Resúmenes de cursos

Resúmenes del Curso sobre TDAH del 3 de julio del 2004

ASPECTOS GENERALES Y DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

Dr. Armando Filomeno
armandofilomeno@telefonica.net.pe

El TDAH es un trastorno neuropsiquiátrico de origen genético, debido a un desequilibrio bioquímico cerebral, caracterizado por la presencia de síntomas de falta de atención, de hiperactividad-impulsividad o de ambos; el término trastorno implica que estas manifestaciones interfieren la vida familiar, académica o social del niño, adolescente o adulto y en la vida laboral y marital de este último.

El defecto bioquímico es fundamentalmente un aumento en la recaptación o transporte de dopamina y de norepinefrina, que impiden una comunicación adecuada entre las neuronas; este defecto es corregido por los medicamentos, que constituyen la manera más eficaz de tratamiento.

El TDAH es un trastorno muy frecuente, que ocurre en el 5 a 10 por ciento de los niños en edad escolar y en el 3 a 6 por ciento de los adultos; constituye el mayor volumen de pacientes que ve un neurólogo o psiquiatra de niños y adolescentes. Es cuatro veces más frecuente en varones y a menudo es más difícil de sospechar en las mujeres por la ausencia frecuente de hiperactividad en ellas. Persiste hasta la edad adulta en las dos terceras partes de los casos; en una época se pensaba que desaparecía con el desarrollo porque es lo que suele ocurrir con la hiperactividad, el componente más notorio del TDAH.

Con frecuencia, el trastorno que nos ocupa se acompaña de problemas de lenguaje y aprendizaje, de conducta, de ansiedad, de depresión, y con menos frecuencia de tics. Los trastornos asociados hacen más difícil el tratamiento y muchas veces constituyen el mayor de los problemas.

El diagnóstico del TDAH suele hacerse con una historia clínica cuidadosa y los criterios diagnósticos del DSM IV, del cual también existen cuestionarios adaptados para los adultos. En algunos caso puede ser necesario solicitar pruebas psicológicas. Muy raras veces es necesario recurrir a exámenes auxiliares para el diagnóstico o para descartar otros problemas neurológicos.

Cuando el paciente con TDAH no presenta trastornos asociados y hay un buen manejo en casa y en el colegio, el tratamiento medicamentoso, la modalidad terapéutica más efectiva, suele ser suficiente; los medicamentos que se utilizan en los niños y adolescentes, son igualmente efectivos en los adultos. De acuerdo a los trastornos asociados, a la complejidad de los problemas y a la capacidad del entorno para manejarlos, puede ser necesario el tratamiento psicológico, la terapia de aprendizaje u otras modalidades terapéuticas.

COMORBILIDAD EN EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

Dr. Jorge Castro  Morales
j_castro_m@terra.com.pe

Luego de revisar los criterios epidemiológicos y clínicos de comorbilidad en el TDA/H, se pasa revista a los mecanismos neuropsicológicos de las perturbaciones de la función ejecutiva y las deficiencias de la regulación inhibitoria que explican su etiopatogenia, la concurrencia de otras entidades clínicas disruptivas de la conducta y las vías neurofisiológicas y farmacológicas de desencadenamiento y posible tratamiento.

Se pone especial énfasis en las acciones de la dopamina y noradrenalina y el tradicional rol terapéutico de primera línea de los psicoestimulantes.

A la luz de modernas investigaciones, se dilucidan los posibles mecanismos causales de la ansiedad y otros trastornos tributarios de la patología de los ganglios basales, la depresión y las múltiples manifestaciones disociales (de externalización, según Achenbach y Edelbrock) de los trastornos de conducta en niños y adolescentes.

Siguiendo los lineamientos de Pliszka y otros, se ofrecen alternativas terapéuticas, farmacológicas y cognitivo-conductuales, para la ansiedad, depresión y trastornos de conducta que suelen acompañar al TDAH. Dentro de estos últimos modelos, se subraya la importancia de los padres en los procesos de modificación de la conducta de los pacientes. En el plano farmacológico, se pone de relieve el significativo aporte de la atomoxetina en el manejo de patología dual con depresión.

PROBLEMAS DE LENGUAJE Y APRENDIZAJE

Dr. Javier Flórez del Águila
jflorezd@terra.com.pe

Por todos es conocido que el Trastorno  por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) casi nunca se encuentra en un estado que pueda llamarse puro y limitado a solo sus manifestaciones propias.  Con muchísima frecuencia se encuentra asociado en comorbilidad con otros problemas, que, como es de suponer, complican su manejo diagnóstico y, sobre todo, su manejo terapéutico, prolongando en mayor tiempo las posibilidades de su control.

También es por todos conocido que los problemas que con mayor frecuencia aparecen en comorbilidad en los niños que padecen el TDAH son los problemas de aprendizaje y los de conducta.

Pero en los últimos tiempos, con los mejores métodos de estudio y de diagnóstico y, no menos importante, con el trabajo interdisciplinario del día a día, se está prestando atención a otros problemas que confluyen en el contexto sintomatológico del TDAH y que en un gran número de casos parecieran que, más que comorbilidad, formaran parte de su cuadro clínico.  Ellos son los problemas del desarrollo motor, los problemas del lenguaje y los problemas emocionales (o francamente ansiosos o depresivos).

Así, por ejemplo, estudios multicéntricos confiables consideran que un 20% de niños con TDAH tienen en menor o mayor medida algún problema del lenguaje.

Estos problemas del lenguaje son atribuidos a un déficit principalmente de tipo fonológico, el cual, con el tiempo, llega a comprometer el desarrollo del componente fonológico y también el componente morfológico, manifestándose, por ejemplo, en las frecuentes alteraciones de la comprensión y la expresión de los tiempos verbales, que es su forma frecuente de aparición.

Estos defectos determinan una conducta lingüística irregular en estos niños, que puede dificultar el ajuste al contexto comunicativo y a la intencionalidad del interlocutor. También tienen dificultades en la capacidad de procesamiento simultáneo de la información (como las tareas de procesamiento semántico y, especialmente, las que requieren procesamiento analógico lingüístico) y en la ejecución de tareas de tipo metalingüístico, es decir, las de conciencia fonológica.

Más comunes y más conocidos son los problemas de aprendizaje en los niños con TDAH.  Pero si asumimos que el desarrollo fonológico, morfosintáctico y semántico forman un continuo con el desarrollo de la lectura y de la escritura, los problemas del lenguaje presentes en un niño con TDAH, sobre todo los trastornos específicos más severos del desarrollo del lenguaje, acrecentarán las posibilidades que ese niño se transforme en un niño con TDAH y problemas de aprendizaje, sobre todo, porque en ese caso se compromete seriamente el sistema del procesamiento auditivo central y, por tanto, pueden aparecer características de tipo disléxico en la lectura y en la escritura. De tal manera que es lógica la necesidad de investigar el diagnóstico de dislexia en todo niño con TDAH que haya presentado problemas de lenguaje con errores fonológicos en sus primeros años.

Los niños con TDAH y problemas del lenguaje son, pues, niños de alto riesgo de desarrollar problemas de aprendizaje, que pueden persistir hasta la adolescencia si los problemas de lenguaje no son solucionados.

Claro que no todas las manifestaciones lingüísticas son relevantes. La presencia de problemas periféricos del habla, la articulación verbal y la fluidez es menos importante que la presencia de problemas severos centrales receptivo-expresivos.

Los problemas de aprendizaje constituyen el motivo de consulta más frecuente en los niños con TDAH.  Y se han encontrado relaciones cognitivas y neuroanatómicas, posiblemente por su  relación con la memoria de trabajo, extensión de la memoria inmediata, que se sustenta en la representación mental de lenguaje (componente fonológico) y de imágenes visuales.

El defecto fonológico que se atribuye a la dislexia tendría una repercusión sobre la memoria de trabajo y, en consecuencia, haría más probable la aparición de síntomas propios del TDAH o de una manera circular una disminución en la memoria de trabajo puede contribuir a las dificultades lectoras en la medida en que la representación fonológica requiere de la memoria de trabajo.

Por otro lado, desde el punto de vista de los estudios actuales en neuroimágenes funcionales, se sabe que en la dislexia, además de hallarse las alteraciones en las zonas habitualmente relacionadas con la dislexia, como la circunvolución temporal izquierda y el pliegue curvo izquierdo, específicamente el planun temporale, también se han hallado alteraciones en el lóbulo frontal, el núcleo caudado y el tálamo, zonas vinculadas a los circuitos frontoestriados, presuntamente relacionados con el TDAH.

En cuanto a las disgrafias y las discalculias atribuidas al TDAH, ellas pueden estar relacionadas  a los errores en la percepción visoespacial, los que determinan, a su vez, errores en el aspecto visoconstructivo y en la función ejecutiva que va a permitir la expresión a través de la escritura y de la resolución de problemas.

Tanto o más importante que reconocer el TDAH es, pues, el reconocer su comorbilidad con los problemas de lenguaje y de aprendizaje.

TDAH EN ADULTOS

Dr. Enrique Macher
emacher@ec-red.com

El TDAH, como sabemos, es un diagnóstico  difícil en niños. Pero es aún más difícil de identificar en adultos, ya que muchos de sus síntomas están enmascarados o modificados por otros padecimientos comórbidos. Y, a menos que haya una causa orgánica inmediata (un TEC o proceso infeccioso local o generalizado que afecte al SNC), el TDAH debe existir desde la niñez y, con el retrospectoscopio, debe ser posible trazarlo hasta esa época.

Conocimientos emergentes. Hay una serie de asuntos relacionados con el trastorno que se están esclareciendo a medida que nos hacemos más conscientes de su presencia. Así, se estima que 9,8 millones de adultos tienen TDAH  en los EEUU. El TDAH en el adulto compromete la socialización, la cognición y otros aspectos de orden psicológico como depresión o ansiedad. La comorbilidad  complica el diagnóstico y el tratamiento del TDAH. Los costos médicos de los adultos con TDAH son más del doble de aquellos que no tienen este trastorno (Mental Health Weekly, Jan 29, 2001). Dos tercios de los niños con TDAH continuará sintomático en su vida adulta; las complicaciones en el diagnóstico se dan porque la inatención se considera como una malacrianza, el trabajo inconcluso como pereza, el ser olvidadizo lo hace a uno ser sujeto de bromas, la impulsividad es vista como pueril, etc.  Y esto, en la repetición, puede llegar a producir ansiedad y depresión.

¿Cómo afecta el TDAH a los adultos? “Usualmente, los adultos que padecen de TDAH padecen principalmente de los problemas relacionados con la desatención. Aún cuando quieren concentrarse en una tarea, se distraen excesivamente. Frecuentemente son incapaces de recordar lo que acaban de oír o leer. Tienen dificultad para organizar las tareas relacionadas con su trabajo y a menudo son olvidadizos con respecto a lo que quieren hacer. Estos, y otros problemas relacionados, pueden causar a los adultos gran dificultad en su trabajo, en la conducción de vehículos, en las relaciones sociales, en su rol como padres y en la vida familiar.” (Thomas E. Brown, PhD, Profesor del Dpto de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale. Tomado del boletín electrónico n.º 3  del APDA).

Características del TDAH en el adulto: distraído e intranquilo; pobre capacidad de planeamiento y organización; pobre manejo del tiempo, como procrastinación paralizante; pobre autocontrol, impulsividad; bajo rendimiento académico y ocupacional; no lee por placer; tiene dificultad para terminar el trabajo diario; etc. Por ende, suele llegar a tener problemas familiares (separación, divorcio, varios matrimonios). Crecer con el TDAH sin diagnosticar puede tener efectos devastadores en el adulto, no sólo por la alta comorbilidad sino por sus derivados en conductas de riesgo y contra las reglas.

Componentes comunes de los planes de tratamiento para los adultos con el TDAH. La educación acerca del TDAH es imprescindible; el uso de medicación se hace necesario. La creación de grupos de apoyo es conveniente. Se deberán desarrollar destrezas conductuales de acuerdo a evaluación; y darse la consejería de apoyo o vocacional individual o marital que corresponda. La llamada gerencia de la conducta o coaching  puede ser implementada; pero nada se logrará sin perseverancia y trabajo arduo. Una palabra sobre medicación. La atomoxetina es el único tratamiento aprobado por la FDA para tratar TDAH en adultos .