulsar el proyecto de ley sobre el TDAH, que fue elaborado en el 2006 por nuestros colaboradores, los abogados Rafael Delgado y Magali Martínez, y que en este momento se encuentra en la Comisión de Salud del Congreso. En la sección Noticias hay enlaces al texto del proyecto de ley y a la relación de integrantes de la mencionada comisión.

El segundo proyecto que tenemos para este año es la publicación del libro Ayúdame a aprender. Manual de coaching para la escuela primaria, para el cual estamos buscando auspicio. La psicóloga Manuela Tapia nos informa sobre las características y propósito de este texto en su artículo del presente boletín.

Si alguno de ustedes considera que puede colaborar en alguno de estos dos proyectos —comunicándose con alguno de los miembros de la Comisión de Salud del Congreso, o ayudando a conseguir auspicio para el libro— le pedimos que nos lo haga saber.

También contamos con el interesante artículo del Dr. Eugênio Grevet, psiquiatra brasileño, a quien agradecemos su amable colaboración.

Por último, agradecemos a la mamá que comparte con nosotros su testimonio sobre las vivencias con su hijo con TDAH.

Muchos saludos!!!

Beatriz Duda
Presidenta APDA

Alteraciones neurocognitivas relacionadas al Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) a lo largo de la vida
Dr. Eugênio Horácio Grevet,1 Dr. Gregory David Zeni,2 Dr. Cristian Patrick Zeni3

TDAH
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es una condición de inicio en la infancia, cuya prevalencia en la edad escolar es de un 5% al 10% en muestras procedentes de diversos países. Es uno de los trastornos mentales más comunes en niños y adolescentes y ocurre de tres a cuatro veces en varones que en mujeres, en muestras clínicas. En los adultos, no hay diferencia en la prevalencia entre los sexos. Es un trastorno crónico, caracterizado por síntomas de desatención, hiperactividad e impulsividad que causan perjuicio funcional.

La desatención se traduce en distractibilidad, soñar despierto, dificultades para organizar y terminar las actividades, cometer errores por descuido, no prestar atención a los detalles, evitar la participación en tareas que requieren esfuerzo mental continuado. La hiperactividad se manifiesta en inquietud motora y hablar en exceso, en la dificultad para permanecer sentado o parado, o en efectuar actividades calmadamente. La impulsividad se observa en la dificultad para esperar, en la interrupción de las conversaciones de otros.

Debido a la heterogeneidad de los cuadros del TDAH, se le clasifica en subtipos: predominantemente desatento, hiperactivo/impulsivo  y combinado. Este último es el subtipo más común en la muestras clínicas. En las muestras tomadas de la comunidad, el subtipo desatento es el más prevalente.

Las causas precisas del TDAH no son conocidas hasta el momento, a pesar del amplio material de investigación disponible. Los modelos actuales indican una etiología multifactorial. Las influencias hereditarias y ambientales han sido aceptadas en la literatura. La heredabilidad del TDAH se estima en 0.80, lo que muestra que los genes tienen una función importante en la etiología de la enfermedad. La hipótesis actual es que diversos genes de poco efecto confieren una vulnerabilidad biológica al individuo. Esa vulnerabilidad, asociada a factores de estrés ambientales, contribuye al establecimiento de la enfermedad. Entre los factores de estrés ambientales investigados hasta el momento están: consumo de tabaco y alcohol materno durante la gestación, bajo peso al nacer, prematuridad, complicaciones de la gestación o del parto, entre otros.

La farmacoterapia es parte fundamental del tratamiento del TDAH. Los estudios han demostrado que los tratamientos medicamentosos aislados o combinados con la terapia conductual son más efectivos que los tratamientos psicosociales aislados. Hay más de 160 estudios que han demostrado la efectividad de los estimulantes, que vienen  siendo usados desde hace más de 50 años. El único estimulante disponible en el Brasil es el metilfenidato. El metilfenidato es el estimulante más usado en el tratamiento del TDAH y los estudios evidencian una disminución estadística y clínicamente significativa de los síntomas del TDAH, así como una mejoría del funcionamiento en varias otras áreas.

Una de las áreas más afectadas por los síntomas del TDAH y que se traduce en perjuicio funcional son las funciones ejecutivas, que serán detalladas y explicadas más adelante. Los daños causados generan importantes costos sociales, desgaste en las relaciones familiares, así como efectos negativos en la autoestima de los afectados, que pueden ser un factor de riesgo para muchos otros problemas de salud mental como abuso o  dependencia de drogas

Los estudios existentes sobre la evolución del TDAH en la adolescencia y en la vida adulta muestran que los síntomas persisten por lo menos en el 70% de los afectados en la adolescencia y en el 50% de los pacientes en la edad adulta. Esto será analizado en las próximas páginas sobre las alteraciones del funcionamiento neuropsicológico que se encontraron en los niños, adolescentes y adultos.

TDAH  y Funciones Ejecutivas
Como se mencionó anteriormente, el TDAH está asociado a déficits neuropsicológicos que interfieren en el funcionamiento académico, social y profesional de los individuos. Estas alteraciones estarían ligadas, especialmente, a las disfunciones ejecutivas. Aunque hay diversas definiciones de funciones ejecutivas, la mayoría de los investigadores coinciden en que estas comprenden la capacidad de inhibición, flexibilidad cognitiva, planeamiento, organización, uso de la memoria de trabajo, solución de problemas y mantenimiento del foco en los objetivos futuros. Existen otros modelos que proponen problemas conductuales y cognitivos asociados al TDAH, que comprenden disfunciones en la espera, inhibibición y recompensa, y déficits en el lenguaje.

Aunque las alteraciones de la función ejecutiva están comprometidas en el TDAH, es importante resaltar que ellas no son específicias para este trastorno, siendo también comunes a otros trastornos neuropsiquátricos. Los estudios que comparan las alteraciones neuropsicológicas de diversos trastornos psiquiátricos son escasos y no son concluyentes.

Los hallazgos de los estudios de neuroimágenes sugieren que áreas cerebrales específicas estarían involucradas en ciertas funciones ejecutivas,  fortaleciendo la comprensión de los déficits encontrados en los pacientes con TDA. Estos son:

Hallazgos neurobiológicos en el TDA
Existen tres vías de la atención que están mejor definidas.
• La vía del control ejecutivo parece estar relacionado a la dopamina y tiene su locus neuroanatómico en el gyrus del cíngulo anterior.
• El mecanismo de orientación parece estar relacionado con la acetilcolina y tiene su locus neuroanatómico ligado a los lóbulos parietales posteriores.
• El mecanismo de alerta parece estar relacionado a la norepinefrina y tiene su locus neuroanatómico ligado al lóbulo frontal derecho.

Los estudios de neuroimágenes han dado apoyo a la hipótes de la participación de estas áreas. Las evidencias más consistentes de alteraciones de estructuras cerebrales en niños con TDAH que se han encontrado han sido volúmenes menores en el neocortex prefrontal dorsolateral y en las regiones que se proyectan a la corteza prefrontal, como el núcleo caudado, el pallidum, el cíngulo anterior y el cerebelo. Estudios efectuados en adultos también encontraron anormalidades de la corteza prefrontal.

Las vías que modulan la atención están organizadas como un asa córtico-estriada, además de comprender múltiples conexiones cerebrales (a través de los efectos de los neurotransmisores del núcleo caudado del striatum, que tienen influencia sobre las actividades del lóbulo frontal). Corroborando esta posibilidad, las lesiones en el lóbulo frontal en animales y humanos frecuentemente se asocian a impulsividad, hiperactividad y distractibilidad.

Los resultados del tratamiento, que se dan principalmente por su ación sobre las vías dopaminérgicas, sugieren que estas áreas y vías estarían involucradas en el TDAH. Los modelos animales también corroboran estos hallazgos.

TDAH y Disfunciones Ejecutivas
A medida que el TDAH está siendo cada vez más identificado como un trastorno del desarrollo de las vías que se proyectan a la corteza prefrontal, los estudios neuropsicológicos se han enfocado en demostrar disfunciones en esta área y en sus conexiones.

Existen pocos estudios en niños preescolares con TDAH. Estos demuestran que cuando se les compara con niños sin este trastorno, los niños preescolares con TDAH presentan más déficits inhibitorios, son más reacios a esperar; tienen peor rendimiento en las tareas de vigilancia visual o auditiva, control motor, memoria de trabajo y persistencia hacia un objetivo y en las tareas de capacidades preacadémicas, que incluyen pruebas de memoria, raciocinio y desarrollo conceptual.

Existen muchos estudios que evalúan niños con TDAH de 6 a 12 años de edad. Aunque no todos los estudios muestran resultados positivos, considerándolos en conjunto muestran que los niños con TDAH como grupo presentan un desempeño relativamente peor en tareas de vigilancia, aprendizaje verbal, memoria de trabajo, y en funciones ejecutivas como flexibilidad cognitiva, planeamiento y organización, resolución de problemas complejos e inhibición de respuesta.

Estudios de niños y de controles mostraron que ambos grupos presentan mejora en el desempeño durante la adolescencia, mientras que la diferencia entre los grupos permanece significativa. Esto unido a la presencia de anormalidades cerebrales relativamente estabilizadas en niños de 4 a 18 años apoyan la idea de que estás alteraciones estarán presentes en adultos con TDAH.

Las pruebas que más diferenciaron a los adultos con TDAH de los controles fueron: CPT, Stroop, Trilhas, Fluencia Verbal y WAIS. Un metanálisis del rendimiento neuropsicológico de pacientes adultos con TDAH incluyó 24  estudios y categorizó 50 pruebas estandarizadas en 10 dominios con el objetivo de describir las cualidades y la extensión de los déficits cognitivos de los pacientes con TDAH. En ocho de los diez dominios evaluados, los pacientes con TDAH presentaron déficits en el desempeño neuropsicológico cuando se les comparó con los controles. Las deficiencias más marcadas fueron encontradas en la memoria verbal, focalización de la atención, mantenimiento de la atención y en la resolución de problemas abstractos que requieren memoria de trabajo.

Las disfunciones cognitivas, específicamente, también han sido asociadas al TDAH tanto en niños como en adultos. Una amplia revisión de estudios sobre el CI en pacientes con TDAH a diferentes edades, muestra que el CI total estimado es generalmente más bajo en pacientes con TDAH que en los controles, tanto en niños como en adultos.

Puede haber diferencias entre subtipos de TDAH en funcionamiento neuropsicológico. Inicialmente se suponía que solamente los subtipos combinado e hiperactivo presentaban déficits en el funcionamiento ejecutivo. Los resultados son controvertidos porque hay estudios que demuestran que no se encuentran diferencias entre los grupos, mientras que hay otros, en niños y adolescentes, que demuestran peor desempeño neuropsicológico en los subtipos combinado y desatento, cuando se les compara con los controles.

Los adolescentes con TDAH combinado presentaron mayores déficits en la medición de función ejecutiva (Wisconsin Card-Sorting Test) mientras que los desatentos mostraron deficiencia en la medición de la atención selectiva (Test de Strop). Sobre la base del patrón general de los resultados, los autores sugirieron que el tipo combinado presentó un compromiso cognitivo más amplio que los subtipos desatento e hiperactivo.

En adultos, Gansler y otros encontraron que los individuos del subtipo hiperactivo presentaron déficits en el funcionamiento ejecutivo (Wisconsin Card-Sorting Test) mientras que los desatentos mostraron deficiencia en la memoria de trabajo (Auditory Consonant Trigrams). En cuanto al CI estimado, no se encontraron diferencias significativas entre los subgrupos.

Los resultados obtenidos parecen indicar que no hay diferencia en el funcionamiento neuropsicológico entre niños y adultos con TDAH. En general, presentan patrones semejantes al mostrar peor desempeño en funciones ejecutivas y cognitivas.

TDAH y Deterioro Cognitivo
Algunas enfermedades neurodegenerativas que impliquen alteración en la función neuropsicológica podrían estar relacionadas con el TDAH.

Así como el TDAH, podemos decir que de una manera general, la demencia es un síndrome que se caracteriza por múltiples déficits cognitivos. Hay compromiso de la memoria y por lo menos una de las siguientes perturbaciones: afasia, apraxia, agnosia o una perturbación del funcionamiento ejecutivo.

Estas alteraciones neuropsicológicas y neurobiológicas nos hacen pensar que pueda existir algún tipo de relación entre los trastornos. Sin embargo, no está clara la asociación y la relación entre el cuadro del TDAH, iniciado en la infancia, y el cuadro demencial, de inicio típicamente en la vida adulta. Para evaluar si existían estudios científicos que abordaran los dos cuadros, se realizó una búsqueda en Medline y PsycINFO de estudios en lengua inglesa, portuguesa y española. Considerando los artículos publicados en los últimos veinte años se observa que ninguno de los artículos publicados aborda directamente el tema.

Debido a la escasez de estudios, hasta el momento se puede llegar a pocas conclusiones. Probablemente, existen pocos estudios sobre el tema porque difícilmente hay seguimiento de las cohortes de niños y adolescentes con TDAH hasta después de los 40 años, así como el hecho de que los estudios de pacientes con demencia presentan muchas dificultades para determinar características premórbidas precoces como el funcionamiento en la infancia (sea por la ausencia de informantes o por la inconfiabilidad de los recuerdos en tales estudios retrospectivos).

TDAH y Esclerosis Lateral Amiotrófica
La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) es una enfermedad degenerativa progresiva caracterizada por pérdida de la neurona motora, diagnosticada más comúnmente alrededor de los 60 años de edad.

La presencia de actividad física y psicológica aumentada y gran disfunción no progresiva de la corteza prefrontal con dificultad en el control ejecutivo y disminución de la atención sugieren que puede haber alguna asociación entre ELA y TDAH.

En los individuos sanos la dopamina inhibe la presencia de glutamato en la corteza cerebral. Los pacientes con ELA presentan defectos en el sistema dopaminérgico.  En estos individuos, la exposición a la dopamina reducida en algunas áreas corticales lleva a un aumento en los niveles glutamérgicos. Existen evidencias que muestran que tanto los pacientes con TDAH como los pacientes con ELA presentan hipofunción dopaminérgica e hiperactividad glutamérgica.

La disminución de la inhibición cortical contribuye al mecanismo patogénico de la ELA, siendo que estos pacientes presentan disfunción frontal y características similares al TDAH como desatención, déficits de memoria y en la fluencia verbal y no verbal. Los pacientes con ELA también presentan alteraciones en la interacción social y empatía, que también pueden estar asociadas a una disfunción frontal. Un defecto en la atención de estos pacientes fue confirmado a través de estímulos auditivos en el EEG.

Debido a estas semejanzas, podemos suponer que muchos pacientes con ELA podrían haber presentado TDAH durante toda su vida, sin ser diagnosticados, puesto que la estandarización de los criterios diagnósticos del TDAH se hizo apenas en las últimas décadas, con posterioridad de la infancia de estos pacientes.

Conclusiones
Los  resultados encontrados parecen apuntar a que no hay diferencia en el funcionamiento neuropsicológico entre niños y adultos con TDAH. En general, presentan patrones semejantes, presentando peor rendimiento en las pruebas que evalúan las funciones ejecutivas y cognitivas.

Tampoco existen diferencias en los hallazgos en los estudios de neuroimágenes, ya que en ambos hay  compromiso preponderante de la corteza prefrontal asociado a hipofunción dopaminérgica.

La gran mayoría de los estudios que comparan las diferencias entre los diversos grupos etarios en el TDAH y sus implicancias neuropsicológicas, son transversales. Una mejor comprensión de este proceso podría ser dilucidada si existieran estudios longitudinales.

Prácticamente no existen estudios que asocien el TDAH a enfermedades neurodegenerativas, con los síndromes demenciales y la Esclerosis Lateral Amiotrófica. La predisposición del TDAH a estas patologías debería ser investigada, puesto que presentan alteraciones neurobiológicas y neuropsicológicas en común.

Se necesitan nuevos estudios, principalmente con enfoque a los aspectos neuropsicológicos y neurobiológicos de ambas condiciones, para que las relaciones entre estos prevalentes e incapacitantes transtornos sea mejor comprendida, y finalmente tratada.

BIBLIOGRAFÍA
Biederman J. Attention-deficit/hyperactivity disorder: a selective overview. Biol Psychiatry 2005;57:1215-20.

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Rohde LA, Biederman J, Busnello ED, Zimmermann H, Schmitz M, Martins S et al. ADHD in a school sample of Brazilian adolescents: A study of prevalence, comorbid conditions and impairments. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:716-22.

Barkley RA. Major life activity and health outcomes associated with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 2002;63:10-5.

Biederman J, Faraone S. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet 2005;366:237-48.

Rohde LA, Ketzer C.Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. In: Fichtner N, editor. Transtornos mentais na infância e adolescência. Porto Alegre: Editora Artes Médicas; 1997. p106-19.

Seidman LJ. Neuropsychological functioning in people with ADHD across the lifespan. Clin Psychol Rev 2006 Aug;26(4):466-85.

Grevet EH, Bau CH, Salgado CA, Ficher A, Kalil K, Victor MM, Garcia C, Sousa NO, Belmonte-de-Abreu P (in press). Lack of gender effects on subtype outcomes in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: support for the validity of subtypes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2006 Aug;256(5):311-9.

Kalil K. Desempenho cognitivo e heterogeneidade no transtorno de déficit de atenção/hiperatividade em adultos. Dissertacao de Mestrado Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2006.

Zeni CP Associação entre resposta clínica e eventos adversos ao metilfenidato e genes dopaminérgicos e serotoninérgicos em crianças e adolescentes com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Dissertacao de Mestrado Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2006.

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1. Médico Psiquiatra. Magister en Ciencias Biológicas por la Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Doctor en Ciencias Médicas. Psiquiatra por la Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Post-doctorado en el Programa de Posgrado en  Genética y Biología Molecular de la Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
2. Académico de la Facultad de Medicina por la Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
3. Médico Psiquiatra. Psiquiatra de Niños y Adolescentes. Magister en Psiquiatría por la Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Doctorado en Psiquiatría por la Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

El Dr. Armando Filomeno agradece al Dr. Grevet por este interesante artículo  que se encargó  de traducir al castellano, y que puede leerse en su versión original en portugués en este enlace

Próxima publicación sobre coaching en la escuela primaria. Algunos apuntes introductorios.
Manuela Tapia
(desde Buenos Aires)

Las necesidades de los niños* con TDAH se expanden hacia sus diferentes espacios; el colegio es uno de  ellos. Su importancia para el proceso de crecimiento y formación no admite dudas: los niños pasan la mayor parte del tiempo —entre 7 y 8 horas al día, a lo largo de 11 años— en el colegio durante la  primera etapa de su vida. Eso le confiere una importancia clave para el tratamiento del TDAH. A pesar de que, en los últimos años, el nivel de información de los profesores acerca del TDAH se ha incrementado notablemente, lo cierto es que la ausencia o el poco uso de abordajes especializados dificulta un acercamiento adecuado a ciertas conductas que  se hacen más evidentes durante la etapa escolar; justamente cuando el niño debe enfrentar responsabilidades específicas que le demandan un alto nivel de disciplina y atención. Por lo tanto, junto con los padres, los profesores tienen la “menuda” tarea de acompañar a los chicos con TDAH a sobreponerse a sus dificultades y experimentar sus propias capacidades.

En esta línea, la Asociación Peruana de Déficit de Atención (APDA) ha considerado necesario crear una herramienta que busca apoyar a la escuela y a los padres en su esfuerzo por sacar adelante a los niños con TDAH. Se trata del texto: Ayúdame a aprender. Manual de coaching para la escuela primaria. Se pretende que esta sea una herramienta de comunicación pensada para ―remitiéndonos al sentido original del término en latín― “poner en común” la tarea de guiar al niño en su aprendizaje y su fortalecimiento, en su evolución como ser humano.

Se trata, por lo tanto, de una guía de coaching para ser aplicada en el colegio, que requiere un co-protagonismo de los padres desde sus hogares. En sí esta guía brinda algunas pistas sobre cómo ayudar al niño a modificar algunas conductas propias del TDAH, que interfieren con su desempeño pleno en la escuela y en el hogar.

La filosofía del proyecto es generar autoconocimiento, crear estrategias y mecanismos que permitan al alumno alcanzar los objetivos que le proporcionarán satisfacción personal. Al generar autoconocimiento, la persona se mira de una manera más real y su autoestima se fortalece; asimismo, aprende a darse cuenta de las fortalezas (y debilidades) de las que dispone; y, sobre todo, invita a compartir ese esfuerzo común con los padres y maestros: el de acompañar al niño en su crecimiento.

El manual de coaching consta de dos partes. La primera, tiene el objetivo de dar a conocer, de manera amplia, las características del TDAH, así como las reglas fundamentales del coaching para el TDAH. La segunda parte está dividida en cinco grandes grupos que contienen una serie de dinámicas que ayudan al niño a modificar aquellas conductas relacionadas con las áreas más afectadas en las personas con TDAH: atención, organización, impulsividad, hiperactividad y control de emociones. La idea del seguimiento compartido ha sido pensada para hacerse, tanto por padres como profesores, a través de fichas interactivas con juegos divertidos que estimulan la comunicación y el conocimiento mutuo.

Este programa de coaching va dirigido fundamentalmente a niños de 8 a 11 años que tengan TDAH, o que sin tener formalmente el diagnóstico presenten algunas de las características nombradas en el párrafo anterior.

En el texto se explica de manera muy clara cada uno de los pasos para iniciar, desarrollar y concluir el programa de coaching; se detallan, por ejemplo, los puntos a tomar en cuenta en el proceso de selección de los niños participantes y la modalidad de la reunión informativa con los padres de estos niños.

Con este proyecto ―fruto del esfuerzo y compromiso del APDA y de cada una de las autoras― nos proponemos aportar una herramienta para el tratamiento del TDAH en el Perú, desde una visión interdisciplinaria que contribuya a una mejor comprensión del reto que se busca enfrentar.

El libro está en la fase de revisión final y el APDA está abocada a la búsqueda de un auspicio que permita que este texto pueda llegar a la mayor cantidad de familias y escuelas posible.

* Los términos niño, chico, maestro, padre, etc. se refieren a ambos géneros.

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Manuela Tapia es licenciada en psicología por la Universidad Femenina del Sagrado Corazón (UNIFÉ). Psicoterapeuta. Miembro de la Asociación Peruana de Déficit de Atención (APDA). Actualmente estudia una Maestría de Investigación en Psicoanálisis en la Universidad del Salvador en Buenos Aires.
Correo electrónico: manuelatapia@gmail.com

Testimonio
Quisiera compartir en unas líneas la historia de Juan Daniel mi hijo de 6 años, un niño con TDAH.

Todo empezó a los 3 años cuando ingresó al nido cerca de la casa, con 26 niños por aula. La profesora me cita al mes y medio y me comenta que Juan Daniel es inquieto, no está tranquilo en el salón y no presta la atención adecuada cuando ella habla, y me sugiere que sea evaluado por un psicólogo.

Recibió una evaluación psicológica, pero justo coincidió con el nacimiento de su hermanito, por lo cual el especialista determinó que su comportamiento se debía a la adaptación a un nuevo miembro en el hogar, y nos sugirió bastante atención, afecto y paciencia con él.

Pero yo veía que el rendimiento escolar no era bueno, cada vez que le decía para realizar las tareas en casa se fastidiaba, prefería jugar. Termino así los 3 años y siguió en el mismo nido los 4 años, pero fue aquí donde empezaron los problemas más serios, pues Juan seguía inquieto la profesora no podía manejar ese problema en vez de ayudarlo con paciencia, empezó a utilizar el estímulo negativo, todos los días en clases. Juan Daniel me contaba que la profesora decía delante de todos sus compañeros: “Juan no sabe pintar,” “Juan no sabe recortar”, y en las tardes cuando me sentaba con él para realizar las tareas del colegio, él contestaba: “Mamá  yo no sé pintar, no puedo, no me sale nada bien”.

Pues fui al colegio a conversar con la profesora sobre lo acontecido y ella negó todo, a pesar de que existían muchas  madres como testigos, porque cuando acudían a recoger a los niños la profesora entregaba la mochila y lonchera de cada familiar y hacía comentarios. Cuando la nana de mi hijo llegaba a recogerlo le decía fuerte delante de todos los padres: “Dile a su mamá que Juan no ha querido pintar ni recortar, no ha hecho nada en todo el día, se ha portado mal”.

Me empecé a preocupar más, pues Juan me decía que ya no quería ir a ese colegio que si el otro año lo volvía a poner allí, no iba a ir.

Pues decidí buscar ayuda especializada para Juan y me enteré de un centro especializado, lo llevé y recibió la evaluación por el neuropediatra quien me indicó que necesitaba tres tipos de terapia: terapia ocupacional, senso-perceptual y de lenguaje porque no pronunciaba ciertos fonemas. Empezó con las terapias y estuvo en ellas cerca de seis meses, mejoró un poco su tolerancia en cuanto a ordenes y algunas actividades rutinarias.

Cuando empezó los 5 años en un nuevo colegio con solo 10 alumnos por aula, la profesora me comenta del problema de autoestima de Juan Daniel, sus negaciones a realizar actividades con las palabras: “No puedo, no sé hacer nada”, pero poco a poco la profesora fue cambiando eso con estímulos positivos y premios, hasta que Juan Daniel se empezó a sentir bien en el aula, pero el problema de desatención en el aula seguía presente a pesar de las terapias. Averigüé si realizaban terapias para atención y concentración y me dijeron que sí,  primero debería ser evaluado por la psicóloga, y fue así lo hice evaluar por la psicóloga  del centro en 5 oportunidades quien determinó que tenía problemas de déficit de atención y que requería terapias, pues entonces comenzaron las  terapias de atención, estuvo cerca de 6 meses de terapias pero no mejoró, y es más la terapia que recibía de lenguaje tampoco lo ayudaba, y decidí ya no enviarlo más al centro.

Así pasó a 1er grado en el mismo colegio pensando que le iría bien, pero no fue así, había ya 28 niños en el aula, y el colegio tiene la metodología pre-universataria, no les interesaba si el niño no se encontraba al ritmo de los demás, y fue allí donde se empeoraron las cosas, la  frustración de Juan Daniel ocasionó cambios en el estado de ánimo, se molestaba a la hora que tenía que hacer el trabajo escolar y la profesora en el colegio me reportaba que no escribía, se distraía a cada momento.

Ahora tenía varios problemas acumulados, el lenguaje que no mejoraba, el aprestamiento en el colegio y debido a la poca atención. Cuando gracias a una amiga con la que trabajo me enteré de otro centro, y fue evaluado y empezó las terapias pero por la demanda solo alcance horario para 2 meses, y le fue bien, ahora vocaliza mucho mejor aunque todavía tiene algunas deficiencias para ciertos fonemas.

Esta amiga también me recomendó la evaluación con un neuropediatra, que trata a su hija con el mismo problema que mi hijo, y fue así que decidí llevarlo a que lo evalué, esperé con ansias el día de la consulta pues me había leído ya un libro sobre el tema y solo leyendo pude comprender realmente el problema que tiene mi hijo.

Ahora ya inició la medicación y espero se adapte y tengo mucha fé y esperanza que lo ayude para que mejore su rendimiento escolar, ya que se encuentra en otro colegio con 15 alumnos por aula.

Quisiera hacer un pequeño comentario, pues en nuestro país no se conoce mucho acerca del TDAH, sobre todo en las escuelas las profesoras no están informadas del tema y no saben cómo manejar a estos niños y a quién derivarlos para una evaluación, existen instituciones que brindan el servicio de terapias y evaluaciones, pero al parecer no están de acuerdo con la medicación, pues si el niño se medica dejaría de repente de ir a sus terapias, pero están haciéndole un daño a los niños y a la vez negándoles la oportunidad de cambiar a un estilo de vida más favorable y superar sus dificultades.

Noticias y enlaces

Proyecto de ley de protección a las personas con TDAH
Hace más de dos años el APDA promovió un proyecto de ley de apoyo a las personas con TDAH, que fue elaborado por Rafael Delgado y Magali Martínez, abogados que colaboran desinteresadamente con nosotros. La congresista Martha Chávez presentó —con ligeras modificaciones— el proyecto de ley en junio del 2006, el cual, al no contar con seguimiento, fue archivado en forma definitiva. En enero del 2008, la congresista Martha Moyano presentó el proyecto de ley Nº 2093/2007 CR, con texto esencialmente igual, que puede leerse en el siguiente enlace:
http://www2.congreso.gob.pe/Sicr/TraDocEstProc/TraDoc_condoc_2006.nsf/PorLey/02093/$FILE/02093.PDF
Dicho proyecto de ley permanece, sin ser dictaminado, en la Comisión de Salud del Congreso de la República. Pedimos a los lectores de este boletín que tengan cómo llegar a los miembros de la comisión, que les manifiesten su deseo de que dicha ley sea promulgada para beneficio del más de un millón de peruanos que tiene TDAH, de acuerdo a estadísticas mundiales. La relación de los miembros de la Comisión de Salud está en el siguiente enlace:
http://www.congreso.gob.pe/comisiones/2008/salud.htm

Libro interdisciplinario sobre el TDAH
Continúa a la venta el Manual de diagnóstico y manejo del TDAH: enfoque multidisciplinario, editado por el APDA, en la administración del Instituto Médico Miraflores. Enlace al índice del libro y a información precisa sobre el punto de venta:
http://www.deficitdeatencionperu.org/publicaciones/manual-de-diagn-stico-y-manejo-del-tdah-enfoque-multidisciplinario.html

Curso-taller de coaching para el TDAH
El jueves 23 de octubre se iniciará el trigésimo cuarto Curso-Taller de Coaching para el TDAH que será dictado por Beatriz Duda, coach de TDAH, y tendrá una duración de ocho semanas. Quien esté interesado en participar en él puede comunicarse con el APDA:
apda@deficitdeatencionperu.org

Segunda edición de Estrategias para el aula
Próximamente se editará la segunda edición aumentada del folleto Estrategias para el aula, que será anunciada en la sección noticias de la web del APDA. Mientras tanto, pueden adquirirse los últimos ejemplares que quedan de la primera edición en la Botica Miraflores:
http://www.deficitdeatencionperu.org/publicaciones/estrategias-para-el-aula.html

Boletín electrónico n° 19 (21 de julio de 2008)

Asociación Peruana de Déficit de Atención
21 de julio de 2008

Editorial
Trastorno por déficit atencional, una disfunción ejecutiva. Aportes de la neurociencia cognitiva
: Dr. Rodrigo Chamorro (Chile)
Reseña del Taller Niños con TDAH de María Teresa Hill: Beatriz Duda
Testimonio: una mamá nos cuenta cómo llegó al diagnóstico de su hijo.
Anuncios y enlaces: Manual interdisciplinario del APDA, Taller y conversatorio de María Teresa Hill, 32º Curso taller de Coaching para el TDAH, Ya está a la venta Concerta

Editorial
A fines del mes de junio organizamos un taller para docentes dirigido por la educadora uruguaya María Teresa Hill, que fue un éxito total. Debemos comentar el compromiso de los colegios La Inmaculada y Regina Pacis, que matricularon a un gran número de docentes. También reconocemos el esfuerzo de los colegios Sir Alexander Fleming de Trujillo y María Faustina Kowalska de Ica, que enviaron psicólogas y profesoras. Uno de nuestros objetivos es lograr difundir información en los colegios de todo el Perú.

Deseo señalar que el APDA ha cumplido 6 años de existencia y los éxitos que hoy se ven no serían posibles sin las personas que iniciaron este proyecto: Armando Filomeno, Maryta Calderón, Rosa María Gastañeta, Susana Tudela, Gladys Aragón y Liliana Samamé. Gracias a ellos, y a quienes se integraron más adelante, estamos celebrando nuestro sexto aniversario!

En este número tenemos un interesante artículo sobre las funciones ejecutivas afectadas en las personas con TDAH escrito por el neurólogo chileno Rodrigo Chamorro, una reseña sobre el taller de María Teresa Hill y el testimonio de una mamá sobre las dificultades que tuvo para que diagnostiquen a su hijo.

Disfruten la lectura!

Beatriz Duda
Presidenta APDA

Trastorno por déficit atencional, una disfunción ejecutiva. Aportes de la neurociencia cognitiva
Dr. Rodrigo Chamorro

Iniciado un nuevo siglo, en muchos países occidentales la educación aún se mantiene atrapada en estructuras rígidas, generalmente referidas a modelos que todavía no evolucionan al ritmo en que lo hacen los estilos de aprendizaje de los educandos. Este proceso, que debiese vivirse como parte de una comunidad activa, generalmente se mantiene compartimentalizado en cada una de las estructuras que están involucradas. Por una parte con sistemas educacionales decretados por los ministerios de educación; por otra los maestros entrenándose y aplicando activamente los planes y programas entendiendo que su quehacer, más que entregar contenidos, es en definitiva modular procesos cerebrales en sus alumnos; la familia frecuentemente ausente del proceso, “delegando” la educación a la escuela; los alumnos, que miran con algún grado de sorpresa y frustración la no conciencia de sus potenciales en los aprendizajes y finalmente un grupo de investigadores en neurociencias y psicología que desarrollan investigación, pero que no son parte de la unidad que es necesaria para el gran cambio y la revolución que el occidente necesita en educación.

Inevitablemente deberá ocurrir en los próximos años una concordancia de todos los actores, que apunte hacia la aceptación de la diversidad, el respeto por ésta y la entrega de herramientas que permitan el aprendizaje respetando los estilos cognitivos individuales, para desarrollar el aula inclusiva. Para que esto ocurra, entre otras cosas es necesario romper el divorcio que existe entre la neurociencia cognitiva y la educación. Los profesores deberán conocer el desarrollo de procesos neurocognitivos desde la clínica y la ciencia, y los médicos e investigadores necesitarán inevitablemente conocer a fondo los procesos educativos. Si esto no ocurre, seguirán los niños con estilos de aprendizaje diversos, siendo rotulados de “enfermos”, en la atención, en el lenguaje o en el aprendizaje y seguiremos mal diagnosticando “trastornos neuromadurativos”.

Hoy los avances en las Neurociencias nos obligan a desarrollar una mirada desde la patología y desde la intervención temprana, como parte de los programas de prevención en salud mental. Los conocimientos sobre neuroplasticidad y los recientes descubrimientos acerca del rol de las neuronas espejo, son sólidos argumentos para generar cambios en el acercamiento a este y otros trastornos de la Neuropsiquiatría.

Las bases para los procesos cognitivos se desarrollan como funciones cerebrales superiores, para lo cual es necesario que el sistema nervioso se desarrolle normalmente, en un ambiente enriquecido desde los procesos de gestación. Contamos con dos hemisferios cerebrales complementarios en todas sus funciones, y estos se desarrollan y logran la neuromaduración a través de procesos activos y dinámicos durante toda nuestra vida. Poseemos un cerebro arquitectónico que fundamentalmente se genera desde la gestación sobre el cual se asentarán en la vida post natal todas las funciones cerebrales en las redes de conexión que se establecen en el denominado “cerebro funcional”. Todo este proceso está determinado genéticamente.

La formación de los distintos sistemas neuronales y las vías de asociación entre ellos es regulada por proteínas específicas como la reelina. El rol que cumplen estas proteínas es dirigir el viaje de nuevas poblaciones neuronales que van a conformar el futuro cerebro.

La reelina dirige la migración neuronal la que a su vez es activada a través de información genética (Foxg1), que da la señal para que esta proteína active la migración neuronal. El rol de las hormonas tiroideas, particularmente T3 y T4, presentes precozmente en el feto, son fundamentales para dar la señal de encendido a la acción de estas proteínas en el cerebro, hipocampo y cerebelo. Así se inicia el maravilloso y prodigioso proceso de migración de poblaciones neuronales, guiadas para conformar estructuras corticales. La acción de los genes durante el desarrollo modifica el fenotipo, positiva o negativamente, por la capacidad plástica del sistema nervioso. Esta alteración se demuestra clínicamente cuando el individuo alcanza el nivel de desarrollo en que esa función es requerida; como por ejemplo en la dislexia. Para este trastorno se ha postulado como base biológica que se produciría, por una alteración de la migración neuronal generando una simetría de una zona de las áreas temporales denominada “planum temporale”. Esta suerte de simetría no permite que un hemisferio cerebral comande o dé la señal de desarrollo de la función y esta no se activa adecuadamente, retrasando el proceso de aprendizaje.

Contamos con un cerebro funcional que participa activamente en el neurodesarrollo y que se va modulando plásticamente durante toda la vida. Este proceso activo y dinámico ha sido estudiado desde la investigación en Neurociencias y comporta un importante desafío para la comunidad educativa dado que todo cerebro permanece generando poblaciones neuronales durante toda la vida de un ser humano. El neurodesarrollo implica la transformación del ser humano en el tiempo y esto se lleva a cabo por dos mecanismos: por un lado la maduración, que es la actualización de las potencialidades trasmitidas por la herencia; y por otro, el aprendizaje, definido como el cambio permanente en la conducta a consecuencia de las experiencias o de la actividad del individuo con el medio.

La maduración es un proceso progresivo y está determinada genéticamente, presentando periodos de mayor vulnerabilidad, vinculados a procesos estructurales y a las etapas definidas por Piaget como pre-operacionales, operaciones concretas y operaciones formales. Durante mucho tiempo los conductistas postularon que la mayoría de las funciones corticales, como el desarrollo del lenguaje oral, estaban condicionadas por el aprendizaje. En los inicios de la década de los sesenta en el siglo XX, fue postulada por Noam Chomsky y la escuela post-chomskiana, la teoría de la Gramática Generativa Transformacional del Lenguaje, que determinó que habría un código genético universal presente en cualquier sujeto, independiente de la lengua que hable, que hace que el niño vaya generando una gramática propia, y que no era producto del aprendizaje; teoría que revolucionó los conceptos de la lingüística hasta nuestros días.

Los cambios físicos que ocurren en los procesos de maduración son un incremento del grosor de la corteza cerebral, desarrollo de células piramidales, incremento de la densidad neuronal y procesos progresivos de mielinización. Luego de esto y a lo largo de toda la vida, desde el aprendizaje y en un ambiente cálidamente enriquecedor, deviene un fenómeno que es denominado neuroplasticidad. La neuroplasticidad es definida como la capacidad del sistema nervioso de modificar su función ante cambios tanto del medio interno como del medio externo. Este fenómeno que hace que las poblaciones neuronales estén en constante desarrollo y cambio no solo es funcional sino también neuroquímico. No podemos dejar de mencionar aquí que una de las funciones de los neurotransmisores es mediar cambios plásticos a través de su acción trófica en momentos críticos del armado del cerebro, función que dependería de la activación sináptica, y que los procesos plásticos también permitirían que grupos de neurotransmisores que están destinados a una particular función, muten transitoriamente en otra para compensar los fenómenos dinámicos que ocurren en nuestro cerebro. Así por ejemplo neuromoduladores como GABA, que cumplen un rol de inhibición de una respuesta, frente a situaciones muy particulares pueda cumplir un rol activador de modo transitorio. Es importante entonces recordar que estamos en presencia de un circuito activo y dinámico donde cada una de las millones de células nerviosas es capaz de establecer contacto sináptico con hasta diez mil nuevos circuitos. Durante los últimos años, investigadores como Bach y Rita han ido más lejos aun. Postula que los contactos neuroquímicos no solo se harían desde la sinapsis, sino que la mayoría de los neuromoduladores actuarían a través de procesos de difusión sin gran gasto energético para el sistema, particularmente en los circuitos de memoria.

El desarrollo de investigaciones en neuroplasticidad se producen desde fines del siglo XX hasta hoy, sorprendiéndonos con la infinita capacidad que desarrolla el ser humano en los procesos de aprendizaje durante toda la vida, elementos que luego permiten desarrollar capacidades de readaptación como la resiliencia. Una de las zonas mas estudiadas son los circuitos de memoria y particularmente el hipocampo, zona que cumple un rol importante en circuito funcional de la memoria cognitiva. Estas investigaciones se han realizado a partir de estudio de fenómenos que se evidencian con relación a cambios moleculares y celulares como la adaptación a la administración de fármacos como los antidepresivos, la investigación de la neurobiología de la adicción y el rol de los mecanismos involucrados en la proliferación neuronal o en la muerte de poblaciones neuronales. Los fenómenos neuroplásticos afectan a todos los sistemas en un cerebro normal, el que está en equilibrio dinámico, en constante alteración al servicio de las funciones que realiza y estos fenómenos operan tanto en beneficio funcional y también como mecanismo de desarrollo de las enfermedades o disfunciones del sistema. Claramente está determinado que algunas de las variables que inciden en el desarrollo de los fenómenos neuroplásticos son tanto la edad, como el género, las hormonas, un ambiente enriquecido, la ejercitación y el aprendizaje. Si consideramos estas tres últimas variables, es claro el rol que en este fenómeno cumplen los procesos educativos facilitadores que consideren y modulen los estilos diversos de aprendizaje.

Los aportes desde las neurociencias nos muestran que estamos en presencia de un cerebro que es plástico, lo que permite que el aprendizaje se desarrolle de muchas maneras pues no hay límites para el crecimiento y capacidad del ser humano para aprender en forma activa durante toda la vida, claramente relacionado con esta capacidad que tienen las poblaciones neuronales de hacer y fortalecer conexiones permanentemente, lo que constituye el andamiaje del desarrollo de las inteligencias.

Tenemos entonces los humanos un cerebro que está organizado de manera única y aunque todos tenemos un mismo conjunto de sistemas y circuitos cerebrales, todos somos diferentes y únicos en nuestra manera de enfrentar cualquier experiencia. Ésta diferencia es consecuencia de nuestra herencia genética, del desarrollo de diferentes talentos e inteligencias que van a generar estilos de aprendizaje distintos que expresan la diversidad como característica de lo que significa ser humano.

El Trastorno por Déficit de Atención, como entidad nosológica ha sido objeto de múltiples estudios considerando las más diversas miradas. Desde la década de los setenta entonces, surge la necesidad de establecer criterios clínicos que lo definan. Esto se enmarca entonces en la necesidad de establecer criterios clínicos de clasificación que orienten la acción del especialista, dado que hasta hoy no es posible contar con marcadores biológicos específicos. Este trastorno se constituye en uno de los de más alta prevalencia. Se estima que esta, se sitúa en el 3 y el 5 % en los niños de edad escolar. Los datos de su prevalencia en la adolescencia y la vida adulta aún son imprecisos.

La función ejecutiva es un conjunto de habilidades cognitivas que permiten la anticipación y el establecimiento de metas, el diseño de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulación y la monitorización de las tareas, la selección precisa de los comportamientos y las conductas, la flexibilidad en el trabajo cognitivo y su organización en el tiempo y en el espacio. Por tratarse de una función compleja, el trabajo de cada una de sus operaciones depende de factores múltiples, tales como la naturaleza de la tarea, el entrenamiento académico, la ocupación, las destrezas automatizadas, las demandas de otras tareas simultáneas o secuenciales, etc. El período de mayor desarrollo de la función ejecutiva ocurre entre los seis y los ocho años. En este tiempo, los niños adquieren la capacidad de autorregular sus comportamientos y conductas, pueden fijarse metas y anticiparse a los eventos, sin depender de las instrucciones externas, aunque cierto grado de descontrol e impulsividad aún está presente. Esta capacidad cognitiva está claramente ligada al desarrollo de la función reguladora del lenguaje (lenguaje interior) y a la aparición del nivel de las operaciones lógicas formales y a la maduración de las zonas prefrontales del cerebro, lo cual ocurre tardíamente en el proceso de desarrollo infantil.

Si bien es cierto y como todos sabemos, el desarrollo de procesos cognitivos requiere de una capacidad de mantener atención sobre un estimulo determinado para que lo observado sea procesado desde el lenguaje para anclar esta información en circuitos de memoria —lo que nos permitirá, frente a una tarea, planificar estrategias eficientes— en nuestros países se ha “sobrevalorado” el rol de la atención, olvidando que esta solo es parte del procesamiento de la información. La función de la atención presupone la capacidad de poder mantener el alerta, detectar estímulos y seguirlos. Se podría llamar a esto Centro Básico para el desarrollo de la atención, lo que presupone un tronco cerebral sano, capaz de mantener la vigilia, y la presencia de sistemas sensoriales normales. Por otro lado es función suficiente, la capacidad de dirigir la atención a determinado estimulo, para finalmente poder mantener esta atención por un tiempo determinado. En estas funciones participan muy diversas estructuras cerebrales, que permiten al sujeto estar alerta al medio y responder adecuadamente a este. La mantención de este sistema atencional es básico en el proceso de aprendizaje.

La Atención está básicamente modulada por dos tipos de influencias:
– Modalidad o Dominio Específico (como los sonidos, percepción visual de objetos o personas, estímulos táctiles, etc.) ejercida por grupos neuronales dedicados o especializados en cada una de estas modalidades, en la Corteza Cerebral.
– Modalidad o Dominio Inespecífico, dado por la Corteza Reticular Ascendente y por la Corteza Pre-frontal, Parietal posterior y el Sistema Límbico.

El Alerta Tónico o Sistema de Vigilancia se corresponde con mecanismos retículo-tálamo-corticales. En la zona talámica los estímulos reciben información que permite darle contenido a lo observado y de alguna manera este circuito es responsable del encendido cortical.

El Alerta Fásico, está directamente vinculado a aspectos emocionales, donde el Circuito Límbico tiene especial relevancia.

La Atención Selectiva se produce en estructuras corticales altas, dependientes del estímulo.

Y finalmente la Atención Sostenida, que es la que permite mantenerse concentrado en un determinado estímulo, y está particularmente controlada desde zonas prefrontales y parieto-temporales.

Por otro lado, la resolución de problemas usa la Memoria y el Lenguaje, a objeto de poder elegir la conducta adecuada. Desde la memoria, neurosicológicamente debemos reconocer cómo participan las estructuras corticales en este proceso y su vínculo estrecho con la emoción.

La Etiología del Trastorno por Déficit Atencional, así como su diagnóstico, es compleja. Los síntomas hoy reconocidos como parte de TDAH, fueron inicialmente observados en trastornos orgánicos, y las bases neurobiológicas inicialmente se asentaron en el estudio de lesiones cerebrales que afectaban la supervisión de la atención. Aun hoy, hay autores que postulan la posibilidad de alteraciones morfológicas en el síndrome, dado que algunos estudios de neuroimágenes realizados en la década de los noventa, aun cuando no evidenciaron diferencias significativas en los lóbulos frontales ni en áreas periventriculares, sí mostraron una mayor simetría macroscópica de los lóbulos frontales que la que estaba presente en sujetos normales. También se han descrito diferencias en el esplenium del cuerpo calloso, el cual aparece como de menor tamaño en niños con TDAH. Aunque estas diferencias no son significativas, algunos autores atribuyen a este hallazgo la mayor dificultad para la mantención de la atención sostenida, dado que esta función es vinculada a esa zona del cuerpo calloso. Estudios de medición de flujo regional cerebral han evidenciado una menor tasa de perfusión en áreas fronto-centrales y del núcleo caudado, aun cuando estos hallazgos no son patognomónicos. La neurobiología de la atención nos permite postular hipótesis que apuntan a que existiría un funcionamiento deficitario en los circuitos que unen al lóbulo frontal con el estriado, particularmente en los circuitos dorso laterales prefrontales; todas estas áreas (prefrontales, globo pálido, y núcleo caudado) forman parte importante de la vía dopaminérgica.

Respecto a los factores etiológicos, las causas son atribuidas a factores endógenos, básicamente genéticos, o externos, como lesiones pre, peri y post natales, así como a elementos o factores ambientales como la familia, el nivel sociocultural, la escuela, etc. Los estudios realizados en los últimos 30 años revelan una heredabilidad de 0,6 – 0,9. Otros estudios más recientes efectuados en gemelos apuntan incluso valores dicigóticos. Otros estudios de análisis familiar revelan que los padres de hijos con THDA tienen un riesgo de 2 – 8 veces más que la población general de sufrir también este trastorno. Del mismo modo, los familiares de niños con THDA tienen una mayor prevalencia de trastornos neuropsiquiátricos como la personalidad antisocial, los trastornos del estado de ánimo, el trastorno disocial, los trastornos obsesivo- compulsivos, los trastornos por ansiedad y el abuso de sustancias. Esta circunstancia se ha puesto en evidencia, al estudiar a los padres biológicos de niños adoptados que sufren este trastorno, la incidencia de patrones psicopatológicos es claramente superior en los padres biológicos que en los adoptivos.

A partir de los cambios positivos observados con el uso de sustancias dopaminérgicas como los psicoestimulantes, las primeras investigaciones en la genética molecular se dirigieron hacia los genes relacionados con la transmisión dopaminérgica. El defecto podría situarse en el gen para el transportador de la dopamina (DAT1) en el cromosoma 5p15.3, el cual inactivaría al neurotransmisor posiblemente por la elevada afinidad por el mismo y una menor recaptación de dopamina por la neurona presináptica. Otra posibilidad se situaría a nivel del gen para el receptor de la dopamina (DRD4) en el cromosoma 11p15.5, que codificaría un receptor postsináptico disfuncional, con menor sensibilidad a la dopamina del espacio sináptico.

Los problemas conductuales y de aprendizaje no dependen solo de la condición biológica sino también del ambiente, la capacidad de adaptación, las características psicológicas, socioeconómicas y acontecimientos estresantes. Numerosos aspectos psicosociales contribuyen, sin lugar a dudas, a incrementar o favorecer la sintomatología del niño con este trastorno. Sin embargo es importante conocer que la Función Ejecutiva no solo es responsable de la atención. Desconocerlo puede llevar a errores significativos en el curso de los procesos cognitivos de los pacientes. Otro elemento importante para estos procesos es la conciencia fonológica, considerada una habilidad metalingüística que consiste en la toma de conciencia de cualquiera unidad fonológica del lenguaje hablado. También se utiliza el término conciencia fonémica, definida como la capacidad que tiene el sujeto de descubrir en la palabra un secuencia de fonos o de fonemas. La diferencia entre ambos términos está vinculada a los investigadores que trabajan analizando este proceso, pero cumplen las funciones de segmentar las palabras en sus fonemas, identificar fonemas dentro de las palabras, reconstruir una palabra a partir de sus fonemas, agregarles u omitir fonemas, etc.

Una de las estructuras funcionales significativas está en la memoria de trabajo o memoria operativa. Esta no es una memoria en si misma, sino de atención operativa que permite trabajar con los contenidos de la memoria, almacenando información limitada a los estímulos percibidos, y la manipula al servicio de procesos cognitivos más complejos, facilitando la codificación de la información en línea.

Los componentes de esta Memoria de Trabajo son:
– El Bucle Articulatorio, que mantiene activa y maneja la información presentada por medio del lenguaje, está presente en las áreas puramente lingüísticas.
– La agenda visoespacial, que manipula la información visual y espacial
– El Sistema Ejecutivo Central o sistema atencional supervisor, que distribuye la atención que se le asigna a cada tarea y la vigila de acuerdo a la tarea y al ajuste de las demandas del contexto.
– Y el Buffer Episódico, cuyo rol es combinar la información fonológica-visual y la integra con la información que proviene de memoria a largo plazo.

Durante estos últimos años se ha evidenciado cada vez mas una diferencia sustancial entre los criterios clasificatorios y las bases neurobiológicas de este trastorno que finalmente se ha definido como una disfunción ejecutiva. Del mismo modo hemos señalado que la gran mayoría de los niños rotulados en sala de clases como portadores de un TDAH, se distraen con relación a situaciones propiamente pedagógicas; por no tener competencias antes de ingresar a la escolaridad con funciones básicas logradas para el desarrollo de este proceso lo que habitualmente no se ha obtenido por múltiples variables entre ellas culturales y socio ambientales; o con relación a no tener una estructura emocional sostenida y apoyada, dado que la mayoría de las evaluaciones tienden a medir logros en contenidos y no se evalúan los procesos o no se considera en sala variables como tolerancia a la frustración o motivación.

Si se lograse en sala, o a través de unidades de apoyo de la escuela como la UTP, observar las dificultades y descartar lo anteriormente mencionado u otras dificultades, estableciendo estrategias de apoyo adecuado a cada niño en sala, es posible que quienes sean sujetos con sospecha de presentar un Trastorno por Déficit Atencional se acerquen más a la prevalencia mostrada a nivel mundial. La mirada en sala y escuela debe ser considerando que los procesos cerebrales que se requieren para el aprendizaje están contextualizados en un marco dinámico y evolutivo Un niño con dificultades en el rimo del aprendizaje no debe ser un problema sino un Desafío tanto para el maestro como para la escuela.

Hemos mencionado en el documento anterior el rol que cumple la corteza prefrontal en la resistencia a la distracción, sin embargo es importante saber que el cerebelo es responsable de la regulación de la motivación y de establecer regulación de la atención a través de conexiones eferentes cerebelo-tálamo y prefrontales. Los recientes estudios en pacientes con enfermedad degenerativa cerebelosa han mostrado a través de baterías neuropsicológicas cómo estos pacientes no solo presentan alteraciones en los circuitos motores, sino también en tareas de integración visoespacial, razonamiento, disminución de la orientación de la atención y disminución de la fluencia verbal.

La Función Ejecutiva ha sido ya definida y de acuerdo al esquema propuesto por Brown incluye: Activación, Foco, Esfuerzo, Emoción, Memoria y Acción. Este esquema puede resultar altamente interesante para establecer estrategias de apoyo en sala a pacientes con déficit atencionales.

En el proceso de Activación se observan en el niño dificultades para iniciar el trabajo, dificultad para organizar tareas y dificultad para entender instrucciones. La sola intervención mediada en sala facilitará la organización de estas habilidades.

En el proceso de Focalización, se observa perdida de foco cuando trata de escuchar o planificar, olvido de lo leído, con necesidad de releer y distractibilidad externa e interna. La articulación de estrategias a partir de programas como el PEI, puede modular estas dificultades.

En el proceso de Esfuerzo, el niño tiende a tener dificultad con la regulación del sueño y del alerta, pérdida fácil de interés por tareas, particularmente en procesos largos y dificultad para terminar tareas a tiempo. Trabajar con la familia sobre higiene del sueño, fragmentar tareas y reforzar no solo logros sino intentos por estos, o un mayor tiempo de ejecución será buenas estrategias en esta área.

En el proceso Emocional se observa un alto impacto de las emociones en pensamientos y acciones y sobre reacción a frustraciones daños o preocupaciones, con alto riesgo de disminuir la motivación. Aquí la intervención requerirá de una apoyo desde la escuela para modular conductas impulsivas en lo socio emocional. El trabajo debe realizarse en conjunto con el sistema familiar a partir de potenciar procesos de autocontrol y reflexión.

En el proceso de Memoria se ve con frecuencia olvido de realizar tareas planeadas, dificultad para recordar materias aprendidas y olvido de materiales y pertenencias. La intervención debe ser mas compleja y con el apoyo de profesionales desde la escuela o externos que regulen esta parte del proceso con estrategias psicopedagógicas. Desde la sala asignarle roles de colaborador en las tareas donde no logra competencias puede ser un agente de motivación para el cambio.

En el proceso de Acción se observa con frecuencia dificultad para mantenerse quieto, realizar tareas rápido y en forma descuidada e interrupciones frecuentes. Aquí la intervención de profesionales externos debe ser evaluada con relación a la magnitud y frecuencia de estas conductas. Este apoyo, sea través de psicólogos cognitivistas u otros profesionales, debe ser en red activa con la escuela.

En los alumnos que presentan estas dificultades debe descartarse un TA. Uno de los cambios sustantivos debe estar al procesar la información sala de clases. La entrega de información no necesariamente generará conocimiento en el alumno, por lo que se sugiere el uso de metodologías constructivitas que ayudan al alumno a hacer consciente el aprendizaje, modelan y estimulan el proceso de auto organización. El aprendizaje mediado es siempre funcional, activo y cooperativo. El aprender a aprender favorece potentemente el desarrollo de la metacognición, construyendo aprendizajes significativos y mejorando la interacción alumno-profesor. Metodologías de esta naturaleza favorecerán la creación de redes en el proceso cognitivo, a través del descubrir, comparar, recordar y expresar.

Respecto de la evaluación de los logros de estos alumnos en el marco del currículo, se sugiere considerar variables que permitan que la evaluación sea procesal (que evalúe procesos) y debe ser permanente, global, sistemática y flexible. En este contexto la evolución debe focalizarse en lo cualitativo y no en lo cuantitativo intentando evaluar competencias y potencialidades. La evaluación en necesidades educativas especiales debe al menos considerar: la evaluación diferenciada, las adaptaciones curriculares y la eximición.

En el contexto de las evaluaciones diferenciadas se debe conceptuar con la modalidad de Heteroevaluación o Coevaluacion (entre pares).

La evaluación diferenciada puede incluir:
– Cantidad (disminuir número de ejercicios o largo de textos).
– Modalidad (elegir el instrumento más familiar para el alumno).
– Tiempo (dar la cantidad de tiempo necesario).
– Complejidad (material de un nivel inferior).
– Adaptación de evaluaciones (de acuerdo a fortalezas).
– Uso de canal sensorial más adecuado.
– Considerar el estilo cognitivo del alumno.

Desde esta mirada, entonces, los clínicos debemos tomar conciencia activa del abordaje multidisciplinar que requieren estos pacientes. Los recientes avances en el campo de la Neurociencia Cognitiva, hacen interesantes aportes que debemos incluir, como la evaluación de conciencia fonológica o memoria de trabajo, al planificar estrategias terapéuticas desde las evaluaciones neuropsicológicas y no solo detenernos en clasificaciones como el DSM para abordar a los portadores del síndrome.

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El Dr. Rodrigo Chamorro Oschilewsky es neurólogo Infanto Juvenil. Profesor Titular Universidad Central de Chile. Profesor Asociado Universidad Católica del Maule. Instituto de Neurodesarrollo. Sename. Gobierno de Chile.
Correo electrónico: rodrigochamorro@infanterra.cl

ENLACE A LA BIBLIOGRAFÍA.

Reseña del Taller: “Niños con TDAH. Actualizar nuestro conocimiento y aprender estrategias”.
Conducido por María Teresa Hill 

Beatriz Duda

El sábado 28 de junio tuvimos la suerte de tener con nosotros a la educadora uruguaya María Teresa Hill, quien dirigió un taller para profesores en el Centro Cultural de la Pontificia Universidad Católica del Perú. En estas líneas pretendo hacer una síntesis de algunos puntos desarrollados en dicho taller.

Lo primero que se mencionó es que “las estrategias no son como una receta de cocina”. De serlo, el manejo de chicos con TDAH en el aula sería muy fácil… De lo que se trata entonces es de tener un amplio conocimiento sobre este trastorno y conocer algunas estrategias, que de acuerdo a cada niño pueden ser aplicadas en momentos determinados.

Hay que tener en cuenta es que se nace con este déficit, no es una condición voluntaria, es un trastorno neurobiológico genético, real. Las personas con TDAH tienen una conexión particular en una zona del cerebro que tiene que ver con la facultad para inhibir impulsos, discriminar, seleccionar, prestar atención, organizarse, manejar las emociones, sostener la motivación y manejar el tiempo, entre otras funciones.

Todas estas características hacen que en un mundo como el actual, donde existe la globalización, donde las cosas se desarrollan a una gran velocidad y donde estamos bombardeados de estímulos visuales y sonoros, las personas con TDAH tengan más dificultades para avanzar al ritmo y al modo que la sociedad impone.

El TDAH presenta subtipos, por lo que una persona con este diagnóstico podrá ser: predominantemente inatenta, predominantemente impulsiva-hiperactiva o tener el tipo combinado (las dos anteriores).

Un punto interesante es el aspecto del género, pues antes se pensaba que existían más niños que niñas con TDAH. Ahora se sabe que “no hay diferencias significativas en el perfil clínico de varones y niñas con TDAH”. Lo que sucede es que socialmente hay comportamientos que están predeterminados según el género y de ahí las diferencias.

A continuación reproduzco un texto de Michael Gordon que nos mostró María Teresa para sensibilizarnos sobre el día a día de los chicos con TDAH en la escuela: “Una clase típica es un lugar terrible para un alumno con TDAH… Después de todo, les estamos pidiendo a niños que tienen serios problemas de atención, organización y control de sus acciones, que pasen varias horas al día atendiendo, organizándose y controlando sus acciones”.

No debemos confundir las dificultades que suele tener una persona con TDAH con su nivel de inteligencia, pues no están ligados. Una persona muy inteligente puede tener TDAH; lo que probablemente suceda es que si no se trata, no aproveche su potencial y además pueda tener problemas conductuales, familiares, emocionales y sociales. Es importante entender que el ámbito académico no es el único afectado.

Una frase muy bonita que compartió María Teresa con nosotros es: “tener un diagnóstico de TDAH equivale a tener un certificado de vulnerabilidad”.

¿Y qué sucede en la vida adulta? Según estadísticas de estudios realizados en los EEUU, la persistencia de los síntomas en los adultos es de 66% a 86%. Por ello es importante el diagnóstico a temprana edad, pues con un tratamiento adecuado las posibilidades de manejar adecuadamente estos síntomas y de tener un menor impacto negativo en sus vidas (en el trabajo, en sus relaciones sociales y, muchas veces, en el uso y abuso de sustancias) es más alto.

Por lo tanto, ¿qué hacer?, ¿qué estrategias tener para aminorar este índice?, ¿cómo apoyar a los niños con TDAH para que se conviertan en adultos felices y productivos?

En el taller se señalaron varios caminos que van de la mano:
– Informarse e informar sobre el tema a todas las personas involucradas (padres, familiares, profesores, otros profesionales).
– Desarrollar empatía
– Permitir que saboreen el éxito (para ello tenemos que mirar de manera positiva, descubrir sus habilidades)
– Utilizar el concepto de las inteligencias múltiples (hacer que el niño descubra que si bien tiene debilidades, también tiene fortalezas)
– Comprender que el niño NO es la causa del problema, sino que TIENE un problema
– Aumentar los incentivos
– Desarrollar métodos de enseñanza participativa
– Utilizar diversas estrategias según la necesidad del niño
– Ser creativo
– Ayudarse de la tecnología (por ejemplo, permitir al niño que tiene muy mala letra presentar sus trabajos hechos en la computadora)
– Implementar el coaching
– Tener en cuenta que un alto porcentaje de niños se beneficia con la medicación como parte del tratamiento
– Instrumentar un programa de ayuda

Por último, María Teresa hizo hincapié en que el abordaje del TDAH es un trabajo de equipo. Afirmó algo muy cierto e importante: “El chico no puede cambiar el funcionamiento de su cerebro, necesitamos modificar el entorno”.

Con comprensión, paciencia, información y comunicación constante el camino con los niños con TDAH puede ser bueno, productivo y alegre!

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Beatriz Duda es coach de TDAH y presidenta del APDA.
Correo electrónico: apda@deficitdeatencionperu.org
María Teresa Hill es educadora y presidenta del FORO Iberoamericano de TDAH. Correo electrónico: matecol@yahoo.com

Testimonio

Cuando mi hijo tenía 9 años, las profesoras de su colegio  nos llamaron a su papá y a mí a una reunión y nos dijeron que no se concentraba en las clases, que su distracción era constante. La psicóloga del colegio también estuvo en la reunión y ante nuestra mirada perpleja nos recomendó que vayamos a una institución muy reconocida en nuestro país para que lo evaluaran.

Nosotros salimos muy asustados y ansiosos de esa reunión, no sabíamos de qué nos estaban hablando y temíamos por el desarrollo de nuestro hijo. Tomamos la decisión de seguir las indicaciones de la psicóloga del colegio, así que sacamos cita en la institución que ella mencionó.

Luego de varias citas en las que lo evaluaron, nos dijeron que nuestro hijo no tenía nada preocupante y que cada niño madura de distinta forma y en distinto tiempo, que ya llegaría el día en que él maduraría y que teníamos que tener paciencia. Nosotros nos quedamos más confundidos que antes, pues si las profesoras y la psicóloga del colegio habían notado que algo sucedía, ¿por qué estos profesionales no lo notaban?

Dejamos ahí la cosa, pero en el colegio nos seguían diciendo que nuestro hijo no rendía como debía y nosotros también lo notábamos en la casa cuando hacía sus tareas.

Felizmente, un día (ya habían pasado dos años) lo conversamos con un amigo y él nos recomendó a un especialista en estas dificultades. Gracias a Dios llegamos donde el neurólogo porque él lo evaluó y nos dijo que nuestro hijo tenía el trastorno de déficit de atención con hiperactividad. Nos explicó de qué se trata esto y nos mando a leer mucho. En esa cita también le recetó el medicamento Ritalin. Salimos de ahí pensando que por fin sabíamos lo que tenía nuestro hijito, aunque no lo entendíamos mucho.

Desde que comenzó a tomar el medicamento, en el colegio nos dijeron que estaba mejorando su atención y sus notas subieron. Lo más importante es que no solo ha mejorado en sus estudios, sino que ya tiene amigos, en la casa ya no pelea tanto. Su ánimo ha mejorado.

Nosotros como papás hemos leído mucho y yo he seguido un curso para aprender sobre este trastorno y sobre cómo apoyarlo en la casa.

Desde que nosotros hemos ido cambiando algunas formas de hablarle, él está más cariñoso, más tolerante y más responsable con sus estudios. También ha sido útil el tener normas muy precisas en la casa.

Yo ahora me siento una mamá más tranquila, serena y con mucha confianza de que mi hijo tendrá un futuro bueno, siendo responsable y siguiendo las consignas que se propone cada día.

Noticias y enlaces

Manual interdisciplinario sobre el TDAH
Ya está a la venta el Manual de diagnóstico y manejo del TDAH: enfoque multidisciplinario, publicado por el APDA. Este libro, luego de una introducción sobre los aspectos médicos, trata con amplitud las diferentes terapias que pueden ser de utilidad para quien tiene TDAH.
Enlace a la carátula, al índice y al punto de venta.

Taller y conversatorio de María Teresa Hill
El sábado 28 de junio la educadora uruguaya María Teresa Hill dictó —con gran éxito— un taller, dirigido a profesores de colegios, en el Centro Cultural de la Pontificia Universidad Católica del Perú. El día anterior dictó, en tres turnos, un conversatorio para padres de chicos con TDAH, que igualmente contó con un lleno completo y que fue de gran utilidad para los asistentes.

Curso-taller de coaching para el TDAH
El lunes 11 de agosto se iniciará el trigésimo segundo Curso-taller de Coaching para el TDAH. Quien esté interesado en participar, puede comunicarse con el APDA:
apda@deficitdeatencionperu.org

Concerta en el Perú
Desde el 29 de abril, está a la venta el medicamento Concerta, un metilfenidato cuyo efecto dura 12 horas. Se puede conseguir en la Botica Miraflores y en algunos de los locales de la cadena Boticas y Salud de Lima y de provincias.

Inscripción en la web del APDA
Solicitamos a quienes aún no se han inscrito en nuestra página web, que lo hagan para seguir recibiendo con prontitud los boletines electrónicos y los anuncios sobre eventos y publicaciones del APDA: INSCRIPCIÓN

Boletín electrónico n° 18 (31 de marzo de 2008)

Asociación Peruana de Déficit de Atención
31 de marzo de 2008

Editorial
Algunos aspectos de la neurobiología del TDAH: Dr. Armando Filomeno
Empezar el colegio con el pie derecho: Lic. Camila Fosca
Testimonio: una madre nos relata el avance de su hijo con TDAH
Anuncios y enlaces: libro interdisciplinario sobre el TDAH, lanzamiento de Concerta, taller para docentes con María Teresa Hill

Editorial

Al iniciar un nuevo año escolar, constatamos con entusiasmo que cada día son más los colegios interesados en capacitar a sus docentes con relación a los conocimientos sobre el TDAH y a las técnicas que les permitan ayudar a los estudiantes que tienen este trastorno.

En este boletín el Dr. Armando Filomeno nos relata sucintamente el estado actual de los conocimientos con relación a la maduración cerebral, a los genes y a los neurotransmisores en el TDAH. Camila Fosca, en un artículo de gran interés práctico, proporciona sugerencias a los padres de chicos con TDAH para encarar de la mejor manera posible el año escolar que se inicia. En el testimonio una profesional nos relata cómo está saliendo adelante su hijo con TDAH.

La sección noticias de este boletín anuncia el próximo lanzamiento de Concerta, un metilfenidato que tiene 12 horas de efecto; la próxima publicación de un nuevo libro del APDA que será de gran utilidad a padres y profesionales, Manual de diagnóstico y manejo del TDAH: enfoque multidiscipliario; igualmente anuncia un taller dirigido a profesores, que será dictado por la educadora uruguaya María Teresa Hill, programado para el 28 de junio de este año.

Finalmente, les anunciamos que nuestra página web tiene un nuevo formato que nos permitirá servir mejor a todos ustedes, quienes nos gratifican con la lectura de estos boletines y de la información que aparece en ella. Les solicitamos que se registren en el siguente enlace para continuar recibiéndolos:
http://clients.aniak.org/apda/index.php?option=com_fabrik&Itemid=13

Beatriz Duda
Presidenta APDA

 

Algunos aspectos de la neurobiología del TDAH
Dr. Armando Filomeno

Aunque parezca ridículo a cualquier persona que lea estas líneas, existe gente en este año 2008 que pretende cuestionar que el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) exista, que tenga bases biológicas y que parte fundamental de su tratamiento sea el uso de fármacos, especialmente los medicamentos llamados estimulantes.

La primera de estas afirmaciones, por lo absurda, no pasa de ser un mal chiste, la segunda de ellas será rebatida por la evidencia que es el objeto de este artículo, y la tercera presupone que quien la emite nunca ha visto a un paciente con TDAH correctamente medicado.

LAS BASES BIOLÓGICAS DEL TDAH EN SU CONTEXTO HISTÓRICO
El origen del término daño cerebral, con el que se conoció al TDAH entre la  década de los años veinte y la de los años cuarenta, se originó en la observación de que muchos niños que habían sido afectados de encefalitis letárgica –que demostradamente compromete al cerebro– en las epidemias que ocurrieron entre los años 1918 y 1921, presentaban aumento de la actividad motriz, dificultad para atender y concentrarse en el colegio y alteraciones en la conducta.

También se observó hace varias décadas que los recién nacidos marcadamente prematuros tendían a presentar, entre otros problemas neurológicos, el mencionado en el párrafo previo. Aquí vale la pena mencionar como anécdota que en las rondas de neuropediatría en el Hospital Strong Memorial de la Universidad de Rochester –a inicios de la década de los años setenta– al pasar por la unidad de recién nacidos prematuros, David van Dyke con fino sentido de humor nos invitaba a conocer a nuestros futuros pacientes.

Un hito fundamental en la historia de lo que se conoce ahora como TDAH, es el descubrimiento efectuado por Charles Bradley —hace 70 años— de que la anfetamina o benzedrina mejoraba la conducta y el rendimiento escolar de niños con problemas de conducta; dicho medicamento fue llamado “píldoras de la aritmética” por algunos niños tratados con él (1). Este hecho pasó a convertirse en la primera evidencia de que un medicamento podía tener efecto beneficioso sobre la conducta y el rendimiento académico  de los niños.

Este breve recuento histórico termina con la demostración en 1990, mediante la tomografía por emisión de positrones (PET), de la existencia de un defecto en el metabolismo de la glucosa en el cerebro (especialmente en la corteza premotora y en la corteza prefrontral superior) en adultos que habían sido hiperactivos desde la niñez (2). Este hallazgo —que se considera actualmente la primera evidencia incontrovertible de la existencia de una alteración
orgánica en el TDAH— fue comentado recientemente por su autor, Alan Zametkin, en la Conferencia Anual Internacional del CHADD del 2007.

ESTUDIOS RECIENTES SOBRE LA NEUROBIOLOGÍA DEL TDAH
Se consideran aquí estudios en personas con TDAH dirigidos a evaluar la maduración cerebral, los genes involucrados en este trastorno, la posibilidad de otros factores causales y el rol de los neurotransmisores en la patogenia del TDAH. Una excelente revisión reciente del tema es la del grupo de Xavier Castellanos (3). Finalmente, se mencionan algunos modelos animales del TDAH que pueden ayudar en la comprensión de la neurobiología de este trastorno.

Maduración cerebral en el TDAH
Durante muchos años se ha dicho que los niños  con TDAH son “inmaduros”, porque su comportamiento a menudo es característico de un niño de menor edad. Esta afirmación ha encontrado recientemente un correlato neurobiológico gracias a los estudios —de resonancia magnética y sofisticadas técnicas de computación— efectuados por el grupo liderado por Philip Shaw, psiquiatra y neurocientífico norirlandés que labora en el National Institute of Mental Health, Bethesda, EEUU. En noviembre del 2007, en la Conferencia Internacional del CHADD, Shaw reportó un retraso de hasta 3 años en la maduración de la corteza cerebral —especialmente en las regiones prefrontales— y de los núcleos cerebelosos (4). Recientemente han sido publicados los resultados del estudio de la maduración cortical, a los que se puede acceder libremente en internet (5).

En síntesis, el adelgazamiento de la corteza cerebral prefrontal que ocurre a los siete años y medio en niños que no tienen TDAH, se presenta a los diez años y medio en quienes presentan este trastorno. Este estudio tiene valor estadístico en una población grande de personas (223 niños con TDAH y 223 niños sin TDAH), pero no tiene aún validez desde el punto de vista diagnóstico para confirmar o descartar el TDAH en un paciente; este procedimiento sigue siendo clínico. Por otro lado, el retraso en la maduración cerebral no debe hacer presumir que los múltiples problemas de quienes tienen TDAH se pueden resolver simplemente con el paso del tiempo, pues esto no es lo que ocurre de acuerdo a la abundante información que existe al respecto.

Genes y medio ambiente en el TDAH (3) (6) (7)
Por la observación clínica y por los numerosos estudios realizados, se sabe que el TDAH es uno de los trastornos más heredables que existen. Son varios los genes cuya alteración ha sido demostrada en el TDAH, especialmente el gen del receptor de dopamina D4 (DRD4) y el gen del transportador de dopamina (DAT). La alteración más común del gen  DRD4 es la presencia de un alelo con siete repeticiones, que parece asociarse a la ausencia de defectos cognitivos y a un mejor pronóstico.

Recientemente se ha demostrado la importancia del gen de la latrofilina 3 en una población genéticamente aislada, los paisas del departamento de Antioquia, Colombia, un numeroso grupo étnico de origen español. Estudios preliminares en los EEUU y en Alemania han mostrado que podría ser el gen más afectado a nivel mundial (8).

Actualmente se piensa que el TDAH no es producto de un gen particular afectado, sino que es necesaria la interacción de varios genes, siendo también de importancia los factores ambientales, entre ellos el tabaco (por el hábito de fumar en la madre o por la exposición pasiva al tabaco), el alcohol y el plomo. El marcado bajo peso al nacer —ya sea por prematuridad o por tamaño pequeño para la edad gestacional— también es un factor importante.

Neurotransmisores en el TDAH y la hipótesis de la dopamina (6) (9) (10)
En la última década, la explicación más aceptada del mecanismo de producción de los síntomas del TDAH es la de una deficiencia de dopamina en las sinapsis de los circuitos afectados en este trastorno, que incluyen las áreas prefrontales, los núcleos basales cerebrales —especialmente el núcleo caudado— y el vermis del cerebelo. Esto es lo que se conoce como la hipótesis de la dopamina, que ha sido apoyada por los estudios anatómicos y funcionales en este trastorno. La causa más aceptada de la deficiencia de dopamina ha sido la existencia de un exceso de transportadores de dopamina, que explicaba bien el efecto beneficioso del metilfenidato, cuyo mecanismo de acción es el bloqueo de los receptores de dopamina y un aumento en la concentración de este neurotransmisor.

En años recientes, sin embargo, la existencia de un aumento de los transportadores de dopamina ha sido cuestionada por el importante grupo de investigadores representado por Nora Volkow —directora del National Institute of Drug Abuse, Bethesda EEUU— y James Swanson; por otro lado, la existencia de un aumento de los transportadores ha sido apoyada por el grupo de psicofarmacología pediátrica de Harvard, representado en este tema por Thomas Spencer. La deficiencia de dopamina —aunque no se conozca exactamente cómo se produce— continúa siendo el mecanismo que goza de más aceptación.

Modelos experimentales del TDAH
Este es un aspecto de las investigaciones sobre el TDAH que casi nunca se considera en las revisiones que se hacen sobre sus aspectos biológicos; los trabajos presentados en un taller internacional sobre el tema han sido publicados recientemente (11) (12) (13) (14).

Los experimentos con animales se efectúan, entre otras situaciones, para evaluar posibles factores que den origen a una enfermedad o a sus síntomas; para estudiar los posibles mecanismos bioquímicos o fisiológicos que tienen lugar; para ensayar posibles tratamientos o para determinar qué niveles del nuevo medicamento pueden llegar a ser tóxicos. La medicina experimental ha contribuido en forma importantísima al progreso de la ciencia médica, al poderse efectuar intervenciones que éticamente serían imposibles en el ser humano.

Durante el desarrollo prenatal, se ha expuesto a ratas a episodios repetidos de falta de oxígeno (simulando lo que ocurre en la prematuridad extrema); se ha sometido a  roedores a niveles altos de sustancias tóxicas en la madre, como el alcohol en ratas o la nicotina en ratones. También se han estudiado roedores mutantes (entre ellos la rata espontáneamente hipertensa) y roedores en los que se ha efectuado manipulación genética (entre otros, el ratón que carece del receptor de dopamina D4).

Si bien no se ha logrado un modelo animal aceptable para el TDAH —probablemente debido a lo heterogéneo que es este trastorno— la medicina experimental no debe ser descartada como posible fuente de progreso y de ayuda para nuestros pacientes.

____________________
El Dr. Armando Filomeno es neurólogo asesor de la Asociación Peruana de Déficit de Atención, de la Asociación Síndrome de Tourette del Perú, de la Asociación de Familias Peruanas con Miembros. Asperger y miembro de la Junta Asesora Profesional de la AD/HD Global Network. E-mail: armandofilomeno@yahoo.com

Nota del autor: Me he visto casi obligado a escribir este artículo sobre la neurobiología del TDAH luego de tres infructuosos intentos —durante igual número de años— de que importantes profesionales expertos en el tema lo hicieran. El primero de ellos propuso que yo lo escribiera, que él lo revisaría y lo firmaríamos ambos; el segundo, también norteamericano, luego de pedir prórroga en el plazo varias veces, hizo mutis; el tercero, un prestigioso profesional peruano, se disculpó luego de un par de meses de haber ofrecido escribirlo. Después de estar sumergido en este tema durante poco más de un mes —y a punto de ahogarme en más de una ocasión— comprendo por qué ninguno de los tres profesionales se animó a escribir sobre él.

Agradezco a los siguientes autores por los artículos que les solicité y que amablemente me enviaron:
Xavier Castellanos (3), Nora Volkow (6 y 9) y Theresa Currier Thomas (13).

Referencias:
(1) Bradley, Charles. The behavior of children receiving Benzedrine. Am J Psychiatry, 94:557-585.1937. Enlace al resumen:
http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/abstract/94/3/577?ijkey=3ef387218b4fbe3c6d3fff856347c84ee76ecf55&keytype2=tf_ipsecsha
Ver también el siguiente artículo sobre Bradley:
http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/full/155/7/968
(2) Zametkin, Alan J, TE Nordahl, M Gross, AC King, WE Semple, J Rumsey, S Hamburger, and RM Cohen.Cerebral glucose metabolism in adults with hyperactivity of childhood onset. NEJM, 323:1361-1366.1990. Enlace al resumen:
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/323/20/1361.
(3). Kieling Christian, Renata R.F. Goncalvez, Rosemary Tannock and Francisco Xavier Castellanos. Neurobiology of Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Child Adolesc Psychiatric Clin N Amer, 17:285-307.2008.
(4) Shaw, Philip. XIX Annual International Conference, CHADD (Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder). Washington DC, November 7-10, 2007.
(5) Shaw Philip, K. Eckstrand, W. Sharp, J. Blumenthal, J. P. Lerch, D. Greenstein, L. Clasen, A. Evans, J. Giedd, and J. L. Rapoport. Attention-deficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 104(49):19649-19654. 2007. Enlace al artículo:
http://www.pnas.org/cgi/reprint/0707741104v1?gca=0707741104v1&sendit=Get+All+Checked+Abstract%28s%29&
(6) Swanson, James M., Marcel Kinsbourne, Joel Nigg, Bruce Lanphear, Gerry A Stefanatos, Nora Volkow, Eric Taylor, B.J. Casey, Francisco Xavier Castellanos, Pathik D. Wadhva. Etiologic Subtypes of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Brain Imaging, Molecular Genetic and Environmental Factors and the Dopamine Hypothesis. Neuropsychol Rev 17:39-59. 2007.
(7) Swanson, James M. Etiologías genéticas y ambientales del TDAH. Boletín electrónico nº 15 de la Asociación Peruana de Déficit de Atención (APDA), emitido el 25 de marzo del 2007:
http://www.deficitdeatencionperu.org/swansoncastellano.htm
(Genetic and environmental etiologies of ADHD:
http://www.deficitdeatencionperu.org/swanson.htm).
(8) Muencke, Max. XVIII Annual International Conference, CHADD. Chicago, October 25-28,  2006 y XIX Annual International Conference, CHADD. Washington DC, November 7-10, 2007.
(9) Volkow, Nora D., Gene-Jack Wang, Jeffrey Newcorn, Joanna F. Fowler, Frank Telang, Mary V. Solanto, Jean Logan, Christopher Wong, Yeming Ma, James M. Swanson, Kurt Schulz and Kith Pradhan. Brain dopamine transporter levels in treatment and drug naïve adults with ADHD. Neuroimage 34: 1182-1190. 2007.
(10) Spencer, Thomas J., Joseph Biederman, Bertha K. Madras, Darin D. Dougherty, Ali A. Bonab, Elijahu Livni, Peter C. Metlzer , Jessica Martín, Scott Rauch and Alan Fischman. Further Evidence of Dopamine Transporter Dysregulation in ADHD: A Controlled PET Imaging Study Using Altropane. Biol Psychiatry, 62(9):1059-1061. 2007. (Abstract).
(11) Wickens, Jeffrey R., Gail Tripp and Greg A. Gerhardt. Neurobiology of attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): From gene to therapy. Guest Editorial. J Neurosc Methods, 166(2):293. 2007. Special Section on Neurobiology of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD): From Gene to Therapy.
(12) Russell, Vivienne Ann. Neurobiology of animal models of attention-deficit hyperactivity disorder. J Neurosc Methods, 161(2):185-198. 2007.
(13) Thomas, Theresa Currier, Paul J. Kruzich, B. Mathew Joyce, C.R. Gash, Katherine Suchland, Stewart P. Surgener, Erin C. Rutherford, David K. Grandy, Greg A. Gerhardt, Paul E. A. Glaser. Dopamine D4 receptor knockout mice exhibit neurochemical changes consistent with decreased dopamine release. J Neurosc Methods, 166(2):306-314. 2007.
(14) Oorschot, Dorothy E., Logan Voss, Mathew V. Covey, David K. Bilkey and Sarah E. Saunders. ADHD-like hyperactivity, with no attention deficit, in adult rats after repeated hypoxia during the equivalent of extreme prematurity. J Nurosc Methods, 166(2):315-322. 2007.

 

Empezar el colegio con el pie derecho
Lic. Camila Fosca

Aceptar el fin de las vacaciones de verano e iniciar un nuevo año escolar puede ser difícil para muchos niños con TDAH y para sus padres.

¿Cómo empezar el colegio con el pie derecho? Algunas alternativas a considerar serían: mirar el futuro y no el pasado, pensar en positivo, entender este nuevo año académico como una  oportunidad.

Podríamos aplicar el término “proactividad”, que popularizó S.R. Covey, para iniciar este nuevo periodo escolar y así tener la convicción de que los niños con TDAH tienen la capacidad para tener éxito y de que este será producto de las decisiones y del esfuerzo y no de las condiciones ambientales, genéticas o familiares. Por lo tanto, diríamos que los padres con actitud proactiva tomarán la iniciativa para desarrollar acciones creativas que generen mejoras para sus hijos.

Con esta actitud, el TDAH deja de ser entendido como un limitante o una justificación para ser considerado, por el contrario, un conjunto de características diferentes que pueden ser aprovechadas en beneficio del niño.

Las investigaciones y la experiencia en la práctica privada nos dicen que los niños con TDAH tienen la autoestima baja como resultado de una historia de vida cargada de muchas frustraciones y de recurrentes fracasos. ¿Qué se puede hacer? Simplemente empezar el año escolar con buena disposición, organización, comprensión, comunicación y sobre todo mucha motivación.

A continuación, una pequeña lista de posibles estrategias que ayudan a los niños con TDAH a empezar el año con el pie derecho. Recordemos previamente que para que cualquier estrategia funcione es necesario: Que los padres tengan confianza en el potencial de sus hijos con TDAH y que tengan constancia en su esfuerzo por ayudarlos. Que exista compromiso por parte del colegio. Y sobre todo, que los niños estén motivados.

Tips de motivación para los chicos
• Recordar a los chicos sus aspectos positivos.
• Explicar lo que se espera de ellos (conducta, orden, tareas, esfuerzo, etc.).
• Pegar un post-it con alguna frase motivadora en la primera hoja de algún cuaderno.
• Esconder una pequeña sorpresa en la lonchera (frunas, caramelos) y decirles que la busquen en el recreo como premio a su esfuerzo durante el día.
• Recibir a los chicos de regreso en casa con actitud positiva.
• Al preparar el material para el colegio (forrar cuadernos, hacer la mochila, etc.), conversar con los chicos sobre algún curso (¿Qué te gustaría aprender este año en biología? ¿Sabías que este año estudiarás las pirámides de Egipto? Me han contado que tu nuevo profesor de mate es super bueno y divertido, etc.).
• Preparar con los chicos carteles motivadores y pegarlos en su lugar de estudio (“Silencio, estoy estudiando”. “Antes de jugar quiero terminar mi tarea”).
• Crear un individual motivador (imprimir una hoja blanca y plastificarla) para que el chico lo vea durante el desayuno.
• Dedicar tiempo de calidad a los chicos individualmente.

Tips para organizar la casa (horarios y tareas)
• Determinar el lugar para hacer tareas y estudiar.
• Colocar un porta útiles con todos los útiles de escritorio necesarios (lápices, colores, plumones, borrador, tajador, perforador, engrapador, regla, tijera, etc.).
• Colocar una canastilla con hojas en blanco.
• Preparar con el niño una lista con la secuencia ideal de actividades diarias de estudio (1. Revisar el cuaderno de tareas. 2. Completar mis tareas. 3. Ordenar mi mochila para el día siguiente. 4. Dejar el cuaderno de tareas sobre el escritorio para que lo firme mi mamá).
• Elaborar un checklist del material que deben llevar los chicos todos los días (cartuchera, libros, cuadernos, cuaderno de tareas, lonchera…) y colocarlo en algún lugar visible.
• Elaborar un checklist de preguntas de autoayuda sobre las cosas que deben hacer los chicos antes de salir de casa (¿me lavé los dientes?, ¿puse en mi mochila el cuaderno de tareas?, ¿me despedí de mi papá?, ¿terminé mi desayuno?, ¿tengo mi mochila, mi lonchera y mi casaca?, ¿tomé mi pastilla?).
• Despertar a los chicos un poco más temprano, darles unos minutos para estirarse en la cama. Tener un pequeño margen de tiempo ayuda a evitar conflictos en la casa desde temprano.
• Tener un corcho o una pizarra para colocar recordatorios y frases motivadoras.
• Colocar en la pared una copia del horario del colegio.
• Colocar en la pared un calendario mensual para programar los exámenes, paseos, entregas de trabajos, cumpleaños, etc.

Tips de organización del material académico
• Asignar a cada curso un color.
• Forrar los libros y cuadernos de cada curso con un color diferente.
• Utilizar etiquetas o elementos motivadores en los cuadernos.
• Hacer carátulas divertidas.
• Preparar una cartuchera completa, práctica y útil.
• Marcar todos los materiales con el nombre o iniciales de los niños.
• Utilizar una mochila con pocos bolsillos.
• Involucrar a los chicos en la compra del material (permitirles elegir algunos materiales: tajador, borrador, lonchera).
• Al comprar libros de texto contarles un poquito sobre su contenido.

Tips de vínculos con el colegio
• Coordinar una reunión con el tutor y con cada profesor durante la primera semana de clases para explicarles detalladamente las características del niño.
• Pedir los correos electrónicos de los profesores.
• Enviar por e-mail información sobre el TDAH a los profesores.
• Establecer una relación de equipo con los profesores, valorando desde el inicio su trabajo.
• Escribir un e-mail a los profesores con los datos de los padres (teléfonos, celulares, e-mails) pidiéndoles estar en contacto directo y continuo.

Tips para tomar la medicación
• Colocar en la refrigeradora un horario con la prescripción de la medicación.
• Asignar un responsable para recordar o dar la medicación al niño. En el caso de los adolescentes preguntarles cómo les gustaría que se les recuerde tomar su medicación.
• Comunicarse con el colegio y buscar apoyo para la administración de la medicación en el horario de clases.
• Explicar a los niños por qué y para qué toman su medicación.
• Hacer un juego de roles con los chicos para ayudarlos a anticipar posibles preguntas o comentarios de sus compañeros.

Lista de palabras y frases motivadoras
Perfecto; eres el mejor; sobresaliente; sigue así; lo haces muy bien; cómo has mejorado; estoy orgullosa de ti; muy bien; genial, eres brillante; te felicito; qué bien lo haces; confío en ti; bravo; felicitaciones; cada día lo haces mejor; excelente; eres audaz; enhorabuena; qué lindo; eres bonita; eres muy guapo; te escucho; qué servicial; eres amable; magnífico; valiente; bravo; espléndido; estupendo; asombroso; muy creativo; maravilloso; sorprendente, extraordinario; buen trabajo; admirable; fenomenal; eres único.

Aplicar estas u otras estrategias desde el inicio del año escolar trae a las familias una nueva oportunidad: los padres y los niños con TDAH deben permitirse empezar con el pie derecho!!!
¡¡¡Éxitos!!!

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Camila Fosca es Licenciada en Educación, especialista en lenguaje y aprendizaje por la UNIFE. E-mail: camilafosca@gmail.com

 

Testimonio

El otro día de compras en el supermercado no pude dejar de recordar cuando mi hijo —ahora de 14 años— era pequeño. Ahí estaba, un niño de 5 años moviéndose sin parar, alborotando a su madre y a la cajera, con una energía que parecía nunca acabar, saltando, agarrándolo  todo, desbordante en todos sus movimientos. La mami, dejaba entrever su amor y cansancio a la vez por su terremotito quien no le daba un minuto de respiro, salvo cuando éste dormía.

Sí, así era mi pequeño, hoy un joven destacado, inteligente, premiado en la escuela por sus altas calificaciones, responsable y buen amigo. El camino no fue fácil, sobre todo para él. Cuando tenía 4 años su maestra en el nido nos dijo que era necesario evaluarlo, luego de lo cual nos dijeron que tenía déficit de atención con hiperactividad. Ha estado en tratamiento desde esa edad, las terapias y posteriormente el Ritalin (recetado y controlado por su neurólogo), han sido parte de su vida desde entonces. Hemos contado con destacados profesionales, que nos brindaron la guía necesaria para apoyarlo durante todo este camino. Sin duda es una persona más sensible que muchos, que sus períodos de maduración a veces son distintos a los demás, pero ahora que veo todo en perspectiva, siento que valió el esfuerzo, y que seguirá valiéndolo. No fue fácil, muchas cosas que para los demás son sencillas, para él no lo fueron ni lo son, pero con amor y guía profesional adecuada, las cosas más difíciles son posibles.

Aún nos queda camino por recorrer. Ya no es el niño inquieto que fue. Esta entrando a la juventud con una excelente aptitud personal y académica, pero como padres sabemos que aún queda mucho camino por delante, y en ese empeño sólo le pedimos a Dios nos permita verlo llegar a ser un hombre satisfecho y feliz consigo mismo.

 

Noticias y enlaces

Manual interdisciplinario sobre el TDAH
Próximamente saldrá a la luz el Manual de diagnóstico y manejo del TDAH: enfoque multidisciplinario, publicado por el APDA, que estará a la venta desde el mes de mayo en la librería Interamericana del Centro Comercial El Polo y en la librería El Virrey de Miguel Dasso. Este libro, luego de una introducción sobre los aspectos médicos, trata con amplitud las diferentes terapias que pueden ser de utilidad para quien tiene TDAH.

Concerta en el Perú
Próximamente el laboratorio Janssen-Cilag lanzará al mercado el medicamento Concerta, un metilfenidato cuyo efecto dura 12 horas; inicialmente se venderá a las dosis de 18 mg, 36 mg y 54 mg. Va a ser el primer metilfenidato de larga duración en el país que tenga una dosis adecuada para niños pequeños.

Curso-taller de coaching para el TDAH
En las próximas semanas se iniciará el vigésimo octavo Curso-taller de Coaching para el TDAH, quien esté interesado en participar, puede comunicarse con el APDA: apda@deficitdeatencionperu.com

Taller para adultos con TDAH
Continúa desarrollándose el taller para adultos con TDAH conducido por Beatriz Duda y Camila Fosca. Quien esté interesado en participar en él, puede comunicarse con el APDA: apda@deficitdeatencionperu.com

Taller para profesores con María Teresa Hill
El sábado 28 de junio la educadora uruguaya María Teresa Hill dictará un taller, dirigido a profesores de colegios, en el Centro Cultural de la Pontificia Universidad Católica del Perú.

Boletín electrónico nº 17 (9 de diciembre de 2007)

Asociación Peruana de Déficit de Atención
9 de diciembre de 2007

Editorial
Coaching para el TDAH desde el colegio: Lic. Manuela Tapia
Talleres para adultos con TDAH: Dra. Norma C. Echavarría
Testimonio: sobre las vicisitudes de un adolescente.
Enlaces y noticias: libro Yo tengo TDAH ¿y tú? de Belinda Castro Molina; taller
para adultos con TDAH; vigésimo sexto Curso-Taller de Coaching para el TDAH.

Editorial

Este año 2007 ha sido muy fructífero para el APDA. Hemos podido cumplir varios de nuestros sueños: dictamos varias charlas en provincia y en Lima, en julio efectuamos el primer Curso Internacional de TDAH y en noviembre publicamos el cuento de Belinda Castro, escrito para los niños con TDAH y sus familiares. Todo esto nos ha permitido llegar a más personas que desean informarse sobre el tema, teniendo en este momento en nuestra base de datos más de 5,300 direcciones electrónicas de quienes han solicitado recibir nuestros boletines. Además, hemos cumplido cinco años de actividades!!!

En este número del boletín el interés se ha centrado en el coaching para el TDAH en niños pequeños y en el tratamiento para los adultos. Manuela Tapia nos dice cómo funciona el coaching con niños de primaria desde el colegio y Norma Echavarría comparte su experiencia de una década con los talleres para adultos. Agradecemos, a ambas, su profesionalismo y generosidad.

En la sección testimonio, la mamá de un adolescente nos cuenta algunas de sus vivencias desde que su hijo estaba en el nido hasta el momento actual. Gracias por permitir a otras mamás conocer tu historia!!!

Finalmente, deseamos agradecer a cada una de las personas que durante todo el 2007 han colaborado con el APDA de distinta forma y a cada uno de ustedes porque sin su presencia nuestra labor no sería posible.

Felices fiestas para todos ustedes!!!

Beatriz Duda
Presidenta del APDA

Coaching para el TDAH desde el colegio 
Lic. Manuela Tapia Cortese

A nivel mundial, entre el 5% y el 10% de la población escolar tiene Trastorno por Déficit de atención e hiperactividad (TDAH). El Perú no es ajeno a esta estadística; y si bien no todos los niños que padecen TDAH tienen un diagnóstico adecuado, un número importante evidencia conductas claras de inatención o hiperactividad. Se puede decir que en cada aula del país existe entre uno y cuatro niños o niñas que muestran indicadores del TDAH, cuyo origen es, cabe precisar, hereditario en la gran mayoría de los casos.

A continuación comentaré lo que ha sido mi experiencia en la práctica del coaching  a partir de mi labor en el Colegio Santa Ursula, un colegio para mujeres, en Lima (1). Considero importante destacar cómo se ha desarrollado la técnica en este colegio, ya que el contexto ha jugado un papel importante en el marco de su aplicación. Asimismo, daré un breve alcance sobre los orígenes, bases y aplicaciones del coaching  en el campo del TDAH.

En este colegio la práctica del coaching se da través del Método Activo Santa Ursula (MASU), basado en la filosofía Montessori —que se aplica hasta el quinto grado— cuya premisa fundamental es la educación dentro de un ambiente de libertad que propicie la paz. Esto se traduce en una distribución interna de los salones por zonas denominadas “áreas del conocimiento”. Tenemos así, el espacio de lógico-matemática, el de geografía, el de comunicación integral, el de vida cotidiana, etc. En este espacio, la niña puede dirigirse hacia la zona que la motive a trabajar. La maestra, denominada guía, dirige de forma personalizada el proceso de aprendizaje de cada alumna, llevándola a asumir constantemente los retos que éste supone.

Esta forma de distribuir los ambientes permite que las niñas trabajen temas distintos al mismo tiempo, ya sea de manera grupal o individual. De esta forma se fomenta una competencia centrada en los propios logros y no en los logros de otras niñas, lo que puede darse con mayor facilidad en un aula donde se imparte de manera indistinta indicaciones y se dan plazos uniformes. Otro elemento importante que fomenta el MASU es la capacidad de introspección y análisis de los hechos. En lugar de responder directamente las interrogantes de la niña, la guía, por el contrario, crea preguntas que estimulan canales neuronales orientados a la solución de problemas. Así, frente a situaciones específicas, la guía pregunta: ¿qué sucedió? ¿tú qué hiciste? ¿qué podrías hacer al respecto? En caso de que la alumna no encuentre una respuesta al problema planteado, la guía sugiere una solución, pero nunca impone. Esta aproximación a la solución de problemas es también una técnica básica del coaching.

En este contexto, el coaching forma parte del trabajo cotidiano durante un periodo de tiempo determinado. Tiene como objetivo fundamental la creación de estrategias que permitan a la persona adquirir resultados esperados por ella misma, pero que le son difíciles de lograr por sí sola. Este tipo de intercambio establece un vínculo, mediante el cual la persona con TDAH pasa a tener a alguien frente a quien ser responsable.

El coaching es desarrollado por primera vez en el campo del TDAH por Nancy Ratey y Peter Jaksa. Nancy Ratey propone un modelo de tres elementos: 1) la estructura, que es lo que va a permitir el logro de los objetivos; 2) el proceso, donde el coach sirve de guía para el autoconocimiento y aprendizaje; y 3) la sociedad que es lo que permitirá que el coachee — persona que recibe el coaching— se haga cargo de lo que quiere lograr, con la certeza de que tendrá a alguien que lo guíe y lo aliente en el camino (2).

Cabe aclarar que si bien el método activo Santa Ursula facilita la aplicación de la técnica, no es el único contexto donde el coaching puede resultar exitoso.

Desde el colegio, el coaching fue pensado, en un primer momento, para ser trabajado por la niña y asistido por la profesora y la psicóloga en el colegio; y en un segundo momento, por los padres en casa, con el fin de que hagan un seguimiento a la labor de la niña. Es así como en el segundo bimestre del año 2005 se forma el primer grupo de coaching con niñas de segundo grado. Siendo la primera experiencia de este tipo, los resultados fueron parciales (aunque alentadores), en la medida en que los padres no brindaron todo el tiempo necesario al seguimiento de las metas que se habían propuesto trabajar sus hijas.

El taller se desarrolló de la siguiente manera:

– Se trabajó con 6 niñas. Se seleccionaron dos alumnas de cada sección de segundo grado. Éstas fueron elegidas por sus respectivas tutoras, quienes mediante la observación habían detectado indicadores de TDAH (inatención, impulsividad o hiperactividad). Para corroborar la observación se aplicó a las tutoras la Escala de Conners para Maestros – Revisada (3) versión abreviada de 28 items.

– La siguiente tarea fue invitar a las niñas a participar en el taller. Para ello se elaboró una invitación que detallaba los días que nos reuniríamos, los temas que se trabajarían en cada una de las reuniones, y que solicitaba que los padres llenaran con sus hijas, cada semana, una ficha sobre la meta que se habían propuesto lograr.

– Para tal fin se citó  a los padres a una reunión introductoria donde se les explicó con detalle las características del TDAH y el trabajo que se realizaría con sus hijas, así como el trabajo que debían realizar con ellas en casa.

– El taller se realizó en 8 sesiones a razón de una vez por semana. Las niñas fueron convocadas durante el horario de clases, siempre un mismo día de la semana a la misma hora. Este detalle puede sonar intrascendente, pero la intención es que la reunión de cada semana pueda ser esperada por las niñas y no resultar intempestiva.

– Luego de que los padres aceptan la participación de sus hijas y asisten a la  reunión inicial, se pasa a tener la primera sesión de coaching con las niñas.

– La primera sesión tiene como objetivo fundamental que las integrantes del grupo se conozcan entre sí, que sepan y entiendan por qué han sido seleccionadas. Asimismo, busca explicarles qué es el déficit de atención; y cómo a través de la interacción entre ellas y el coach pueden identificar qué indicadores de TDAH tienen y a través de qué tipo de conducta estos se manifiestan.

– Una vez que las alumnas seleccionadas pueden identificar qué conductas de inatención e hiperactividad poseen, y comprobar que hay otras niñas a las que les pasa lo  mismo, se les comunica que durante 8 semanas se trabajará con ellas para ayudarlas a enfrentar sus dificultades.

– El coaching grupal se realiza a través de preguntas que permitan a cada uno de los integrantes del grupo conocerse a sí mismos analizando una situación, sin que eso implique un juicio de valor sobre la acción.

– Luego de efectuar el trabajo de sensibilización, se hace evidente un clima de identificación entre las integrantes del grupo, sugiriéndoles poner a éste un nombre por el cual se le llamará durante el taller, que muchas veces perdura entre ellas y es utilizado en otros espacios compartidos.

– En las siguientes 6 sesiones se plantean metas diversas a ser trabajadas tanto en el salón  como en casa, llegándose siempre a un acuerdo, de tal forma que durante esa semana todas se propongan lograr la misma meta. Por ejemplo: en el colegio se propondrán empezar y terminar una tarea sin abandonar el sitio. Se le explica a cada tutora la meta de la semana y se le entrega un cuadro de doble entrada con el nombre de la alumna y los días de la semana donde deberán registrar el día en que ésta logró o no la meta propuesta. Se les explica a las tutoras que deben ser flexibles y considerar positivamente el esfuerzo de la niña y sus progresos, aunque la meta no sea alcanzada. Se sugiere que recuerden a la niña que está trabajando determinada meta en esa semana, si ésta no está haciendo un esfuerzo por lograrla. Así, se brinda a la niña una sensación de que somos un equipo trabajando para ella.

– Asimismo, se les envía a los padres una ficha elaborada por cada tarea propuesta, donde se específica la meta que la niña se ha propuesto cumplir esa semana y con preguntas relacionadas al tema que deberán llenar juntos, padres e hijas. Así, además de fomentar el logro de los objetivos que la niña se ha planteado junto con sus compañeras de grupo, se propicia un espacio de comunicación muchas veces dejado de lado por los padres.

– Luego de cada semana, a la sesión  siguiente,  las niñas deberán llevar tanto la ficha trabajada con sus padres como el cuadro de doble entrada que se le entregó a la profesora.

– En cada sesión se analiza cómo les fue con lo que se propusieron. Si lo lograron, cómo hicieron; y si no, qué fue lo que sucedió, creando conjuntamente estrategias de solución para las próximas oportunidades. Seguidamente, se plantea la meta de la siguiente semana.

– En el salón donde se desarrollan las sesiones, debe haber un panel donde figuren los nombres de cada niña  y la meta por semana. En este panel, se asigna una seña a cada niña que logre el objetivo de la semana, de tal forma que puede retroalimentarse visualmente.

– En la última sesión se les pide que cuenten que les ha parecido el taller; cómo se sienten con sus logros y se hace un juego que afiance la integración del grupo.

– Finalmente se cita a los padres, de manera individual, y se les informa sobre el desempeño  y progreso de su hija.

El progreso del desempeño en el aula de los participantes fue medido a través de una entrevista con las tutoras. Ésta mostró —redondeando cifras— una mejoría significativa en un 50% de los casos, una mejoría leve en un 40% de los casos y una mejoría no significativa en un 10% de los casos. El taller ha sido replicado, semestralmente, hasta la actualidad.

Es importante resaltar lo conveniente que resulta el coaching dentro del contexto escolar ya que permite un seguimiento sostenido en el tiempo. Además, permite un acercamiento especial que trasciende el espacio del salón donde se realizan las sesiones y del aula donde sus profesoras les dan las clases, involucrando directamente el ámbito familiar. El colegio permite que el coach se acerque a los integrantes del grupo en otros espacios, como el recreo, o algún encuentro casual por algún pasillo; lo cual recordará a las niñas que hay alguien que está pendiente de ellas y de sus logros más allá del contexto del aula.

Este trabajo es un esfuerzo por aproximarnos a este problemática de manera rigurosa y metódica, el cual nos ha permitido a un conjunto de profesionales elaborar un proyecto para ser aplicado por otras psicólogas y profesionales afines a este tema, pero en el que aún estamos trabajando.

Considero que el coaching para el TDAH es una herramienta valiosísima dentro del contexto escolar. El impacto que el TDAH y los problemas específicos de aprendizaje tienen en la autoestima de los niños y niñas en edad escolar, es altísimo. Muchos niños se asumen torpes e incapaces antes de haberse descubierto a sí mismos. La autoestima debe ser preservada a toda costa, puesto que además de ser muy importante para el aprendizaje es una condición fundamental para procurarnos la felicidad en la vida.

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Manuela Tapia Cortese es psicóloga especialista en el TDAH.
E-mail: manuelatapia@gmail.com

(1) Colegio Santa Ursula. http://www.santaursula.edu.pe/
(2) Duda, Beatriz. Coaching para el TDAH. Asociación Peruana de Déficit de Atención. Lima, 2007.
(3) Escala de Conners para Maestros – Revisada (S) / C Keith Conners, Ph.D. Copyright 1997 Multi – Healt System Inc. Traducida por Orlando Villegas Ph.D. Un estudio detallado con la Escala de Conners para maestros, se puede encontrar en: http://www.psicothema.com/pdf/731.pdf

Talleres para adultos con TDAH
Dra. Norma C. Echavarría

Trabajar en talleres es una modalidad implementada desde ya hace casi 10 años en el programa de tratamiento de pacientes con TDAH, como parte de las estrategias de mi estilo de abordaje del mismo en adultos y adolescentes.

Originalmente, los talleres se plantearon solamente como una modalidad de psicoeducación. Reunir a los pacientes y a sus familiares directos, para compartir explicaciones e información acerca del TDAH, fue el primer escalón del desarrollo del programa actual. Si bien reunirse en grupos para compartir generaba expectativas encontradas, los que llegaban a la primera reunión con desconfianza tenían dificultad en partir más tarde.

Surgen los talleres con la finalidad de acortar los tiempos del tratamiento; de facilitar la información a varios sujetos, disminuyendo el esfuerzo que generaba hacerlo en forma individual; y, además, de ajustar el costo de un tratamiento poco accesible de otra forma.

Allí nacen los intercambios de historias, que motivan una enorme reducción y alivio de los síntomas emocionales. Desde esa primera evaluación hasta hoy, han transcurrido muchas experiencias, algunas incorporadas, otras descartadas frente a la ausencia de resultados. Los talleres se fueron superando año a año, todos ellos fueron en cierta manera responsables de lo que hoy nosotros manejamos cotidianamente. Hace ya tres años sumamos a la estructura de nuestro abordaje, alguno de los enfoques del grupo del Dr. Safren, del Massachussets General Hospital, sumados a nuestro esquema y adaptando todo lo que fue incorporado a la cultura y sociedad hispanoamericana.

Hoy llevamos adelante diferentes grupos de talleres:
Talleres de Nivel I, donde consideramos necesaria la información psicoeducativa del trastorno, su base biológica y la posibilidad de comprensión de los síntomas en términos de la disfunción biológica o la adaptación para la “supervivencia emocional”.
Talleres de Nivel II, donde el eje está en profundizar el protagonismo de los participantes en el correcto y adecuado registro de sus emociones y conductas, y la puesta en marcha de los mecanismos necesarios para un más adecuado autocontrol.
Ambas modalidades tienen un tiempo acotado de trabajo y un número de integrantes limitado, pero en el segundo nivel los grupos son abiertos, pudiendo incorporarse nuevos integrantes, que ya hayan completado el primer ciclo. Eso permite abrir aún más el espectro de adaptaciones, en cuanto a una dinámica de grupo.
Talleres de Nivel III, que tienen autonomía temática, permitiendo así que el participante elija su concurrencia a los mismos en el caso de presentar el problema descrito o elija obviarlo en caso de no necesitar ayuda en ese tema, evitando así el aburrimiento tan característico que genera muchas veces el abandono de toda modalidad de trabajo.

La modalidad de trabajo en talleres ha permitido reunir más de una ventaja tanto para pacientes como para terapeutas.

Ventaja para los pacientes
– Continuidad semanal, por un período de 90 minutos, lo que les permite un mayor aprovechamiento del tiempo, recurso de difícil manejo en pacientes con TDAH.
– La participación en grupos previamente seleccionados por quien está a cargo, de acuerdo a etapas y ciclos vitales, por mencionar uno entre varios otros criterios.
– La posibilidad de compartir en “situaciones especulares”, las vivencias que reconocen en otros casi en forma similar a las propias.
– Una manera muy cómoda de mostrar las características que en otros grupos ocultarían o dejarían debajo de una máscara, sosteniendo una falsa imagen de sí mismos.
– Una posibilidad de detectar, explicar, entender y desactivar, conductas y características comportamentales propias de las disfunciones ejecutivas que bien caracterizan a este trastorno crónico.
– La manera de modificación de las mismas se da en una circunstancia grupal donde el taller permite la reproducción de sus efectos, igual que en la vida cotidiana.
– La estructura del taller cuenta con la posibilidad de que, a través de las diferentes propuestas en forma progresiva, cada uno pueda ir descubriendo y modificando las disfunciones ejecutivas, pero sin acompañamiento de críticas ni excusas, con aprendizaje de estrategias adecuadas.
– O sea, el objetivo se cumple a través de la enumeración de las situaciones que alimentan los conflictos e inseguridades individuales, en una introducción de soporte teórico, o bien mediante la dramatización de las mismas.
– Muchos sujetos con TDAH tienen problemas para sostener vínculos interpersonales, para ello el taller funciona como lo haría un taller cognitivo comportamental de entrenamiento en habilidades sociales.
– Las situaciones planteadas, la posibilidad de desarrollar la aceptación de cada individuo, con sus fortalezas y debilidades, permite ir acompañando el proceso al que llamamos metamorfosis hacia una vida amigable.

Nuestro esquema de trabajo fue basado en mi experiencia profesional con sujetos afectados por TDAH, como psiquiatra, y mi experiencia personal de vivir afectada con el trastorno y con una familia donde tres de mis cinco hijos están diagnosticados con TDAH. Desde esa experiencia, y con una formación en psicoterapia cognitiva comportamental y psicoterapia sistémica, he ido construyendo el modelo actual de trabajo.

Trabajar con un trastorno que tiene como eje una disfunción ejecutiva tiene sus bemoles. Pacientes que llegan tarde, que olvidan sus sesiones, que tienen problemas para el pago del tratamiento, que oscilan en su motivación y desaparecen casi sin aviso, son una muestra de los múltiples ejemplos de sus conductas.

Ellos desean cambiar, pero antes de cumplir el proceso de cambio se verán atrapados por los mismos síntomas que buscan desactivar. A raíz de este tema es que surge en mi experiencia clínica la idea de hacer un grupo de trabajo que permita entrenarlos, de manera práctica, en estas funciones. Horarios, recordatorios, cumplimientos, límites, aprendizaje a escuchar, trabajo en etapas pequeñas, sostén de la motivación, establecimiento de vínculos personales, resolución de problemas, nuevo modelo comunicacional, entrenamiento en manejo de las emociones, abordaje de distorsiones cognitivas, etc.

Ventaja para los terapeutas
– Optimización del tiempo necesario para desplegar un modelo psicoeducativo adecuado, que le dé tiempo al sujeto de madurar los conceptos y de aplicarlos.
– Trabajo en un medio de menor presión por sostener la atención del paciente; el grupo se encarga con su dinámica de mantener el ritmo siempre activo.
– Posibilidad de traer en ejemplos aquellas situaciones desplegadas espontáneamente en el grupo, ocupándose allí de la explicación pertinente y el abastecimiento de estrategias.
– Mayor aprovechamiento de un terapeuta entrenado, que de otra manera no podría llevar adelante el tratamiento de tantos pacientes.
– Es un excelente medio para entrenamiento de terapeutas que trabajen diferentes aspectos del problema, que abarca múltiples áreas.

Un paciente puede comportarse de diferente manera con respecto a los cambios esperables: puede tener poca conciencia del cambio, dándoles menor importancia a sus logros o puede mentirles a sus médicos, ocultándose por la vergüenza que les genera en ocasiones verse varados en el mismo sitio disfuncional. El taller aporta una mirada de cambio desde el inicio, donde cada uno podrá recibir el apoyo constante del resto, que se comporta como abastecedor de feedback positivo, lo que permite aprender imitando las conductas que los terapeutas muestran en la acción.

Nuestra experiencia en los talleres, actualmente nos ha llevado a tratar en esta forma aproximadamente a 40 pacientes por año. Para muchos pacientes esta modalidad los ayuda a que su cambio sea más rápido y evidenciable, y a mejorar sus dinámicas familiares. Solo basta que uno de los integrantes cambie, para que el sistema gire en otro sentido. Muchos talleres tienen integrantes que se quedan año tras año, reeligiendo de esta manera una modalidad de tratamiento, mientras lo consideran necesario. Muchos egresan, cuando les parece que han desarrollado suficientes estrategias; otros pocos, desertan, porque es lo esperable en un trastorno que así se manifiesta.

Nuestro consultorio, decimos afectuosamente, tiene una puerta giratoria, “revolving door” como en los antiguos bancos, y aún en algunos edificios. Los pacientes entran y salen, hasta que deciden quedarse; cuando logran aceptarse, es cuando empiezan a recorrer el camino de la satisfacción real y la calma ansiada. Siempre hay lugar para darles la bienvenida y para desearles suerte cuando parten.

Los integrantes son los primeros en sentir que el grupo les pertenece, y son los principales actores y actrices de una nueva película. Van hacia una metamorfosis, donde las “larvas” se transforman en mariposas, en luciérnagas, y salen nuevamente al mundo, provistas de seguridad, autovaloración y aceptación necesaria para superar dificultades.

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Norma C. Echavarría es médica psiquiatra, psicoterapeuta cognitivo-comportamental y directora y creadora del Programa de Trabajo en Talleres para Adultos y Adolescentes con TDAH (TAAT). nechavarria@uolsinectis.com.ar

Testimonio
de la madre de un adolescente de catorce años

Soy madre de un varón de 14 años diagnosticado con TDAH sin hiperactividad. Mi hijo nació un mes antes de la fecha prevista, tenía placenta previa y pesó 2 K 100gr; es el segundo de dos hijos.

Casi no durmió durante los tres primeros años y sus llantos eran interminables. Me di cuenta de que algo andaba mal cuando no podía aprender los nombres de nuestros padres y hermanos, teléfono y dirección de la casa. El primer día de nido, cuando lo fui a recoger no quiso salir, la pataleta fue tal, que las profesoras se asustaron. Mi hijo demoró en entender que vendría todos los días. No sabía compartir juguetes, lápices y lloraba por todo. En esta etapa tenía tres años, sus llantos nocturnos descontrolados empezaron a crear secuelas en nuestro entorno familiar, mi hija empezó a levantarse por las noches y las discusiones con mi marido tuvieron su momento más intenso.

Cuando debía entrar al colegio, las profesoras del nido encararon mal el problema, no me dijeron que no estaba maduro para el colegio; si me hubieran dicho que era inmaduro yo lo hubiera entendido y hubiera esperado un año más. Debo resaltar aquí que los conocimientos del TDAH no eran tantos como ahora.

En el colegio le costó aprender las letras y los números, de ahí su problema de lecto-escritura. Él no podía transcribir de la pizarra al cuaderno o del libro al cuaderno sin perderse en las líneas, lo que hacía muy tedioso y lento su trabajo. El problema de memoria en cuanto a tareas era notorio, lo que hacía parecer que era flojo. Yo hubiera querido que repitiera el primer grado, pero las profesoras con sus temores de estima personal no me ayudaron. Mi hijo que tenía problemas de memoria no se hubiera dado cuenta, hubiera creído que estaba en otra clase.

Aquí empezamos el largo camino de evaluaciones y terapias. La evaluación demostró que era un chico con inteligencia superior, con altibajos. Los psicólogos fueron como cuatro y el último de ellos, recuerdo que me dijo: “Yo prefiero a los normalitos y no tan inteligentes”. Por supuesto no entendí en aquel momento a qué se refería, lo entendería más adelante.

Mi hijo asistió a las terapias siempre de buena gana, nunca se quejó y cada vez que yo preguntaba cómo se comportaba, todo el mundo me decía que bien. Ha tenido diferentes psicólogos, quiero mencionar que todos aportaron algo, pero con el tiempo lamentablemente creo que se quedaron en tratar de saber qué es lo que pasa internamente y realmente no les pasa mucho; estos niños son manipuladores, te cuentan los cuentos como tú quieres escucharlos, mienten porque al final no recuerdan bien cómo fue todo el problema, y algo que tienen es que ellos NUNCA tienen la culpa de nada, son difíciles de enfrentar.

En cuarto grado, la diferencia de madurez con los amigos era notoria y con gran fortaleza decidí enfrentarme a las profesoras, director y a mi marido para que repitiera. Él ya no podía más, era el típico niño sentado atrás que no molesta, no hacía las tareas y estaba mirando al techo, al cielo o por la ventana totalmente distraído; y como no molesta en clase los profesores no lo tomaban en cuenta. Ese año conseguí que repitiera. Su estima personal estaba totalmente en el suelo, a pesar que el psicólogo dijera todo lo contrario. Ése fue, a pesar de todo el cambio, el mejor año que tuvo y respondió bien, pero también creyó que sabía todo y así no era. Durante estos años yo lo ayudaba con las tareas. En el medio tuvimos este psicólogo que me dio algunas pautas para solucionar un problema con la hermana mayor (quiero hacer una reseña aquí, la hermana tiene excelentes notas, están en el mismo colegio y su ansiedad porque ella lo note es impresionante); su consejo fue bueno y lo seguí. El psicólogo solo supo decirme que mi hijo era inmaduro, algo aniñado y medio tontito (por el comentario de una amiga sobre mi hijo, me alertó que los privilegios paciente-doctor habían sido vulnerados). Lo dejé porque sentí que no había progresos. El problema de mi hijo al no tener hiperactividad, no pegarles a los amigos o no agarrar todas las cosas que estén a su alcance lo hacen dócil para las sesiones de psicología.

Cuando cumplió trece años, decidí volverlo a evaluar porque ahora iba a empezar la etapa de la adolescencia tan temida y con estos chicos era difícil saber en qué andábamos y qué era lo que íbamos a hacer, entonces buscamos una orientación. Para este entonces yo ya tenía la ayuda de un neurólogo pediatra y estaba medicado. Esto empezó desde los 6 años, dosis pequeñas y luego de acuerdo a las indicadas por el médico tratante de acuerdo a peso, tamaño y comportamiento.

Mientras que yo lo ayudaba con las tareas los pleitos eran cada vez más grandes y su rechazo también. Tuve que empezar a trabajar por mi salud mental y decidimos ponerle un tutor por consejo del médico neurólogo, para que nuestros pleitos disminuyeran y la relación madre-hijo no se deteriorara más. Me recomendaron un chico súper trome de 20 años que estudiaba en la universidad, era alto, pantalones ranger, polo y sweater; me sorprendí de verlo al principio, tan acostumbrada a las profesoras y terapistas que había tenido. Le expliqué lo que necesitaba, él sabía bastante y me dijo: “Voy a tratar de organizarlo, mirarle el horario, que lleve mejor sus cuadernos y enseñarle a hacer resúmenes”, le dije que me parecía bien porque mi hijo y yo habíamos llegado a un punto que no podíamos sentarnos a hacer nada, su rechazo era completo. La tutoría empezó y con este tutor joven mi hijo comenzó su nuevo proceso de organización. Le fue mejor, no quiero decir que tuvo excelentes notas sino que se sentía mejor, mi hijo siempre ha tenido problemas con tener los cuadernos al día y no hacer las tareas; oralmente es sobresaliente. La televisión y la computadora con los juegos pueden llamar su atención más que nada en este mundo.

Como será que una está tan cansada y atorada de ideas que no se da cuenta de ciertos detalles. Un día el tutor se me acerca y me dice: “¿Cómo puede saber qué cuaderno es de cada curso si todos tienen la misma pasta? Tu hijo abre su locker y lo que encuentra son ocho cuadernos todos iguales”. Yo ni siquiera me había dado cuenta de algo tan obvio y es porque las mamás estamos sumamente cansadas y cerradas. Sin embargo, este tutor estaba en la casa viendo las cosas que mi hijo usaba a diario; me dio algunos consejos y lo ayudó a organizar ciertas cosas y el hablar con un chico joven como él lo ayudó a tener diferentes puntos de vista. Tuvimos que prescindir de sus servicios porque él estaba terminando la universidad y disponía de poco tiempo extra.

Al siguiente año empezaron las terapias y sesiones con la psicóloga por el problema de cómo encarar la adolescencia que les comentaba anteriormente. En esta ocasión la evaluación arrojó que tenía altibajos y que era promedio. La psicóloga hablaba con él y así estuvimos hasta el primer bimestre, en el que obtuvo seis jalados en la libreta. Ante mi desesperación y el deseo de llegar a una conclusión con mi esposo decidí volver al tutor nuevamente. La reacción de la terapista fue muy buena, me dijo: “No ha dado resultado”. Sin embargo la psicóloga no quiso que terminara así no más las sesiones. Tuve que pensar cuidadosamente qué era lo mejor para mi hijo.

En esos días fui informada por una de ellas del problema suscitado por el malestar que le causaba mi hija mayor y un montón de problemas imaginarios en la cabeza de mi hijo. Al principio no lo entendí pero después me di cuenta de la manipulación tan grande que él había creado para poder terminar no haciendo las tareas porque era una pobre víctima de la hermana. Tuve que desmentir lo dicho por él a la terapista y psicóloga. Aquí es donde tenemos que tomar una decisión sobre las terapias o la tutoría, creo que las sesiones pueden y no ayudar a los niños. No tengo las respuestas a todo, pero si la psicóloga no habla con los padres de los niños no puede saber qué ocurre, ya que ellos crean sus propias historias de las cosas, siempre son las víctimas, no enfrentan los problemas y suelen mentir.

En el segundo bimestre con la tutoría solo tuvo dos jalados y levantó los demás cursos, él es un chico que pasa con 11 y 13 pero no le exigimos más…, solo que apruebe. Desde que dejó las terapias ha vuelto a ser el mismo, muchos amigos, cariñoso, hay que empujarlo mucho, le cuesta hacer las tareas, tiene gran sentido del humor, su lógica nos impresiona, tiene buena conducta en el colegio, es poco audaz y algo temeroso. Les sonará como dicho en desorden pero creo que así es su vida y así lo queremos.

Este es mi granito de arena para muchas mamás que tenemos que pasar por esto sin tener conocimientos del TDAH. Mamás que hemos escuchado comentarios de otras personas que nos han herido. Mamás que luchamos cada día para sacarlos adelante. Mamás que hemos escuchado que no se aprecia todo el esfuerzo que ponemos.

Mi consejo: darles mucho amor pero con disciplina clara; deben saber qué está bien y qué está mal. Mirar cada año cómo va; no pensar: ¿que será de él dentro de cinco años?

Y algo que siempre digo: él ha sido el gran estímulo de mi vida, siempre haciéndome investigar que más puedo hacer para ayudarlo y lo seguiré haciendo hasta que él camine por sus propios medios. El primer libro que me ayudó a entender mucho del TDAH fue El niño difícil de Stanley Turecki y Leslie Tonner.

Noticias y enlaces

Libro Yo tengo TDAH ¿y tú? de Belinda Castro Molina
El APDA ha publicado recientemente este hermoso libro para niños, donde Pedro nos cuenta todo lo que pasó y cómo se sentía antes de ser diagnosticado con el TDAH. Se vende en las librerías: El Virrey (Miguel Dasso 147, San Isidro), Interamericana (Centro Comercial El Polo, Surco) y en la Botica Miraflores (Scipión Llona 180, Miraflores). Precio: 20 soles. Enlace a la carátula: http://anexoapda.blogspot.com/2007/12/yo-tengo-tdah-y-t.html

Taller para adultos con TDAH
Sobre la base del trabajo de la Dra. Norma Echavarría —con las adaptaciones necesarias para su aplicación en nuestro medio— se ha abierto un motivador espacio para trabajar en grupo las características del TDAH y su manejo en el día a día.  Informes: apda@deficitdeatencionperu.org

Decimonovena Conferencia del CHADD en los EE.UU.
Del 7 al 10 de noviembre se efectuó, en Washington D.C., la 19º Conferencia Anual Internacional del CHADD, conmemorando los 20 años de la institución. El APDA estuvo representada por su presidenta y su neurólogo asesor. Beatriz Duda presentó el tema Curso taller de Coaching para el TDAH en el Foro Iberoamericano.

Curso-Taller de Coaching
El martes 8 de enero, de 6 a 8 p.m., se inicia el vigésimo sexto curso-taller dirigido a padres de familia y profesionales que deseen informarse exhaustivamente sobre el tema y compartir estrategias para el manejo en casa y colegio. Informes:
apda@deficitdeatencionperu.org

Taller de habilidades sociales para niños con TDAH
Este taller centra sus estrategias en la preparación de habilidades de autocontrol emocional y resolución de problemas en la convivencia de situaciones cotidianas.
Informes: Carla Sandoval, 9733-5546, 561-1245 y 9926-8073; carlasando@gmail.com

Boletín electrónico nº 16 (10 de septiembre de 2007)

Asociación Peruana de Déficit de Atención
10 de septiembre de 2007

Editorial: Curso Internacional de TDAH, julio 2007
Correlatos clínicos entre el TDAH y el trastorno bipolar en niños y adolescentes:
Dr. Carlos Núñez
Terapia cognitiva conductual para el manejo del TOC en niños y adolescentes con TDAH: Lic. Patricia Flores
Testimonio
Los niños como autores: Cuento El niño, escrito por Stefano, de 10 años
Anuncios y enlaces: Curso-taller de coaching, talleres para adultos con TDAH, venta online de libros del APDA, artículo sobre colorantes e hiperactividad.

Editorial

Queridos amigos: con mucho gusto los saludamos y agradecemos a todos los que hicieron posible la exitosa realización del Curso Internacional sobre TDAH Asumiendo el desafío, que se realizó el 6 y 7 de julio de este año. Son muchas las personas y empresas que contribuyeron, pero no deseamos dejar de nombrar a Camila Fosca, cuyo empuje y entusiasmo fueron decisivos.

El Curso contó con una asistencia de 466 personas, tanto de Lima como de provincia, lo cual nos enorgullece. Hemos recibido numerosas expresiones de felicitación y agradecimiento por el Curso, las cuales hacemos extensivas a los conferencistas, auspiciadores, a todas las personas que nos ayudaron y a todos quienes confiaron en nosotros asistiendo al Curso.

En este boletín contamos con un artículo del Dr. Carlos Núñez sobre la asociación de TDAH y trastorno bipolar en niños y adolescentes, y los problemas diagnósticos y terapéuticos que se presentan. La Lic. Patricia Flores nos habla sobre la terapia congnitiva conductual en el trastorno obsesivo-compulsivo, que cuando se presenta en un niño o adolescente con TDAH, dificulta su manejo. En la sección Testimonio, una amable mamá comparte sus vivencias, entre las que menciona los problemas matrimoniales como producto del desconocimiento sobre el manejo adecuado del TDAH. En la nueva sección Los niños como autores presentamos El niño, cuento de Stefano, de 10 años.

Los saludamos y deseamos una buena lectura!!!

Beatriz Duda
Presidenta APDA

 

Correlatos clínicos entre el TDAH y el tratorno bipolar en niños y adolescentes  

Dr. Carlos Núñez Chávez

Esta presentación busca correlacionar aspectos clínicos de dos entidades nosográficas bien definidas en las clasificaciones DSM-IV y DIC-10, y más específicamente en aquellas formas clínicas complejas, poco diferenciadas, con síntomas que se solapan y confunden. J. Artigas-Palladares refiriéndose a estos casos, nos dice: “[…] cuando intentamos encajar la realidad de nuestros pacientes en los constructos diagnósticos actuales y los síntomas desbordan los límites establecidos para cada diagnóstico, no podemos determinar si estamos antes dos trastornos distintos, o bien ante un trastorno único que se expresa con dos o más diagnósticos definidos artificialmente”.

La rigidez de los criterios utilizados en estas clasificaciones, si bien han contribuido a mejorar la precisión en los diagnósticos, en casos complejos con síntomas poco definidos, se puede correr el riesgo de terminar arbitrariamente excluyendo algunos casos  de una determinada patología y/o incluyéndolos en otra. Sin embargo —a pesar de ello—, en estos casos es imprescindible que el clínico cuente con un primer diagnóstico que le permita implementar un tratamiento de inicio, pero dejando siempre abiertas otras posibilidades diagnósticas, dependiendo del curso, evolución  y respuesta al tratamiento.

En la práctica clínica, estos casos complejos, con síntomas que cumplen con los criterios diagnósticos para ambas patologías no son tan infrecuentes si consideramos los estudios de  J. Biederman y cols. (1999), que en una muestra de niños diagnosticados con TDAH señalaron que el 16% también cumplía con los criterios para manía. Otro tanto sucede con los estudios realizados en los trastornos del afecto, si lo relacionamos a las manifestaciones clínicas que comparten con el TDAH, un 80% de niños con trastorno bipolar suele tener cinco o más de los síntomas primarios del TDAH. Otros estudios señalan que un tercio de los niños o adolescentes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad padece además un trastorno depresivo mayor y una quinta parte presenta comorbilidad con trastorno bipolar.

Junto a estos porcentajes de solapamiento que hacen difícil llegar a un  diagnóstico, durante muchos años existió otro factor que contribuyó a no diagnosticar manía en niños, al considerar los clínicos que sólo los adultos presentaban  trastornos del afecto. Fue Carlson en 1978, quien al realizar estudios comparativos en adultos y adolescentes bipolares, constató que en un 20 % el debut de los trastornos afectivos ocurría antes de los 19 años.  Posteriormente, Ballenger, Reus y Post (1982) y Hsu (1986), confirmaron estas  observaciones y concluyeron que en la adolescencia ocurría un pico de mayor incidencia.  En edades más tempranas, como las pre-puberales, según considera Weller (1986), la manía no se diagnosticaba hasta en un 50%, por las serias dificultades que plantea su identificación y en muchas ocasiones fue diagnosticada como TDAH.

Planteadas estas consideraciones generales, pasaremos a desarrollar un marco de referencia que nos permita reconocer dentro del solapamiento o presencia de síntomas iguales, aquellos matices o forma de presentarse, que nos permitan diferenciarlos.  El marco de referencia que propongo para el procesamiento de la información y el análisis clínico en estos casos complejos parte de considerar en la evaluación dos ejes: uno que llamaremos diacrónico, que tome en cuenta los procesos evolutivos y sus antecedentes históricos, y  otro sincrónico, que busca correlacionar en un tiempo determinado las posibles diferencias y semejanzas de los síntomas observados.

En el eje diacrónico que sigue el curso del ciclo vital, evalúa los antecedentes familiares y personales, síntomas prodrómicos, y aparición y cambios en el tiempo de los síntomas presentes. De su ciclo vital, hemos seleccionado algunos elementos donde solemos encontrar matices y formas de presentación que pueden ayudarnos a diferenciarlas. Los elementos considerados en este eje, estarían en relación a:
(1) la etapa de inicio
(2) el curso evolutivo de la enfermedad
(3) los antecedentes familiares
(4) la respuesta al tratamiento

(1) En cuanto al primer elemento, las diferencias se plantearían con la edad de inicio del trastorno; mientras que el TDAH tiene un inicio precoz  haciéndose más  evidente cuando el niño empieza a caminar, en la manía o hipomanía los síntomas aparecen más tardíamente, habitualmente en la preadolescencia y excepcionalmente antes de los 6 años. Además, en el trastorno bipolar, a medida que la edad de su inicio es  más temprana, su diagnóstico se complica al manifestarse de manera poco precisa y estable. Por ello, algunos autores consideran el aumento de su prevalencia en estas edades a un sobre diagnostico (D. Holmgren, E. Correa, V. Lermanda).

Asimismo, es pertinente puntualizar en este primer elemento, la constatación de que los trastornos afectivos suelen debutar en la infancia más como un trastorno depresivo y en la adolescencia como un cuadro maniaco o hipomaniaco, similar a los adultos (Lisk y Dime Meenan 1994; Carlson y Strober 1978). El pobre inicio de cuadros de manía en niños menores y cuya clínica pudiera confundirse con un TDAH, confirma la posible presencia de sobre diagnóstico a estas edades, y por tanto, debemos ser cautelosos al hacer dicho diagnóstico.

(2) El segundo elemento de análisis, se refiere al proceso evolutivo y curso de la enfermedad en ambas patologías. En el TDAH  los síntomas se  mantienen  y se prolongan en el tiempo, y la mejoría observada ocurre solo durante el tiempo de acción del fármaco o más espontáneamente al llegar la adolescencia. En los trastornos afectivos, si bien persisten en el tiempo con una marcada tendencia a la cronicidad, suele cursar con episodios que se alternan de manía o depresión. Sin embargo, este elemento diferenciador útil en la adolescencia, tiende a diluirse cuando el desorden bipolar se inicia más temprano, momento en el cual su clínica corresponde más al llamado ciclado rápido o estados mixtos. En estas edades tempranas, un curso episódico manía/depresión no es la regla como si sucede en la adolescencia y edad adulta (Carlson 1998); Para Wozniak (1995) esta tendencia al ciclado rápido en menores de 13 años, alcanza cifras tan altas como el 98%.

(3) El hallazgo de antecedentes familiares puede servirnos de referencia para ambos trastornos, especialmente cuando encontramos diagnósticos concluyentes en uno o más miembros de su familia. La mayor consistencia de los diagnósticos realizados en adultos,  que están corroborados por datos referidos al curso y evolución del cuadro clínico, y su  respuesta a los tratamientos implementados, puede ser un elemento de diagnóstico, que se suma a los otros elementos encontrados.

(4) La respuesta a determinados fármacos, asimismo puede darnos la pauta si estamos en el camino correcto. Lamentablemente siempre hay un porcentaje de casos que a pesar de contar con los criterios para su diagnóstico y haberse administrando el fármaco correcto, la respuesta no es la deseada. La no respuesta favorable al tratamiento puede ser un buen indicador para replantearnos otras posibilidades diagnosticas y el uso de otros fármacos.

En el eje sincrónico la evaluación se centra en aquellas manifestaciones clínicas que están presentes en un determinado momento del proceso. Es un corte transversal que nos permite observar en su conjunto e individualmente como se presentan y organizan los diferentes síntomas. Para facilitar el estudio comparativo de los síntomas observados se cuenta con ciertos parámetros que pueden cuantificar y poder así, afinar la evaluación clínica en los casos complejos.

Los parámetros a los que nos referimos corresponden a la posibilidad de evaluar en cada caso: (1) la frecuencia, (2) la intensidad, (3) el número y (4) la duración de los síntomas presentes (FIND). Si bien, en este tipo de evaluaciones se necesita cierta experiencia clínica, el hecho de contar  con estas categorías de referencia nos facilita la evaluación. Cada caso identificado con una patología, debe ser evaluado en su grado de frecuencia, intensidad, número y tiempo de duración de los síntomas encontrados.
Creemos conveniente añadir a los parámetros (guidelines) del FIND una quinta categoría, que nos permita evaluar la permanencia del síntoma a pesar de que el entorno o las circunstancias cambien. La denominaremos (5) la persistencia del síntoma, y busca evaluar la mayor o menor capacidad para permanecer en ámbitos o circunstancias diferentes. Así por ejemplo, la irritabilidad o estar molesto suele ser mas persistente en la manía que en el TDAH, y en el TDAH la hiperactividad suele ser más persistente que en la manía.

Siguiendo este marco de referencia, describiremos ahora algunos de los síntomas que ambas entidades comparten, y señalaremos en ellos algunas de las características y matices que pueden permitirnos su diferenciación.

El sueño, si bien en ambas patologías está alterado, podemos observar ciertas diferencias puntuales; entre ellas, irse a la cama y conciliar el sueño y, también, en la manera de dormir. Mientras que a los niños con TDAH les cuesta irse a la cama y tienden a prolongar el día, ya metidos en la cama y libre de estímulos suelen dormir sin problemas; en cambio, los que padecen trastorno bipolar muestran más dificultades para irse a la cama, tienden a prolongar el día durmiendo menos horas, mostrando además un sueño inestable, en ocasiones acompañado de pesadillas.

Con la irritabilidad podemos señalar también algunas características distintivas. En los niños con TDAH la irritabilidad suele observarse como reacción a una sobre estimulación de los sentidos o de sus emociones, tiene forma de rabietas pudiendo ser intensa pero de poca duración. En los trastornos bipolares (manía), estos episodios de irritabilidad se presentan cuando se les plantea límites o se les dice no; suele ser más intensa y de mayor duración, persistiendo el enojo algunas horas. También, estos niños superado el episodio suelen sentir remordimiento y reconocen que no han podido controlarse.

La falta de atención también suele darse en el trastorno bipolar, y no es infrecuente su presencia al inicio de la enfermedad, precediendo incluso al cambio del estado de ánimo, el cual se desarrollaría posteriormente. En el  caso del TDAH este déficit se mantiene como el síntoma central y persiste en el curso de la enfermedad.

Los problemas de conducta y la tendencia a destruir que se observa con frecuencia en ambos diagnósticos, es posible diferenciarlos si se constata la intención de hacerlo o no. En los trastornos del estado de ánimo, habría intencionalidad y premeditación, y en cambio, en el TDAH serían más bien consecuencia de su inquietud, distraibilidad y olvidos.

En la hiperactividad hay que tener en cuenta no tanto la intensidad del movimiento, que en ambas podría ser intenso, sino en las circunstancias en las que se presenta y si tiene o no una finalidad concreta.  En ambas, la hiperactividad está acompañando y dirigiendo la conducta; sin embargo, podríamos decir que en los trastornos del afecto, la hiperactividad acompaña más que dirige la conducta y en el TDAH más la dirige. Llamamos acompañar al hecho que en la manía la hiperactividad funciona como consecuencia de su estado de ánimo, pero el niño mantiene cierta consistencia en lo que quiere y hace, lo cual no suele suceder en el TDAH.

Conclusiones:
Por lo expuesto, queda en evidencia que ambos trastornos se acompañan de altas tasas de comorbilidad, y en estos casos complejos, mucho de ellos cumplen criterios para más de un diagnóstico. Sin embargo, dependiendo del grado de severidad del caso, es frecuente encontrar ciertas tendencias contradictorias en algunos clínicos. Si identifican una patología como severa, priorizan la jerarquía y no toman en cuenta los síntomas asociados, obviando los otros diagnósticos. Si asumen que el trastorno es poco severo, dan prioridad al diagnóstico comórbido y soslayan el trastorno principal.

Tal vez lo más sensato en estas situaciones complejas, es priorizar el diagnóstico según su grado de severidad, pero sin descuidar las otras patologías que puedan estar asociadas. Especialmente, cuando debemos elegir un psicofármaco que si bien estaría indicado para la patología principal, podrían precipitar o exacerbar las otras patologías. El riesgo a sesgar el diagnóstico disminuye cuando el clínico es capaz de compartir esta información con otros especialistas y en el proceso de evaluación se mantiene abierto a otras posibilidades. Asimismo, cuando junto a mantener criterios claros sobre cada uno de las posibles alternativas, muestra una gran versatilidad para acomodarse a patologías afines y trabajar con otros especialistas.

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El Dr. Carlos Núnez es presidente de la Sociedad Peruana de Psiquiatría de Niños y Adolescentes. Quien esté interesado en las referencias bibliográficas de este artículo puede solicitarlas al autor: cnunez@terra.com.pe

 

Terapia Cognitiva Conductual para el manejo del TOC en niños y adolescentes con TDAH 
Lic. Patricia Flores Figueroa

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad con base fisiológica que se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones que interfieren de forma significativa en la vida diaria de la persona que lo padece. Las obsesiones son  pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes que generan niveles altos de ansiedad y que son experimentados por la persona como intrusivos, inapropiados y carentes de sentido. Las compulsiones son comportamientos repetitivos (ejemplo: lavarse las manos, ordenar, chequear, repetir una acción, repetir en voz alta preguntas o frases, etc.) o actos mentales (ejemplo: rezar silenciosamente, contar mentalmente, repetir palabras o frases en silencio, reemplazar un pensamiento o imagen por otra silenciosamente, etc.) que la persona considera que debe realizar, siguiendo ciertas reglas auto impuestas, para reducir la ansiedad generada por las obsesiones y/o para prevenir o revertir algún daño o catástrofe que pudiera producirse como consecuencia de los pensamientos obsesivos.

Las obsesiones y compulsiones en niños y adolescentes, al igual que en el caso de los adultos, giran en torno a temas como: la contaminación, la duda y el daño (agredir o matar a los padres o a algún miembro de la familia), y algunas veces se presentan obsesiones de contenido sexual. Los niños, a diferencia de los adultos, no suelen ser muy conscientes de lo irrazonables y excesivas que son sus obsesiones y/o compulsiones dado que su nivel madurativo y escaso desarrollo cognitivo muchas veces no se lo permiten. De ahí que el problema generalmente es identificado por los padres, quienes son los que buscan ayuda psicológica y llevan al niño a tratamiento. De no existir un diagnóstico y un tratamiento adecuado a través del tiempo, las obsesiones y las compulsiones adquieren mayor complejidad y disfuncionalidad.

Diversos estudios han validado la comorbilidad que existe entre el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes. La presencia de un TOC en un paciente con TDAH suele complicar el curso del TDAH y demandar un tratamiento bastante complejo. Dicho tratamiento en la mayoría de casos combina el uso de fármacos (principalmente inhibidores de la recaptación de la serotonina) y el uso de la Terapia Cognitiva Conductual.

La Terapia Cognitiva Conductual es una terapia centrada en el presente (en el “Aquí y Ahora”) y que tiene como objetivo principal ayudar a la persona a desarrollar un conjunto de herramientas que le sean útiles para manejar y/o superar sus problemas emocionales y de comportamiento. Se utilizan técnicas cognitivas, emotivas y conductuales con la finalidad de generar un cambio profundo a nivel de las cogniciones (pensamientos, creencias y esquemas mentales) que conlleve a la disminución y/o desaparición de emociones perturbadoras (ejemplo: ansiedad) y de comportamientos desadaptativos (ejemplo: compulsiones, conductas de escape y evitación, etc.).

El terapeuta cognitivo conductual antes de empezar el tratamiento del TOC debe realizar una evaluación minuciosa del estado psicológico del paciente, y especialmente explorar de manera detallada todo lo relativo a sus obsesiones, a sus compulsiones y a su ansiedad. Asimismo es importante identificar las cogniciones que tiene el paciente con respecto a su problema y al tratamiento, evaluar la presencia de comorbilidad (identificar la presencia de otros desórdenes típicamente asociados al TOC: desórdenes de ansiedad, desórdenes del ánimo/depresión, desorden del apetito, o de algún desorden de personalidad) y explorar otras áreas importantes como la autoestima y las habilidades sociales del paciente.

Una premisa importante del trabajo terapéutico con niños y adolescentes es incorporar en el tratamiento a los padres y a las personas claves del colegio (ejemplo: tutor, profesores, psicólogo del colegio, etc.). Tanto los padres como las personas claves del colegio recibirán apoyo u orientación psicológica y serán capacitados para actuar como colaboradores del tratamiento.

Desde el primer contacto con el niño o adolescente con TOC y con sus padres hay que ir construyendo un vínculo basado en la confianza. Asimismo, es importante señalar que la mayor responsabilidad del cambio está en ellos y no en el terapeuta y que el éxito del tratamiento en gran parte va a depender del nivel de compromiso que ellos demuestren tener durante todo el proceso terapéutico.

Dado que el TOC es un trastorno mental que se produce por la disminución de los niveles de serotonina en el cerebro y que suele interferir de forma significativa en la vida del paciente, el terapeuta cognitivo conductual desde el inicio debe informar a los padres sobre la necesidad de que el niño o adolescente con TOC reciba un tratamiento farmacológico paralelo a la terapia. De ahí que resulta conveniente desde la primera entrevista con los padres derivarlos a un psiquiatra infantil para que, luego de confirmar el diagnóstico de TOC, proceda a administrar el fármaco más indicado para el caso.

Otro aspecto fundamental al inicio de la terapia es brindar información completa y adecuada sobre el TOC tanto al niño o adolescente que lo padece como a sus padres (psicoeducación sobre el TOC). Hay que dar información sobre qué es el TOC y sobre el tratamiento, y también generar expectativas realistas de cambio (no se puede ofrecer que con la terapia el niño o adolescente nunca más va a presentar obsesiones  y compulsiones, pero sí se puede ofrecer que va a tener más herramientas para poder manejarlas cuando se presenten).

En las sesiones de apoyo psicológico a tener con los padres, además de trabajar todo lo relativo a la psicoeducación sobre el TOC, se les da las siguientes recomendaciones:

– Tener una actitud de paciencia y comprensión con el niño o adolescente con TOC. Tener presente que el niño es el que más padece por tener el TOC y que sus síntomas escapan a su control.

– Manejar su propia ansiedad frente al TOC de su hijo y sus sentimientos desesperanzadores en lo que se refiere a sus posibilidades de llegar a manejar el problema. Es importante que los padres brinden apoyo a su hijo con TOC pero que también cuenten con recursos que los ayuden a relajarse.

– Evitar las críticas, comentarios negativos, llamadas de atención y todo tipo de castigo. Las críticas y otros tipos de castigo llevan a que al niño o adolescente se le haga más difícil resistir el TOC y por lo general empeoran el curso del trastorno.

– No presionar ni pedirle al niño o adolescente con TOC que deje de hacer la compulsión o ritual. Tener presente que si el niño o adolescente pudiera evitar hacer la compulsión ya lo hubiera hecho. Cuando un padre presiona o le pide a su hijo con TOC que deje de hacer la compulsión esto no sólo no ayuda al niño o adolescente sino que conlleva a que se sienta más angustiado y frustrado por no poder atender su pedido.

– Ignorar los rituales o compulsiones cada vez que el niño o adolescente con TOC los presente. Recordar que ignorar estas conductas maladaptativas es diferente a ignorar al niño o adolescente con TOC.

– No hacerle recordar al niño o adolescente con TOC que sus obsesiones y compulsiones son exageradas, tontas, ridículas o carentes de sentido. El niño con apoyo de su terapeuta va tomando mayor conciencia de lo poco razonables y exagerados que son sus síntomas.

– Evitar sobreproteger al niño o adolescente con TOC. No tratarlo como un enfermo o  inválido. Muchas veces los niños con TOC al ver que sus padres los sobreprotegen terminan inutilizándose u obteniendo alguna ganancia secundaria de su TOC (ejemplo: evitar cumplir con responsabilidades en el hogar, faltar al colegio, no hacer las tareas escolares, etc.). El niño o adolescente con TOC necesita, al igual que todo hijo, que sus padres le pongan límites a su comportamiento y lo disciplinen.

– Hacerle recordar al niño o adolescente que cada vez que presenta compulsiones o conductas de escape y evitación lo único que logra es bajar su ansiedad en el momento (ganancia a corto plazo) pero a la larga está contribuyendo a que su TOC se mantenga o empeore.

– Identificar, junto con el niño o adolescente, actividades divertidas y relajantes que pueden hacer juntos mientras que los síntomas del TOC desaparecen. Practicar estas actividades mientras que transcurre el tratamiento y sobre todo en los momentos en que el niño o adolescente está ansioso o presentando los síntomas del TOC. No conviene que la vida del niño y de su familia gire en función al TOC, hay que darse un tiempo para hacer cosas divertidas juntos.

– Focalizar su atención en las fortalezas de su hijo e identificar aspectos positivos de su vida en los que el TOC no ha afectado.

– Dar apoyo y aliento al niño o adolescente con TOC cuando esté enfrentando una situación que dispara sus obsesiones y compulsiones. Hacerle recordar que la ansiedad pronto va a bajar y reforzar la idea de que él es capaz de enfrentar bien dicha situación sin tener que hacer la compulsión (apoyo de los padres en la aplicación de la Técnica de Exposición con Prevención de la Respuesta, técnica que se explicará más adelante).

– Reforzar o premiar al niño o adolescente por todo intento que haga por resistir el TOC. Elogiarlo, felicitarlo y entregarle premios tangibles.

– Mantener una comunicación permanente y estrecha con el terapeuta. Hacerle saber cualquier duda o inquietud que tengan con respecto al TOC y al tratamiento.

Las recomendaciones que se suele dar al colegio son prácticamente las mismas que se dan a los padres pero además se le pide a los profesores que conversen con los compañeros del niño o adolescente con TOC (de preferencia sin que él esté presente) para lograr los siguientes objetivos: (1) explicarles de forma breve y utilizando palabras simples su problema (ejemplo: “Carlos está muy nervioso, tiene miedo a que sucedan cosas muy feas y por eso está teniendo manías”), (2) pedirles que no le hagan ningún comentario feo ni se burlen de él cuando lo vean hacer los rituales o “manías”, (3) pedirles que no le pidan ni presionen a no hacer las “manías” e (4) ignorar los rituales o “manías” cada vez que el niño o adolescente los presente.

El tratamiento cognitivo conductual con el niño o adolescente con TOC abarca básicamente los siguientes aspectos:

– Ayudar al niño o adolescente a ver al TOC como un problema externo a él. Se le enseña que las obsesiones son como “hipos cerebrales” que vienen de un momento a otro sin que uno las llame, se quedan un rato y luego se van. Se busca que vea a sus obsesiones como temporales, que las acepte y no luche contra ellas. Resulta útil que el niño le ponga un apodo o sobrenombre a su TOC (ejemplo: “Muñeco de Tasmania”, “Mono Saltarín”, etc.). Los adolescentes suelen llamar al TOC por su mismo nombre (“TOC”).

– Ayudar al niño o adolescente a comprender que el TOC conforma una pequeña parte del YO o de su vida. Ayudar a identificar áreas o aspectos de su vida que el TOC no ha afectado (ejemplo: amigos, familia, estudios, deporte, etc.).

– Construir junto con el niño o adolescente una serie de auto instrucciones que pueda utilizar cada vez que aparezca el TOC con la finalidad de no prestarle atención ni darle tanta importancia, disminuir su tendencia a reaccionar de forma emocional o intensa frente a la aparición de los síntomas del TOC y entender que la ansiedad y las obsesiones vienen y se van por sí solas sin necesidad de hacer los rituales o las compulsiones. Ejemplos: “Hola TOC”, “Mi cerebro otra vez está con hipo”, ”Estos hipos no son importantes”, “Mejor me pongo a hacer algo divertido hasta que el hipo o TOC se vaya”, etc.

– Ayudar al paciente a identificar los pros y contras de sus pensamientos negativos (ejemplo: “Soy peligroso… puedo hacer daño”) y a compararlo con los pros y contras de un pensamiento adaptativo (ejemplo: “Tengo un pensamiento que se mete sin que yo lo quiera, pero no es peligroso, por pensarlo no voy a hacer daño a nadie”).

– Discutir con el paciente el costo–beneficio de hacer las compulsiones y de las conductas de evitación y de escape. Tanto las compulsiones como las conductas de evitación y de escape reducen la ansiedad del momento pero contribuyen a mantener y aumentar el TOC.

– Técnica de Exposición con Prevención de la Respuesta: Esta técnica apunta a lograr los siguientes objetivos: (1) que el paciente aprenda a tolerar su ansiedad y a darse cuenta que la ansiedad sube pero luego baja sin que él tenga que hacer nada, (2) que la ansiedad disminuya, (3) que las obsesiones aparezcan menos y (4) que la persona se dé cuenta que no necesita hacer las compulsiones para que su ansiedad baje ni para prevenir un daño o catástrofe. Primero se discute con el paciente la utilidad de las exposiciones (imaginarias y en vivo) versus las conductas de escape y evitación. Luego se establece una jerarquía de situaciones de exposición a trabajar, ordenadas de acuerdo al grado de ansiedad que le produzcan al paciente. Se empieza por aquellas situaciones que le generan menos ansiedad y se va avanzando hacia aquellas que le generan mayor ansiedad. Se le pide al paciente que se exponga a una determinada situación, que focalice su atención en la obsesión, que tolere la ansiedad que experimenta en esos momentos (no debe hacer nada para bajar la ansiedad) y que no haga la compulsión. Se pasa a trabajar la siguiente situación cuando la ansiedad haya disminuido significativamente. El paciente practica la técnica de exposición dentro de la sesión en compañía del terapeuta y en casa hace una exposición autodirigida y apoyado por sus padres (práctica diaria). Hay casos en los que el terapeuta tiene que trasladarse a otro escenario o lugar para trabajar la técnica de exposición.

– Antes de trabajar la técnica de exposición con prevención de la respuesta resulta útil identificar si el niño tiene un diálogo interno negativo que contribuye a aumentar su ansiedad en general y a disminuir su motivación hacia el tratamiento (ejemplo: “El TOC es más fuerte que yo, yo no le puedo ganar”, “No voy a ser capaz de no hacer el ritual”, etc.). Ayudar al niño a corregir este diálogo interno negativo y a reemplazarlo por un diálogo interno constructivo que enfatice su capacidad o sentido de poder para enfrentar al TOC (ejemplo: “Salte TOC, yo mando aquí, yo soy el jefe”, “Esta vez no me vas a ganar”, “Es difícil evitar hacer el ritual pero no imposible”, “Sí voy a ser capaz de tolerar mi ansiedad y de no hacer el ritual”, etc.).

– La principal técnica cognitiva que se utiliza en el manejo del TOC se llama Reestructuración Cognitiva: Tiene como objetivo ayudar al paciente a establecer una diferencia entre la realidad y sus obsesiones (su realidad). Para lograr este objetivo se utilizan preguntas y algunos experimentos que ayudan a que la persona entienda lo siguiente: (1) que no puede concluir algo de lo cual no tiene pruebas, (2) que el sólo pensar o imaginarse las cosas no lleva automáticamente a que estas sucedan y (3) que el hacer las compulsiones no tiene ningún rol en prevenir que el daño o catástrofe ocurra. Es importante sobre todo identificar pensamientos distorsionados, tales como: pensamientos de tipo catastrófico, pensamientos en los que la persona exagera el grado de negatividad de los hechos y pensamientos en los que se atribuye erróneamente la responsabilidad de la ocurrencia de hechos negativos. Luego de identificar estos pensamientos hay que ayudar a la persona a que los cambie y reemplace por pensamientos racionales (pensamientos lógicos y con base en la realidad).

– Existen otras técnicas cognitivas que pueden utilizarse para el manejo del TOC, pero son menos efectivas que la Reestructuración Cognitiva (ejemplo: bloqueo de pensamiento y técnicas de distracción).

– La autoestima de un niño o adolescente con TDAH de por sí suele verse muy afectada, la situación se torna más crítica aún cuando además tiene un TOC. Es común que los pacientes que tienen TOC acostumbren a ponerse a sí mismos una serie de calificativos negativos (ejemplo: “Soy un enfermo”, “Soy un loco”, “Soy malo”, “Soy tonto”, “Soy peligroso”, etc.). En estos casos es importante ayudar al paciente a desarrollar una visión realista de sí mismo (ejemplo: “No soy loco ni tonto… lo que tengo es un problema psicológico que puede mejorar”, “El que yo piense que puedo hacer daño a mi mamá no significa que yo sea peligroso, es sólo un pensamiento”, etc.). Esto se logra haciendo uso de la Reestructuración Cognitiva (ejemplos de preguntas: “¿Qué características hace a una persona loca, mala, tonta o peligrosa?”, ¿Si eres loco o malo por qué tienes amigos?, ¿Si eres peligroso por qué la gente te busca para conversar o jugar?, ¿Qué características tienes tú que a los otros les gusta?) y de los Role Play (“¿Pensarías lo mismo de un buen amigo que tuviera TOC?, ¿por qué sí o por qué no?”).

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La psicóloga Patricia Flores Figueroa desarrolla su práctica privada en psicoterapia cognitiva conductual con niños, adolescentes y adultos. Teléfonos: 448-9383, 9737-4504 y 405*2048 (Nextel). Correo electrónico: florespg@yahoo.com

 

Testimonio 
Compartiendo mi historia

Deseo compartir mi historia para que de alguna manera, hoy, algunas madres primerizas puedan sentirse mejor y no sufrir y padecer lo que yo viví. Me casé joven y muy enamorada.  Salí embarazada a los diez meses de casada. Fue un embarazo deseado y planeado. Yo era un ser deseoso de procrear, dar afecto, de proteger, de gran instinto maternal. Soñaba con tener a mi hijo en brazos, pensaba que iba a ser perfecto, buen estudiante, una maravillosa alegría y compañía. No resultó como lo imaginé.

Mi hijo nació de parto normal y sin ninguna complicación, solo presentaba bajo peso. Gracias a Dios, al mes duplicó su peso, pero siempre fue muy delgadito lo cual le daba mucha agilidad. Le di de lactar seis meses y fue un niño muy sano, pero… se movía como culebra. Nunca estaba quieto, a los seis meses gateaba por todos lados, a los diez meses se paraba, a los once caminaba y hasta corría.

Por querer ser la mejor madre del mundo, sobre estimulaba a mi hijo, lo llevaba a todos lados, le hablaba de muchas cosas, tenía los mejores juguetes, rompecabezas, juegos didácticos, etc. Jamás le faltó nada. Ahora entiendo cuántos errores cometí. Ni mi esposo ni yo podíamos mantenernos firme ante sus requerimientos, nuestro hijo violaba rápidamente los límites, parecía una locomotora.

Ya se imaginan mi desesperación, tenía que corretearlo por todos lados. Cuando lo paseaba en coche se aventaba de el. No había zapato que aguantara, tenía que bañarlo hasta tres veces al día porque terminaba muy sucio. Las horas con él se hacían eternas. Al año ya dormía en cama y ya no usaba pañales de día. Eso sí, de noche dormía como un angelito. Cuando fue al nido a los dos años y ocho meses, le costó más de un mes adaptarse. Como yo siempre estaba a su lado, dándole mucha sobreprotección, por lo movido e inquieto que era, fue difícil para él adaptarse a no estar conmigo. Siempre estaba al tanto de lo que le pasaba a mi hijo, las profesoras me decían que era un niño sumamente inteligente y hábil, pero distraído y que le gustaba molestar a sus compañeros. De pequeño era muy pegado a mí, recuerdo mucho los cumpleaños infantiles, todos los niños tranquilos viendo el show y yo correteándolo embarrada de gelatina, dulces y sudada.

En sus primeros años de colegio el problema se agudizó, no obedecía a sus profesoras, tenía falta de atención y concentración. Y como era de esperar, nivelaciones por todos lados: de matemática, de lenguaje y de inglés. Yo me preguntaba: ¿no decían que era muy inteligente?, ¿no decían que es  propio de la edad?, ¿cuándo va a pasar? Y…, nunca pasó.

La relación con mi esposo comenzó a deteriorarse, pese a que nos amábamos muchísimo, pero la tensión en la cual vivíamos a causa de nuestro hijo, no nos permitía tener tranquilidad y felicidad y un momento para estar solos. Pensamos que un hermanito le iba a ser mucho bien, pero el hermanito nunca llegó. Me realicé algunas pruebas y mi esposo también, el médico nos dijo que sólo era tensión y efectivamente, vivíamos nerviosos y  alterados. Nos sentíamos impotentes, eran momentos de zozobra, teníamos que recuperar la posición perdida en cuanto a límites.

Como no encontraba ninguna solución y tenía que librar esa batalla, decidí llevarlo a una psicóloga. Asistí dos veces por semana por casi un año. Le realizó una evaluación integral de inteligencia y personalidad. En el informe arrojaba que las actitudes sobre protectoras y sobre indulgentes alimentaban en mi hijo la idea de que los límites y las exigencias constituían una retirada de afecto. Me sugirió afecto y calidez junto con firmeza ante las exigencias para permitirle madurar socialmente y poder adecuarse progresivamente a las nuevas exigencias de su entorno. Pero no vi cambios en mi hijo y me decían: ya va a pasar, es por la edad. Era un niño  indomable.

No contenta con eso, por mi propia cuenta decidí llevarlo donde un neurólogo, pero no era un neurólogo pediatra. Le realizó una electroencefalografía y en la conclusión decía:   “Registro espontáneo dentro de límites normales, teniendo en consideración la edad, ligeramente sensible a la hiperventilación.” Recuerdo perfectamente las palabras del doctor:    “Señora eso es todo lo que puedo hacer por su hijo, le recomiendo que lo lleve donde la Dra. X, es psiquiatra, ella la puede ayudar”. Lo llevé y ni bien la doctora lo vio, mi hijo le hizo una serie de piruetas, chistes, le desordenó todo lo que encontró en su consultorio, le tocó la cabeza, la despeinó etc. La respuesta fue: “Su hijo es un niño hiperactivo y necesita medicación”. Salí llorando del consultorio, destrozada, confusa, con miedo, aterrorizada y culpable. Le suministré  Ritalin   por un período de un año. Ese año mejoró tremendamente en el colegio y en la casa era más que terrible. Nunca les informé a las profesoras porque pensaba que iban a ver a mi hijo como un niño raro. Gran error.

Realmente la desinformación era grande. Busqué libros y artículos sobre el tema, pero la información nunca era completa. Y así transcurrieron sus primeros años escolares, mi relación matrimonial se deterioró y en cuarto grado, el año que me separé de mi esposo, mi hijo repitió de grado. A partir de su repitencia, con el paso del tiempo, logró hacerse más maduro y canalizó todas sus energías en el deporte. El deporte fue la solución. Fue la calma que le sigue a la tormenta.

Hoy, está pronto a terminar la secundaria, es un muchacho sumamente deportista, jovial, encantador, alegre, muy persuasivo, siempre convence a la gente de lo que quiere. No es un buen estudiante, le cuesta mucho sentarse a estudiar, sigue inquieto, pero cuando algo le apasiona puede estar horas concentrado en lo que hace, es muy amiguero y querido por todos. Es un chico que irradia luz propia, es exigente con su cuidado personal, un poco narcisista y egoísta, pero es el ser que más amo y el que más me hizo padecer, cargando un peso demasiado grande.

Estoy convencida que ahora se les da más importancia a los niños que presentan hiperactividad y problemas de atención y concentración, los padres reciben apoyo y el problema puede atacarse desde el principio y no como mi caso, que maestras y  psicólogas me decían la palabrita que aún resuena en mis oídos: “Ya va a  pasar, es propio de la edad.”

 

Los niños como autores 
Cuento: El niño
Autor: Stefano Calenzani Balbo
Edad: 10 años
Colegio: San Ignacio de Recalde

Había una vez un niño que era malcriado, pues siempre estaba de mal humor, no tenía tolerancia y no tenía amigos. A su mamá la trataba muy mal. El niño se llamaba Brandom y sacaba malas notas, él casi nunca hablaba.

Un día fue al colegio y como siempre, no hacía caso a los profesores. Al terminar las clases, salió rumbo a su casa, pero esta vez, se perdió. En el camino se encontró a unos niños que eran como él. Brandom les preguntó: ¿Puedo jugar? Y ellos le contestaron “NO” y lo trataron igual como él trataba a sus amigos del colegio, pero no le importó y siguió su camino. En su trayecto se encontró con gente muy pobre y también con gente muy mala, ya empezaba a asustarse. Siguió caminando y a lo lejos vio una gran multitud y fue a investigar. Se trataba de un niño que estaba muy triste y llorando, pues acababa de perder a su mamá, pero nadie hacía nada por él. Brandom se sintió mal por todo lo que había hecho, por no tener tolerancia, por haber tratado mal a sus amigos y no valorar a la persona que más lo amaba y lo cuidaba… su madre. Brandom se acercó al niño desconsolado, lo abrazó y le dijo “Ven conmigo y sígueme”. Brandom logró encontrar su casa y al llegar abrazó a su madre con lágrimas en los ojos y le pidió perdón por todo lo que había hecho. Le contó lo que pasaba con el niño y le pidió que lo adoptara para que pueda tener una nueva familia y así lo hicieron. Este niño pudo volver a sentir el amor y los cuidados de una madre.

Al día siguiente Brandom fue al colegio y pidió perdón a todos los que había tratado mal y todos fueron sus amigos y con el tiempo, logró ser un buen alumno.

Fin

 

Noticias y enlaces 

Curso-taller de coaching para  padres de niños con TDAH y para profesionales
El martes 2 de octubre se iniciará el vigésimo tercer curso-taller.

Taller para adultos con TDAH
Motivador espacio para informarse del TDAH, comprender su funcionamiento en cada persona, descubrir características comunes y trabajarlas en equipo. Pedir información a: apda@deficitdeatencionperu.com


Venta online de libros del APDA a provincias y al extranjero
La Librería Interamericana está prestando este importante servicio, mediante el cual pueden adquirirse los libros editados por el APDA (Por una vida con atención, Estrategias para el Aula y Coaching para el TDAH), y el libro El niño con déficit de atención o hiperactividad, editado por la Universidad Cayetano Heredia:
http://www.libreriainteramericana.com/tienda/index.php?cPath=36
Solicitarlos a: contacto@libreriainteramericana.com


Colorantes artificiales, preservantes alimenticios e hiperactividad
Reseña y comentarios en la web del APDA a raíz de un artículo aparecido hace pocos días en la revista The Lancet online, sobre un estudio en la Universidad de Southampton:
http://www.deficitdeatencionperu.com/colorantespreservanteshiperactividad.htm

Boletín electrónico nº 15 (25 de marzo de 2007)

Asociación Peruana de Déficit de Atención
25 de marzo de 2007

Editorial
AD/HDGlobal Network: Mark Brandtman (Australia) y María Teresa Hill (Uruguay)
Etiologías genéticas y ambientales del TDAH: James M. Swanson, Ph.D. (USA)
La epilepsia, la medicación anticonvulsiva y el TDAH: Dr. Armando Filomeno
Testimonio: El TDAH en el colegio. Experiencia de una psicóloga: Lic. Virginia Bákula
Anuncios y enlaces: Curso Internacional de TDAH en Lima, libro El niño con déficit de atención o hiperactividad: cómo pasar del fracaso al éxito, llegada del metilfenidato de larga duración, folleto Estrategias para el aula.


Editorial

En el 2007 el APDA cumple cinco años de actividades y considera que la difusión de la información científica sobre el TDAH sigue siendo una de sus mayores responsabilidades. Por ello estamos muy contentos de participarles que en julio de este año realizaremos un Curso Internacional que contará con la presencia de profesionales extranjeros y también de nuestro medio.

En este número, Mark Brandtman (Australia) y María Teresa Hill (Uruguay) —presidente y tesorera de la AD/HD Global Network— nos informan sobre esta red mundial de apoyo al TDAH. James Swanson (USA), importante psicólogo y neurocientífico, se ocupa del rol de los genes y del ambiente en el TDAH. Armando Filomeno discute las reales y supuestas relaciones entre el TDAH y los trastornos convulsivos, incluido su tratamiento. Virginia Bákula nos relata su experiencia con el TDAH como psicóloga de un importante colegio.

Buen inicio del año escolar para todos!!!

Beatriz Duda
Presidenta del APDA

 

The AD/HD Global Network-
La Red Global del TDAH 

Mark Brandtman y María Teresa Hill

La AD/HD Global Network (Red Global del TDAH) surgió a partir de las sugerencias e ideas proporcionadas por participantes a diversas reuniones internacionales de líderes de grupos de apoyo al TDAH, interesados en contar con un organismo que representara al TDAH en una plataforma mundial.

En una reunión de líderes realizada en el 2003 en Ámsterdam, se eligió un comité interino a partir de las recomendaciones y nominaciones de los representantes de quince países presentes. Los integrantes del Comité Organizador fueron seleccionados teniendo en cuenta la representación global y de género, así como la experiencia y capacidad de liderazgo demostradas en el TDAH. Dicho Comité tuvo a su cargo la organización, planificación y elaboración de la Red. Luego de varias reuniones, y del generoso apoyo de varias personas y entidades, la AD/HD Global Network se transformó en una realidad capaz de atender el desafío que enfrentan los individuos con TDAH, en todo el mundo.

En un primer momento se pensó que la Red funcionaría como una “organización de organizaciones”, con un régimen de membresías, pero luego se constató que esto presentaba varios problemas de difícil solución. En consecuencia, el Comité Organizador buscó consejo legal y estratégico a fin de indagar sobre otras alternativas, recibiendo la recomendación de constituir la Global Network como una organización sin socios miembros, ya que de esta forma se simplificaría la tarea y se podría cumplir de manera más eficiente con la misión, la cual estaría al alcance todos aquellos que lideran grupos de apoyo del TDAH, así fueran individuos u organizaciones, así pudieran asumir los costos o no.

Fondos
La AD/HD Global Network se financia con donaciones sin restricciones y otros fondos provenientes de fuentes privadas y públicas. No se le da preferencia a ningún patrocinador en particular, y por lo tanto, no se anticipa que puedan surgir conflictos de intereses al recibir fondos de firmas que hacen investigación, manufacturan o mercadean productos que ayudan a las personas con TDAH. La Junta Directiva es responsable ante los patrocinadores por el uso apropiado de los fondos, así como ante la comunidad de apoyo al TDAH en general.

Ética
La Junta Directiva revisó detenidamente los aspectos éticos de la defensa internacional del TDAH. Se acordó que todas las acciones de la Network serían transparentes y que en cada reunión se revisarían los aspectos éticos, para lo cual se elaboró una guía de las pautas éticas a seguir. El trabajo realizado por los miembros de la Junta Directiva es voluntario, aparte del reembolso por gastos y pérdida de ingresos.

Formalización
Una vez elaborada la plataforma y luego de tres años de consultas y reuniones, el 5 de junio del 2005 la AD/HD Global Network quedó formalmente registrado en los Países Bajos, como fundación sin fines de lucro en defensa de las personas que padecen déficit de atención. Seguidamente, fue registrado también ante la Cámara de Comercio de Holanda y está sujeto a la ley holandesa. La organización se constituyó con el propósito de trabajar en el ámbito educativo y científico, a fin de respaldar a las organizaciones y grupos de apoyo del TDAH de todo el mundo. La AD/HD Global Network inició su trabajo estableciendo una misión muy clara y fundamental:

Misión
La AD/HD Global Network existe para mejorar la calidad de vida de las personas que puedan estar afectadas por el TDAH, ya sea por padecerlo personalmente o por estar en contacto con quienes lo padecen.

Objetivos
A fin de cumplir con dicha misión, se establecieron los siguientes objetivos generales:
– Asegurar que el TDAH sea un trastorno reconocido y tratado en todo el mundo.
– Consolidarse como el centro de referencia y divulgación de información con base científica.
– Promover prácticas basadas en la evidencia en los campos de la medicina, la educación y el trabajo social.
– Brindar apoyo a quienes trabajan en pro del TDAH.
– Formalizar y adoptar una Declaración Mundial de Derechos de las personas que padecen TDAH.

Proyectos
Dentro del programa de actividades proyectadas, se establecieron metas y tareas a corto, mediano y largo plazo, habiéndose concretado ya algunas de ellas.  Se estableció contacto con la Federación Mundial para la Salud Mental (World Federation for Mental Health – WFMH), quien brindó su apoyo y respaldo y aceptó colaborar con la Global Network en la formalización de la Declaración Mundial de Derechos de las personas que padecen de TDAH.

Tareas actuales
– Recabar información para la página web, así como establecer conexiones con otras páginas web relativas al tema.
– Desarrollar y mantener al día una lista de organizaciones de TDAH.
– Iniciar una campaña de relaciones públicas.
– Emitir un boletín informativo trimestral en diferentes idiomas.

La AD/HD Global Network está recién en sus comienzos. Un proyecto de tal envergadura conlleva innumerables desafíos y dificultades. No obstante, a paso lento pero seguro, se han ido sorteando dificultades y tomando las medidas necesarias para consolidar la organización en forma permanente. En una proyección de futuro, las organizaciones, grupos de apoyo e individuos relacionados con el TDAH tendremos a nuestra disposición un órgano de referencia, donde encontraremos las últimas noticias en materia de educación, investigación científica, evaluaciones, medicación y todo lo necesario para poder atender eficientemente a las personas con TDAH de nuestras respectivas comunidades. Asimismo, la AD/HD Global Network será el nexo entre las diversas organizaciones del mundo, brindando un espacio idóneo para la comunicación e intercambio de información y experiencias.

Proyectos futuros
El plan estratégico proyectado prevé la realización y desarrollo de las siguientes actividades:
– Promover y facilitar la comunicación e intercambio de información, ideas y experiencias entre las distintas organizaciones y grupos de apoyo.
– Estimular la realización de eventos, programas educativos, seminarios, talleres y conferencias.
– Apoyar la creación de nuevas organizaciones y grupos de apoyo en aquellos países o localidades donde se haya identificado la necesidad de contar con una organización de apoyo al TDAH.
– Tomar parte en actividades educativas y de apoyo a las comunidades médicas, científicas y de trabajo social, así como en actividades de apoyo a los sectores gubernamentales y legislativos y a todo el público en general, con el fin de asegurar que el TDAH sea un trastorno reconocido y tratado en todo el mundo.
– Promover la conducción de investigaciones médicas y científicas tendientes a obtener una mayor comprensión de las causas y bases científicas del TDAH.
– Apoyar las iniciativas de mejoras en el enfoque de los diagnósticos y tratamientos.
– Preparar, traducir y distribuir literatura científica y educativa concerniente a las causas, diagnóstico y tratamiento del TDAH.
– Propiciar reuniones mundiales de apoyo al TDAH y oportunidades de entrenamiento.

Comunicaciones e información
Los miembros de la Junta Directiva acordaron que la Network debe proporcionar información cierta y verificable, basada en evidencia científica, y que la transparencia e imparcialidad son de capital importancia. La información proporcionada por la Global Network reflejará en todo momento reconocimiento y respeto hacia las diferencias culturales de todas las clases y grupos afectados por el TDAH. Acordaron además que todas las comunicaciones de la Network serían en inglés, aunque se tomarán los recaudos para poder brindar la información en más de un idioma. La Junta Directiva espera que a medida que se acelere el progreso y se complete la página web, aumentarán las comunicaciones y comenzará la red de información y entrenamiento.

Junta Asesora Profesional
A fin de garantizar el rigor científico de la información proporcionada por la AD/HD Global Network, se convocó a un grupo de reconocidos profesionales para integrar una Junta Asesora Profesional, entre los que se encuentran Russell Barkley —quien la preside—, Thomas Brown, Peter Jensen, Armando Filomeno, Rory McCarthy, Joseph Sergeant y Christopher Gillberg.

Junta Directiva
En el momento presente, la Junta Directiva de la AD/HD Global Network está integrada de la siguiente manera:
Presidente: Mark Brandtman, Australia
Vice Presidente: Mary Durheim, Estados Unidos
Tesorera: María Teresa Hill, Uruguay
Vocal: Esther Rohde-Koettelwesch, Alemania

La Junta Directiva de la AD/HD Global Network desea expresar su reconocimiento a todas aquellas personas y entidades que hicieron posible la realización de este proyecto.

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Mark Brandtman es Presidente de la AD/HD Global Network. María Teresa Hill es Tesorera de la AD/HD Global Network y Presidenta del Foro Iberoamericano.

 

Etiologías genéticas y ambientales del TDAH
James M. Swanson, Ph.D.

I. Introducción
El DSM-IV utiliza subtipos “fenomenológicos” y no “etiológicos” del TDAH, pero se ha prometido un énfasis en la etiología en el DSM-V. Se han propuesto etiologías genéticas y ambientales para explicar las características conductuales y neuropsicológicas del TDAH, pero cada día está más claro que las enfermedades complejas tales como el TDAH son el resultado de la interacción factores de riesgo genéticos y ambientales.

II. Estudios de Genética Molecular
Los estudios iniciales utilizaron el enfoque del gen candidato, basados en la “hipótesis de la dopamina” del TDAH (Wender 1971, Levy 1991, Volkow 1995). Se apuntó a dos genes candidatos —el gen del transportador de dopamina (DAT) (Cook y otros 1995) con un polimorfismo de Número Variable de Repeticiones en Tándem (VNTR) (1) de 40 pares de bases en la región no traducida (que no codifica) 3’, región que definió los alelos primarios por 9 a 10 repeticiones (9R o 10R), y el gen DRD4 , con un VNTR de 48 pares de bases en una región que codifica (exon 3) que definió los alelos primarios por 2, 4 ó 7 repeticiones (2R, 4R o 7R). En los estudios iniciales de muestras clínicas de TDAH Cook y otros (1995) reportaron un aumento en la prevalencia (0.70 a 0.85) y en la transmisión (0.50 a 0.60) del más prevalente alelo DAT, el 10R y La Hoste y otros (1996) observaron una frecuencia mayor que la esperada (0.28 versus 0.12) del alelo DRD4 7R.

En general, los estudios subsiguientes replicaron los hallazgos iniciales de la asociación del TDAH el gen DRD4 pero no con el gen DAT (ver Li y otros 2006). El alelo DRD4 7R muestra signos de selección positiva reciente (50.000 años atrás), que puede estar relacionado con la migración y la expansión a partir del África de la población humana (ver Wang y otros 2005). Existe variación étnica en la prevalencia poblacional del alelo DRD4, con más baja prevalencia en algunos grupos étnicos en el Asia (ver Leung y otros 2005) y más alta en Sudamérica (ver Hutz y otros 2000). Sin embargo, en general los hallazgos son similares en grupos de TDAH de Sudamérica y Norteamérica (Rohde y otros 2005), pero en algunas muestras clínicas de Sudamérica hay indicaciones de interacción de los genes DRD4 y DAT (Roman y otros 2001, Carrasco y otros 2006). Recientemente, Brookes y otros (2006) evaluaron 51 genes candidatos en vías relacionadas con la dopamina, norepinefrina y serotonina, y confirmaron la asociación del TDAH con los genes DRD4 y DAT, y también proporcionaron evidencia sugerente de la asociación entre el TDAH y 16 otros genes.

El significado funcional del alelo DRD4 7R ha sido investigado por múltiples grupos (Swanson y otros 2000, Manor y otros 2002, Langley y otros 2003, Bellgrove y otros 2005) usando tareas neuropsicológicas que requerían velocidad de procesamiento y comparando subgrupos basados en el genotipo 7-presente y genotipo 7-ausente (esto es: aquellos con el alelo 7R y sin él), midiendo el tiempo de reacción (TR) y la variabilidad del TR. En general, los subgrupos 7-presentes tuvieron respuestas más rápidas y menos variables en el TR en tareas que requerían elección, que los subgrupos 7-ausentes. Basados en el desempeño en el Matching Familiar Figures test, Langley y otros (2003) sugirieron que los niños con TDAH con el genotipo 7-presente tenían un estilo de responder impulsivo, y Kieling y otros (2006) proporcionaron similar evidencia de respuesta impulsiva en la Prueba del Desempeño Continuo. Estos estudios proporcionaron apoyo a la especulación de Swanson y otros (2000 y 2007) de que la presencia de alelo 7R identifica una variante genética del TDAH caracterizada por un estilo cognitivo que produce excesos conductuales sin los déficits cognitivos usuales (TR lento y variable), mientras que la ausencia del alelo 7R identifica a una variante del TDAH de tipo ambiental caracterizada tanto por exceso conductual como defectos cognitivos a las tareas de velocidad de procesamiento (TR lentos y variables).

Los escanes del genoma (ver Fisher y otros 2002 y Bakker y otros 2003) también han sido usados en un intento de descubrir genes adicionales involucrados en la etiología del TDAH. Ninguno de estos escanes del genoma ha revelado una señal fuerte en ninguna locación específica del genoma humano que permita dirigir la búsqueda de un gen específico, y las señales débiles reportadas fueron diferentes en estos dos escanes del genoma (Fisher y otros: 5p, 10q, 12q y 16p; Bakker y otros: 15q, 7p y9q). Ogdie y otros (2003) proporcionaron un reporte sobre una expansión de la muestra reportada por Fisher y otros (2002), y reportaron una señal para un gen en la región de 17p11, previamente asociada al autismo. Arcos-Burgos y otros (2005) condujeron un estudio de familias en un población aislada e identificaron un linkage a locus en 4q13.2, 5q33.3, 11q22 y 17p11.

La carencia de una señal fuerte en los escanes del genoma no descarta la existencia de genes con alelos de altas probabilidades de riesgo, de múltiples genes que se combinen para ocasionar riesgo de TDAH, o genes con efectos que dependan de interacciones con factores ambientales.

III. Estudios ambientales
Taylor y Rogers (2005) revisan esta área en detalle. Linnett y otros (2003) revisaron la literatura relativa a factores dependientes del estilo de vida materno que expusieron al feto en desarrollo a la nicotina, el alcohol, la cafeína y el estrés, y solo la nicotina significó riesgo para el TDAH (ver Millberger y otros 1999 y Thapar y otros 2003). Schmidt y otros (2006) extendieron este hallazgo y mostraron que fumar durante la gestación estuvo asociado con el TDAH del tipo desatento. En una muestra poblacional, Braun y otros (2006) reportaron que el 31.7% estuvo expuesto prenatalmente al tabaco, lo que se asoció con el diagnóstico de TDAH (aumenta el riesgo 2.5 veces, con un riesgo atribuible de 18.4%). Braun y otros (2006) también mostraron que la exposición a niveles muy pequeños de plomo (en el rango de 1-2 ug/dL) fue común (7.9%) y estuvo asociada con el TDAH (aumenta el riesgo 4.1 veces, con un riesgo atribuible de 21.1%).

Barker y otros (1989) propusieron la hipótesis de los orígenes de la salud y enfermedad en el desarrollo (DOHaD por sus siglas en inglés) (2), que ha sido desarrollada por Gluckman y Hanson (2004). Una hipótesis similar fue propuesta por Lou (1996), quien revisó la noción de que una variedad de tipos y grados de estrés durante la gestación producían daño cerebral mínimo específico (Bax y McKeith 1962) a neuronas dopaminérgicas estriadas y como consecuencia se desarrollaban excesos conductuales y déficits de atención como síntomas del TDAH. Recientemente, en un estudio con PET (3) de adolescentes nacidos prematuros, Neto y otros (2002) documentaron bajos niveles de dopamina extracelular en las regiones estriadas, consistente con la predicción de Lou (1996). En estudios separados, se documentó en niños con historia de daño cerebral traumático, una respuesta similar anormalmente disminuida de las catecolaminas al estrés (Konrad y otros 2003); lo mismo se documentó en el TDAH (Wigal y otros 2003). Swanson y otros revisan este y otros estudios y sugieren que la etiología de una variante ambiental del TDAH (asociada al genotipo 7-ausente) estaba relacionada a un daño sutil a las neuronas dopaminérgicas estriadas durante el desarrollo fetal, mientras que la etiología de la variante genética (asociada al fenotipo 7 presente) estaba relacionada con la herencia de un receptor de dopamina hiposensible.

IV. Interacción Gen-Ambiente
Pocos estudios de genética molecular del TDAH se han ocupado de las interacciones gen-ambiente. Kahn y otros (2003) evaluaron el hábito de fumar materno y el gen DAT y encontraron que en los casos en los que la madre había fumado durante la gestación, los síntomas del TDAH eran más severos en los individuos homozigotes para el alelo más frecuente del gen DAT (el genotipo 10R/10R), pero no si estaban presentes otros alelos (por ejemplo: el genotipo 9R/10R o el 9R/9R). Brookes y otros (2006) evaluaron el gen DAT y dos factores ambientales, consumo de alcohol materno (cualquiera versus ninguno) y hábito de fumar intenso (por lo menos 20 cigarrillos/día), durante la gestación. Los autores reportaron que un desequilibrio en el linkage (asociación de alelos no debida al azar) estaba presente solo en los casos en los que se reportó consumo de alcohol, y que la interacción entre el genotipo DAT y el hábito de fumar materno no era significativo.

Conclusiones y próximos pasos
Se requerirán muestras mucho más grandes para ir más allá de estos importantes pasos iniciales y evaluar las interacciones entre los genes y el ambiente con relación al TDAH. El Estudio Nacional de Niños (National Children’s Study, NCS)
(ver: www.nationalchildrensstudy.gov) planeado para los EE.UU. reclutará un cohorte grande de 100.000 niños, obtendrá amplia información sobre exposición y resultados, a lo largo de 16 visitas programadas en diversos estadios del desarrollo. De acuerdo a lo esbozado por Landrigan y otros (2006), las evaluaciones del NCS se efectuarán: antes de la concepción; 3 veces durante la gestación; al nacer; a 1, 6, 12 y 18 meses en la infancia; a los 3, 5, 7, 9 y 12 años en la niñez; a los 16 y a los 20 años en la adolescencia. Este estudio debe proporcionar una gran muestra de niños afectados (de 3000 a 5000 con el diagnóstico de TDAH, dependiendo de los criterios diagnósticos) con documentación cuidadosa de las exposiciones genéticas y ambientales que permitirán la evaluación de asuntos críticos sobre la contribución genética y ambiental al TDAH, así como a otros trastornos de la niñez.

Swanson y otros (2007) sugirieron que la evaluación de los subtipos del TDAH debería considerar dos tipos de factores etiológicos —genéticos y ambientales. La revisión presentada aquí sugiere que los factores genéticos deberían incluir por lo menos los genotipos DRD4 y DAT, y los factores ambientales deberían incluir por lo menos algunos tóxicos ambientales (nicotina, alcohol y plomo) y algunos factores gestacionales (nacimiento pretérmino y tamaño pequeño debido a restricción en el crecimiento).

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James M. Swanson, Ph.D. Professor of Pediatrics; Director, Child Developmental Center, University of California, Irvine, USA. El Dr. Armando Filomeno agradece al distinguido psicólogo y neurocientífico por este artículo, que se encargó de traducir y que puede leerse en su lengua original en:
www.deficitdeatencionperu.org/swanson.htm

(1) Variable Number of Tandem Repeats. Nota del traductor.
(2) Developmental origins of health and disease. Nota del traductor.
(3) Positron Emission Tomography: Tomografía por emisión de positrones. Nota del traductor.
Referencias: http://anexoapda.blogspot.com/2007_03_01_archive.html

 

La epilepsia, la medicación anticonvulsica y el TDAH
Dr. Armando Filomeno

En dos artículos y un libro recientes (1), he tratado brevemente el tema del diagnóstico folclórico peruano de disritmia; en ellos expresé que el término estaba, felizmente, casi en desuso, pero que la idea de atribuir a supuestas anormalidades en el electroencefalograma (EEG) una serie de trastornos dispares —entre los que se encontraba el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)— persistía, y ello llevaba a tratar a muchos pacientes, infructuosamente, con medicamentos anticonvulsivos.

Pocos días antes de escribir este artículo escuché en mi consultorio una historia similar: un prestigioso neurólogo de adultos —no voy a revelar su género— inició, hace varios años, el tratamiento a un niño que tenía el diagnóstico de TDAH, con carbamazepina, sobre la base de un EEG interpretado como anormal; unas semanas después, el especialista repitió el electroencefalograma y explicó a los padres “que las ondas eléctricas habían mejorado, lo que demostraba que el medicamento lo ayudaba a mejorar su capacidad de atender en el colegio”. Actualmente, aún medicado, el niño tiene el mismo déficit de atención, con la diferencia de que ahora su nivel académico es más bajo por los años transcurridos sin un tratamiento adecuado.

Este artículo se ocupa de las interrelaciones entre la epilepsia, el electroencefalograma, la medicación anticonvulsiva, el aprendizaje escolar y el TDAH.

Con respecto al tema de este artículo, se pueden dar las siguientes situaciones:

– El paciente con epilepsia y daño cerebral, quien —además de convulsionar— tiene bajo nivel intelectual y debe estudiar en un colegio especial. En este caso, la epilepsia no es lo más importante, aunque las convulsiones —especialmente cuando son frecuentes— pueden hacer más difícil la asistencia regular al colegio. Los medicamentos anticonvulsivos, que a menudo deben ser varios en los pacientes con estas características, pueden y suelen disminuir la capacidad para aprender.

– El paciente con epilepsia y buen nivel intelectual, sin dificultades especiales para aprender, que asiste a un colegio normal. En este caso las convulsiones, si son frecuentes, pueden dificultar la sociabilidad y pueden de por sí —por el dolor de cabeza, mareo y somnolencia que suelen ocurrir luego de las crisis convulsivas— interferir con la asistencia al colegio y con la habilidad para adquirir conocimientos. Las ausencias epilépticas y las ‘crisis parciales complejas’ —al producir desconexiones frecuentes—, interfieren en forma especial con el rendimiento escolar. La medicación que es necesaria para el control de las crisis epilépticas, suele mejorar el aspecto cognitivo del niño, especialmente cuando se trata de ausencias. Sin embargo, la medicación anticonvulsiva puede tener efectos negativos sobre el aprendizaje; deben elegirse los medicamentos con menos efectos secundarios de este tipo, aunque lo más probable es que no estén totalmente exentos de dicho efecto. Cuando es posible suspender la medicación anticonvulsiva luego de algunos años de estar el paciente libre de convulsiones, lo que suele observarse es una mejoría en el aprendizaje. Si las convulsiones están bien controladas en un paciente que tiene además TDAH, y no es posible aún suspender la medicación anticonvulsiva, el tratamiento medicamentoso del  TDAH suele ser beneficioso.

– El paciente que nunca ha convulsionado, pero a quien se le ha hecho un electroencefalograma (EEG) que ha sido interpretado como anormal, al cual se atribuyen los síntomas del paciente, que pueden ser los del TDAH. La medicación anticonvulsiva prescrita para tratar la supuesta anormalidad electroencefalográfica  a menudo empeora los síntomas de desatención, hiperactividad o impulsividad, o acentúa los problemas de conducta que pueden acompañarlos. Esto es lo que se conocía varias décadas atrás como disritmia, nombre que felizmente casi ha desaparecido pero que ha dejado como secuela el uso equivocado de medicamentos.

La disritmia se originó como término electroencefalográfico alrededor de 1940, cuando empezó a efectuarse el EEG en grandes poblaciones; disritmia significaba cualquier anormalidad electroencefalográfica. Conforme se fue adquiriendo más experiencia, se vio que en muchos casos las anormalidades no eran tales, y menos de dos décadas después el término estaba en desuso. En los años cincuenta la disritmia llegó al  Perú —y a algunos países vecinos— y permaneció con nosotros varias décadas, pasando a designar no sólo a la actividad eléctrica cerebral supuestamente anormal, sino a la sintomatología que se le atribuía, con lo que se diagnosticaba disritmia a personas, especialmente niños, con problemas tan diversos como malacrianza, problemas de conducta, dificultades escolares, el equivalente de esa época del TDAH —llamado entonces daño cerebral mínimo, síndrome hiperkinético o disfunción cerebral mínima—, migraña, parálisis cerebral o retardo mental. El término disritmia se usaba también como eufemismo de epilepsia.

– El paciente con TDAH que nunca ha convulsionado, pero a quien por algún motivo se le ha efectuado un electroencefalograma que ha mostrado actividad anormal, focal o generalizada, que a menudo se interpreta como indicativa de un riesgo importante de convulsiones futuras. Si se trata de actividad focal, ella frecuentemente lleva a pedir una Resonancia Magnética Cerebral para  descartar una lesión progresiva o peligrosa para el paciente. En cualquiera de los casos, el médico tratante a menudo considera necesario un tratamiento anticonvulsivo antes de administrar la medicación para el TDAH; la alternativa es repetir el EEG luego de unos meses y aplicar mientras tanto una terapia conductual, de nivelación o coaching.

En la mayoría de los casos, la actividad electroencefalográfica focal se atenúa o desaparece con el tiempo, siendo el riesgo real de convulsiones muy pequeño. Al momento actual no se considera necesario efectuar de manera rutinaria un EEG a los pacientes con TDAH antes de medicarlos, por lo que es probable que dicha actividad electroencefalográfica focal o generalizada nunca se detecte; de acuerdo a los conocimientos actuales éste no es un riesgo significativo.

Medicamentos anticonvulsivos y aprendizaje escolar
Entre los medicamento anticonvulsivos “antiguos” empezaremos por los que afectan en forma más negativa a quienes tienen TDAH; se incluye el nombre comercial sólo del producto original, en itálicas.

– El fenobarbital se emplea desde hace casi un siglo, aunque su uso es cada vez menor; se conoce desde hace muchos años su efecto “paradójico”; aumenta la hiperactividad, hecho conocido por los pediatras de hace varias décadas que alguna vez recetaron las Luminaletas (tabletas de fenobarbital de 15 mg) tratando de sedar a un niño hiperactivo, y lo que conseguían era volverlo incontrolable. También afecta negativamente la capacidad para atender. Durante muchos años se utilizaron compuestos que contenían fenitoína y fenobarbital, que producían el mismo efecto.

– La primidona (Mysoline). se transforma parcialmente en fenobarbital  en el organismo, por lo que su efecto es similar al del anterior. El Mysoline ha sido retirado del mercado por su fabricante y se consigue como genérico en unos pocos países.

– El clonazepan (Rivotril), que como anticonvulsivo no es muy efectivo, con frecuencia produce sedación y dificulta la atención.

– La fenitoína o difenilhidantoína (Epamin), fue durante varias décadas el anticonvulsivo más utilizado y sigue teniendo importancia. Cuando se le usa en dosis correctas, es sólo moderadamente perjudicial para el aprendizaje; el jarabe (suspensión) que se utiliza en los niños pequeños, sedimenta con mucha facilidad y a menudo produce sobredosis, de efectos perjudiciales significativos.

– La carbamazepina (Tegretol), de uso extendido, igualmente no afecta mucho el aprendizaje, especialmente a las dosis bajas a las que suele utilizarse en nuestro medio.

– El ácido valproico (Valpakine), también de uso extendido actualmente, es probablemente el anticonvulsivo con menos efecto sobre el aprendizaje.

Los “nuevos” medicamentos anticonvulsivos —o sea los introducidos en las últimas dos décadas— no han desplazado a los anticonvulsivos tradicionales, por su precio significativamente mayor, por su utilidad más restringida a ciertos tipos de convulsiones,  por no ser tan efectivos como monoterapia y, finalmente, por no conseguirse en nuestro país la mayoría de ellos. Si bien los “nuevos” anticonvulsivos tienen, en general, menos efectos secundarios que los “antiguos”, no existe información suficiente con respecto a su efecto sobre el aprendizaje.

Como conclusión, se puede decir lo siguiente:

– Los medicamentos anticonvulsivos no son efectivos como tratamiento del TDAH.

– En quien no ha convulsionado y tiene anormalidades electroencefalográficas —supuestas o reales—, no está justificado administrar anticonvulsivos para prevenir posibles convulsiones futuras, o con la esperanza de mejorar los síntomas que pueda tener el paciente.

– En quien tiene epilepsia —especialmente cuando se trata de ausencias—, la medicación anticonvulsiva suele mejorar el aprendizaje escolar; existe, sin embargo, la posibilidad de que dicha medicación lo afecte negativamente.

– En quien no ha convulsionado durante varios años, al descontinuarse la medicación anticonvulsiva suele haber mejoría en el aprendizaje escolar.

– En personas que tienen epilepsia y TDAH —si es necesario— es posible administrar anticonvulsivos y medicamentos para el TDAH simultáneamente.

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Neurólogo asesor fundador de la Asociación Peruana de Déficit de Atención (APDA). Miembro de la Junta Asesora  Profesional de la AD/HD Global Network. Correo electrónico: armandofilomeno@telefonica.net.pe
(1) Mi relación de cuatro décadas con el TDAH:
http://www.deficitdeatencionperu.com/cuatrodecadas.htm; El TDAH en las últimas cuatro décadas y media en el Perú. Revista Médica Herediana. Vol 17(3), 2006: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018 130X2006000300001&lng=es&nrm=iso; El niño con déficit de atención o hiperactividad: cómo pasar del fracaso al éxito. Centro Editorial de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. 2006.

 

Testimonio: Experiencia con el TDAH
Lic. Virginia Bákula

Todavía recuerdo haber utilizado el término Disfunción Cerebral Mínima, para explicar los motivos por los cuales algunos niños presentaban conductas que trastocaban la tranquilidad, tanto en el aula como en la casa: se trataba de niños “desobedientes, impulsivos, desatentos, inquietos, además de flojos, irresponsables, olvidadizos,” etc.

Hoy en día  utilizamos el término TDA con o sin H, lo que no solamente suena mejor y es más comprensible, sino que facilita el decirles a los padres y maestros que la conducta a la que se refieren cuando describen lo que hacen sus hijos o alumnos  tiene una explicación…y lo más importante es que comprendan que no es “¡porque el chico no se esfuerza…!”.

Reflexionando sobre el tema, me di cuenta de que había tres aspectos que se tenían que enfrentar cuando el “caso” llegaba a nuestras manos:

1. El diagnóstico preliminar es lo que nos permite hacernos la siguiente pregunta: ¿Tiene este niño (1) TDA, con o sin H, o combinado?
2. Es necesario explicar e informar a padres y maestros acerca del TDAH
3. Hay acciones que se deben tomar

1. Para el diagnóstico preliminar necesitamos información:
a. Información dada por los profesores.
b. Información acerca de la historia del desempeño escolar del niño desde que se inicia; esto incluye notas, comentarios, citas, etc.
c. Información dada por los padres incluyendo la Historia Clínica: desde el embarazo a la actualidad. La Historia Familiar de los padres nos aporta datos importantes.

a. Información dada por los profesores
El niño es referido generalmente por el maestro, pues los padres se van acostumbrando a que su hijo sea inquieto, duerma poco, no se canse nunca y los tenga al borde del agotamiento perpetuo.

Si se trabaja en el centro escolar y se puede observar la conducta del niño, puede ser de gran ayuda… pero hoy, los profesionales se remiten a la información dada por profesionales; es decir, se les pide a dos profesores que llenen un inventario, contestando una serie de preguntas relacionadas con conductas que pudieran haber observado en el último mes, especificando si se presentan con mucha frecuencia, con bastante frecuencia, pocas veces o nunca. Por ejemplo: “se levanta de su asiento en la clase“, “no termina las cosas que empieza”.

Esto nos permite identificar si están presentes o no los criterios diagnósticos del DSM-IV para poder recomendar una visita al neurólogo. Con este tipo de cuestionarios se evitan las explicaciones subjetivas o el hacer referencia a causas que no podemos comprobar. Está claro entonces, que lo que se quiere identificar es LA CONDUCTA, si esta se presenta o no, con qué  frecuencia y si perturba el desarrollo de la clase. No hay forma de que se puedan  dar explicaciones  por las  que se presenta la conducta.

b. Información acerca de la historia del desempeño escolar
Si se tiene acceso a las libretas de notas del niño, a los cuadernos de trabajo o a la agenda donde los maestros hayan hecho anotaciones, tendremos una valiosa descripción de conductas y de acciones tomadas (recomiendo la Escala de Calificación Conners para Maestros-Revisada (L). En algunos casos los especialistas envían un cuestionario para que los llenen los profesores).

c. Información dada por los padres
Cuando se cita a los padres para informarles acerca de los problemas que están presentando sus hijos, podemos  tener delante a varios tipos de padres: escépticos o receptivos, difíciles o agradecidos, ansiosos o calmados. Sea cual fuera su postura merecen todo nuestro respeto y debemos demostrarles que somos capaces de ponernos en su lugar para que nos vean como aliados y como mediadores. Es común ver durante la entrevista que hay una especie de competencia entre los padres: quién es más bueno y quién comete más errores, quién es la causa y quién podría poner fin al problema si  lo dejaran. En este caso se procede a aplicar un inventario de conductas (la Escala de Calificación Conners para Padres-Revisada L) —uno para el padre y otro para la madre—, de este modo se evita que se hagan juicios de valor o se busque de qué o de quién depende lo que pasa con el niño.

Es posible que nos demos cuenta —de acuerdo a las características de cada padre— de que se encuentren diferencias en el “puntaje“ que se le da a un ítem. Y muchas veces el puntaje  de “pocas veces” o “no se presenta”, lo da el padre o madre que es demasiado “elástico” o permisivo y que, cuando hacemos la Historia Clínica, resulta que de niño tuvo problemas, que lo cambiaron de colegio o era el más movido de todos, por lo que no considera que levantarse, interrumpir, ser impulsivo, sea un problema…“porque con el tiempo todo se arregla… lo que pasa es que no le tienen paciencia… en la casa no hay problema (pero tampoco hay mucha organización)… a mí no me molesta que sea así, yo era así y ahora estoy bien… sí, es verdad, repetí en primaria… también en la universidad me costó al principio y jalé un par de ciclos… pero era por ocioso… no me gusta leer, me distraigo y me aburre…”. De ahí la importancia de una Historia Familiar detallada y  conocer el estilo de crianza que prima en la casa.

Luego de evaluar las respuestas dadas por ambos padres, pasamos a explicar qué es lo que hemos encontrado en la información dada por el profesor y que hay coincidencia  en muchos puntos con la que ellos nos han dado, concluyendo que lo recomendable sería acudir donde un especialista, es decir un neurólogo, que puede corroborar nuestra presunción diagnóstica.

2. Explicar e informar a padres y maestros acerca del TDAH
Explicar a los padres qué es el TDAH, puede ser  más o menos difícil y dependiendo de cuánta  información previa tengan, es frecuente que digan: “pero nada de pastillas porque me han dicho que los pone sonsos”. Podemos también encontrarnos con creencias muy arraigadas relacionadas con explicaciones con poca o ninguna base científica. Lo que tenemos que lograr es que se interesen en buscar la mayor cantidad de información y orientarlos en la búsqueda de una que sea adecuada.

El libro que  acaba de publicar el Dr. Armando Filomeno: El Niño con Déficit de Atención o Hiperactividad: cómo pasar del fracaso al éxito  es muy fácil de leer y responde a  los interrogantes que pudieran plantearse los padres del niño, acerca de lo que es el TDAH, cómo se diagnostica, qué tratamientos son los que están demostrando efectividad, qué efectos secundarios puede tener la medicación, qué pueden esperar en cuanto a la evolución del trastorno, etc.; pero, sobre todo, permite tener un mejor conocimiento del problema, lo que lo vuelve más manejable para los padres porque son capaces de comprender la naturaleza del trastorno.

Otra fuente importante de información es el Boletín electrónico del APDA (Asociación Peruana de Déficit de Atención). También se les puede recomendar que lean los libros de psicólogos  expertos en el tema como el de Barkley  o el de Brown.  En cuanto los padres entienden que un funcionamiento inadecuado de los neurotransmisores afecta “la función ejecutiva” del individuo, todas las conductas  que son problemáticas van encontrando un por qué. Cuando les explico en qué consiste esta “función ejecutiva”, poniendo delante de ellos el libro de Brown abierto en la página en la que este autor explica en qué consiste,  les pregunto si les gustaría que su hijo haga o sea:

– “Organizado…  que no tengan TODOS los días que decirle que HAGA la tarea”.
– “Que haga lo que tiene que hacer primero, que es cambiarse, comer y luego hacer las tareas… y sólo después, jugar”
– “Que se siente tranquilo… y TERMINE ¡sin que tengan que estar diciéndole que no se mueva hasta que no acabe!”
– “Que haga las cosas con más ganas… porque se toma un tiempo enorme en acabar lo que está haciendo”
– “Que no se moleste por todo…¡siempre está fastidiado… no tolera nada!”
– “¡¡¡No tener que repetirle lo mismo todo el tiempo!!!, porque si no le dicen parece como si fuera la primera vez que está haciendo eso”
– “¡¡¡Que se acuerde de las cosas!!!”
– “Que termine lo que empieza”
– “Que haga una cosa a la vez… y bien hecha”
– “Que no sea pleitista… y demandante“
– “¡¡¡¡¡¡Que NO interrumpa !!!!!!”
– “Que empiece a hacer las cosas por sí mismo, sin que nadie lo supervise… se le pasa el tiempo sin hacer lo que debe”
– “Que sea un niño feliz y satisfecho con sus logros”
– ¡… y muchos etcétera más!

La respuesta —a las preguntas precedentes— es, por supuesto, un SÍ rotundo!

Muchas veces después de plantearles “lo que podría ser el niño ideal”, les digo que lo perfecto no existe, pero que el problema de su hijo está descrito “aquí”, ya que el TDAH afecta la capacidad de poner en marcha todas aquellas funciones que se relacionan con  la capacidad de “activarse”, es decir, dar inicio a una acción, sabiendo por dónde comenzar; concentrarse en una tarea y mantener el esfuerzo; regular su capacidad de procesamiento; ser más tolerantes a la frustración y por lo tanto emocionalmente equilibrados; tener capacidad de utilizar su memoria de trabajo, que es el cómo se hace algo, recordando los procedimientos o retener lo que se acaba de leer; y por último, ser capaces de manejar su vida, de inhibir conductas e impulsos y de empezar a ser autónomos, asumiendo sus responsabilidades de acuerdo a lo que corresponde a cada edad.

Comprender esto es fundamental, pues se tiene que entender que NO ES QUE EL NIÑO NO QUIERA, es que NO PUEDE… y que necesita ayuda.

Muchas veces un niño que no ha sido atendido por el TDAH, termina siendo atendido por  los efectos emocionales que van apareciendo al sentirse rechazado, con la consiguiente baja autoestima, abandono del esfuerzo, dificultad para fijarse metas y cumplirlas e incapacidad de satisfacer las expectativas de sus padres y de las personas importantes para ellos.

3. Acciones que se deben tomar
El paso siguiente es orientar a los padres en la búsqueda de una solución, con un “nada se pierde intentándolo…”, y esto significa referirlos a un neurólogo experto en el tema.

Después se verá, dependiendo de cada caso, qué otra ayuda necesita el niño, por eso el trabajo multidisciplinario es muy importante ya que el tema no se resuelve solamente con la medicación, sino que en la casa se deben dar cambios  en el manejo de la conducta del niño con TDAH: los padres tiene que aprender mucho acerca de qué deben o no deben hacer, cómo establecer y hacer cumplir normas.

Muchas veces es necesario que el niño reciba terapia conductual, en la que participen los padres y los maestros. Los padres deben “aprender” cómo criar o educar a su hijo, cómo lograr que modifique ciertas conductas, cómo usar el refuerzo positivo (dar) o negativo (quitar).

Siempre insisto en que lo mejor que los padres pueden hacer para ayudar a su hijo es, primero que nada, buscar información, pero que sea bien fundamentada, que no se dejen llevar por rumores, ni que esperen que todas las personas que están a su alrededor vayan a apoyar sus decisiones, como la de dar medicación si deciden hacerlo.

A los maestros  también hay que orientarlos en la forma de relacionarse con los niños que tienen TDAH, pues estos niños, más que críticas necesitan comprensión, confianza, reconocimiento, apoyo y mucho cariño, trabajando junto con los padres buscando orientación de los  especialistas en el manejo conductual.

El folleto que ha publicado APDA es muy útil para los maestros pues explica bien en qué consiste el TDAH, además de dar pautas para manejar al niño en el aula.

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Virginia Bákula de Idiáquez es una reconocida psicóloga educacional. Correo electrónico: vbakula@terra.com.pe
(1) En este artículo las palabras niño, maestro, etc. comprenden ambos géneros.

 

Anuncios y enlaces

Curso Internacional del TDAH en Lima
Próximamente les haremos llegar los detalles del Curso Internacional sobre el TDAH que se llevará a cabo el 6 y 7 de julio, en el Auditorio del Museo de la Nación. Los asociados al APDA tendrán la facilidad de inscribirse con anticipación, ya que el cupo será limitado.

El niño con déficit de atención o hiperactividad: cómo pasar del fracaso al éxito
En la sección Libros de la página web del APDA hay información sobre este libro escrito por el Dr. Armando Filomeno y editado por la Universidad Peruana Cayetano Heredia, y sobre los puntos de venta.

Folleto Estrategias para el aula
En noviembre del 2006 el APDA editó el folleto Estrategias para el aula, que revisa una serie de características presentes en el TDAH y da pautas para trabajarlas en el aula. Este folleto se está distribuyendo en los colegios donde se dictan charlas sobre el tema. Quien tenga interés en adquirirlo, puede comunicarse con el APDA.

Llegada del Ritalin LA
Muchos de los escolares con TDAH ya no tendrán que tomar la segunda dosis del metilfenidato en el colegio, pues el efecto del medicamento recién introducido en nuestro medio dura ocho horas. En el siguiente enlace hay más información, incluyendo farmacias donde puede conseguirse:
http://www.deficitdeatencionperu.com/noticias.htm

Investigación en curso en la University of Western Australia
Stephen Houghton y Myra Taylor, profesores de la mencionada universidad, están dirigiendo una investigación sobre el manejo del tiempo y organización en estudiantes con TDAH. Los profesores, padres de niños con TDAH o estudiantes con TDAH, que deseen colaborar anónimamente con esta interesante investigación pueden contestar un breve cuestionario en el siguiente enlace:
http://card.gse.uwa.edu.au/newresearch.html

Curso-Taller de Coaching para el TDAH
El martes 3 de abril se inicia el decimonoveno Curso-Taller de Coaching para el TDAH. El objetivo del mismo es que padres de familia y profesionales se informen exhaustivamente sobre el TDAH y sobre la práctica del coaching aplicada a quienes tienen este trastorno.

Boletín electrónico nº 14 (22 de diciembre de 2006)

Asociación Peruana de Déficit de Atención
22 de diciembre de 2006

Editorial
Coaching para niños y adolescentes con TDAH: Jodi Sleeper-Triplett, MCC (EE.UU.)
Testimonio: Dos reflexiones
Documento de consenso sobre el TDAH: Dra. Norma Echavarría (Argentina)
Anuncios y enlaces: folleto sobre estrategias, reunión del CHADD en Chicago, distinción  al Dr. José J. Bauermeister,  libro del Dr. Armando Filomeno.

Editorial

Estamos especialmente contentos con la labor realizada este año y por ello deseamos agradecerles a todos ustedes, pues sin su apoyo no podríamos haber concretado muchos logros: los talleres para padres, las charlas y talleres en los colegios, y el folleto de estrategias que nació del entusiasmo y compromiso de un grupo de mamás.

En este último boletín del 2006 Jodi Sleeper-Triplett, coach de TDAH de los EE.UU., comparte su experiencia y sus conocimientos en un artículo muy claro sobre el coaching con niños y adolescentes; y Norma Echavarria, psiquiatra argentina, nos informa sobre la importante labor de difusión que ha emprendido sobre la evidencia de los fundamentos científicos del TDAH. El testimonio de este boletín consta de dos reflexiones.

Les deseamos felices fiestas y muchos éxitos en el 2007!!!

Beatriz Duda
Presidenta APDA

 

El coaching para niños y adolescentes con TDAH.
¡Da resultados!
Jodi Sleeper-Triplett MCC

A muchos niños y adolescentes con TDAH, el coaching los ayuda a aprender técnicas para concentrarse mejor, mantenerse en sus tareas y mejorar el manejo del tiempo y las habilidades de organización. Estas habilidades son los bloques para construir el éxito en el futuro. Al iniciar el proceso de coaching con los niños en la escuela, podremos mantenerlos motivados y ayudarlos a adquirir confianza en sí mismos y autoconciencia, durante los años formativos.

El coaching puede ser exitoso en los niños que tienen la capacidad cognitiva de entender los conceptos de recompensas y consecuencias. El nivel de comprensión varía según la edad y las características individuales de cada niño. Si el niño puede comprender que terminar una tarea, tal como cepillarse los dientes, dará lugar a un sticker o una ficha —una recompensa positiva— es posible instituir un programa de coaching. Muchas veces el coaching tiene más éxito cuando los padres, las familias o el personal de la escuela están involucrados activamente en el proceso. El coach y el niño, juntos, colaboran con el “equipo” para diseñar un programa de coaching apropiado. Este proceso requiere que el coach ayude al niño a explorar e identificar los motivadores, particularmente los motivadores externos que sean atractivos para el niño.

Estar listo para el proceso de coaching es muy importante para los resultados y para el éxito en los niños. La edad cronológica no es siempre el mejor indicador para los niños con TDAH. Ellos pueden madurar más lentamente que sus pares. Es importante estar seguro que el niño esté listo para trabajar independientemente con un “extraño”. Se recomienda que con los niños pequeños, entre los 5 a 8 años, el coaching se realice directamente con los padres. A su vez, los padres implementarán el plan de coaching y establecerán las estructuras en la casa y en la escuela. Escoja a un coach que haya tenido experiencias positivas trabajando con  niños de la edad de su hijo. Cuando el niño es algo mayor, puede ser provechoso organizar sesiones de coaching con los padres y con el niño, por separado y en equipo.

Los adolescentes se sienten atraídos por el coaching una vez que entienden que un coach es una persona que los apoya y no los critica. La mayoría de los adolescentes está interesada en mejorar su nivel académico y habilidades sociales y en aprender nuevas estrategias de organización y de manejo del tiempo. El coaching puede ser muy beneficioso para los adolescentes. Sin embargo, requiere la participación de los padres también. Los adolescentes no salen a buscar a un coach, son los padres quienes solicitan generalmente el servicio. Por lo tanto, es importante hacer que se involucren desde el inicio. Como parte del acuerdo de coaching, el coach, el adolescente y los padres pueden convenir sobre los términos que serán efectivos para todos los involucrados. Crear y colocar en un lugar visible un contrato escrito de coaching, que incluya expectativas y recompensas claras, es provechoso tanto para los padres como para los adolescentes.

Una de las áreas más sensibles cuando se trabaja con adolescentes es la confianza. Puede convertirse en un problema si no se le trata en la reunión inicial. Debe quedar claramente establecido qué asuntos van a ser estrictamente confidenciales entre el cliente y el coach y qué información puede ser compartida con los padres. Una solución a este problema potencial es una reunión semanal o quincenal conjunta con los padres y el adolescente. Estas reuniones de actualización proporcionan a los padres temas para discutir con su hijo. Incluyen una revisión de las metas, que han sido previamente acordadas por los padres y el adolescente.

Sugerencias para un eficaz coaching conductual con niños pequeños:
– Determinar qué conducta se desea incrementar o mejorar.
– Para aumentar la frecuencia de la conducta, seleccionar un refuerzo que sea una recompensa y que le interese al niño, tales como:
– Atención y elogio (utilizar esto tan a menudo como sea posible).
– Tiempo libre adicional o tiempo de juego especial (este puede incluir TV y videojuegos).
– Fichas o stickers que se cambiarán por recompensas tangibles semanales.
– Tiempo especial uno-a-uno con la mamá o el papá.
– Recompensar las conductas de inmediato y continuamente.
– Si el niño no muestra la conducta buscada, recompensar aquellas que se acerquen bastante a dicha conducta.
– El uso del refuerzo positivo debe exceder SIEMPRE en número al uso de las consecuencias negativas. Use las consecuencias negativas solamente después de que el programa de refuerzo positivo haya tenido suficiente tiempo como para ser eficaz.
– Al niño se le debe decir siempre qué hacer para evitar las consecuencias negativas y dichas consecuencias deben ser explicadas con claridad.
– Las consecuencias negativas deben ser aplicadas de modo firme, sin mostrar  emoción, sin discurseo o largas explicaciones.
– El ignorar el comportamiento inadecuado puede ser utilizado en vez de aplicar consecuencias negativas específicas, pero solo si la conducta puede ser pasada por alto sin que se produzca un incremento de ella y sin que cause daño o perturbación.

Sugerencias para determinar con efectividad las metas para los adolescentes:
– Redactar un contrato. Enumerar las metas que se desean aumentar o mejorar. Sentarse con el adolescente y elaborar esta lista juntos. Ser razonable y definir metas que sean alcanzables y claras.
– Incluir una lista de recompensas y de consecuencias. Ser claro sobre los límites y programar una reunión  semanal o quincenal en la que se revisará el progreso. Estar seguro de ceñirse al plan para ayudar al adolescente a no alejarse del logro de las metas fijadas.
– Asegurarse de que todos los involucrados firmen el contrato: padres y adolescente. Colocarlo en un lugar visible.
– El uso del refuerzo positivo debe ser SIEMPRE más frecuente que el de las consecuencias negativas. Dar al programa de refuerzo positivo todo el tiempo necesario para que sea eficaz.
– Al adolescente se le debe decir siempre qué hacer para evitar las consecuencias negativas y estas deben ser explicadas claramente.
– Las consecuencias negativas deben ser aplicadas de modo firme, sin mostrar  emoción, sin discurseo o largas explicaciones. Las reglas deben estar establecidas en el contrato.
– Para aumentar la frecuencia del éxito, seleccionar una recompensa o motivador que le interese al adolescente. Los ejemplos incluyen:
– Tiempo libre adicional          – Tiempo en la computadora
– Tiempo con amigos             – Reducción de las responsabilidades en la casa
– Salir a comer                      – Dinero para comprar un CD o video
– Dinero para gasolina            – Dinero a cuenta de una compra mayor

– Recompensar el progreso con frecuencia. Las metas se alcanzan en pasos y etapas. Cada paso merece el reconocimiento positivo. Una actitud positiva es la llave del éxito; construye habilidades, confianza en sí mismo y autoestima.
– Si el adolescente no muestra estar esforzándose para lograr sus metas, revisar las metas. ¿Son muy “altas”, muy difíciles? ¿Sería de ayuda replantear las metas de diferente forma o el proporcionar una herramienta de motivación nueva? Trabajar conjuntamente, con calma.

El coaching es una herramienta beneficiosa para muchos niños y adolescentes. Es muy importante elegir a un coach que tenga experiencia en el trabajo con niños y adolescentes; que comprenda las complejidades del cerebro de quien tiene TDAH, que conozca los medicamentos y las condiciones coexistentes. Es esencial trabajar con un coach que sepa relacionarse con el niño o adolescente. Hay que asegurarse de que el cliente pequeño, especialmente el adolescente, se entreviste con el coach antes de iniciar el proceso de coaching. La conexión entre el coach y el cliente, de cualquier edad, es esencial para que el coaching sea un éxito.

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Jodi Sleeper-Triplett es coach certificada con más de veinte años de experiencia asistiendo a personas y organizaciones. Es miembro activo del CHADD, del ADDA y de la American Coaching Association. E-mail: Jstcoach@aol.com
Beatriz Duda, quien asistió a los cursos y talleres de Jodi Sleeper-Triplett en las Conferencias Internacionales del CHADD en Dallas (2005) y Chicago (2006), le agradece por este artículo.

 

Dos reflexiones sobre el TDAH

Reflexión de una profesional interesada en el tema del TDAH
:
La experiencia de los padres es increíble, cada uno guarda anécdotas que provocan carcajadas, lágrimas y millones de sentimientos: algunos de ellos encontrados.

Este ensayo nace de observar muy de cerca la experiencia de un grupo de mamás que corrieron la maratón del TDAH. Cada una de ellas con una historia diferente, alguna con TDAH, incluso medicada.

Estas mamás tienen mucho en común, pero en especial comparten el que sus hijos tengan TDAH, esto las une como amigas, pero sobre todo las ayuda a ser mejores, las motiva a empezar cada día y a esforzarse al máximo para llegar a la meta: que sus hijos sean felices.

La historia de cada una permitiría escribir largos testimonios, no solo por los logros alcanzados con sus hijos y sus familias sino también por los recuerdos de niñez de algunas de ellas. Al escucharlas contar sus experiencias, queda muy claro que después de mucho andar cada una encontró sus muletas y creo sus estrategias, y que hoy en día están dispuestas a dar lo mejor de sí para que sus hijos no vivan las experiencias negativas que ellas pasaron algunos años atrás cuando sobre el TDAH se conocía poco. Cada una demuestra fuerza, ganas e intenciones por generar cambios, cambios que permitan a sus hijos no ser tildados de tontos, vagos o flojos, y los apoyen en demostrar sus habilidades y capacidades.

Se dice que las personas que quieren hacer cambios son rechazadas, probablemente este grupo de mamás sea poco comprendido y tenga que enfrentar no solo las dificultades que acompañan el tener un hijo con TDAH, sino también, las trabas que ponen los que no conocen del tema, ya sea por desinformación o por negligencia, en el caso de los profesionales. Pero a pesar de todo, es un hecho que los hijos de estas mamás van a alcanzar la meta, efectivamente sacarán el máximo provecho a la condición de tener TDAH y serán felices.

Si algo tienen muy claro estás mamás es que han aprendido a ayudar a sus hijos a gestarse un mejor futuro. Si algo queda claro después de escucharlas conversar es que las mamás involucradas pueden obtener logros increíbles. Esto nos deja con algunas interrogantes a meditar ¿estamos todos tan involucrados como este grupo de madres?,  ¿qué más podemos hacer por estos chicos?, ¿los profesionales con los que trabajamos están realmente informados sobre el TDAH?, ¿estamos informándonos nosotros mismos cada día más sobre este tema?

Reflexión de una mamá:
No quiero que este testimonio sea como todos los demás, no quiero contar la historia de mi hijo porque no creo que eso sirva más de lo que algunas pautas de madre podrían ayudarles. He pasado por esto y no estoy de salida aún pero creo que he recorrido el camino más que muchas mamás y he pasado por momentos de confusión, dolor y ansiedad tanto como muchas también. Pero hay algo más que logré mediante las terapias a las que asisití y a tantos profesionales que visité y una de ellas y la más importante es saber a ciencia cierta que hay luz al final del camino, que llegará un momento que puedan decir “meta cumplida”. No es tarea fácil y requiere muchísimo esfuerzo pero creo que el amor nos alcanza. Quiero contarles mi experiencia de reunirme con otras madres de niños con TDAH. Me encontré con la ansiedad hecha mujer en cada una de las mamis que conocí y me vi en un espejo. Fue muy duro y muy frustante, y yo sin poder ayudar. Por eso decidí escribir esto para ustedes.

Buscar ayuda es el primer paso, pero no para sus hijos, búsquenla para ustedes. Si creen que lo tienen claro (que nunca es cierto) busquen un profesor de yoga o un personal trainer porque lo van a necesitar para desahogar la energía acumulada. En segundo lugar, es importante contar con los profesionales competentes (esto implica indagar mucho sobre el profesional y los comentarios de otras mamis sirven de mucho, busquen mamis que hayan logrado resultados). Una vez que hayan logrado esto ya tienen el 50 % del camino recorrido. Ahora falta el trabajo en sí. Es importante hacer un proyecto, un plan de trabajo: qué quiero lograr con mi hijo en esta etapa (todos queremos hijos en la NASA pero seamos realistas), en segundo lugar, cómo lograrlo en corto tiempo (metas a largo plazo no funcionan) y por ello es necesario hacer ajustes importantes en casa, y esto implica cambios de conducta con sus respectivos premios y castigos, asignación de tareas y responsabildiades, horarios muy estrictos y rutina (parece aburrido pero funciona) y diálogo contante con sus hijos sobre cambios en el plan de trabajo. Es importante que en todo equipo de trabajo exista un líder, un jefe de grupo, y por eso el más capacitado/informado/el que tiene más tiempo debe asumir esta responsabildiad y los demás deben asumir sus roles también. Todos deben engranar para que la máquina funcione y cada uno de los componentes aporte algo importante.

Ayuden a sus esposos/maridos/amantes a entenderlas y apoyarlas. Los cambios a los que me refiero no implican otra cosa más que ajustes y condiciones pactadas entre los padres y los hijos debido a los buenos rendimientos. Recuerden que todo cambio puede ser duro al principio pero el éxito lo grarantiza la continuidad. No verán resultados si no se mantienen firmes en lo que desean lograr. Es importante que estos cambios sean por etapas y una vez logrados busquen otro reto que lograr junto con sus hijos. La organización en estos chicos es fundamental, si esto es el reto ayúdenlos a lograrlo, existen mucho material que está disponible para ayudarlas a hacerlo y esto les ayudará a convertirse en mujeres organizadas también. El diálogo con sus hijos es fundamental porque para hacer cambios y ajustes ambas partes deben negociar también. Hablen más con sus hijos, tomen un helado o simplemente caminen y hablen con ellos… pero si necesitan desfogar su estrés busquen a su personal trainer o su entrandor de yoga y háganlo con él.

Despues de seis años trabajando con mi hijo en equipo hemos logrado cosas que nunca me imaginé lograríamos juntos. Parece un cliché pero es cierto, he aprendido mucho como mamá y he crecido mucho como persona gracias a él. Tenemos un codigo de vida: EERC que quiero compratir con ustedes y  significa “Estudioso, Educado, Responsable y Caballero”. La valla nunca debe ser baja.

El otro día escuché una palabras de Churchill que decían “el éxito no es más que la continua sucesión de fracasos y fracasos sin perder el entusiasmo”. Todo se puede porque el amor nos alcanza…

 

Documento de consenso sobre el TDAH
Dra. Norma Echavarría

EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD
El TDAH, conocido por las siglas en inglés ADHD, Attention Deficit Hyperactivity Disorder, es un trastorno del neurodesarrollo, de evolución crónica, cuya tasa de prevalencia, es decir el número de casos presentes en la población infantil se halla entre un 4 y 7%. Se presenta en ambos sexos, siendo más frecuente en la infancia la detección de sujetos de sexo masculino, igualándose prácticamente las proporciones entre sexos en la vida adulta. Dado que este trastorno tiene diferentes formas de manifestación clínica es de importancia el conocimiento del cuadro para una temprana detección y tratamiento, disminuyendo así el impacto deletéreo que sufren los individuos que lo presentan y sus familias con ellos.

El Secretario de Salud de los Estados Unidos, la American Medical Association (AMA), la American Psychiatric Association, la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), la American Psychological Association, y la American Academy of Pediatrics (AAP), entre otros, reconocen al ADHD como un trastorno válido.

El TDAH es un trastorno neurobiológico, de origen multifactorial, donde la heredabilidad, es decir la transmisión de la vulnerabilidad genética de presentarlo, es de 0.8, y es de carácter poligénico. Existen diferentes impactos ambientales descritos como factores que podrían incrementar la presencia del cuadro, como tabaquismo materno, bajo peso al nacer, traumatismos de cráneo y algunos tóxicos ambientales. Es el trastorno de Salud Mental con mayor heredabilidad, pero lamentablemente foco constante de polémica en diferentes medios.

El TDAH es un trastorno que ha sido descrito por primera vez en la literatura médica en 1902, lo que deja claro que no es una construcción de la nomenclatura moderna ni del mercado de consumo. Ha sufrido a lo largo del tiempo diferentes denominaciones, que siguieron el curso de los enfoques de abordaje del síndrome.

Incluimos textualmente un párrafo del Consenso Internacional del 2002:
“[…] Se han utilizado varios enfoques para establecer si un trastorno reúne los requisitos para ser considerado un trastorno médico o psiquiátrico válido. Un enfoque muy útil estipula que debe haber evidencia establecida científicamente que pruebe que aquellos que padecen el trastorno presentan una deficiencia o insuficiencia grave en un mecanismo físico o psicológico universal a los seres humanos. Es decir, se esperaría que todos los seres humanos, independientemente de los factores culturales, hubieran desarrollado dicha capacidad mental.

Y debe existir evidencia científica igualmente incontrovertible de que esta deficiencia grave da lugar a un daño para el individuo.  El daño se establece a través de la evidencia de mayor mortalidad, morbilidad o deterioro de las principales actividades vitales requeridas en la etapa de desarrollo de la vida de un individuo. Las principales actividades de la vida son aquellos dominios del desempeño tales como la educación, las relaciones sociales, el funcionamiento familiar, la independencia y autonomía, y el desempeño laboral (ocupacional) que se espera puedan realizar todos los seres humanos en dicha etapa de desarrollo.

La evidencia actual indica que las deficiencias en la inhibición conductual y la atención sostenida son esenciales a este trastorno —hechos demostrados a través de cientos de estudios científicos.

Y no hay duda de que el ADHD da lugar a deterioros en las principales actividades de la vida, incluyendo las relaciones sociales, la educación, el funcionamiento familiar, el funcionamiento laboral, la autonomía y la observación de reglas, normas y leyes sociales. La evidencia también indica que las personas con ADHD son más propensas a las lesiones físicas e intoxicaciones accidentales. Estas son las razones por las cuales ninguna organización profesional médica, psicológica o científica duda de la existencia de ADHD como un trastorno legítimo […]”.

A partir de la década del 90, se profundizaron las investigaciones enfocando los recursos que brindaron las neuroimágenes y los estudios del genoma humano. La posibilidad de evidenciar alteraciones en el volumen de estructuras cerebrales a partir de estudios como la RNM, Resonancia Nuclear Magnética, permitieron detectar una disminución del volumen de estructuras del hemisferio cerebral derecho, específicamente en el lóbulo frontal (corteza lateral prefrontal), con pérdida de la asimetría normal, y también un menor volumen de estructuras subcorticales, como el cuerpo estriado, y regiones del cerebelo. Así posibilitaron sostener la hipótesis de una alteración del neurodesarrollo.

La observación en estudios de complejidad como la TEP Tomografía de Emisión de positrón único, permitió observar una disminución en el metabolismo de las zonas mencionadas, que determina una disminución en la funciones esperables ante la demanda ejecutiva. La consecuencia de esta alteración en el desarrollo esperable de un sector del cerebro, y estructuras subcorticales, determina diferentes manifestaciones en términos cognitivos, conductuales y de control emocional. Estas pueden manifestarse en un espectro sintomatológico que abarquen hiperactividad, impulsividad o déficit atencional.

La disfunción central al trastorno estaría centrada en el mecanismo encargado de la inhibición conductual, centrándose la explicación en una disfunción de las Funciones Ejecutivas cerebrales. Tales manifestaciones, que pueden ser enumeradas como criterios de diagnóstico por el Manual DSM IV-TR, no son tan solo un número de características, presentes en un sujeto, son conductas que implican una disfunción que genera un enorme impacto en la vida de quien presenta el trastorno.

La sintomatología, al ser manifestaciones surgidas frente a las demandas crecientes, y variables tendrá modificaciones a lo largo del tiempo, pudiendo en algunos casos incrementar y en otros disminuir según los recursos disponibles al sujeto y el soporte del entorno.

Por otra parte, los síntomas de hiperactividad cuando presentes en la infancia, disminuirán con el inicio de la adolescencia, manteniéndose sin embargo los síntomas de desatención pero con menor posibilidad de detección diagnóstica. Las manifestaciones podrán presentarse entonces con una vasta heterogeneidad, no solo en el tipo de síntomas sino en la variabilidad situacional, lo cual implica mayor dificultad en su detección. El trastorno mantiene sus manifestaciones en un 70% de los casos hacia la vida adulta, siendo muchas veces diagnosticado en forma tardía.

La edad de 7 años, que se plantea como requerimiento para su diagnóstico en el DSM IV-TR es un factor importante de limitación, dado que muchos sujetos no detectaron el problema hasta iniciada la adolescencia, no porque no estuviera presente, sino porque las demandas eran manejables o por una asistencia permanente de los padres que reemplazaban el déficit. En la actualidad se ha propuesto para discusión, desde la evidencia que permite la observación clínica, hacer más extenso el límite de esta edad, a los 14 años.

Por otro lado es de amplio conocimiento que el TDAH tiene una mayor frecuencia de presentación en comorbilidad con otros desórdenes. Estos trastornos se manifiestan a su vez por síntomas que muchas veces se superponen a los del TDAH. Cuando un trastorno psiquiátrico se presenta conjuntamente con otro utilizamos el término comorbilidad. La presencia conjunta de trastornos de ansiedad, de trastornos de ánimo, de trastornos del aprendizaje, trastornos de conducta, trastorno oposicionista desafiante, tics, trastornos del sueño, trastornos de los impulsos, abuso de sustancias y adicciones, hacen no solo más complicado el proceso diagnóstico sino que nos da una pauta acerca de la importancia de la intervención temprana.

La trascendencia de la correcta inclusión de este problema del desarrollo, está centrada en las múltiples implicancias que se plantean a partir de la presencia del mismo sin tratamiento. No existen dudas acerca de los daños que implica la presencia del problema, para el sujeto y su familia. Fracaso escolar, estrés familiar, rechazo de pares, baja autoestima, mayor comorbilidad con desórdenes del ánimo y trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, adicciones, trastornos del impulso, trastornos de conducta, gastos inadecuados, mal manejo del dinero, bajos ingresos, desempleo, mayor número de despidos, sexualidad de inicio más temprano, embarazo en adolescentes, riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual, mayor riesgo de accidentes automovilísticos, mayor número de multas de tránsito, tabaquismo de inicio temprano, descuido de la salud general, múltiples carreras iniciadas y abandonadas, insatisfacción crónica con tendencia a la búsqueda de satisfacción inmediata, que lleva a muchos de estos sujetos a estar en búsqueda de riesgo constante, para sentirse alerta.

En la actualidad, la ausencia en los hogares por muchas horas de las madres, que  salen a trabajar, hace que la ayuda que frecuentemente establecían prestándoles a los niños sus “funciones ejecutivas”, no esté tan disponible en la vida moderna como años atrás lo estaba. Por otra parte, la tecnología ha generado a través de sus avances dispositivos y herramientas que para un  niño, adolescente o adulto con TDAH se convierten en trampas de dispersión, cuando están muchas horas fuera del cuidado de sus madres o expuestos a ellos. Programación en la televisión las 24 horas, Internet de alta velocidad, chat, computadoras, teléfonos celulares, MP3, Ipods, dvd, juegos electrónicos, entre muchas cosas que colaboran en incrementar las dificultades del sujeto con TDAH, pero no son nunca los responsables de la presencia del mismo.

La situación de estrés del entorno, la mayor presión en lo laboral, la baja oferta de trabajo, la mayor demanda de recursos para ingresar al mercado, estudios de postgrado, idiomas, cibernética, la necesidad de estar atento a múltiples situaciones se transforman en los disparadores de los síntomas del TDAH con mayor facilidad que en épocas pasadas.

El TDAH es actualmente reconocido como un desorden universal, con una aceptación creciente no solo de su existencia real, sino de su estado de condición discapacitante crónica. Mas allá de que aún no ha podido determinarse con certeza la etiología del mismo, cada vez hay mayor evidencia que reafirma la dirección de las investigaciones. De hecho, dentro de la  Salud Mental son múltiples los trastornos descriptos que no generan controversia alguna, y que aun no pueden referir a una etiología o causa determinada. Nadie duda, por ejemplo, de la existencia de la  Depresión Mayor o del Trastorno Bipolar o de los Trastornos de Ansiedad o de la Esquizofrenia. Sin embargo, sí sucede con el TDAH.

El TDAH, no surge por malos padres, ni malos docentes, ni exceso de televisión o de una sociedad consumista que en un intento de facilitación utiliza una medicación para poner límites a problemas de comportamiento en niños en crecimiento, o de parte de padres que están ausentes de compromiso. Este es un problema serio, de evolución crónica, que gracias al resultado de múltiples investigaciones, ha generado nuevos enfoques de diagnóstico y tratamiento. La controversia no es admisible, hablamos del trastorno más estudiado de la infancia, que tiene en la actualidad como foco de estudio a la población adulta, lo que implicará incluir este sector poblacional dentro del espectro de estudio.

Los últimos avances concernientes a su naturaleza, sus causas y el curso de su desarrollo prometen enormes progresos no solo en el conocimiento de este trastorno, sino en el conocimiento del desarrollo de la autorregulación en una forma más abarcativa, con su base genética, neurológica y epigenética.

Por último, es de trascendental importancia aclarar cómo surgen los factores objetos de mayor controversia: “el diagnóstico y el tratamiento”. En primer lugar, para una evaluación en Salud Mental, un sujeto hace referencia de síntomas que son muchas veces solo percibidos en forma subjetiva, para los cuales no existe ningún elemento de corroboración más allá de la capacidad de evaluación del profesional a cargo de realizarla. O bien puede hacer referencia a síntomas o características que pueden ser observables, o la referencia es realizada por alguien cercano cuando el sujeto no tiene conciencia de las mismas, o por su edad carece de la comprensión del problema que implican.

Teniendo en cuenta la trascendencia de la detección precoz de este deletéreo problema, es que se utilizan algunas escalas para que tanto maestros como padres completen, en búsqueda de manifestaciones compatibles con el diagnóstico, solo ese primer dato aporta un acercamiento para que pueda derivarse al profesional competente. Pero no realizan el diagnóstico los maestros, ni los padres.

Es de por sí un diagnóstico tremendamente complejo, como para aceptar que se considere el mismo desde una visión reduccionista, imaginando así un proceso de suma de puntaje de escalas realizadas por el docente de turno, o el pediatra que solo observa al niño 15’ en su consultorio, una vez cada tanto. Para la Salud Mental, nada más complejo que el área diagnóstica, donde es necesario contar con una amplia experiencia clínica, ya que no se conoce hasta la fecha ningún estudio complementario que sea específico para detectar el TDAH. De hecho la mayoría de los casos se presentan asociados a otro trastorno, que como comorbilidad suele encubrir o complicar la evaluación.

En cuanto al tratamiento, el mismo implica un abordaje farmacológico, conductual-cognitivo y de psicoeducación. Es de formal conocimiento que el uso de medicación estimulante, metilfenidato en nuestro país, es el fármaco de primera elección para el tratamiento del TDAH. Está fehacientemente demostrado, a través de diferentes estudios de neuroimágenes que el metilfenidato produce por su presencia una acción que favorece la neurotransmisión que se halla afectada en el TDAH. No se intenta con esto curar el trastorno, o apagar las manifestaciones de expresión normal de un niño, adolescente o adulto.

Es lamentablemente un tratamiento que no permite que se revierta el problema definitivamente, solo actúa mientras se encuentra disponible en niveles plasmáticos determinados. Pero la mejoría en la función de los circuitos cerebrales afectados, marca una diferencia notable en un altísimo porcentaje de casos tratados. Ha podido establecerse que el tratamiento farmacológico es superior al tratamiento psicoterapéutico, y que la posibilidad de incluir ambos abordajes amplía aún más la respuesta terapéutica.

Veamos una conducta en una discapacidad diferente que sirva como ejemplo:
Un niño que asiste a clases y manifiesta dificultades visuales serias, tendrá dificultades en la incorporación de información, dado que los estímulos visuales no son registrados adecuadamente. Nadie dudaría que ese niño deberá asistir a sus clases con las lentes que el oftalmólogo indique, una vez evaluado el problema. No hay ninguna duda que sin las lentes, no podrá leer, ni jugar con sus amigos, ni copiar del pizarrón, ni animarse a sonreírle a una compañera que le guste. Nadie olvidará recordarle que lleve sus lentes, que no curan su problema, pero sí le permiten funcionar e interactuar adecuadamente.

Sin embargo, el hecho de que un niño muchas veces deba tomar la medicación durante la jornada escolar, para poder mantener una atención adecuada y un mejor autocontrol de su actividad o sus impulsos, genera una serie de opiniones adversas, de padres, docentes, medios, y muchas veces pediatras, que no accedieron a una información adecuada, expresando una visión fatalista, negativa y alarmista que deja como saldo a un niño miope sin “lentes”, en el momento en que es trascendental tener agudeza visual.

Por otra parte, se ha aprobado recientemente una droga nueva para el tratamiento del TDAH, la atomoxetina, que no es una droga estimulante, sino que actúa mejorando la neurotransmisión  por mecanismos diferentes, logrando una mejoría significativa de las funciones ejecutivas. Esto ofrece ampliar el espectro terapéutico.

La ausencia de diagnóstico, o en caso de existir éste un tratamiento inadecuado, afecta enormemente las posibilidades de inclusión de un niño adaptándose con dificultad al proceso del aprendizaje y de interrelación con otros. Consideramos de trascendental importancia la subjetividad como elemento fundante de un niño adolescente o adulto, por ello es que priorizamos la detección precoz de las alteraciones del neurodesarrollo que indefectiblemente afectarán el desarrollo del sujeto. Todo esto gracias a los avances de la neurobiología de la conducta.

No debemos olvidar que el período donde un sujeto gesta su autoestima, donde aprende de relacionarse con pares, donde se consolida la relación vincular, es el período en que el TDAH de estar presente, a través de sus manifestaciones dificultará este proceso. El tratamiento que se ha comprobado más efectivo, es el del enfoque multimodal, donde se incluyen la psicofarmacología, el abordaje terapéutico cognitivo-conductual y un enfoque de psicoeducación. Este último se encarga de explicar las manifestaciones y a través de ello modificar las respuestas negativas del entorno a conductas que no obedecen a la voluntad.

Es necesario darle una oportunidad a un país que sigue creciendo. La ignorancia no debe ser objeto de crítica, lo que debe ser criticado en todo caso es la negativa a aprender. Los avances de la ciencia se dan hoy a lo largo de una curva exponencial, no de forma lineal. La necesidad de modificar antiguos paradigmas que han sido reemplazados por evidencia científica, es un imperativo. Difícilmente se pueda arribar a un diagnóstico si no está claro qué es lo que debemos buscar. No podemos buscar algo que desconocemos. Por ello la propuesta de una divulgación científica entre los profesionales de la Salud y la Educación principalmente, serán herramientas adecuadas para el correcto tratamiento de una discapacidad crónica que es responsable de un altísimo costo personal, económico, familiar, social y laboral.

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Norma Cristina Echavarría es médica psiquiatra egresada en 1985 de la U.B.A con Diploma de Honor. Médica Legista, miembro de la APSA, miembro de APA (American Psychiatric Association), miembro Internacional del CHADD (Children and Adults with Atenttion Deficit Disorder) y miembro del Foro Iberoamericano del CHADD.
Correo electrónico: nechavarria@uolsinectis.com.ar

Enlace a las referencias bibliográficas:
http://anexoapda.blogspom/2006/12/bibliografa-de-la-dra-norma-echavarra.html

Nota de los editores: Aunque a muchos —tal vez a la mayoría— de nuestros lectores les parezca increíble, un  manifiesto publicado en Buenos Aires hace poco más de un año, pretendió cuestionar los conocimientos aceptados por el mundo académico sobre el TDAH. La admirable iniciativa de la Dra. Norma Echavarría de difundir este documento de consenso  —que ha merecido el apoyo de  Russell Barkley y Joseph Biederman, entre otros reconocidos expertos— está dirigida a precisar y difundir los conocimientos actuales sobre el TDAH. En los párrafos sexto, séptimo y octavo del siguiente artículo —publicado en nuestra web hace un año (10.12.2005)— el APDA informó y opinó sobre el manifiesto mencionado:
http://www.deficitdeatencionperu.com/onu.htm

 

Noticias y enlaces 

Folleto sobre estrategias para utilizar en el aula con los niños con TDAH
El interés por realizar un texto sobre estrategias para ser utilizadas en el aula nació a partir de conversaciones con un gran número de mamás y profesoras de distintos colegios de Lima y provincias. En este folleto —que es un primer acercamiento al tema— se ven algunas de las características más frecuentes en los chicos con TDAH y se sugieren una serie de estrategias que cada profesor debe evaluar y decidir usar, si se ajustan a las necesidades de sus alumnos.

Decimaoctava Conferencia Anual Internacional del CHADD en Chicago, 2006
La presidenta del APDA y el neurólogo asesor asistieron a dicha reunión, que se efectuó del 25 al 28 de octubre. Entre los conferencistas estuvieron los doctores Russell Barkley y Joseph Biederman. José J. Bauermeister, Ph.D., psicólogo puertorriqueño experto en terapia conductual del TDAH, fue incorporado al Hall of Fame del CHADD, por su labor de investigación sobre la prevalencia, manifestaciones culturales, funciones neurocognitivas y tratamiento de los niños latinos con TDAH.

Charlas y talleres en colegios de Lima y provincias
En el verano del 2007 el APDA continuará con su labor de difusión en los colegios de Lima. Entre mayo y junio del 2007 se trabajará con profesores de las ciudades de Trujillo, Arequipa, Piura, Chiclayo, Huancayo; esta actividad es auspiciada por la empresa STABILO.

Decimoséptimo Curso-Taller de Coaching para el TDAH
El martes 9 de enero del 2007 se iniciará el 17º Curso-taller de Coaching para el TDAH.

Libro sobre el TDAH recientemente publicado
El Centro Editorial de la Universidad Peruana Cayetano Heredia ha publicado el libro El niño con déficit de atención o hiperactividad: cómo pasar del fracaso al éxito, escrito por el Dr. Armando Filomeno, que saldrá a la venta en los próximos días. El autor agradece al Dr. Juan Miyahira, Director de Gestión Administrativa de la Facultad de Medicina y al Ing. Fernando Ardito, Jefe de Publicaciones de la UPCH. En la sección noticias de la página web del APDA se anunciarán los puntos de venta.

Boletín electrónico n.º 13 (18 de septiembre de 2006)

Asociación Peruana de Déficit de Atención
18 de septiembre de 2006

Editorial
El TDAH y la migraña en niños: Dr. Armando Filomeno
La terapia conductual en el tratamiento de los niños con TDAH: Lic. Iliana Chian
Testimonio: la mamá de un niño de siete años con TDAH nos relata su experiencia.
Enlaces y noticias: grave escasez de Ritalin, decimoquinto Curso-Taller de Coaching,
reuniones de apoyo y talleres en el APDA, libro sobre el TDAH de próxima publicación.

Editorial

En el primer enlace de este boletín, relatamos la tercera escasez de Ritalin de los últimos dos años, que ha sido la más grave de todas. El APDA cumplió con su deber de defender los intereses de las personas con TDAH y de sus familias, efectuando gestiones ante el Ministerio de Salud y el laboratorio farmacéutico involucrado; mantuvo, además, permanentemente informados a sus lectores a través de la sección noticias de su página web y de un artículo que viene siendo actualizado continuamente.

Muchos niños con TDAH se quejan de dolores de cabeza, especialmente durante los días de colegio; el artículo del Dr. Armando Filomeno analiza esta frecuente asociación y sus implicancias terapéuticas. La psicóloga Iliana Chian en un exhaustivo artículo de gran valor práctico, se ocupa de la terapia conductual en el TDAH. En nuestra sección Testimonio, la madre de un niño con TDAH, en un excelente relato, nos cuenta el vía crucis familiar y el inicio de la solución de sus problemas.

Con este son 13 los boletines que emitimos trimestralmente gracias a la colaboración de diversos profesionales dedicados a este tema y a padres que acceden a compartir sus diarias angustias y alegrías con relación al TDAH.

Muchas gracias por su apoyo!!!

Beatriz Duda
Presidenta del APDA

El TDAH y la migraña en niños
Dr. Armando Filomeno

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) y la migraña son los dos diagnósticos más frecuentes en la neurología pediátrica. Si bien no se les considera trastornos comórbidos —esto es, que ocurren en la misma persona con frecuencia mayor que aquella debida a la proporción de cada una de ellas en la población en general— es esperable que casi uno de cada diez niños con TDAH tenga también migraña, y viceversa. Las manifestaciones del TDAH pueden verse en varios artículos y secciones de la página web del APDA, especialmente en:
http://www.deficitdeatencionperu.org/diagnostico.htm
http://www.deficitdeatencionperu.org/gestion%20medica.htm

La migraña es un trastorno de origen genético, más frecuente en mujeres, caracterizado por la presentación recurrente de dolores de cabeza. Este no es el lugar para discutir el mecanismo por el cual se producen las crisis; actualmente está vigente la hipótesis trigémino-vascular. Las crisis pueden ser desencadenadas por estímulos sensoriales como una luz o un ruido intenso, o por un olor fuerte (perfume, gasolina, pintura); otros desencadenantes serán mencionados en sus respectivos contextos. Existen dos variedades del trastorno que nos ocupa: la migraña con aura (llamada históricamente migraña clásica), y la migraña sin aura (migraña común). El aura consiste en síntomas que preceden al dolor de cabeza, siendo la visión de luces lo más característico.

El dolor suele comprometer los ojos y la frente, siendo de preferencia en un solo lado o más intenso en un lado (con cierta alternancia) , lo más común es que sea tipo latido y que dure varias horas. El dolor a menudo es precedido o acompañado por cierto mareo, la luz y los ruidos suelen molestar y con frecuencia hay palidez, náusea y aun vómitos; el decaimiento es común, la actividad física suele aumentar el dolor y hace que la persona tienda a estar quieta y también que se acueste y duerma. El sueño hace que el dolor disminuya o aun que desaparezca. La frecuencia y severidad de las crisis de migraña suelen aumentar en épocas de mucha tensión emocional y atenuarse con los años. En las mujeres es común que aumenten con el inicio de las reglas y que disminuyan o desaparezcan con la menopausia; los días previos a cada regla son un período especialmente vulnerable.

El tratamiento de la migraña puede ser de la crisis o preventivo. El tratamiento de la crisis  —además del sueño— puede ser con analgésicos simples (aspirina, paracetamol, metamizol, ibuprofeno) o con los triptanes (naratriptan, zolmitrioptan); estos últimos suelen ser necesarios cuando las crisis son severas e interfieren con las actividades diarias.

El tratamiento preventivo consiste en disciplina en la alimentación (que no pasen muchas horas sin alimento) y en el sueño (no conviene muy poco ni demasiado sueño); en evitar algunas bebidas alcohólicas (como el vino tinto; además hay que saber que los migrañosos son especialmente sensible a los licores de no muy buena calidad), los quesos maduros, los preservativos alimenticios (como el monoglutamato sódico y los presentes en los embutidos, especialmente la salchicha hot dog), el chocolate, los colorantes —especialmente cuando los colores son intensos— de las bebidas o golosinas. Si a pesar de lo anterior las crisis son de una frecuencia que interfiere en la vida diaria, puede ser necesario el tratamiento medicamentoso preventivo (con propranolol, amitriptilina, ácido valproico, topiramato o flunarizina) que debe efectuarse durante varios meses.

La migraña en los niños suele diferenciarse de aquella de los adultos en varios aspectos: el aura es infrecuente; suele haber relación con la asistencia al colegio, ocurriendo a menudo a la hora de salida o en camino a casa; el dolor con frecuencia no es unilateral sino toma toda la cabeza o la frente; tiene mayor relación con los alimentos; puede acompañarse de dolor abdominal. El tratamiento suele circunscribirse al sueño, analgésicos simples y a evitar los alimentos que desencadenan las crisis; raras veces es necesario el uso de los triptanes o el tratamiento medicamentoso preventivo.

Cuando la migraña se asocia al TDAH en los niños, suele tener ciertas características especiales, por lo que conviene prestar atención a los siguientes puntos:
– Como la migraña es más frecuente en mujeres y el TDAH en ellas a menudo no cursa con hiperactividad, el diagnóstico de esta asociación puede no ser fácil para quien carece de experiencia suficiente en ambos trastornos.
– Su frecuencia y severidad son claramente mayores en los períodos escolares, especialmente los días de clases y en época de exámenes.
– A menudo el dolor de cabeza interfiere con el trabajo en el colegio y puede ser causa de ausentismo, acentuando los problemas académicos del niño con TDAH que también tiene migraña.
– El tratamiento adecuado —que necesariamente requiere medicación— mejora significativamente la migraña al disminuir las tensiones en el colegio y el esfuerzo necesario para el trabajo escolar
– En un niño o adolescente con dolores de cabeza frecuentes y severos —a pesar de las medidas generales o del tratamiento medicamentoso preventivo— debe pensarse en la posibilidad de migraña asociada a TDAH, especialmente cuando hay problemas de rendimiento escolar o de conducta, o cuando dicho dolor ocurre preferente o exclusivamente los días de colegio.
– En los niños con migraña asociada al TDAH —igual que cuando no está asociada a él, cuando existe historia familiar de migraña no suele ser necesario efectuar pruebas diagnósticas, bastando la historia clínica.
– El TDAH no tratado adecuadamente, especialmente cuando no se emplea la medicación, puede acompañarse de dolor de cabeza no migrañoso, especialmente de cefalea tensional. Al efectuarse el tratamiento, hay un alivio significativo o desaparición de este problema.
– Es muy infrecuente que el metilfenidato (Ritalin) produzca dolores de cabeza; cuando esto ocurre, generalmente es en el momento de máximo efecto del medicamento, de una a tres horas después de haberlo tomado. Puede ocurrir transitoriamente al inicio del tratamiento o si toman dosis demasiado altas. Lo usual es que el dolor de cabeza sea debido a las tensiones escolares y que ocurra por la noche, por las tensiones acumuladas durante el día y fuera de las horas de efecto del medicamento.

En conclusión: la migraña y el TDAH son dos problemas comunes, que pueden estar presentes en un mismo niño; especialmente cuando ocurre en mujeres, esta asociación puede no ser claramente evidente..El TDAH suele hacer más frecuentes y severas las crisis de migraña en épocas de colegio; a su vez, la migraña suele agravar los problemas escolares de quien tiene TDAH. El tratamiento preventivo de la migraña no suele ser tan efectivo cuando existe esta asociación. Finalmente, el tratamiento adecuado del TDAH, que comprende el uso de medicamentos, suele hacer menos frecuentes y severas las crisis de migraña y puede aun suprimirlas durante largos períodos.

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El Dr. Armando Filomeno es neurólogo asesor fundador del APDA y miembro del Consejo Consultivo Profesional de la AD/HD Global Network. Correo electrónico: armandofilomeno@telefonica.net.pe

Razones por las cuales la terapia conductual es recomendada como parte del tratamiento para los niños con TDAH
Lic. Iliana Chian

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es uno de los más comunes de la infancia ya que afecta aproximadamente del 3 al 7 % de la población infantil (Barkley 2006).

El TDAH es un trastorno complejo que involucra dificultades en las siguientes funciones ejecutivas: organizarse, priorizar y activarse para trabajar; enfocar y mantener la atención o dirigirla a otras tareas cuando es necesario; regular el estado de alerta; mantener el esfuerzo y velocidad de procesamiento; manejar la frustración y modular las emociones; utilizar la memoria de trabajo y acceder a la memoria; y en el monitoreo y auto-regulación de la acción (Brown 2005).

Según Barkley (2006) las personas con TDAH tienen dificultades en la inhibición de la conducta (auto-regulación) y dificultades en las siguientes funciones ejecutivas: la memoria de trabajo no verbal, la internalización del lenguaje (memoria de trabajo verbal), la auto-regulación del afecto/motivación/activación y la reconstitución (planeación y generación).

Estas funciones ejecutivas son formas de conducta autodirigidas, encubiertas, que generan información representada internamente y que producen efectos observables en la respuesta conductual y en el control motor.

De acuerdo a la teoría propuesta por Barkley (2006), el TDAH no es el resultado de la falta de habilidad, conocimiento, o información, sino de la parcial disociación entre el conocimiento y el desempeño. Las personas con TDAH pueden saber cómo actuar, pero no lo hacen en el funcionamiento social adaptativo de cada día. Es decir que lo que saben hacer no es probable que lo realicen justo cuando hacerlo importa mucho. Por lo tanto, el TDAH es un trastorno del desempeño y no de la habilidad, es un trastorno del “cuándo” y “dónde” de la conducta. Las personas con TDAH no empiezan a hacer preparativos hasta que el evento está muy cerca en el tiempo, es inminente o ya llegó. Tienen muchas dificultades para realizar conductas de planeación y de anticipación en función a los eventos que van a suceder en el futuro distante. Este patrón ocasiona caos y crisis en la vida de las personas con TDAH porque tratan de prepararse para los eventos futuros solo en el último minuto, y si es que lo hacen. Las personas con TDAH tienen dificultades para comprender el tiempo y para organizar su conducta en el transcurso del tiempo. Por otro lado, esta conducta no es voluntaria sino que es producto de las deficiencias en las funciones ejecutivas.

Muchas investigaciones han comprobado que el TDAH puede causar dificultades en muchos niveles del desarrollo (cognitivo, del lenguaje, motor, emocional, del aprendizaje, etc.), en el funcionamiento adaptativo y en el desempeño escolar de los niños (Barkley 2006).

El funcionamiento adaptativo se refiere al desempeño en las actividades diarias necesarias para lograr una independencia personal y social; representa el desempeño real del niño en las demandas típicas de la vida diaria en el hogar y en ambientes sociales. Estas demandas  incluyen habilidades de autoayuda (por ejemplo, vestirse, bañarse, alimentarse, etc.); de independencia (por ejemplo, desempeñarse bien en el hogar, en el patio de juegos o en la comunidad, sin supervisión, respetar la propiedad, etc.); de auto-conocimiento (por ejemplo, saber su edad, su dirección, su número telefónico y otros aspectos de su identidad personal); motoras (por ejemplo, caminar, correr, saltar,  abotonarse, recortar, utilizar el lápiz y los cubiertos, etc.); de conocimiento social (por ejemplo, reconocer y utilizar el tiempo y el dinero); y de lenguaje y comunicación con otros (por ejemplo, identificar objetos, seguir instrucciones, comunicarse utilizando oraciones completas, contar hasta 100, etc.). Varias investigaciones han encontrado que los niños con TDAH tienen una gran dificultad en su funcionamiento adaptativo (Barkley 2006).

Por ejemplo, ayudar a un niño con TDAH a que se aliste para ir al colegio en la mañana con frecuencia es estresante para muchos padres. Los padres deben levantarlo temprano, supervisarlo continuamente para que se vista, desayune, se lave, etc., porque si no el niño no lo hace en el momento en el que se espera que lo haga. Igualmente estresante para los padres es cuando el niño regresa del colegio porque deben supervisarlo constantemente para que almuerce, se cambie, haga las tareas, etc. y luego, en la noche, para que aliste su mochila, se bañe, se acueste y se duerma, todo lo cual se realiza a costa de mucho conflicto con el niño, y requiere de una gran cantidad de esfuerzo, energía y tiempo por parte de los padres (Voeller 2004).

Otra área de gran dificultad para los niños con TDAH es el desempeño académico (el trabajo productivo en la clase) y el rendimiento (el nivel de dificultad del material que los niños han llegado a dominar). Los niños con TDAH son más vulnerables a tener un bajo rendimiento escolar, a repetir de año, a necesitar tutoría académica, etc. (Barkley 2006). Puede incluso haber un grupo de niños con TDAH que rinde bien en el colegio, gracias a la gran cantidad de tiempo y energía que los padres dedican a ayudar al niño para hacer sus tareas y estudiar (Findling, Manos, Salgo & Wilens 2006).

Por otro lado, los niños con TDAH también es más probable que tengan problemas de conducta y uno de los trastornos comórbidos más comunes es el Trastorno Oposicionista-Desafiante. También tienen mayor probabilidad de tener dificultades de aprendizaje, sociales y emocionales (Brown 2005).

Los principales tratamientos que se ha demostrado científicamente que son efectivos en los niños con TDAH son los siguientes: farmacológico, entrenamiento de los padres en métodos de manejo de la conducta del niño, implementación por parte de los profesores de estrategias de manejo de la conducta del niño y combinaciones de estos tratamientos (programas de terapia multimodal). El tratamiento multimodal es el preferido para tratar la mayoría de los casos de TDAH, debido a lo complejo que es, especialmente cuando coexisten otros trastornos como los problemas de aprendizaje, de conducta, de ansiedad o depresión  (Smith, Barkley y Shapiro 2006).

La terapia conductual adecuada implica un intensivo y prolongado entrenamiento de los padres con el objetivo de tener un manejo más adecuado del niño con TDAH y ayudarlo a desarrollar una mayor eficiencia en la auto-regulación de su conducta. Los padres deben aprender a anticipar los problemas y desarrollar una apropiada forma de manejarlos. También es muy importante involucrar a los profesores del colegio en el tratamiento de los niños con TDAH. Los profesores también tienen que aplicar técnicas de modificación de conducta y realizar acomodaciones en la clase para ayudar al niño a mejorar su desempeño académico o su conducta (Voeller 2004).

Las estrategias del tratamiento conductual consisten en entrenar a los padres en tácticas de manejo de la conducta del niño, tales como la aplicación contingente del reforzamiento o del castigo como consecuencia de las conductas adecuadas o inadecuadas, respectivamente. Los refuerzos generalmente consisten en elogios, privilegios o fichas. Los castigos generalmente consisten en la pérdida de la atención positiva, de privilegios, de fichas o del refuerzo (Smith et al. 2006). Las consecuencias deben ser proporcionadas en forma consistente, inmediata, frecuente, externalizada y destacada (Barkley 2006).

El concepto del TDAH como un problema en la auto-regulación de la conducta a través de formas internas de representar la información (memoria de trabajo) —lo cual causa problemas en la auto-motivación para persistir en las tareas asignadas—, proporciona una base racional para emplear intervenciones conductuales con los niños con TDAH. Estos niños tendrían déficits en la auto-regulación y el funcionamiento ejecutivo y específicamente en la conducta gobernada por normas, o en el control de la conducta mediante órdenes. Tienen limitaciones en la información representada internamente y en la motivación que instruye, guía y mantiene la conducta; por lo tanto, requieren que la información sea representada más externamente y que las consecuencias sean arregladas artificialmente para compensar estas deficiencias ejecutivas. Por ello, los padres de los niños con TDAH van a necesitar utilizar formas más explícitas, sistemáticas, externalizadas y convincentes de presentar las reglas y las instrucciones y de advertir sobre las consecuencias que se van a producir si se cumple o no con las normas (Smith et al. 2006).

Se debe ayudar a los niños con TDAH a externalizar aquellas formas de información que regulan la conducta; se deben proporcionar representaciones físicas de esa información en el ambiente y en el momento del desempeño de la conducta. Debido a que la información privada y encubierta es débil como una fuente de control del estímulo, debe hacerse que la información sea evidente y pública para ayudar a fortalecer el control de la conducta. Además, también se les debe ayudar haciendo que el tiempo —en sí mismo— esté más externamente representado, haciendo más cercano en el tiempo el evento, la respuesta y las consecuencias, tratando de relacionarlos con los eventos futuros con el apoyo de los padres y profesores. Además, también se tendrán que proporcionar fuentes externas de motivación; por ejemplo, proporcionar premios artificiales, como fichas, puede ser necesario a lo largo del desempeño de una tarea o de una conducta que se quiere lograr. Estos programas de premios permiten a los niños desempeñarse más efectivamente en algunas tareas y ambientes, porque de lo contrario les sería muy difícil hacerlo. Estos procedimientos de la manipulación artificial de los eventos antecedentes y consecuentes son proporcionados por las terapias conductuales; además, estas estrategias deben utilizarse en las diversas situaciones y ambientes durante por un período largo de tiempo. Si uno usa las técnicas conductuales solo en un ambiente, es muy probable que no se generalicen a otros ambientes, y si uno deja de implementar estas estrategias es muy probable que se regrese al inicio. Los cambios en la conducta se mantienen solo mientras los cambios o acomodaciones también se mantienen (Smith et al. 2006).

Los tratamientos para el TDAH pueden ser más útiles cuando ayudan a la ejecución de una determinada conducta en el momento del desempeño en los ambientes naturales donde y cuando esa conducta debería ser realizada. Por lo tanto, mientras más alejado esté un tratamiento —en espacio y tiempo— del momento del desempeño, será menos efectivo en ayudar al manejo del TDAH. Además, cuando se deja de aplicar el tratamiento, sus efectos no se mantienen en el tiempo. Es por eso que el principal problema del TDAH es cómo hacer que los niños se comporten en formas que ellos saben que son buenas para ellos, pero que, sin embargo, con frecuencia no las hacen. Por ello, proporcionarles más conocimiento no resulta tan útil como alterar las consecuencias asociadas con el desempeño de esa conducta en el lugar y el momento apropiados. Las terapias conductuales son implementadas para mejorar la motivación de los niños con TDAH y para que así muestren lo que ya saben (Smith et al. 2006).

Los tratamientos más útiles son aquellos que se dan en los ambientes naturales en el momento del desempeño y donde ocurre la conducta deseada. Mientras más lejos en el espacio y en el tiempo esté el tratamiento del momento del desempeño, menos efectivo será. Es por eso que los tratamientos como la psicoterapia tradicional, la terapia de juego, la consejería al niño, la terapia cognitiva, la terapia cognitivo-conductual, etc. no producen mejoras clínicamente significativas en los niños con TDAH (Barkley 2006).

Por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual implica enseñar a los niños estrategias de auto-instrucción y de resolución de problemas, además de auto-monitoreo y auto-refuerzo. Se enseña al niño una serie de instrucciones auto-dirigidas que deben seguir cuando realizan una tarea. Estas instrucciones incluyen definir y comprender la tarea o el problema, planificar una estrategia general para aproximarse al problema, enfocar la atención en la tarea, seleccionar una respuesta o solución, y evaluar el desempeño. En el caso de un desempeño exitoso, se proporciona el auto-refuerzo (usualmente en la forma de una auto-afirmación positiva, tal como “Yo realmente hice un buen trabajo”). En el caso de un desempeño no exitoso, se realiza una afirmación de afronte (por ejemplo: “la próxima vez lo voy a hacer mejor si lo hago más despacio”), y se corrigen los errores. Al principio, un entrenador adulto modela las auto-instrucciones mientras que realiza la tarea. Luego, el niño desempeña la tarea mientras dice en voz alta la auto-instrucción. Después, estas verbalizaciones abiertas se convierten en auto-instrucciones encubiertas. Se proporciona el refuerzo al niño (por ejemplo, elogio, fichas, juguetes) tanto por seguir el procedimiento como por seleccionar las soluciones correctas. Sin embargo, la  eficacia de la terapia cognitivo-conductual en niños impulsivos o con TDAH ha sido cuestionada por los débiles y limitados resultados de las investigaciones empíricas. Además, cuando esta terapia ha sido efectiva esto ha sido más el resultado del refuerzo que de las auto-instrucciones (Barkley 2006).

En cambio, los tratamientos aplicados por los padres y profesores en ambientes naturales, en los lugares y momentos en los que la conducta es realizada, se ha comprobado que son los más efectivos. Muchas investigaciones han encontrado que los tratamientos más eficaces para el TDAH son los que implementan programas de modificación de conducta, ajustes al currículum, acomodaciones ambientales y otras intervenciones que reestructuran el ambiente natural y sus contingencias para lograr un cambio en la conducta deseada y mantenerla a lo largo del tiempo. El objetivo de estos tratamientos conductuales es ayudar a que los niños con TDAH muestren lo que saben en el lugar y el momento en que deben hacerlo (Barkley 2006). Por lo tanto, la terapia conductual (que implica el entrenamiento de los padres y profesores en el manejo de contingencias en la casa y en la clase) es la más adecuada para los niños con TDAH (Kazdin 2005).

Por otro lado, como Barkley (2006) refiere, estos tratamientos son solo sintomáticos, es decir, que el tratamiento que altera el ambiente natural para incrementar la conducta deseada en el momento del desempeño va a producir cambios en la conducta, los cuales se mantendrán a lo largo del tiempo solo en la medida en que el tratamiento es mantenido en dicho ambiente a lo largo del tiempo. Los tratamientos conductuales y las acomodaciones ambientales aplicados en el momento del desempeño, no van a modificar los déficits genéticos y neuropsicológicos que subyacen en la inhibición de la conducta y en las funciones ejecutivas de las personas con TDAH. Solo pueden proporcionar un alivio inmediato de estos déficits al reducir o reestructurar los factores ambientales que hacen más difícil el desempeño de las personas con TDAH. Si se elimina el tratamiento conductual y la estructura ambiental creada para mantener la conducta deseada, entonces los efectos del tratamiento también desaparecerán. Además, tampoco se puede esperar que los efectos del tratamiento se generalicen a otros ambientes donde no se aplica dicho tratamiento. Por lo tanto, esto significa que el tratamiento proporciona una mejoría temporal en los síntomas del trastorno y solo en los ambientes en los cuales se aplica.

Sin embargo, el principal objetivo del tratamiento de los síntomas del TDAH es reducir las consecuencias negativas secundarias que pueden causarle al niño dichos síntomas y las dificultades que los acompañan. Estas consecuencias secundarias pueden ser un bajo rendimiento escolar, la repitencia de año, ser suspendido del colegio por problemas de conducta, relaciones familiares conflictivas, dificultades en sus relaciones sociales, etc. El tratamiento de los niños con TDAH implica encontrar medios para afrontar, compensar y acomodarse a sus dificultades, de tal manera que se disminuyan las numerosas consecuencias secundarias que pueden acumularse si no se maneja adecuadamente el TDAH. Finalmente, lo que se busca con el tratamiento es aliviar (aunque sea temporalmente) el sufrimiento que producen las dificultades ocasionadas por los síntomas del TDAH y así mejorar la calidad de vida del niño con este trastorno (Barkley 2006; Smith et al. 2006).

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Iliana Chian es psicóloga especialista en el TDAH. Teléfono: 9739-8448.
Correo electrónico: ichian2000@yahoo.com

Referencias:
– BARKLEY, R. A. (2006). Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (3rd ed.). New York: Guilford Press.
– BROWN, T. E. (2005). Attention deficit disorder: The unfocused mind in children and adults. USA: Yale University Press.
– FINDLING, R., Manos, M., Salgo, P. & Wilens, T (2006). Medical crossfire: Identification and discussion of key issues and advances in pediatric ADHD. Available at: www.medscape.com/viewarticle/521178
– KAZDIN, A. (2005). Parent Management Training: Treatment for oppositional, aggressive, and antisocial behavior in children and adolescents. New York: Oxford University Press.
– SMITH, B., Barkley, R. & Shapiro, C (2006). Attention-deficit/hyperactivity disorder. En E. J. Mash & R. A. Barkley (Eds.), Treatment of childhood disorders (3rd ed., pp. 65-136). New York: Guilford Press.
– VOELLER, K. (2004). Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). J Child Neurol, 19 (10), 798-814. Available at: www.medscape.com/viewarticle/49560

Testimonio
de la madre de un niño de siete años

Nuestro hijo desde que nació fue un niño muy demandante. Por cierto, tuvo un nacimiento muy difícil, nació con una severa infección pulmonar que le significó algunos días de lucha para vivir. Lo tuvimos en nuestros brazos recién cuando tuvo siete días de vida. Era un bebe muy ansioso, durante los primeros meses se alimentaba cada hora, y asumimos que era a consecuencia de su nacimiento. Obviamente, no descuidábamos la parte médica; además de sus chequeos pediátricos, y por temor a alguna secuela importante, en el primer año de su vida acudíamos una vez al mes al consultorio de una neuropediatra.

Desde muy pequeño, recuerdo claramente que a los tres meses lo llevamos por primera vez a un santo infantil, nos fue imposible entrar a aquella casa. Los llantos fueron estrepitosos a pesar de que la bulla no era tanta, solo pudimos entregar el regalo en la puerta y regresar, no nos quedó otra. Era un bebe que no sonreía, muy serio, al punto tal que gente que le hacía mimos por la calle o que trataba de hacerle algún halago, porque era muy bonito y muy cachetón, terminaba poniéndole apodos como “el molestadito” o “Miguel Grau”. Esto era prácticamente una constante. Nos pudo sonreír, en casa, a los siete meses, si mal no recordamos.

Era un niño muy llorón, y sobretodo muy difícil para conciliar el sueño desde que vino al mundo. Recuerdo que cuando tenía un mes de nacido, nos encontrábamos en un club y era tal el llanto (porque el volumen era muy fuerte, y a pesar de estar al aire libre la gente se preocupaba) que una nana, de aquellas con experiencia, no se aguantó y me pidió permiso para cargarlo y tranquilizarlo. Por supuesto que la inexperta de la madre aceptó tal ofrecimiento como si se tratara de un ángel guardián caído del cielo. Esta nana lo puso boca abajo en su coche y comenzó a mecerlo hasta que se quedó dormido. Así que esta cátedra somnífera fue adoptada para estos fines. Era tan difícil hacer que concilie el sueño, que recuerdo en algunas madrugadas, haber tenido que bajar a la calle para hacer este movimiento sobre la tapa de hierro que hay en la pista en la esquina del edificio donde vivimos. Era inevitable que los carros pararan a preguntar si necesitaba ayuda.

La dificultad para dormir nunca mejoró, el estrés que esto nos ocasionaba es indescriptible, y casi una tortura porque se presentaba cada día. A los siete años que tiene nos manifiesta que lo peor que le puede suceder es dormir.

Conforme iba creciendo, me daba cuenta de su incapacidad para estar “entre los otros”.  Cuando aún gateaba e íbamos al parque, no soportaba que nadie que no sea yo o su nana, se le acercara. Al año y ocho meses decidimos que le sería muy beneficioso ir al nido. Nos costó un par de meses que se acostumbrara, pero lo hizo muy bien. Solo que sociabilizaba muy poco. Al darnos cuenta de esto, buscamos algún refuerzo que lo pudiera ayudar. Así fue, iba dos veces a la semana a un taller en el que trabajan el aspecto educativo en los niños con música, esta experiencia fue muy buena, porque lo ayudó muchísimo, pero le costaba mucho ir. Pudimos motivarlo durante tres años, luego de los cuales ya nos fue agotador seguir persistiendo.

En la etapa del nido, presentaba ciertas manifestaciones no tan comunes en el resto de los niños. Por ejemplo, de un momento a otro se ponía a llorar, y aparentemente no había pasado nada singular ni amenazante para que esto ocurriera. Felizmente el equipo de maestras eran tan comprometidas con el sistema que impartían, obviamente esto era la prioridad a la hora de escoger el nido, que estaban muy involucradas en conocer qué era lo que estaba sucediendo. Entonces, recibía llamadas telefónicas frecuentes por parte de las profesoras para contarme exactamente lo que estaba sucediendo, y pidiéndome consejos para saber cómo tratarlo. Por supuesto que esto fue durante una primera etapa, hasta que lo llegaron a conocer del todo, y como sucede con sus padres, se acostumbraron a su “personalidad”.

Cuando llegó el momento de la etapa escolar, cuando cumplió los cuatro años, habíamos decidido que no lo presentaríamos a ningún colegio todavía, porque veíamos que estaba tan adaptado al nido, que era mejor esperar un año más a que madurara un poco más emocionalmente. Éramos conscientes de que era un niño muy hábil e inteligente, pero igual preferimos esperar. Hasta que un día una tía nos habló, al ver su habilidad para los rompecabezas y por algunas preguntas que le hizo (ella tiene un nido) y nos dijo que nuestra decisión era la errada, porque opinaba que nuestro hijo se iba a ver rápidamente desmotivado en el nido, que estaba muy adelantado, y que lo mejor sería que entrara al colegio. Con muchos temores, lo presentamos e ingresó. Además se trataba de un colegio grande y teníamos nuestros reparos en cuanto a su adaptación. Pero tuvo muchísima suerte, desde el primer día su profesora detectó que no le sería fácil, y desde el primer momento lo cogió de la mano, y no se la soltó durante toda aquella mañana.  Este gesto fue quizás el más importante para ayudarlo en su nueva etapa.

A los cuatro meses de iniciadas las clases, mi marido fue al colegio a recoger las evaluaciones. En la pared de la clase estaban los dibujos realizados por cada niño sobre la familia, era el tema que habían trabajado durante todo ese mes. Ya acostumbrados a la singularidad de nuestro hijo, mi marido me describió que el único dibujo “diferente” era el suyo. Al preguntarle en qué consistía esa diferencia, me preocupé muchísimo, porque se trataba de una familia de una persona y de un animal. En ese momento no dije nada, pero al tercer día no fui a trabajar y fui a pedir aquel dibujo. Al verlo, le pregunté a la profesora si creía conveniente mandar a evaluarlo, puesto que en casa éramos cuatro personas, y no había animal alguno. Ante sus ánimos procedimos a hacerlo con una psicoterapeuta externa al colegio.

En los resultados de la evaluación, en realidad la terapeuta no nos dijo nada nuevo, solo nos sugirió la intervención para evitar una depresión a mediano plazo, entre otras razones, porque era un niño muy poco expresivo y con un grado muy alto de ansiedad. En ese momento, a los cuatro años y seis meses de edad, empezó el tratamiento psicoterapéutico que duró dos años y medio.

Después de este periodo pudimos notar mejorías importantes: el umbral de su tolerancia a la frustración, que antes no existía, se había ampliado considerablemente; aprendió a controlar sus emociones en gran parte; logró expresar sus emociones, recuerdo la primera vez que me dijo que había estado feliz, las lágrimas se me cayeron inconteniblemente; y su nivel de sociabilidad había mejorado a todas luces; las pataletas habían disminuido; la lucha para ir a dormir había disminuido; sus negativas a todo también. Pero sin embargo todo este esfuerzo no era suficiente. Lamentablemente, a pesar de la evolución favorable, tuvimos que suspender la terapia, por razones económicas.

Para esto nuestro hijo ya estaba terminando el primer grado. Le había tocado una profesora muy experimentada que lo ayudó muchísimo. Ahora puedo decir que ha ejercido de coach con él. Sabía los problemillas que tenía con él en casa, por sus negativas, por sus respuestas desafiantes, no solo hacia nosotros sus padres sino también hacia su hermano menor, por sus repentinos cambios de humor que solo se daban en casa, por lo difícil que era fijarlo para que haga las pocas tareas que le encomendaban. Ella asumió que el aspecto escolar era de su responsabilidad y me liberó de buena parte de esta carga, quizás lo que logró es que me relajara y no viera mucho más, pero esto me fue muy cómodo. Lo que sí, durante todo ese año nos recalcó que cuando vinieran las vacaciones, teníamos que reforzarlo mucho en la lectura y escritura, porque si no al empezar el nuevo año le iba a costar muchísimo. Al terminar el año, recibió un diploma por el esfuerzo empeñado en llegar al nivel que alcanzó, lo cual nos llenó de mucha satisfacción.

Pasado el primer mes de vacaciones, y recordando lo que la profesora me había manifestado, intenté sentarme con él a ejercitar la lecto-escritura. Recuerdo aquel día como uno de los más difíciles que he vivido. Era imposible lograr siquiera que escriba una letra, entre que tajaba el lápiz sin cesar, borraba la raya más mínima que empezaba a dibujar en su intento por escribir, y todas las preguntas inimaginables que se le pasaban por la cabeza, no podía con él. Esta escena llegó a ser tan fuerte, que hubo mucha violencia por parte de los dos, pisé el palito, y la verdad es que no era la primera vez, pero sí la primera en esa intensidad. Fue tan terrible, que decidí contratar a una profesora para que viniera a casa para estos fines. Y quedé tan devastada, tanto que no lo podía admitir y decidí evaluarlo nuevamente, pero con una psicoterapeuta distinta a la que lo trató. Es así que esta evaluación arrojó desatención y algunas razones que explicaban su debilidad en la lecto-escritura. Luego comenzó a acudir a una terapia.

En el mientras tanto, ya había comenzado el segundo grado escolar y su ansiedad se veía en aumento. La presión en el colegio era fuerte, se había implementado una currícula en inglés mucho más intensa, y él se veía imposibilitado de estar a la altura de las circunstancias. Su demanda era tan solo para aprender inglés, desde que comenzó el año nos pedía ir a una academia, cosa a la que no dimos importancia porque pensábamos que era una cuestión de tiempo hasta que se adaptara al nuevo ritmo. Hasta que después de un mes, nos reclamó que no le hacíamos caso y que lo que estaba haciendo era pedirnos ayuda, y esto con lágrimas y ansiedad. Él siempre nos ha demostrado gran avidez de conocimiento, le encanta estar entre libros, esto desde que gateaba, y siempre nos ha preguntado por todo, sus interrogantes muchas veces nos han dejado muy gratamente sorprendidos, y nunca hemos dudado de su gran capacidad intelectual. Así que decidimos responder a su pedido.

Las notas que nos traía a casa eran visiblemente disparejas. Es decir, en un mismo curso, y esto ocurría en cada uno, traía tanto sobresalientes como desaprobados. Y era algo que no entendía. En esta etapa yo estaba sin trabajo, así que cada tarde me sentaba con él a ayudarlo con las tareas, para mí era un calvario. El que él pudiera hacer la tarea de una página, fácil nos significaba dos horas de tira y afloja. Comenzaba a traer a casa, los viernes, las tareas que no podía terminar durante las horas de clase semanales, los fines de semana comenzaron a ser tediosos, y sobre todo ya no eran de relajo sino de estrés total. Ya no podíamos planear salir todo el día, sino tan solo un rato, porque el que se ponga al día significaba muchas horas de estar sentados con sus tareas. La dinámica era muy difícil, los cambios de humor terribles, teníamos que turnarnos con mi marido porque uno solo no podía con todo, además estaba el menor de nuestros hijos que se veía como parte de todo este sacrificio, ya que él tampoco podía disfrutar al igual que nosotros. Era realmente incontenible. Me daba cuenta de que el hecho de llevarlo a la terapia de lecto-escritura no era la solución, a la terapeuta le pregunté si era necesaria una evaluación neurológica y me la descartó de plano. Mi sabia intuición me decía que lo que estaba haciendo no era del todo correcto y que debía de buscar alguna respuesta adicional, porque no entendía cómo una profesional trabajaba con un niño solo desde ella misma, sin acudir a su profesora, sin darme herramientas para que yo pueda trabajar con mi hijo, quizás la única que necesitaba de esa herramienta y apoyo era yo, así que seguí en la búsqueda.

Decidí entrar a la web para ver qué era lo adecuado o qué metodologías se utilizaban para la desatención. Y de esa manera me encontré con la página del APDA, tomé contacto telefónico con dos de las terapeutas que allí indican, y ante mi angustia, me escucharon todo el rollo. Ambas me dijeron que no me apareciera en sus consultas sin la evaluación de un neurólogo experto, fue así como empezamos nuestro camino hacia nuestra salud familiar.

Y por qué digo hacia nuestra salud familiar, porque pienso que desde aquél día, en el que se le diagnosticó TDAH, todo fue distinto. Primero, porque sentimos gran alivio de encontrar una respuesta a todo lo que venía sufriendo silenciosamente, porque había un camino de esperanza, de que todo el malestar, que ya era familiar, podía ser mejorado, aunque no del todo revertido, porque la información que recibimos y que debíamos seguir buscando nos otorgaba tantas herramientas para poder seguir viviendo con una óptima calidad de vida.

Con el tratamiento medicamentoso, al sétimo día, notamos que nuestro hijo había estado sufriendo mucho más que lo que habíamos estado sospechando. Cuando se dio cuenta de que podía hacer su tarea en un período de tiempo normal, sin complicaciones ni frustraciones, nos preguntó ¿qué está pasando?, ¿por qué hoy puedo hacerlo todo y bien? Y cuando le hablamos de que la pastilla que estaba tomando contribuía a esto, simplemente nos abrazó lleno de alegría y nos dijo “Así sí vale la pena vivir”.

Ya lleva tres meses de tratamiento y las mejorías van en incremento. No solo en el rendimiento escolar, sino en el cambio de su comportamiento. Hemos dicho adiós a los repentinos cambios de humor, a las negativas a todo, hasta la negatividad al rechazo que él sentía por parte de sus amigos, al entusiasmo que demuestra por todo, no solo por hacer las tareas, ahora regreso de la oficina y ya las tiene hechas (un sueño). También se refleja en su relación con el hermano, con nosotros, ya no tenemos que pensar cómo debemos decirle algo para evitarnos todo un esfuerzo adicional emocional y ya hay tiempo para cosas triviales. Nos damos cuenta de lo acostumbrados que estábamos a su antigua forma de comportarse.

Además de esto no solo nos damos cuenta nosotros, sus profesoras no hacen otra cosa que felicitarlo. Las anotaciones de llamadas de atención se han convertido en continuas felicitaciones. Al punto tal que el otro día me ha llamado una mamá, a sugerencia de la profesora no sensibilizada en este tema, a quien decidí no abordar porque solo se limitaba a enseñar inglés, y a quien abordamos al principio, cuando aún no tenía el diagnóstico del TDAH, para preguntarme qué había pasado con mi hijo, para poder hacerlo con el suyo.

Su profesora nos escribió, trascripción literal: “ … ha mejorado notablemente, si lo vieran, es otra persona, ahora acaba sus trabajos sin estar acompañándolo todo el tiempo, se concentra más y ya no le cuesta tanto entender las indicaciones, muchas veces lo dejo solo y me responde bien. Sé que es un largo proceso pero veo mejoras y me hace muy feliz. Continuemos trabajando juntos y lograremos nuestro objetivo”.

Ahora tenemos a un niño muy motivado, competitivo, cosa que nunca le había importado, y en este tema es increíble porque nosotros no teníamos idea del sistema de recompensas que se empleaba en la clase para motivar a los niños. Ahora nos trae los pantalones rotos, cuando iba al colegio y veía los uniformes parchados de los otros niños, me daba cuenta que mi hijo era muy tranquilo, craso error!!!!! Era que no jugaba, se auto-excluía, en tres meses he tenido que comprar un par de pantalones más, esto nunca había sucedido antes. Su nivel de socialización ha mejorado mucho, claro nunca llegará a ser el más simpático ni mucho menos, pero no se sentirá excluido y al contrario será uno más y no el diferente.

Lo mejor de todo es que nos hemos dado cuenta de que no estamos solos en todo este proceso, que en nuestro andar nos hemos encontrado con muchas personas que no conocen del tema del TDAH al igual que nosotros. Pero que a pesar de ello, y con nuestra sensibilización, han demostrado gran interés por ayudar a los demás, y me refiero en especial a las profesoras del colegio, muy inquietas por profundizar el tema, a otras mamás que padecen con sus hijos sobre los mismos temas, y que todos juntos podemos ayudar a otras personas a obtener una mejor calidad de vida. Estamos muy conscientes, nosotros como padres, y nuestro hijo como TDAH que no todo está hecho, que no debemos bajar la guardia y más bien nuestro trabajo es interminable, pero que los frutos los cosechamos día a día, con una sonrisa, con compartir los pequeños logros, y el involucramiento en un trabajo conjunto. He de decir que el taller de coaching del APDA al que decidí asistir ha sido de gran ayuda, no solo por recibir mucha más información sobre el tema, y sobre la forma de conducir al niño, sino porque además es un espacio de entendimiento con las participantes, en el que podemos hablar abiertamente y ser totalmente comprendidas, en el que cada día nos llevábamos con nosotras tranquilidad, sosiego y sobre todo mucho conocimiento. La realidad es que después de siete años de andar dando tropezones, obtuvimos muchas respuestas en una consulta con el neurólogo.

Noticias y enlaces

La más grave escasez de Ritalin de los últimos años
Del 14 al 29 de agosto pasados fue imposible conseguir Ritalin en el Perú, con los consiguientes perjuicios para quienes tienen TDAH y necesitan dicho medicamento. El APDA efectuó gestiones al más alto nivel tendientes a la solución del problema y mantuvo continuamente informados a los interesados y afectados, a través de su página web: http://www.deficitdeatencionperu.org/escasezritalin.htm

Talleres y Reuniones de apoyo
El primer lunes de cada mes, de 7 a 9 de la noche continúan realizándose los talleres sobre aspectos puntuales del TDAH; el taller del lunes 2 de octubre será sobre “Comunicación con el colegio”. El tercer lunes de cada mes, de 8 a 10 de la mañana, son las Reuniones de apoyo. Mayor información en la siguiente página de nuestra web:
http://www.deficitdeatencionperu.org/actividades.htm

Decimoquinto Curso-Taller de Coaching para el TDAH para padres y profesionales
Se iniciará la primera semana de octubre. Quienes estén interesados en participar pueden escribir a: apda@deficitdeatencionperu.org

Libro sobre el TDAH de próxima publicación
En las próximas semanas saldrá a la venta el libro: EL NIÑO CON DÉFICIT DE ATENCIÓN O HIPERACTIVIDAD: Cómo pasar del fracaso al éxito, del Dr. Armando Filomeno. Pueden leerse fragmentos del libro en el siguiente enlace:
http://www.deficitdeatencionperu.org/libro.htm
Su aparición será anunciada en la sección noticias de nuestra página web:
http://www.deficitdeatencionperu.org/noticias.htm

Artículo en página web de Red Global para el TDAH
El artículo ADHD: the need for reliable information worldwide, de nuestro neurólogo asesor, puede leerse en la página web de la AD/HD Global Network
http://www.global-adhd.org/novus/upload/Articles/Article-Armando%20Filomeno.pdf
Su versión en castellano está en el siguiente enlace de nuestra web:
http://www.deficitdeatencionperu.org/adhdglobalnetwork.htm

Boletín electrónico n.º 12 (28 de junio de 2006)

Asociación Peruana de Déficit de Atención
28 de junio de 2006

Editorial
El TDAH y sus trastornos comórbidos: Steven Pliszka, M.D. (USA)
Terapia conductual y el tratamiento del TDAH: José J. Bauermeister, Ph.D.
(Puerto Rico)
Testimonio de un estudiante universitario: Álvaro Gastelumendi
Anuncios y enlaces: actividades del APDA, distinción a nuestro neurólogo asesor,  comentarios sobre libro Por una vida con atención, ¿por qué escaseó el Ritalin?

Editorial

Estamos muy contentos de lanzar nuestro boletín electrónico nº 12, que cuenta con dos excelentes artículos escritos con rigor académico y sentido práctico por autoridades internacionales; sus contribuciones van a ser muy apreciadas por padres y profesionales.

El Dr. Steven Pliszka, psiquiatra de niños y adolescentes de la Universidad de Texas en San Antonio, EE.UU., se ocupa de los trastornos que suelen asociarse al TDAH y que complican su diagnóstico y tratamiento. El Dr. José Bauermeister psicólogo de San Juan, Puerto Rico, enfoca la correcta aplicación de la terapia de la conducta en el TDAH. Finalmente, Álvaro Gastelumendi, un destacado estudiante universitario nos relata —en un breve y lúcido ensayo— la experiencia de vivir el TDAH con resiliencia.

Agradecemos el interés de todos ustedes y los generosos comentarios que continuamente recibimos sobre este boletín.

Beatriz Duda
Presidenta del APDA

El TDAH y sus trastornos comórbidos
Steven  Pliszka, M.D.

El TDAH es el trastorno del comportamiento más común de la niñez. El TDAH no complicado es un trastorno bastante sencillo de diagnosticar y tratar, pero un número significativo de niños y adolescentes con TDAH tiene trastornos comórbidos. En estas situaciones, el diagnóstico diferencial es mucho más difícil y el tratamiento puede ser bastante complejo. En el transcurso de las últimas décadas, se han efectuado numerosas investigaciones para determinar la prevalencia de los diversos diagnósticos comórbidos en niños con TDAH. El diagnóstico comórbido más común es el del trastorno negativista desafiante, que puede afectar hasta al 60% de niños y niñas con TDAH. Un porcentaje menor, de alrededor del 20% de los niños con TDAH, puede desarrollar el trastorno disocial.

Las cifras de prevalencia para los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad son algo más variables y no están tan bien definidas, pero por lo menos un tercio de los niños con TDAH puede desarrollar un trastorno de ansiedad. La cifra para trastorno depresivo mayor en niños con TDAH ha sido estimada en 10 a 30%. Las cifras para la prevalencia de manía en niños con TDAH son algo más difíciles de determinar.  Biederman y sus colegas encontraron que hasta el 16% de su muestra de niños con TDAH cumplía con los criterios para manía. En contraste, el estudio de Tratamiento Multimodal del TDAH (MTA) (1) del U.S. National Institute of Mental Health no consideró necesaria la exclusión de ningún niño. Sin embargo, el estudio MTA sí encontró un subgrupo de niños con TDAH que mostraba niveles muy altos de labilidad, agresión e hiperactividad. A menudo hay desacuerdo entre los clínicos sobre cuántos de estos tipos de niños tienen realmente trastorno bipolar.

El trastorno negativista desafiante (TND) es un patrón de comportamiento oposicionista, hostil y desafiante. Los niños con el TND se enfadan con facilidad, discuten y con frecuencia desafían a los adultos, y muestran conducta que irrita a sus compañeros. Tienden a permanecer disgustados y resentidos por largos períodos de tiempo y a menudo son rencorosos y vengativos. El TND varía grandemente en severidad. Es importante notar que tanto el TND como el trastorno disocial son diagnósticos descriptivos que no implican una etiología particular. Esto contrasta con el TDAH que es una condición primariamente neurobiológica. El TND puede ser secundario al TDAH —un niño con TDAH puede ser tan impulsivo que reacciona con cólera e imprudencia a cualquier pedido de los adultos y a cualquier situación estresante. Por lo tanto es importante que cuando el niño cumpla con los criterios de TDAH y de TND, el clínico considere el TDAH como primario. Numerosos estudios han mostrado que las conductas oposicionistas mejoraron con el tratamiento del TDAH. Esto es válido para todos los tratamientos efectivos del TDAH, que incluyen a los estimulantes y la atomoxetina.

El trastorno disocial (TD) es un trastorno mucho más severo, puesto que implica agresión y conducta antisocial. Los niños con TDAH y trastorno disocial pueden diferenciarse de aquellos que tienen solo TDAH por una serie de factores. Los niños con TND/TD también tienen más probabilidades de tener trastornos de aprendizaje, particularmente en el área del lenguaje. Es más probable que tengan historia familiar de comportamiento antisocial y están en un mayor riesgo de desarrollar conducta delincuencial durante la adolescencia. Los niños solo con TDAH tienen un riesgo más alto de desarrollar trastornos de abuso de sustancias como adultos, pero los niños con TDAH y TND/TD a menudo ya han empezado la experimentación con sustancias ilegales durante el inicio de la adolescencia.

Es importante recordar que los niños con TDAH y TND/TD comórbido responden tan bien a los estimulantes como los niños con TDAH solo. No hay evidencia de que los estimulantes u otros medicamentos usados para tratar el TDAH, a dosis adecuadas, incrementen la agresividad excepto en muy raras circunstancias. Ha habido numerosas investigaciones sobre si el tratamiento con estimulantes es de por sí un factor de riesgo para abuso de sustancias. Timothy Wilens y sus colegas revisaron un número grande de estudios que examinaban la incidencia de trastornos de abuso de sustancias en niños con TDAH, en función de su historia de tratamiento con estimulantes. En realidad los niños que nunca recibieron tratamiento medicamentoso tuvieron una más alta incidencia de abuso de sustancias que los que recibieron tratamiento. Esto sugiere que un tratamiento efectivo del TDAH puede realmente prevenir el desarrollo futuro de trastornos de abuso de sustancias.

Si las conductas oposicionistas y agresivas persisten luego de que el TDAH ha sido adecuadamente tratado, deben considerarse varias estrategias. El clínico debe considerar añadir un programa de manejo de la conducta. Este usualmente consiste en identificar conductas oposicionistas claves a las que se debe apuntar —por ejemplo un niño necesita incrementar conductas como no pegar a su hermano, hacer las cosas la primera vez que se le pide y hacer sus tareas en casa con prontitud. Cada día recibe puntos del padre, en base a cuán bien ha cumplido con sus obligaciones. Su propina semanal se basará entonces en los puntos ganados durante la semana. Si gana un número particularmente alto de puntos, entonces se le concede un privilegio especial. Si  por el contrario, el número de puntos es extremadamente bajo, habrá algunas restricciones en las actividades del fin de semana. Los alfa-agonistas tales como la clonidina o guanfacina han sido combinadas con la medicación estimulante para tratar las pataletas y la agresión. Sin embargo, pueden ocurrir efectos adversos como mareos y disminución de la presión arterial y hay que advertir a los padres sobre estos riesgos. En situaciones severas, cuando la conducta agresiva es peligrosa para el paciente y para otros, los estabilizadores del ánimo o la medicación antipsicótica pueden ser apropiados. Regresaré a este tópico después de ocuparme del TDAH y el trastorno bipolar.

Los estudios que han examinado la prevalencia de los trastornos depresivos en niños y adolescentes con TDAH han dado resultados variables. Alrededor del 11% de los pacientes en el estudio MTA del TDAH cumplió con los criterios para trastorno depresivo mayor (TDM). En la mayoría de los estudios de niños con depresión la incidencia de TDAH es de aproximadamente 30%. Cuando un niño se presenta con TDAH y TDM el clínico se enfrenta al dilema de cuál de las condiciones tratar primero. El Proyecto del Algoritmo Medicamentoso del Hospital de Niños de Texas (CMAP) (2) recomienda que el clínico evalúe cada uno de los trastornos para determinar cuál es el más severo; este trastorno deberá ser el foco del manejo psicofarmacológico inicial. Cuando se determina que el TDAH es el trastorno más severo, luego de haber sido este tratado exitosamente el clínico debe determinar si los síntomas depresivos continúan siendo problemáticos. De ser así, el clínico deberá iniciar el tratamiento de la depresión, generalmente con un inhibidor de la recaptación de serotonina, o instituir una intervención psicosocial. Por el contrario, si el episodio depresivo mayor es bastante severo (con un alto nivel de síntomas neurovegetativos o ideación suicida), entonces el tratamiento antidepresivo deberá ser la intervención inicial. Si los síntomas del TDAH persisten luego de que la depresión ha remitido, puede agregarse un estimulante al régimen antidepresivo.

Hasta un tercio de los niños con TDAH puede también tener un trastorno comórbido de ansiedad. Con bastante frecuencia, estos síntomas de ansiedad son de leve severidad y están relacionados al alto nivel de estrés que el niño experimenta debido a la disfunción en su vida. Si las preocupaciones del niño están confinadas a las consecuencias de sus conductas debidas al TDAH, el clínico puede ser razonablemente optimista en el sentido de que estos síntomas de ansiedad van a remitir una vez que el TDAH esté bajo control.

En otros casos, sin embargo, el niño sufre de ansiedad intensa que incluye fobias, síntomas obsesivo-compulsivo o altos niveles de ansiedad generalizada asociados a síntomas fisiológicos tales como taquicardia, tensión muscular o dificultad para dormir. El Proyecto del Texas Children’s (CMAP) recomendó dos diferentes aproximaciones para lidiar con esta situación. Como la atomoxetina ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de la ansiedad y el TDAH, puede ser considerada como el tratamiento inicial en esta situación. De manera alternativa, el niño puede ser tratado con un estimulante, pero si los síntomas de ansiedad no remiten luego del tratamiento del TDAH, se puede agregar al tratamiento estimulante un inhibidor de la recaptación de serotonina para tratar tanto la ansiedad como los trastornos depresivos. No hay que olvidar que la psicoterapia, especialmente la psicoterapia cognitivo-conductual, es un tratamiento muy eficaz para estos trastornos. Por lo tanto, es igualmente aceptable combinar el tratamiento farmacológico del TDAH con una intervención psicosocial para la ansiedad.

El tratamiento de la comorbilidad de TDAH y trastorno bipolar es tal vez uno de los problemas más difíciles en la psiquiatría de niños y adolescentes. Para el propósito de este artículo incluiremos en el espectro bipolar a aquellos pacientes con labilidad severa del ánimo y agresividad que pueden no tener todos los síntomas clásicos del trastorno bipolar de acuerdo al DSM IV. Si un paciente con TDAH es floridamente maníaco, la estabilización del ánimo es la prioridad y el tratamiento del TDAH deberá ser diferido hasta que ello ocurra. En la niñez y adolescencia, el litio y el valproato han sido estudiados en estudios controlados. Información considerable proveniente de estudios abiertos sugieren la eficacia de los antipsicóticos atípicos. Los antipsicóticos atípicos tienen la ventaja de tener un rápido inicio de acción y una dosificación flexible. Ellos requieren menos monitorización que el litio o valproato. Sin embargo, ellos están asociados a aumento de peso, riesgo de diabetes, síndrome metabólico y colesterol elevado. Los niños con antipiscóticos atípicos requieren monitorización del peso y lípidos sérico por lo menos dos veces al año. Cuando la estabilización del ánimo ha sido lograda, el tratamiento del TDAH puede progresar. En situaciones en las cuales el diagnóstico de la manía es menos claro o está en duda, el tratamiento inicial debe dirigirse al TDAH. Si los síntomas putativamente maníacos desaparecen con el tratamiento exitoso del TDAH, es improbable que el niño realmente sufra de trastorno bipolar. Por el contrario, si los síntomas de desatención, de impulsividad y del ánimo no se resuelven con el tratamiento del TDAH o si el niño empeora, entonces el clínico puede proceder al tratamiento con agentes anti-maníacos.

El tema final a tratar es la comorbilidad de tics y TDAH. En una época se creía que los tics eran una contraindicación absoluta para el tratamiento estimulante. Las evidencias recientes han mostrado, sin embargo, que no hay diferencia estadísticamente significativa entre el placebo y los estimulantes en términos de su propensión a causar tics en niños que tienen TDAH y trastornos de tics comórbidos. Sin embargo, la mayoría de clínicos encuentra pacientes con TDAH y tics comórbidos que tienen un incremento en los tics cuando se les inicia un tratamiento con medicación estimulante. En esta situación, el clínico debe probar con una medicación alternativa para el TDAH en un esfuerzo por controlar los síntomas del TDAH sin exacerbar los tics. En algunas situaciones, sin embargo, el paciente solo responde al estimulante con relación a su TDAH pero empeoran el número y la severidad de los tics. Si esto ocurre, el clínico debe considerar añadir un alfa-agonista a la medicación estimulante. Solo en las situaciones más severas, el clínico debería considerar añadir un antipsicótico atípico.

Resumiendo, el TDAH puede ser comórbido con una amplia gama de trastornos. Afortunadamente, hay un conjunto, igualmente diverso, de enfoques terapéuticos que el clínico puede aplicar a estas situaciones. Como resultado de ello, es posible ayudar sustancialmente a estos difíciles pacientes.

____________________
Steven R. Pliszka M.D.,Professor and Vice Chair; Chief, Division of Child & Adolescent Psychiatry, Dept. of Psychiatry, University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, Texas, USA.
El Dr. Armando Filomeno agradece al distinguido profesional por este excelente artículo que se encargó de traducir, y que puede leerse en su lengua original en: www.deficitdeatencionperu.org/pliszka.htm

(1) Siglas en inglés de Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. Nota del traductor.
(2) Siglas en inglés de The Texas Children`s Medication Algorithm Project. Nota del traductor.

Terapia conductual y el tratamiento del TDAH
José J. Bauermeister, Ph.D.

Introducción
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es una condición neuropsicológica, en gran medida hereditaria, que disminuye la capacidad del niño, adolescente o adulto para autorregular la atención o la actividad física e impulsividad, o ambas. Es necesario entender dos hechos fundamentales acerca del TDAH que tienen implicaciones serias para su tratamiento. El primero es que el  TDAH es una condición heterogénea que puede estar acompañada de otros trastornos psiquiátricos, así como dificultades neuropsicológicas, comunicológicas, motrices, académicas y sociales. Estas dificultades pueden  afectar el desarrollo psicosocial de la persona a lo largo de la vida (Barkley, 2006). Por tal razón, el tratamiento de las personas con esta condición necesita estar dirigido a sus necesidades particulares, tomando como base una evaluación multidisciplinaria y abarcadora de él o ella y de su entorno. No se puede hablar de “un tratamiento”  para esta condición  sino de un programa de tratamiento abarcador que debe incluir uno o más de los siguientes: (1) la educación de la persona afectada, sus familiares y maestros acerca de la naturaleza del TDAH y su tratamiento; (2) terapia o modificación conductual en el hogar y en la escuela; (3) farmacoterapia; (4) intervenciones dirigidas a remediar las dificultades en el lenguaje, motrices, en el aprendizaje o psicológicas que pudieran estar presentes; y (5) adaptación o revisión del programa escolar, conjuntamente con el desarrollo de una comunicación efectiva entre padres y maestros.

El segundo hecho es que aunque la terapia conductual y la farmacoterapia son los componentes de tratamiento que producen el grado mayor de mejoría en los síntomas, no se ha encontrado tratamientos que “curen” el TDAH. La mayoría de las personas continúa presentando el trastorno o síntomas importantes del mismo en la adultez (Barkley, 2006). Por tal razón, el objetivo general del programa de tratamiento debe ir más allá del control o supresión de los síntomas del TDAH y estimular el desarrollo psicológico saludable de la persona. Este objetivo se logra trabajando con las fortalezas, desarrollando habilidades y enseñando a manejar la condición.

En este artículo me propongo discutir brevemente uno de estos componentes del tratamiento multimodal del TDAH, la terapia o modificación de conducta.  Luego de presentar los principios básicos que guían este tipo de intervención, pasaré a señalar algunos puntos críticos relacionados con este tipo de tratamiento y finalmente identificaré un programa formal de entrenamiento que ha sido diseñado para los padres y maestros de niños  con esta condición.

Modificación de conducta
Cuando hablamos de modificación conductual nos referimos a la utilización de principios básicos del aprendizaje con el propósito de enseñar nuevas conductas o de motivar cambios en el comportamiento. Dado el alto grado de influencia neurobiológica en el TDAH, estos principios pueden ser utilizados para reducir y manejar la inatención, la impulsividad y la hiperactividad pero no para “eliminarlos”. Los principios sí pueden ser utilizados para modificar problemas de conducta asociados al trastorno, tales como negarse a cumplir con las reglas establecidas, desobedecer, molestar o agredir a otros, para cumplir con las responsabilidades en el hogar y terminar tareas escolares, entre muchas otras cosas.

Para una modificación conductual eficaz es necesario diseñar un ambiente estructurado, dar mandatos efectivos, establecer prioridades, definir las conductas a modificar y manejar en forma sistemática las consecuencias positivas y las consecuencias negativas que las conductas identificadas pueden tener para el niño. En el proceso es necesario asesorarse con profesionales conocedores de este tipo de terapia y del TDAH. De lo contrario, lo que intenta ser un tratamiento valioso puede convertirse en una experiencia de fracaso y una decepción más en el difícil proceso de lograr cambios en la conducta del niño (Bauermeister, 2002). Los principios en cuestión se discuten a continuación.

Un ejemplo del uso incorrecto de terapia de conducta:
Una madre me confesó, con lágrimas en sus ojos, que no le había celebrado el cumpleaños a su hija en los últimos tres años por no haber obtenido buenas calificaciones escolares.  Estas calificaciones  se entregaban la misma semana de su cumpleaños. El acuerdo era que la celebración del cumpleaños dependía de si obtenía calificaciones altas. Los padres desconocían que su hija tenía el TDAH y problemas serios de lectura.

Estructurar, organizar y dar mandatos efectivos. El niño con el TDAH necesita desenvolverse en un ambiente familiar o escolar relativamente estructurado. Este tipo de ambiente le facilita al niño apreciar qué comportamientos son o no adecuados para una situación dada y anticipar las consecuencias que tienen estos comportamientos. Finalmente, los pedidos (por ej. ordena tu habitación) deben hacerse uno a la vez, y si fuera necesario, explicarlos por pasos. Al comunicar estos pedidos es necesario asegurarse de que el niño está prestando atención.

Establecer prioridades y definir las conductas deseadas. Es necesario seleccionar bien, con el asesoramiento adecuado, las conductas a manejar o modificar, una vez que se haya completado una evaluación abarcadora del niño. Estas deben ser dos o tres conductas que puedan ser observadas por los padres en el hogar o por las maestras en el salón de clases y que sean importantes para el bienestar del niño y los demás miembros de la familia o para su progreso académico. Por ejemplo, la conducta de moverse en el asiento no debe tener una prioridad alta ya que no necesariamente interfiere con aprender en la escuela. En cambio, la de participar en la discusión de clase o completar los trabajos asignados sí tiene importancia para el aprendizaje escolar. Los comportamientos seleccionados pueden ser aquellos que deben dejar de ocurrir (por ej. pelear con hermanos) o aquellos que deben ocurrir con mayor frecuencia (por ej. terminar tareas escolares). Estas conductas deben ser definidas en forma muy específica, indicando lo que se quiere que el niño haga. Solo así él podrá entenderlas y a su vez, el padre o maestro podrá ser coherente en la administración de las consecuencias previamente acordadas para estas conductas. La opinión del niño en cuanto al comportamiento a modificar asegura su envolvimiento en el cambio de conducta deseado y aumenta las oportunidades de éxito. Finalmente, es necesario asegurarse de que no haya razones poderosas que impidan que el niño pueda llevar a cabo las conductas seleccionadas. Por ejemplo, no se puede requerir a un niño con problemas grafomotores serios que escriba en forma legible o en el tiempo asignado. De ahí la importancia de una evaluación cuidadosa del niño.

Uso de consecuencias positivas. Las personas demuestran la tendencia a aprender o a llevar a cabo aquellas conductas que tienen consecuencias favorables para ellas. Llamamos  refuerzo a estas consecuencias positivas. Estos pueden ser una expresión de reconocimiento (por ej. gracias por recoger los materiales), algo tangible apreciado por el niño (por ej.  comprarle una revista de su interés) o una actividad deseada (por ej. oportunidad de ver la televisión). Es necesario entender que lo que es un reforzador para una persona puede ser algo neutral para otra e incluso algo desagradable para una tercera. Por lo tanto, hay que seleccionar aquellas consecuencias o reforzadores que motiven a la persona. Este hecho recalca la importancia de involucrar al niño en el tratamiento.

El uso efectivo de reforzadores para lograr cambios en el comportamiento requiere otorgar estos (por ej. elogios) solo cuando se ha llevado a cabo la conducta deseada (por ej. esperar su turno). Inicialmente, es necesario aplicar los refuerzos por llevar a cabo aquellas conductas que se acercan gradualmente y de manera progresiva al comportamiento deseado. El niño con el TDAH necesita ser reforzado cuando lleva a cabo cada uno de los componentes de la conducta deseada y no únicamente después que esta conducta haya ocurrido. Por ejemplo, para aumentar la frecuencia de la conducta de estudio diario en el hogar, el refuerzo debe proveerse por traer la lista de tareas escolares, por sentarse a trabajar a la hora indicada, por trabajar con cuidado y por terminar cada una de las tareas asignadas.

Las conductas deseadas en los niños con el TDAH deben reforzarse frecuente y abundantemente. Los efectos de estos reforzadores pueden fortalecerse mediante el uso de sistema de fichas o puntos que se asignan al llevar a cabo las conductas deseadas. Al terminar el día, la semana, o ambas, el niño puede intercambiar los puntos ganados por privilegios u otros reforzadores escogidos por él (por ej. ir al cine). El sistema de puntos puede adaptarse con muy buenos resultados si el maestro anota los puntos ganados por el estudiante durante el día escolar en una tarjeta de informe diario. El niño puede entonces utilizar estos puntos para tener acceso a uno o más de los reforzadores acordados en el hogar (por ej. invitar a un amigo a casa, ir a una fiesta, alquilar un juego electrónico), de acuerdo al número de puntos ganados. Los refuerzos también pueden administrarse de acuerdo a un contrato. En este, padre y niño acuerdan las conductas a cambiar y los privilegios a recibir como consecuencia de los cambios conductuales logrados.

Es necesario reflexionar acerca de los reforzadores que se considera escoger para modificar la conducta del niño. Por ejemplo, no se deben utilizar como reforzadores regalos de cumpleaños o de otras ocasiones especiales. Tampoco se deben utilizar actividades que tienen el potencial de reforzar su autoestima, como sería practicar un deporte. En el caso de no lograr llevar a cabo la conducta deseada el niño no tendría la oportunidad de participar en una actividad deportiva que le ayuda a sentirse competente en esta área a pesar de sus dificultades en otras. Es necesario recordar que la meta más importante de cualquier tratamiento es acrecentar las fortalezas, desarrollar las habilidades y fortalecer el sentido de competencia personal del niño.

Uso de consecuencias neutrales y negativas
. Como es de esperarse, las conductas que dejan de tener consecuencias positivas tienden a dejar de ocurrir o “extinguirse”. Tomemos como ejemplo la rabieta del niño que tiene como consecuencia conseguir la atención de los padres o algo que él desea. Si los padres ignoran la rabieta cada vez que ocurre y no  le dan lo que el niño quiere, a la larga la rabieta deja de ocurrir. Igualmente, cuando el comportamiento del niño tiene consecuencias negativas (castigo), este comportamiento tiende a no repetirse. El castigo puede ser una estrategia de manejo acertada si se utiliza para complementar la estrategia de reforzar las conductas deseadas. Bajo ningún concepto se debe usar el castigo como única estrategia y mucho menos en forma frecuente. Tampoco es conveniente ni recomendable el uso de castigo corporal por las consecuencias psicológicas negativas que este procedimiento acarrea.

Los mejores castigos son los de pérdida de privilegios (por ej. restringir el tiempo de ver televisión) y de tiempo fuera. Este último consiste en requerir que el niño permanezca en un lugar de la casa donde no reciba atención o entretenimiento alguno. El castigo debe darse siempre y tan pronto ocurra la conducta indeseada y ser de corta duración. Usualmente se recomienda usar de uno a dos minutos de tiempo fuera por cada año del  niño, dependiendo de la severidad de la conducta. El castigo de larga duración no es una estrategia efectiva y fomenta malestar y rebeldía. Es necesario, además, no aplicar castigo para aquellas conductas que estén fuera del control del niño, tales como obtener calificaciones bajas, si él tiene dificultades significativas para prestar atención o leer al nivel esperado para el grado.

Las estrategias de consecuencias positivas y negativas discutidas son importantes en el tratamiento del TDAH ya que las personas con esta condición tienen una capacidad disminuida para autorregular el comportamiento y dirigir la conducta hacia el futuro (Barkley, Murphy, & Bauermeister, 1998). Esta capacidad disminuida está asociada a un patrón de disfunción ejecutiva. Los niños con el TDAH  necesitan más de un manejo externo de su conducta al no poder responder tan bien como otros al manejo propio. Además tienden a presentar dificultad para organizarse y motivarse, así como para planificar, guiar, evaluar y revisar el comportamiento necesario para cumplir con las reglas y alcanzar metas (Bauermeister, 2002).

Consideraciones importantes
A pesar de su aparente simplicidad, la terapia  conductual del niño con el TDAH es una tarea continua que requiere planificación, creatividad, esfuerzo y persistencia a través del tiempo. Es necesario no darse por vencido ni perder las esperanzas porque alguna estrategia en particular no produzca los resultados deseados. Si este fuera el caso, es necesario revisar la estrategia o utilizar otra.

Cuando los padres o maestros usan estrategias de modificación de conducta, realmente lo que hacen es cambiar la forma en que interactúan con el niño. Es decir, estos adultos logran manejar mejor o modificar la conducta del niño cambiando precisamente la forma en que ellos responden al comportamiento del hijo o estudiante. No todos los padres logran estos cambios en su propia conducta, ya sea por tener otras responsabilidades, estar atravesando por momentos difíciles en sus vidas o sencillamente por tener dificultad para autorregular su comportamiento como parte de su propio TDAH. En estos casos, la farmacoterapia, ya sea para el niño o para el adulto con el TDAH, puede ser de mucho valor para obtener los logros deseados.

Para que la terapia conductual del TDAH sea efectiva, es necesario poner en práctica la misma no en las clínicas u oficinas de profesionales, sino en el ambiente donde el niño lleva a cabo su vida diaria, por ejemplo, en el hogar y en la escuela. Es por esta razón que el tratamiento conductual debe ser aplicado en estos escenarios por los padres o profesores. Para ello se han desarrollado programas formales de entrenamiento de manera que a la larga sean ellos los modificadores de la conducta del niño. Estos programas consisten de 6 a 12 sesiones en las cuales los padres se educan en relación al TDAH, practican los principios aquí resumidos, y aprenden a asumir un rol importante en el tratamiento del niño. La eficacia de este tipo de programa ha sido demostrada en 28 estudios científicos que trataron 1161 niños con TDAH (Chronis, Chacko Fabiano, Wymbs, & Pelham, 2004). Se informan cambios favorables en las conductas del niño, en la interacción madre-niño, en el nivel de estrés familiar y  en el sentido de competencia de los padres. Los resultados pueden se aun mejores si el niño recibe medicamentos psicoestimulantes como parte del programa de tratamiento (Conners y col., 2001; Swanson y colaboradores, 2001).

Finalmente, al igual que con la farmacoterapia, los logros obtenidos durante el tratamiento conductual no necesariamente se mantienen. El tratamiento debe continuarse por periodos prolongados para así mantener los logros obtenidos, fortalecer la autoestima y desarrollar plenamente las habilidades del niño.

Un programa de entrenamiento a padres
Recientemente un grupo de trabajo nombrado bajo el Programa Presidencial de Salud Mental Infantil de la Asociación Psiquiátrica Mundial, desarrolló un programa de entrenamiento para padres de niños con el TDAH, problemas de conducta o ambos. El programa puede ser adaptado de acuerdo a los recursos en el área de salud mental de cada país e implantado por profesionales o educadores de diferentes niveles de entrenamiento clínico. El proceso de desarrollo del programa ha sido descrito por Bauermeister y colaboradores (2006) y está accesible en www.scielo.br/rbp. El manual (“Helping Challenging Children” o Ayudando a niños que representan un reto) fue desarrollado por So, Bauermeister & Hung (2005); puede ser obtenido libre de costo escribiendo al autor a jjbauer@prtc.net. Se están haciendo gestiones para que el Manual sea traducido al español y a otros idiomas en el futuro cercano y pueda estar accesible a las instituciones y  personas interesadas.

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José J. Bauermeister es catedrático jubilado del Departamento de Psicología e investigador en el Instituto de Investigación de Ciencias de la Conducta. Universidad de Puerto Rico. El autor agradece a la Dra. Graciela Reina por su valiosos comentarios y recomendaciones. Nota de la editora: El Dr. Bauermeister es miembro de la junta directiva del CHADD (Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder), donde desempeña una importante labor en las relaciones internacionales.

Referencias:
– Barkley, R.A. (2006). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (Third edition).Guilford Press: New York.
– Barkley, R.A., Murphy, C.R.,& Bauermeister, J.J. (1998). Trastorno por deficit de atención e hiperactividad. Un manual de trabajo clínico. Guilford Press: New  York.
– Bauermeister, J.J. (2002). Hiperactivo, Impulsivo, Distraído, ¿Me conoces?. Guía acerca del déficit atencional para padres, maestros y profesionales. Guilford: New York.
– Bauermeister, J.J. , So, C.Y.C., Jensen, P.S., Krispin, O., & Seif El-Din, A. (2006). Development of adaptable and flexible treatment manuals for externalizing and internalizing disorders in children and adolescents. Revista Brasileira de Psiquiatria, 28:67-71.
– Conners, C.K., Epstein, J.N., March, S.S., Angold, A., Wells, K.C., Klaric, J. et al (2001). Multimodal treatment of ADHD in the MTA; An alternative outcome analysis. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40:159-167.
– Swanson, J.M., Kraemer, H.C., Hinshaw, S.P., Arnold, L.E., Conners, C.K., Abikoff, H.B. et al. (2001). Clinical relevance of the primary findings of the MTA: Success rates based on severity of ADHD and ODD symptoms at the end of treatment. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40:168-179.

Testimonio
Del estudiante universitario Álvaro Gastelumendi

Desde los 11 años, momento en que se me diagnosticó el TDA(H), adopté una perspectiva positiva sobre el asunto. Hasta hoy percibo esta condición no como un trastorno, sino como un cableado cerebral distinto que otorga a quienes lo tienen una serie de características generales particulares, entre las que considero que se cuenta un estilo de percepción global, una alta capacidad de integración y una sensibilidad intensa a las emociones propias y ajenas. Para mí, no es que el TDA(H) sea un problema en sí mismo, sino que a los que tenemos esta condición nos es tremendamente difícil adaptarnos a las exigencias culturales a las que somos sometidos desde muy pequeños. En un mundo que privilegia la objetividad por sobre todas las cosas, nuestras características son realmente inadaptativas.

Todo lo que está escrito arriba es una interpretación racional y probablemente esté más basada en la realidad que en el deseo de buscarle tres pies al gato. Los contenidos emocionales relacionados con todas estas ideas son, no obstante, diametralmente opuestas. La culpa, la ira, la baja autoestima y la desesperanza son los principales sentimientos asociados con, al menos, mi propia experiencia de crecer con TDA(H) (por otro lado, la experiencia oceánica de fundirme con el entorno que caracteriza los momentos en que doy rienda suelta a mi naturaleza distraída es indescriptiblemente placentera).

La naturaleza, en su sabiduría, nos ha otorgado un nivel de resiliencia excepcional. Desde niños sobrevivimos en un entorno hostil, donde se nos sobrecarga con tareas que exigen un alto desempeño en habilidades que nos son esquivas, se nos critica y penaliza por hiperactivos y distraídos, y en general, la gran mayoría de nuestras tendencias cognitivas naturales son reprimidas. A pesar de todo esto, seguimos hacia delante, sin rendirnos a pesar de que nada en este mundo tiene sentido a nuestros ojos. Y es esta última característica en la que creo que radica la bendición del TDA(H): nuestra condición nos somete a un estado de perpetua búsqueda, a un nunca estar realmente cómodos, a no quedarnos dormidos y despertarnos un día dándonos cuenta que se nos pasó la vida.

En los veinticuatro años que llevo caminando es este mundo, el TDA(H) me ha permitido conocer cada día tanto los patrones maravillosos que subyacen a los procesos de la naturaleza (pasando horas enteras observando una línea de hormigas, una formación de nubes, rituales de apareamiento de palomas, etc.) como los extremos del dolor, de la mezquindad humana y de la intolerancia. Toda la información contenida en este amplio rango de aprendizajes ha pasado por los procesos de integración que son característicos en el aparato cognitivo de las personas con déficit de atención. Sobre los resultados de esta integración, baste decir que hoy siento en mi corazón que todo en el mundo tiene sentido, y que conforme pasen los años, más personas irán comprendiendo que lo que hoy se llama TDA(H) es en realidad una vocación innata y una facilidad neurológica para lograr la armonía y la felicidad.

Noticias y enlaces

Curso-taller de coaching para  madres de chicos con TDAH y para profesionales
El martes 4 de julio se iniciará el duodécimo Curso-taller de Coaching para niños, adolescentes y adultos con TDAH. Para mayor información comunicarse con el correo del APDA: apda@deficitdeatencionperu.org
Programa:
http://www.deficitdeatencionperu.org/programa%20coaching.htm

Otras actividades informativas y de apoyo del APDA
Talleres sobre aspectos puntuales del TDAH: Primer lunes de cada mes, de 7 a 9 p.m. Reuniones de apoyo dirigidas a padres. Tercer lunes de cada mes, de 8 a 10 a.m.
Escuela para madres y padres. Proporciona información básica sobre el TDAH a padres de familia que necesiten orientación.
Mayor información en: http://www.deficitdeatencionperu.org/actividades.htm

Neurólogo asesor del APDA en el consejo consultivo profesional de red mundial del TDAH
El Dr. Armando Filomeno ha sido designado miembro del Professional Advisory Board  de la AD/HD Global Network; la red mencionada tiene por principal misión la difusión de los conocimientos científicos sobre el TDAH a nivel mundial. El presidente del consejo consultivo profesional es el Dr. Russell Barkley y los otros miembros son el Dr. Thomas Brown y el Dr. Peter Jensen de los EE.UU., el Dr. Rory McCarthy de Australia, el Dr. Joseph Sergeant de Holanda y el Dr. Christopher Gillberg de Suecia. Libro Por una vida con atención comentado en medios de comunicación
Desde la aparición del último boletín electrónico, el libro Por una vida por atención —con textos de Belinda Castro e ilustraciones de Igor Támara—  ha sido comentado en el suplemento Mi Hogar del diario El Comercio del 9 de abril y en el programa Siete Vidas del canal 6 de Cable Mágico del 17 de mayo. Lugares de venta: http://www.deficitdeatencionperu.org/librito.htm

Oliver Sacks estuvo en Lima
Con gran éxito se realizó el Seminario Internacional Síndromes de Tourette y Asperger: Una Visión de Oliver Sacks. La Universidad Católica le confirió el grado de doctor honoris causa al ilustre neurólogo y escritor. En el siguiente enlace hay información sobre el evento:
http://www.pucp.edu.pe/eventos/seminarios/psicologia/sacks/

Nuevamente escasez de Ritalin en Lima
Por segunda vez en el último año y medio ha habido dificultades para comprar Ritalin en las farmacias de Lima. Para preocupación y angustia de muchos padres de familia, hace poco más de un mes era imposible conseguirlo. Se nos ha informado que ello se debió a que “se había vendido demasiado Ritalin y se había cubierto la cuota”.¿Es correcto que las autoridades impidan la venta de un medicamento —que está guardado en los almacenes— porque se ha cubierto una cuota, perjudicando así a muchos pacientes que lo necesitan?