Psicológicos

Terapia conductual y tratamiento del TDAH, José J. Bauermeister, Ph.D.

Introducción
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es una condición neuropsicológica, en gran medida hereditaria, que disminuye la capacidad del niño (1), adolescente o adulto para autorregular la atención o la actividad física e impulsividad, o ambas. Es necesario entender dos hechos fundamentales acerca del TDAH que tienen implicaciones serias para su tratamiento. El primero es que el  TDAH es una condición heterogénea que puede estar acompañada de otros trastornos psiquiátricos, así como dificultades neuropsicológicas, comunicológicas, motrices, académicas y sociales. Estas dificultades pueden  afectar el desarrollo psicosocial de la persona a lo largo de la vida (Barkley, 2006). Por tal razón, el tratamiento de las personas con esta condición necesita estar dirigido a sus necesidades particulares, tomando como base una evaluación multidisciplinaria y abarcadora de él o ella y de su entorno. No se puede hablar de “un tratamiento”  para esta condición  sino de un programa de tratamiento abarcador que debe incluir uno o más de los siguientes: (1) la educación de la persona afectada, sus familiares y maestros acerca de la naturaleza del TDAH y su tratamiento; (2) terapia o modificación conductual en el hogar y en la escuela; (3) farmacoterapia; (4) intervenciones dirigidas a remediar las dificultades en el lenguaje, motrices, en el aprendizaje o psicológicas que pudieran estar presentes; y (5) adaptación o revisión del programa escolar, conjuntamente con el desarrollo de una comunicación efectiva entre padres y maestros.

El segundo hecho es que aunque la terapia conductual y la farmacoterapia son los componentes de tratamiento que producen el grado mayor de mejoría en los síntomas, no se ha encontrado tratamientos que “curen” el TDAH. La mayoría de las personas continúa presentando el trastorno o síntomas importantes del mismo en la adultez (Barkley, 2006). Por tal razón, el objetivo general del programa de tratamiento debe ir más allá del control o supresión de los síntomas del TDAH y estimular el desarrollo psicológico saludable de la persona. Este objetivo se logra trabajando con las fortalezas, desarrollando habilidades y enseñando a manejar la condición.

En este artículo me propongo discutir brevemente uno de estos componentes del tratamiento multimodal del TDAH, la terapia o modificación de conducta.  Luego de presentar los principios básicos que guían este tipo de intervención, pasaré a señalar algunos puntos críticos relacionados con este tipo de tratamiento y finalmente identificaré un programa formal de entrenamiento que ha sido diseñado para los padres y maestros de niños1 con esta condición.

Modificación de conducta
Cuando hablamos de modificación conductual nos referimos a la utilización de principios básicos del aprendizaje con el propósito de enseñar nuevas conductas o de motivar cambios en el comportamiento. Dado el alto grado de influencia neurobiológica en el TDAH, estos principios pueden ser utilizados para reducir y manejar la inatención, la impulsividad y la hiperactividad pero no para “eliminarlos”. Los principios sí pueden ser utilizados para modificar problemas de conducta asociados al trastorno, tales como negarse a cumplir con las reglas establecidas, desobedecer, molestar o agredir a otros, para cumplir con las responsabilidades en el hogar y terminar tareas escolares, entre muchas otras cosas.

Para una modificación conductual eficaz es necesario diseñar un ambiente estructurado, dar mandatos efectivos, establecer prioridades, definir las conductas a modificar y manejar en forma sistemática las consecuencias positivas y las consecuencias negativas que las conductas identificadas pueden tener para el niño. En el proceso es necesario asesorarse con profesionales conocedores de este tipo de terapia y del TDAH. De lo contrario, lo que intenta ser un tratamiento valioso puede convertirse en una experiencia de fracaso y una decepción más en el difícil proceso de lograr cambios en la conducta del niño (Bauermeister, 2002). Los principios en cuestión se discuten a continuación.

Un ejemplo del uso incorrecto de terapia de conducta:
Una madre me confesó, con lágrimas en sus ojos, que no le había celebrado el cumpleaños a su hija en los últimos tres años por no haber obtenido buenas calificaciones escolares. Estas calificaciones se entregaban la misma semana de su cumpleaños. El acuerdo era que la celebración del cumpleaños dependía de si obtenía calificaciones altas. Los padres desconocían que su hija tenía el TDAH y problemas serios de lectura.

Estructurar, organizar y dar mandatos efectivos. El niño con el TDAH necesita desenvolverse en un ambiente familiar o escolar relativamente estructurado. Este tipo de ambiente le facilita al niño apreciar qué comportamientos son o no adecuados para una situación dada y anticipar las consecuencias que tienen estos comportamientos. Finalmente, los pedidos (por ej. ordena tu habitación) deben hacerse uno a la vez, y si fuera necesario, explicarlos por pasos. Al comunicar estos pedidos es necesario asegurarse de que el niño está prestando atención.

Establecer prioridades y definir las conductas deseadas. Es necesario seleccionar bien, con el asesoramiento adecuado, las conductas a manejar o modificar, una vez que se haya completado una evaluación abarcadora del niño. Estas deben ser dos o tres conductas que puedan ser observadas por los padres en el hogar o por las maestras en el salón de clases y que sean importantes para el bienestar del niño y los demás miembros de la familia o para su progreso académico. Por ejemplo, la conducta de moverse en el asiento no debe tener una prioridad alta ya que no necesariamente interfiere con aprender en la escuela. En cambio, la de participar en la discusión de clase o completar los trabajos asignados sí tiene importancia para el aprendizaje escolar. Los comportamientos seleccionados pueden ser aquellos que deben dejar de ocurrir (por ej. pelear con hermanos) o aquellos que deben ocurrir con mayor frecuencia (por ej. terminar tareas escolares). Estas conductas deben ser definidas en forma muy específica, indicando lo que se quiere que el niño haga. Solo así él podrá entenderlas y a su vez, el padre o maestro podrá ser coherente en la administración de las consecuencias previamente acordadas para estas conductas. La opinión del niño en cuanto al comportamiento a modificar asegura su envolvimiento en el cambio de conducta deseado y aumenta las oportunidades de éxito. Finalmente, es necesario asegurarse de que no haya razones poderosas que impidan que el niño pueda llevar a cabo las conductas seleccionadas. Por ejemplo, no se puede requerir a un niño con problemas grafomotores serios que escriba en forma legible o en el tiempo asignado. De ahí la importancia de una evaluación cuidadosa del niño.

Uso de consecuencias positivas. Las personas demuestran la tendencia a aprender o a llevar a cabo aquellas conductas que tienen consecuencias favorables para ellas. Llamamos  refuerzo a estas consecuencias positivas. Estos pueden ser una expresión de reconocimiento (por ej. gracias por recoger los materiales), algo tangible apreciado por el niño (por ej.  comprarle una revista de su interés) o una actividad deseada (por ej. oportunidad de ver la televisión). Es necesario entender que lo que es un reforzador para una persona puede ser algo neutral para otra e incluso algo desagradable para una tercera. Por lo tanto, hay que seleccionar aquellas consecuencias o reforzadores que motiven a la persona. Este hecho recalca la importancia de involucrar al niño en el tratamiento.

El uso efectivo de reforzadores para lograr cambios en el comportamiento requiere otorgar estos (por ej. elogios) solo cuando se ha llevado a cabo la conducta deseada (por ej. esperar su turno). Inicialmente, es necesario aplicar los refuerzos por llevar a cabo aquellas conductas que se acercan gradualmente y de manera progresiva al comportamiento deseado. El niño con el TDAH necesita ser reforzado cuando lleva a cabo cada uno de los componentes de la conducta deseada y no únicamente después que esta conducta haya ocurrido. Por ejemplo, para aumentar la frecuencia de la conducta de estudio diario en el hogar, el refuerzo debe proveerse por traer la lista de tareas escolares, por sentarse a trabajar a la hora indicada, por trabajar con cuidado y por terminar cada una de las tareas asignadas.

Las conductas deseadas en los niños con el TDAH deben reforzarse frecuente y abundantemente. Los efectos de estos reforzadores pueden fortalecerse mediante el uso de sistema de fichas o puntos que se asignan al llevar a cabo las conductas deseadas. Al terminar el día, la semana, o ambas, el niño puede intercambiar los puntos ganados por privilegios u otros reforzadores escogidos por él (por ej. ir al cine). El sistema de puntos puede adaptarse con muy buenos resultados si el maestro anota los puntos ganados por el estudiante durante el día escolar en una tarjeta de informe diario. El niño puede entonces utilizar estos puntos para tener acceso a uno o más de los reforzadores acordados en el hogar (por ej. invitar a un amigo a casa, ir a una fiesta, alquilar un juego electrónico), de acuerdo al número de puntos ganados. Los refuerzos también pueden administrarse de acuerdo a un contrato. En este, padre y niño acuerdan las conductas a cambiar y los privilegios a recibir como consecuencia de los cambios conductuales logrados.

Es necesario reflexionar acerca de los reforzadores que se considera escoger para modificar la conducta del niño. Por ejemplo, no se deben utilizar como reforzadores regalos de cumpleaños o de otras ocasiones especiales. Tampoco se deben utilizar actividades que tienen el potencial de reforzar su autoestima, como sería practicar un deporte. En el caso de no lograr llevar a cabo la conducta deseada el niño no tendría la oportunidad de participar en una actividad deportiva que le ayuda a sentirse competente en esta área a pesar de sus dificultades en otras. Es necesario recordar que la meta más importante de cualquier tratamiento es acrecentar las fortalezas, desarrollar las habilidades y fortalecer el sentido de competencia personal del niño.

Uso de consecuencias neutrales y negativas. Como es de esperarse, las conductas que dejan de tener consecuencias positivas tienden a dejar de ocurrir o “extinguirse”. Tomemos como ejemplo la rabieta del niño que tiene como consecuencia conseguir la atención de los padres o algo que él desea. Si los padres ignoran la rabieta cada vez que ocurre y no  le dan lo que el niño quiere, a la larga la rabieta deja de ocurrir. Igualmente, cuando el comportamiento del niño tiene consecuencias negativas (castigo), este comportamiento tiende a no repetirse. El castigo puede ser una estrategia de manejo acertada si se utiliza para complementar la estrategia de reforzar las conductas deseadas. Bajo ningún concepto se debe usar el castigo como única estrategia y mucho menos en forma frecuente. Tampoco es conveniente ni recomendable el uso de castigo corporal por las consecuencias psicológicas negativas que este procedimiento acarrea.

Los mejores castigos son los de pérdida de privilegios (por ej. restringir el tiempo de ver televisión) y de tiempo fuera. Este último consiste en requerir que el niño permanezca en un lugar de la casa donde no reciba atención o entretenimiento alguno. El castigo debe darse siempre y tan pronto ocurra la conducta indeseada y ser de corta duración. Usualmente se recomienda usar de uno a dos minutos de tiempo fuera por cada año del  niño, dependiendo de la severidad de la conducta. El castigo de larga duración no es una estrategia efectiva y fomenta malestar y rebeldía. Es necesario, además, no aplicar castigo para aquellas conductas que estén fuera del control del niño, tales como obtener calificaciones bajas, si él tiene dificultades significativas para prestar atención o leer al nivel esperado para el grado.

Las estrategias de consecuencias positivas y negativas discutidas son importantes en el tratamiento del TDAH ya que las personas con esta condición tienen una capacidad disminuida para autorregular el comportamiento y dirigir la conducta hacia el futuro (Barkley, Murphy, & Bauermeister, 1998). Esta capacidad disminuida está asociada a un patrón de disfunción ejecutiva. Los niños con el TDAH  necesitan más de un manejo externo de su conducta al no poder responder tan bien como otros al manejo propio. Además tienden a presentar dificultad para organizarse y motivarse, así como para planificar, guiar, evaluar y revisar el comportamiento necesario para cumplir con las reglas y alcanzar metas (Bauermeister, 2002).

Consideraciones importantes
A pesar de su aparente simplicidad, la terapia  conductual del niño con el TDAH es una tarea continua que requiere planificación, creatividad, esfuerzo y persistencia a través del tiempo. Es necesario no darse por vencido ni perder las esperanzas porque alguna estrategia en particular no produzca los resultados deseados. Si este fuera el caso, es necesario revisar la estrategia o utilizar otra.

Cuando los padres o maestros usan estrategias de modificación de conducta, realmente lo que hacen es cambiar la forma en que interactúan con el niño. Es decir, estos adultos logran manejar mejor o modificar la conducta del niño cambiando precisamente la forma en que ellos responden al comportamiento del hijo o estudiante. No todos los padres logran estos cambios en su propia conducta, ya sea por tener otras responsabilidades, estar atravesando por momentos difíciles en sus vidas o sencillamente por tener dificultad para autorregular su comportamiento como parte de su propio TDAH. En estos casos, la farmacoterapia, ya sea para el niño o para el adulto con el TDAH, puede ser de mucho valor para obtener los logros deseados.

Para que la terapia conductual del TDAH sea efectiva, es necesario poner en práctica la misma no en las clínicas u oficinas de profesionales, sino en el ambiente donde el niño lleva a cabo su vida diaria, por ejemplo, en el hogar y en la escuela. Es por esta razón que el tratamiento conductual debe ser aplicado en estos escenarios por los padres o profesores. Para ello se han desarrollado programas formales de entrenamiento de manera que a la larga sean ellos los modificadores de la conducta del niño. Estos programas consisten de 6 a 12 sesiones en las cuales los padres se educan en relación al TDAH, practican los principios aquí resumidos, y aprenden a asumir un rol importante en el tratamiento del niño. La eficacia de este tipo de programa ha sido demostrada en 28 estudios científicos que trataron 1161 niños con TDAH (Chronis, Chacko Fabiano, Wymbs, & Pelham, 2004). Se informan cambios favorables en las conductas del niño, en la interacción madre-niño, en el nivel de estrés familiar y  en el sentido de competencia de los padres. Los resultados pueden se aun mejores si el niño recibe medicamentos psicoestimulantes como parte del programa de tratamiento (Conners y col., 2001; Swanson y colaboradores, 2001).

Finalmente, al igual que con la farmacoterapia, los logros obtenidos durante el tratamiento conductual no necesariamente se mantienen. El tratamiento debe continuarse por periodos prolongados para así mantener los logros obtenidos, fortalecer la autoestima y desarrollar plenamente las habilidades del niño.

Recientemente un grupo de trabajo nombrado bajo el Programa Presidencial de Salud Mental Infantil de la Asociación Psiquiátrica Mundial, desarrolló un programa de entrenamiento para padres de niños con el TDAH, problemas de conducta o ambos. El programa puede ser adaptado de acuerdo a los recursos en el área de salud mental de cada país e implantado por profesionales o educadores de diferentes niveles de entrenamiento clínico. El proceso de desarrollo del programa ha sido descrito por Bauermeister y colaboradores (2006) y está accesible en www.scielo.br/rbp. El manual (“Helping Challenging Children” o Ayudando a niños que representan un reto) fue desarrollado por So, Bauermeister & Hung (2005); puede ser obtenido libre de costo escribiendo al autor a jjbauer@prtc.netEsta dirección de correo electrónico está protegida contra los robots de spam, necesita tener Javascript activado para poder verla . Se están haciendo gestiones para que el Manual sea traducido al español y a otros idiomas en el futuro cercano y pueda estar accesible a las instituciones y  personas interesadas.

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El Dr. José J. Bauermeister es catedrático jubilado del Departamento de Psicología e investigador en el Instituto de Investigación de Ciencias de la Conducta. Universidad de Puerto Rico. El autor agradece a la Dra. Graciela Reina por su valiosos comentarios y recomendaciones. Nota de la editora: El Dr. Bauermeister es miembro de la junta directiva del CHADD (Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder), donde desempeña una importante labor en las relaciones internacionales.
1) Usaré el término niños para referirme a niños y adolescentes de ambos géneros para facilitar la lectura y sin interés alguno en usar lenguaje sexista.

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 12 del APDA del 28 de junio del 2006.

Referencias:
– Barkley, R.A. (2006). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (Third edition).Guilford Press: New York.
– Barkley, R.A., Murphy, C.R.,& Bauermeister, J.J. (1998). Trastorno por deficit de atención e hiperactividad. Un manual de trabajo clínico. Guilford Press: New  York.
– Bauermeister, J.J. (2002). Hiperactivo, Impulsivo, Distraído, ¿Me conoces?. Guía acerca del déficit atencional para padres, maestros y profesionales. Guilford: New York.
– Bauermeister, J.J. , So, C.Y.C., Jensen, P.S., Krispin, O., & Seif El-Din, A. (2006). Development of adaptable and flexible treatment manuals for externalizing and internalizing disorders in children and adolescents. Revista Brasileira de Psiquiatria, 28:67-71.
– Conners, C.K., Epstein, J.N., March, S.S., Angold, A., Wells, K.C., Klaric, J. et al (2001). Multimodal treatment of ADHD in the MTA; An alternative outcome analysis. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40:159-167.
– Swanson, J.M., Kraemer, H.C., Hinshaw, S.P., Arnold, L.E., Conners, C.K., Abikoff, H.B. et al. (2001). Clinical relevance of the primary findings of the MTA: Success rates based on severity of ADHD and ODD symptoms at the end of treatment. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40:168-179.

La terapia conductual en el tratamiento de los niños con TDAH Imprimir E-Mail

Lic. Iliana Chian

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es uno de los más comunes de la infancia ya que afecta aproximadamente del 3 al 7 % de la población infantil (Barkley 2006).

El TDAH es un trastorno complejo que involucra dificultades en las siguientes funciones ejecutivas: organizarse, priorizar y activarse para trabajar; enfocar y mantener la atención o dirigirla a otras tareas cuando es necesario; regular el estado de alerta; mantener el esfuerzo y velocidad de procesamiento; manejar la frustración y modular las emociones; utilizar la memoria de trabajo y acceder a la memoria; y en el monitoreo y auto-regulación de la acción (Brown 2005).

Según Barkley (2006) las personas con TDAH tienen dificultades en la inhibición de la conducta (auto-regulación) y dificultades en las siguientes funciones ejecutivas: la memoria de trabajo no verbal, la internalización del lenguaje (memoria de trabajo verbal), la auto-regulación del afecto/motivación/activación y la reconstitución (planeación y generación). Estas funciones ejecutivas son formas de conducta autodirigidas, encubiertas, que generan información representada internamente y que producen efectos observables en la respuesta conductual y en el control motor.

De acuerdo a la teoría propuesta por Barkley (2006), el TDAH no es el resultado de la falta de habilidad, conocimiento, o información, sino de la parcial disociación entre el conocimiento y el desempeño. Las personas con TDAH pueden saber cómo actuar, pero no lo hacen en el funcionamiento social adaptativo de cada día. Es decir que lo que saben hacer no es probable que lo realicen justo cuando hacerlo importa mucho. Por lo tanto, el TDAH es un trastorno del desempeño y no de la habilidad, es un trastorno del “cuándo” y “dónde” de la conducta. Las personas con TDAH no empiezan a hacer preparativos hasta que el evento está muy cerca en el tiempo, es inminente o ya llegó. Tienen muchas dificultades para realizar conductas de planeación y de anticipación en función a los eventos que van a suceder en el futuro distante. Este patrón ocasiona caos y crisis en la vida de las personas con TDAH porque tratan de prepararse para los eventos futuros solo en el último minuto, y si es que lo hacen. Las personas con TDAH tienen dificultades para comprender el tiempo y para organizar su conducta en el transcurso del tiempo. Por otro lado, esta conducta no es voluntaria sino que es producto de las deficiencias en las funciones ejecutivas.

Muchas investigaciones han comprobado que el TDAH puede causar dificultades en muchos niveles del desarrollo (cognitivo, del lenguaje, motor, emocional, del aprendizaje, etc.), en el funcionamiento adaptativo y en el desempeño escolar de los niños (Barkley 2006).

El funcionamiento adaptativo se refiere al desempeño en las actividades diarias necesarias para lograr una independencia personal y social; representa el desempeño real del niño en las demandas típicas de la vida diaria en el hogar y en ambientes sociales. Estas demandas  incluyen habilidades de autoayuda (por ejemplo, vestirse, bañarse, alimentarse, etc.); de independencia (por ejemplo, desempeñarse bien en el hogar, en el patio de juegos o en la comunidad, sin supervisión, respetar la propiedad, etc.); de auto-conocimiento (por ejemplo, saber su edad, su dirección, su número telefónico y otros aspectos de su identidad personal); motoras (por ejemplo, caminar, correr, saltar,  abotonarse, recortar, utilizar el lápiz y los cubiertos, etc.); de conocimiento social (por ejemplo, reconocer y utilizar el tiempo y el dinero); y de lenguaje y comunicación con otros (por ejemplo, identificar objetos, seguir instrucciones, comunicarse utilizando oraciones completas, contar hasta 100, etc.). Varias investigaciones han encontrado que los niños con TDAH tienen una gran dificultad en su funcionamiento adaptativo (Barkley 2006).

Por ejemplo, ayudar a un niño con TDAH a que se aliste para ir al colegio en la mañana con frecuencia es estresante para muchos padres. Los padres deben levantarlo temprano, supervisarlo continuamente para que se vista, desayune, se lave, etc., porque si no el niño no lo hace en el momento en el que se espera que lo haga. Igualmente estresante para los padres es cuando el niño regresa del colegio porque deben supervisarlo constantemente para que almuerce, se cambie, haga las tareas, etc. y luego, en la noche, para que aliste su mochila, se bañe, se acueste y se duerma, todo lo cual se realiza a costa de mucho conflicto con el niño, y requiere de una gran cantidad de esfuerzo, energía y tiempo por parte de los padres (Voeller 2004).

Otra área de gran dificultad para los niños con TDAH es el desempeño académico (el trabajo productivo en la clase) y el rendimiento (el nivel de dificultad del material que los niños han llegado a dominar). Los niños con TDAH son más vulnerables a tener un bajo rendimiento escolar, a repetir de año, a necesitar tutoría académica, etc. (Barkley 2006). Puede incluso haber un grupo de niños con TDAH que rinde bien en el colegio, gracias a la gran cantidad de tiempo y energía que los padres dedican a ayudar al niño para hacer sus tareas y estudiar (Findling, Manos, Salgo & Wilens 2006).

Por otro lado, los niños con TDAH también es más probable que tengan problemas de conducta y uno de los trastornos comórbidos más comunes es el Trastorno Oposicionista-Desafiante. También tienen mayor probabilidad de tener dificultades de aprendizaje, sociales y emocionales (Brown 2005).

Los principales tratamientos que se ha demostrado científicamente que son efectivos en los niños con TDAH son los siguientes: farmacológico, entrenamiento de los padres en métodos de manejo de la conducta del niño, implementación por parte de los profesores de estrategias de manejo de la conducta del niño y combinaciones de estos tratamientos (programas de terapia multimodal). El tratamiento multimodal es el preferido para tratar la mayoría de los casos de TDAH, debido a lo complejo que es, especialmente cuando coexisten otros trastornos como los problemas de aprendizaje, de conducta, de ansiedad o depresión  (Smith, Barkley y Shapiro 2006).

La terapia conductual adecuada implica un intensivo y prolongado entrenamiento de los padres con el objetivo de tener un manejo más adecuado del niño con TDAH y ayudarlo a desarrollar una mayor eficiencia en la auto-regulación de su conducta. Los padres deben aprender a anticipar los problemas y desarrollar una apropiada forma de manejarlos. También es muy importante involucrar a los profesores del colegio en el tratamiento de los niños con TDAH. Los profesores también tienen que aplicar técnicas de modificación de conducta y realizar acomodaciones en la clase para ayudar al niño a mejorar su desempeño académico o su conducta (Voeller 2004).

Las estrategias del tratamiento conductual consisten en entrenar a los padres en tácticas de manejo de la conducta del niño, tales como la aplicación contingente del reforzamiento o del castigo como consecuencia de las conductas adecuadas o inadecuadas, respectivamente. Los refuerzos generalmente consisten en elogios, privilegios o fichas. Los castigos generalmente consisten en la pérdida de la atención positiva, de privilegios, de fichas o del refuerzo (Smith et al. 2006). Las consecuencias deben ser proporcionadas en forma consistente, inmediata, frecuente, externalizada y destacada (Barkley 2006).

El concepto del TDAH como un problema en la auto-regulación de la conducta a través de formas internas de representar la información (memoria de trabajo) —lo cual causa problemas en la auto-motivación para persistir en las tareas asignadas—, proporciona una base racional para emplear intervenciones conductuales con los niños con TDAH. Estos niños tendrían déficits en la auto-regulación y el funcionamiento ejecutivo y específicamente en la conducta gobernada por normas, o en el control de la conducta mediante órdenes. Tienen limitaciones en la información representada internamente y en la motivación que instruye, guía y mantiene la conducta; por lo tanto, requieren que la información sea representada más externamente y que las consecuencias sean arregladas artificialmente para compensar estas deficiencias ejecutivas. Por ello, los padres de los niños con TDAH van a necesitar utilizar formas más explícitas, sistemáticas, externalizadas y convincentes de presentar las reglas y las instrucciones y de advertir sobre las consecuencias que se van a producir si se cumple o no con las normas (Smith et al. 2006).

Se debe ayudar a los niños con TDAH a externalizar aquellas formas de información que regulan la conducta; se deben proporcionar representaciones físicas de esa información en el ambiente y en el momento del desempeño de la conducta. Debido a que la información privada y encubierta es débil como una fuente de control del estímulo, debe hacerse que la información sea evidente y pública para ayudar a fortalecer el control de la conducta. Además, también se les debe ayudar haciendo que el tiempo —en sí mismo— esté más externamente representado, haciendo más cercano en el tiempo el evento, la respuesta y las consecuencias, tratando de relacionarlos con los eventos futuros con el apoyo de los padres y profesores. Además, también se tendrán que proporcionar fuentes externas de motivación; por ejemplo, proporcionar premios artificiales, como fichas, puede ser necesario a lo largo del desempeño de una tarea o de una conducta que se quiere lograr. Estos programas de premios permiten a los niños desempeñarse más efectivamente en algunas tareas y ambientes, porque de lo contrario les sería muy difícil hacerlo. Estos procedimientos de la manipulación artificial de los eventos antecedentes y consecuentes son proporcionados por las terapias conductuales; además, estas estrategias deben utilizarse en las diversas situaciones y ambientes durante por un período largo de tiempo. Si uno usa las técnicas conductuales solo en un ambiente, es muy probable que no se generalicen a otros ambientes, y si uno deja de implementar estas estrategias es muy probable que se regrese al inicio. Los cambios en la conducta se mantienen solo mientras los cambios o acomodaciones también se mantienen (Smith et al. 2006).

Los tratamientos para el TDAH pueden ser más útiles cuando ayudan a la ejecución de una determinada conducta en el momento del desempeño en los ambientes naturales donde y cuando esa conducta debería ser realizada. Por lo tanto, mientras más alejado esté un tratamiento —en espacio y tiempo— del momento del desempeño, será menos efectivo en ayudar al manejo del TDAH. Además, cuando se deja de aplicar el tratamiento, sus efectos no se mantienen en el tiempo. Es por eso que el principal problema del TDAH es cómo hacer que los niños se comporten en formas que ellos saben que son buenas para ellos, pero que, sin embargo, con frecuencia no las hacen. Por ello, proporcionarles más conocimiento no resulta tan útil como alterar las consecuencias asociadas con el desempeño de esa conducta en el lugar y el momento apropiados. Las terapias conductuales son implementadas para mejorar la motivación de los niños con TDAH y para que así muestren lo que ya saben (Smith et al. 2006).

Los tratamientos más útiles son aquellos que se dan en los ambientes naturales en el momento del desempeño y donde ocurre la conducta deseada. Mientras más lejos en el espacio y en el tiempo esté el tratamiento del momento del desempeño, menos efectivo será. Es por eso que los tratamientos como la psicoterapia tradicional, la terapia de juego, la consejería al niño, la terapia cognitiva, la terapia cognitivo-conductual, etc. no producen mejoras clínicamente significativas en los niños con TDAH (Barkley 2006).

Por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual implica enseñar a los niños estrategias de auto-instrucción y de resolución de problemas, además de auto-monitoreo y auto-refuerzo. Se enseña al niño una serie de instrucciones auto-dirigidas que deben seguir cuando realizan una tarea. Estas instrucciones incluyen definir y comprender la tarea o el problema, planificar una estrategia general para aproximarse al problema, enfocar la atención en la tarea, seleccionar una respuesta o solución, y evaluar el desempeño. En el caso de un desempeño exitoso, se proporciona el auto-refuerzo (usualmente en la forma de una auto-afirmación positiva, tal como “Yo realmente hice un buen trabajo”). En el caso de un desempeño no exitoso, se realiza una afirmación de afronte (por ejemplo: “la próxima vez lo voy a hacer mejor si lo hago más despacio”), y se corrigen los errores. Al principio, un entrenador adulto modela las auto-instrucciones mientras que realiza la tarea. Luego, el niño desempeña la tarea mientras dice en voz alta la auto-instrucción. Después, estas verbalizaciones abiertas se convierten en auto-instrucciones encubiertas. Se proporciona el refuerzo al niño (por ejemplo, elogio, fichas, juguetes) tanto por seguir el procedimiento como por seleccionar las soluciones correctas. Sin embargo, la  eficacia de la terapia cognitivo-conductual en niños impulsivos o con TDAH ha sido cuestionada por los débiles y limitados resultados de las investigaciones empíricas. Además, cuando esta terapia ha sido efectiva esto ha sido más el resultado del refuerzo que de las auto-instrucciones (Barkley 2006).

En cambio, los tratamientos aplicados por los padres y profesores en ambientes naturales, en los lugares y momentos en los que la conducta es realizada, se ha comprobado que son los más efectivos. Muchas investigaciones han encontrado que los tratamientos más eficaces para el TDAH son los que implementan programas de modificación de conducta, ajustes al currículum, acomodaciones ambientales y otras intervenciones que reestructuran el ambiente natural y sus contingencias para lograr un cambio en la conducta deseada y mantenerla a lo largo del tiempo. El objetivo de estos tratamientos conductuales es ayudar a que los niños con TDAH muestren lo que saben en el lugar y el momento en que deben hacerlo (Barkley 2006). Por lo tanto, la terapia conductual (que implica el entrenamiento de los padres y profesores en el manejo de contingencias en la casa y en la clase) es la más adecuada para los niños con TDAH (Kazdin 2005).

Por otro lado, como Barkley (2006) refiere, estos tratamientos son solo sintomáticos, es decir, que el tratamiento que altera el ambiente natural para incrementar la conducta deseada en el momento del desempeño va a producir cambios en la conducta, los cuales se mantendrán a lo largo del tiempo solo en la medida en que el tratamiento es mantenido en dicho ambiente a lo largo del tiempo. Los tratamientos conductuales y las acomodaciones ambientales aplicados en el momento del desempeño, no van a modificar los déficits genéticos y neuropsicológicos que subyacen en la inhibición de la conducta y en las funciones ejecutivas de las personas con TDAH. Solo pueden proporcionar un alivio inmediato de estos déficits al reducir o reestructurar los factores ambientales que hacen más difícil el desempeño de las personas con TDAH. Si se elimina el tratamiento conductual y la estructura ambiental creada para mantener la conducta deseada, entonces los efectos del tratamiento también desaparecerán. Además, tampoco se puede esperar que los efectos del tratamiento se generalicen a otros ambientes donde no se aplica dicho tratamiento. Por lo tanto, esto significa que el tratamiento proporciona una mejoría temporal en los síntomas del trastorno y solo en los ambientes en los cuales se aplica.

Sin embargo, el principal objetivo del tratamiento de los síntomas del TDAH es reducir las consecuencias negativas secundarias que pueden causarle al niño dichos síntomas y las dificultades que los acompañan. Estas consecuencias secundarias pueden ser un bajo rendimiento escolar, la repitencia de año, ser suspendido del colegio por problemas de conducta, relaciones familiares conflictivas, dificultades en sus relaciones sociales, etc. El tratamiento de los niños con TDAH implica encontrar medios para afrontar, compensar y acomodarse a sus dificultades, de tal manera que se disminuyan las numerosas consecuencias secundarias que pueden acumularse si no se maneja adecuadamente el TDAH. Finalmente, lo que se busca con el tratamiento es aliviar (aunque sea temporalmente) el sufrimiento que producen las dificultades ocasionadas por los síntomas del TDAH y así mejorar la calidad de vida del niño con este trastorno (Barkley 2006; Smith et al. 2006).

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Iliana Chian es psicóloga especialista en el TDAH. Correo electrónico: ichian2000@yahoo.comEsta dirección de correo electrónico está protegida contra los robots de spam, necesita tener Javascript activado para poder verla Teléfono: 9739-8448.

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 13 del APDA, del 18 de septiembre del 2006. 

Referencias:
– Barkley, R. A. (2006). Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (3rd ed.). New York: Guilford Press.
– Brown, T. E. (2005). Attention deficit disorder: The unfocused mind in children and adults. USA: Yale University Press.
– Findling, R., Manos, M., Salgo, P. & Wilens, T (2006). Medical crossfire: Identification and discussion of key issues and advances in pediatric ADHD. Available at: www.medscape.com/viewarticle/521178
– Kazdin, A. (2005). Parent Management Training: Treatment for oppositional, aggressive, and antisocial behavior in children and adolescents. New York: Oxford University Press.
– Smith, B., Barkley, R. & Shapiro, C (2006). Attention-deficit/hyperactivity disorder. En E. J. Mash & R. A. Barkley (Eds.), Treatment of childhood disorders (3rd ed., pp. 65-136). New York: Guilford Press.
– Voeller, K. (2004). Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). J Child Neurol, 19 (10), 798-814. Available at: www.medscape.com/viewarticle/49560

Terapia cognitiva conductual para el manejo del TOC en niños y adolescentes con TDAH

Lic. Patricia Flores Figueroa

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad con base fisiológica que se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones que interfieren de forma significativa en la vida diaria de la persona que lo padece. Las obsesiones son  pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes que generan niveles altos de ansiedad y que son experimentados por la persona como intrusivos, inapropiados y carentes de sentido. Las compulsiones son comportamientos repetitivos (ejemplo: lavarse las manos, ordenar, chequear, repetir una acción, repetir en voz alta preguntas o frases, etc.) o actos mentales (ejemplo: rezar silenciosamente, contar mentalmente, repetir palabras o frases en silencio, reemplazar un pensamiento o imagen por otra silenciosamente, etc.) que la persona considera que debe realizar, siguiendo ciertas reglas auto impuestas, para reducir la ansiedad generada por las obsesiones y/o para prevenir o revertir algún daño o catástrofe que pudiera producirse como consecuencia de los pensamientos obsesivos.

Las obsesiones y compulsiones en niños y adolescentes, al igual que en el caso de los adultos, giran en torno a temas como: la contaminación, la duda y el daño (agredir o matar a los padres o a algún miembro de la familia), y algunas veces se presentan obsesiones de contenido sexual. Los niños, a diferencia de los adultos, no suelen ser muy conscientes de lo irrazonables y excesivas que son sus obsesiones y/o compulsiones dado que su nivel madurativo y escaso desarrollo cognitivo muchas veces no se lo permiten. De ahí que el problema generalmente es identificado por los padres, quienes son los que buscan ayuda psicológica y llevan al niño a tratamiento. De no existir un diagnóstico y un tratamiento adecuado a través del tiempo, las obsesiones y las compulsiones adquieren mayor complejidad y disfuncionalidad.

Diversos estudios han validado la comorbilidad que existe entre el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes. La presencia de un TOC en un paciente con TDAH suele complicar el curso del TDAH y demandar un tratamiento bastante complejo. Dicho tratamiento en la mayoría de casos combina el uso de fármacos (principalmente inhibidores de la recaptación de la serotonina) y el uso de la Terapia Cognitiva Conductual.

La Terapia Cognitiva Conductual es una terapia centrada en el presente (en el “Aquí y Ahora”) y que tiene como objetivo principal ayudar a la persona a desarrollar un conjunto de herramientas que le sean útiles para manejar y/o superar sus problemas emocionales y de comportamiento. Se utilizan técnicas cognitivas, emotivas y conductuales con la finalidad de generar un cambio profundo a nivel de las cogniciones (pensamientos, creencias y esquemas mentales) que conlleve a la disminución y/o desaparición de emociones perturbadoras (ejemplo: ansiedad) y de comportamientos desadaptativos (ejemplo: compulsiones, conductas de escape y evitación, etc.).

El terapeuta cognitivo conductual antes de empezar el tratamiento del TOC debe realizar una evaluación minuciosa del estado psicológico del paciente, y especialmente explorar de manera detallada todo lo relativo a sus obsesiones, a sus compulsiones y a su ansiedad. Asimismo es importante identificar las cogniciones que tiene el paciente con respecto a su problema y al tratamiento, evaluar la presencia de comorbilidad (identificar la presencia de otros desórdenes típicamente asociados al TOC: desórdenes de ansiedad, desórdenes del ánimo/depresión, desorden del apetito, o de algún desorden de personalidad) y explorar otras áreas importantes como la autoestima y las habilidades sociales del paciente.

Una premisa importante del trabajo terapéutico con niños y adolescentes es incorporar en el tratamiento a los padres y a las personas claves del colegio (ejemplo: tutor, profesores, psicólogo del colegio, etc.). Tanto los padres como las personas claves del colegio recibirán apoyo u orientación psicológica y serán capacitados para actuar como colaboradores del tratamiento.

Desde el primer contacto con el niño o adolescente con TOC y con sus padres hay que ir construyendo un vínculo basado en la confianza. Asimismo, es importante señalar que la mayor responsabilidad del cambio está en ellos y no en el terapeuta y que el éxito del tratamiento en gran parte va a depender del nivel de compromiso que ellos demuestren tener durante todo el proceso terapéutico.

Dado que el TOC es un trastorno mental que se produce por la disminución de los niveles de serotonina en el cerebro y que suele interferir de forma significativa en la vida del paciente, el terapeuta cognitivo conductual desde el inicio debe informar a los padres sobre la necesidad de que el niño o adolescente con TOC reciba un tratamiento farmacológico paralelo a la terapia. De ahí que resulta conveniente desde la primera entrevista con los padres derivarlos a un psiquiatra infantil para que, luego de confirmar el diagnóstico de TOC, proceda a administrar el fármaco más indicado para el caso.

Otro aspecto fundamental al inicio de la terapia es brindar información completa y adecuada sobre el TOC tanto al niño o adolescente que lo padece como a sus padres (psicoeducación sobre el TOC). Hay que dar información sobre qué es el TOC y sobre el tratamiento, y también generar expectativas realistas de cambio (no se puede ofrecer que con la terapia el niño o adolescente nunca más va a presentar obsesiones  y compulsiones, pero sí se puede ofrecer que va a tener más herramientas para poder manejarlas cuando se presenten).

En las sesiones de apoyo psicológico a tener con los padres, además de trabajar todo lo relativo a la psicoeducación sobre el TOC, se les da las siguientes recomendaciones:

• Tener una actitud de paciencia y comprensión con el niño o adolescente con TOC. Tener presente que el niño es el que más padece por tener el TOC y que sus síntomas escapan a su control.

• Manejar su propia ansiedad frente al TOC de su hijo y sus sentimientos desesperanzadores en lo que se refiere a sus posibilidades de llegar a manejar el problema. Es importante que los padres brinden apoyo a su hijo con TOC pero que también cuenten con recursos que los ayuden a relajarse.

• Evitar las críticas, comentarios negativos, llamadas de atención y todo tipo de castigo. Las críticas y otros tipos de castigo llevan a que al niño o adolescente se le haga más difícil resistir el TOC y por lo general empeoran el curso del trastorno.

• No presionar ni pedirle al niño o adolescente con TOC que deje de hacer la compulsión o ritual. Tener presente que si el niño o adolescente pudiera evitar hacer la compulsión ya lo hubiera hecho. Cuando un padre presiona o le pide a su hijo con TOC que deje de hacer la compulsión esto no sólo no ayuda al niño o adolescente sino que conlleva a que se sienta más angustiado y frustrado por no poder atender su pedido.

• Ignorar los rituales o compulsiones cada vez que el niño o adolescente con TOC los presente. Recordar que ignorar estas conductas maladaptativas es diferente a ignorar al niño o adolescente con TOC.

• No hacerle recordar al niño o adolescente con TOC que sus obsesiones y compulsiones son exageradas, tontas, ridículas o carentes de sentido. El niño con apoyo de su terapeuta va tomando mayor conciencia de lo poco razonables y exagerados que son sus síntomas.

• Evitar sobreproteger al niño o adolescente con TOC. No tratarlo como un enfermo o  inválido. Muchas veces los niños con TOC al ver que sus padres los sobreprotegen terminan inutilizándose u obteniendo alguna ganancia secundaria de su TOC (ejemplo: evitar cumplir con responsabilidades en el hogar, faltar al colegio, no hacer las tareas escolares, etc.). El niño o adolescente con TOC necesita, al igual que todo hijo, que sus padres le pongan límites a su comportamiento y lo disciplinen.

• Hacerle recordar al niño o adolescente que cada vez que presenta compulsiones o conductas de escape y evitación lo único que logra es bajar su ansiedad en el momento (ganancia a corto plazo) pero a la larga está contribuyendo a que su TOC se mantenga o empeore.

• Identificar, junto con el niño o adolescente, actividades divertidas y relajantes que pueden hacer juntos mientras que los síntomas del TOC desaparecen. Practicar estas actividades mientras que transcurre el tratamiento y sobre todo en los momentos en que el niño o adolescente está ansioso o presentando los síntomas del TOC. No conviene que la vida del niño y de su familia gire en función al TOC, hay que darse un tiempo para hacer cosas divertidas juntos.

• Focalizar su atención en las fortalezas de su hijo e identificar aspectos positivos de su vida en los que el TOC no ha afectado.

• Dar apoyo y aliento al niño o adolescente con TOC cuando esté enfrentando una situación que dispara sus obsesiones y compulsiones. Hacerle recordar que la ansiedad pronto va a bajar y reforzar la idea de que él es capaz de enfrentar bien dicha situación sin tener que hacer la compulsión (apoyo de los padres en la aplicación de la Técnica de Exposición con Prevención de la Respuesta, técnica que se explicará más adelante).

• Reforzar o premiar al niño o adolescente por todo intento que haga por resistir el TOC. Elogiarlo, felicitarlo y entregarle premios tangibles.

• Mantener una comunicación permanente y estrecha con el terapeuta. Hacerle saber cualquier duda o inquietud que tengan con respecto al TOC y al tratamiento.

Las recomendaciones que se suele dar al colegio son prácticamente las mismas que se dan a los padres pero además se le pide a los profesores que conversen con los compañeros del niño o adolescente con TOC (de preferencia sin que él esté presente) para lograr los siguientes objetivos: (1) explicarles de forma breve y utilizando palabras simples su problema (ejemplo: “Carlos está muy nervioso, tiene miedo a que sucedan cosas muy feas y por eso está teniendo manías”), (2) pedirles que no le hagan ningún comentario feo ni se burlen de él cuando lo vean hacer los rituales o “manías”, (3) pedirles que no le pidan ni presionen a no hacer las “manías” e (4) ignorar los rituales o “manías” cada vez que el niño o adolescente los presente.

El tratamiento cognitivo conductual con el niño o adolescente con TOC abarca básicamente los siguientes aspectos:

• Ayudar al niño o adolescente a ver al TOC como un problema externo a él. Se le enseña que las obsesiones son como “hipos cerebrales” que vienen de un momento a otro sin que uno las llame, se quedan un rato y luego se van. Se busca que vea a sus obsesiones como temporales, que las acepte y no luche contra ellas. Resulta útil que el niño le ponga un apodo o sobrenombre a su TOC (ejemplo: “Muñeco de Tasmania”, “Mono Saltarín”, etc.). Los adolescentes suelen llamar al TOC por su mismo nombre (“TOC”).

• Ayudar al niño o adolescente a comprender que el TOC conforma una pequeña parte del YO o de su vida. Ayudar a identificar áreas o aspectos de su vida que el TOC no ha afectado (ejemplo: amigos, familia, estudios, deporte, etc.).

• Construir junto con el niño o adolescente una serie de auto instrucciones que pueda utilizar cada vez que aparezca el TOC con la finalidad de no prestarle atención ni darle tanta importancia, disminuir su tendencia a reaccionar de forma emocional o intensa frente a la aparición de los síntomas del TOC y entender que la ansiedad y las obsesiones vienen y se van por sí solas sin necesidad de hacer los rituales o las compulsiones. Ejemplos: “Hola TOC”, “Mi cerebro otra vez está con hipo”, ”Estos hipos no son importantes”, “Mejor me pongo a hacer algo divertido hasta que el hipo o TOC se vaya”, etc.

• Ayudar al paciente a identificar los pros y contras de sus pensamientos negativos (ejemplo: “Soy peligroso… puedo hacer daño”) y a compararlo con los pros y contras de un pensamiento adaptativo (ejemplo: “Tengo un pensamiento que se mete sin que yo lo quiera, pero no es peligroso, por pensarlo no voy a hacer daño a nadie”).

• Discutir con el paciente el costo–beneficio de hacer las compulsiones y de las conductas de evitación y de escape. Tanto las compulsiones como las conductas de evitación y de escape reducen la ansiedad del momento pero contribuyen a mantener y aumentar el TOC.

• Técnica de Exposición con Prevención de la Respuesta: Esta técnica apunta a lograr los siguientes objetivos: (1) que el paciente aprenda a tolerar su ansiedad y a darse cuenta que la ansiedad sube pero luego baja sin que él tenga que hacer nada, (2) que la ansiedad disminuya, (3) que las obsesiones aparezcan menos y (4) que la persona se dé cuenta que no necesita hacer las compulsiones para que su ansiedad baje ni para prevenir un daño o catástrofe. Primero se discute con el paciente la utilidad de las exposiciones (imaginarias y en vivo) versus las conductas de escape y evitación. Luego se establece una jerarquía de situaciones de exposición a trabajar, ordenadas de acuerdo al grado de ansiedad que le produzcan al paciente. Se empieza por aquellas situaciones que le generan menos ansiedad y se va avanzando hacia aquellas que le generan mayor ansiedad. Se le pide al paciente que se exponga a una determinada situación, que focalice su atención en la obsesión, que tolere la ansiedad que experimenta en esos momentos (no debe hacer nada para bajar la ansiedad) y que no haga la compulsión. Se pasa a trabajar la siguiente situación cuando la ansiedad haya disminuido significativamente. El paciente practica la técnica de exposición dentro de la sesión en compañía del terapeuta y en casa hace una exposición autodirigida y apoyado por sus padres (práctica diaria). Hay casos en los que el terapeuta tiene que trasladarse a otro escenario o lugar para trabajar la técnica de exposición.

• Antes de trabajar la técnica de exposición con prevención de la respuesta resulta útil identificar si el niño tiene un diálogo interno negativo que contribuye a aumentar su ansiedad en general y a disminuir su motivación hacia el tratamiento (ejemplo: “El TOC es más fuerte que yo, yo no le puedo ganar”, “No voy a ser capaz de no hacer el ritual”, etc.). Ayudar al niño a corregir este diálogo interno negativo y a reemplazarlo por un diálogo interno constructivo que enfatice su capacidad o sentido de poder para enfrentar al TOC (ejemplo: “Salte TOC, yo mando aquí, yo soy el jefe”, “Esta vez no me vas a ganar”, “Es difícil evitar hacer el ritual pero no imposible”, “Sí voy a ser capaz de tolerar mi ansiedad y de no hacer el ritual”, etc.).

• La principal técnica cognitiva que se utiliza en el manejo del TOC se llama Reestructuración Cognitiva: Tiene como objetivo ayudar al paciente a establecer una diferencia entre la realidad y sus obsesiones (su realidad). Para lograr este objetivo se utilizan preguntas y algunos experimentos que ayudan a que la persona entienda lo siguiente: (1) que no puede concluir algo de lo cual no tiene pruebas, (2) que el sólo pensar o imaginarse las cosas no lleva automáticamente a que estas sucedan y (3) que el hacer las compulsiones no tiene ningún rol en prevenir que el daño o catástrofe ocurra. Es importante sobre todo identificar pensamientos distorsionados, tales como: pensamientos de tipo catastrófico, pensamientos en los que la persona exagera el grado de negatividad de los hechos y pensamientos en los que se atribuye erróneamente la responsabilidad de la ocurrencia de hechos negativos. Luego de identificar estos pensamientos hay que ayudar a la persona a que los cambie y reemplace por pensamientos racionales (pensamientos lógicos y con base en la realidad).

• Existen otras técnicas cognitivas que pueden utilizarse para el manejo del TOC, pero son menos efectivas que la Reestructuración Cognitiva (ejemplo: bloqueo de pensamiento y técnicas de distracción).

• La autoestima de un niño o adolescente con TDAH de por sí suele verse muy afectada, la situación se torna más crítica aún cuando además tiene un TOC. Es común que los pacientes que tienen TOC acostumbren a ponerse a sí mismos una serie de calificativos negativos (ejemplo: “Soy un enfermo”, “Soy un loco”, “Soy malo”, “Soy tonto”, “Soy peligroso”, etc.). En estos casos es importante ayudar al paciente a desarrollar una visión realista de sí mismo (ejemplo: “No soy loco ni tonto… lo que tengo es un problema psicológico que puede mejorar”, “El que yo piense que puedo hacer daño a mi mamá no significa que yo sea peligroso, es sólo un pensamiento”, etc.). Esto se logra haciendo uso de la Reestructuración Cognitiva (ejemplos de preguntas: “¿Qué características hace a una persona loca, mala, tonta o peligrosa?”, ¿Si eres loco o malo por qué tienes amigos?, ¿Si eres peligroso por qué la gente te busca para conversar o jugar?, ¿Qué características tienes tú que a los otros les gusta?) y de los Role Play (“¿Pensarías lo mismo de un buen amigo que tuviera TOC?, ¿por qué sí o por qué no?”).

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La psicóloga Patricia Flores Figueroa desarrolla su práctica privada en psicoterapia cognitiva conductual con niños, adolescentes y adultos.
Teléfonos: 448-9383, 9737-4504 y 405*2048 (Nextel). Correo electrónico: florespg@yahoo.comEsta dirección de correo electrónico está protegida contra los robots de spam, necesita tener Javascript activado para poder verla

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 16 del APDA, del 10 de septiembre del 2007.

La terapia cognitiva

Lic. Solange V. de Majluf

La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado que se utiliza para tratar distintas alteraciones psicológicas y psiquiatricas (por ejemplo, la depresión, la ansiedad, las fobias, etcétera). Se basa en el supuesto teórico subyacente de que las emociones y la conducta de un individuo están determinadas en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de estructurar el mundo. Sus cogniciones (traducidos en “pensamientos automáticos”) se basan en actitudes o supuestos (esquemas) desarrollados a partir de experiencias tempranas anteriores. Por ejemplo, si una persona interpreta todas sus experiencias en términos de si es competente y esta capacitada, su pensamiento puede verse dominado por el esquema, “si no lo hago todo a la perfección, significa que soy un fracaso”. Consecuentemente, esta persona responderá a las situaciones que se le presenten  en términos de adecuación y competencia, incluso aunque dichas situaciones no tengan nada que ver con la dimensión de competencia personal. Esta comprensión resulta fundamental para  poder ayudar a los pacientes a descubrir las reales causas de sus problemas, lo cual no solo ayudara a instalar esperanza sino también a lograr que este logre su máximo potencial.

Este podría ser el caso de muchos niños, adolescentes y adultos que,  abrumados por la ansiedad o la desesperanza no logran salir adelante en sus estudios o en las tareas que emprenden. Veamos el caso de Carlos, un adolescente de 17 años que durante toda su secundaria presento un desempeño académico pobre. Al realizar el análisis del  problema, se encontró que el muchacho reportaba intensos niveles de ansiedad cada vez que estaba en clase de matemáticas y ciencias; igualmente cuando estando en casa, se acercaba la hora de hacer las tareas. El paciente respondía con mucha ansiedad y su respuesta a la misma era la de “desconectarse” de la clase, mirar por la ventana o ponerse a  hacer sus planes del fin de semana. Los típicos pensamientos automáticos reportados en esos momentos eran: “esto es muy difícil, si pregunto los demás creerán que soy bruto, soy un fracaso para los números”. Evidentemente el esquema de perfección de Carlos, no le permitía  tolerar las muchas veces frustrante camino del aprendizaje, ya que cada vez que este se le complicaba, Carlos “escapaba” lentamente de la situación problemática, lo cual reducía su ansiedad en el corto plazo, pero agravaba sus problemas académicos a largo plazo. Este es un clásico caso donde  los pensamientos automáticos y los esquemas subyacentes generan niveles de ansiedad tan altos, que impiden al paciente lograr sus metas académicas.

Las técnicas terapéuticas van encaminadas a identificar y modificar los pensamientos automáticos distorsionados y las falsas creencias (esquemas) que subyacen estas cogniciones. El paciente aprende a resolver, y situaciones que anteriormente habían sido considerado insuperables, mediante la reevaluación y modificación de los pensamientos, se le ayuda a pensar y actuar de un modo mas realista y adaptativo, reduciendo y eliminando así los síntomas. La terapia cognitiva se sirve de una amplia variedad de estrategias para lograr sus metas terapéuticas. El objetivo de las técnicas cognitivas es delimitar y poner a prueba las falsas creencias y los supuestos desadaptativos específicos del paciente. El método consiste en experiencias de aprendizaje altamente específicas dirigidas a enseñar al paciente lo siguiente:

– Conocer los pensamientos automáticos negativos
– Identificar las relaciones entre cognición, emoción y conducta
– Examinar la evidencia a favor y en contra de sus pensamientos distorsionados
– Sustituir estas cogniciones desviadas por interpretaciones mas realistas; y
– Aprender a identificar y modificar las falsas creencias que le predisponen a distorsionar sus experiencias.

En contraste con las terapias tradicionales (psicoanálisis, terapia centrada en el cliente), el terapeuta se encuentra en continua actividad e interactúa intencionalmente con el paciente. Se estructura la sesión según un diseño especifico que requiere la participación y colaboración del paciente. La terapia cognitiva se centra en los problemas “aquí y ahora”, aunque no ignora el origen histórico de los esquemas, los cuales son trabajados luego del alivio sintomático. La terapia cognitiva no interpreta factores inconscientes, más bien se centra en la medicación de creencias desadaptativas por otras más funcionales.

La terapia cognitiva también difiere de la terapia conductual en el mayor énfasis sobre las experiencias internas (mentales) del paciente, tales como pensamientos, deseos y actitudes. Tal vez lo que más distingue la terapia cognitivo conductual de las demás corrientes es su estrategia de investigación empírica. Así, casi todas las experiencias pueden darnos la oportunidad de realizar un experimento relevante a los puntos de vista o creencias negativas del paciente. Si este piensa, por ejemplo, que todas las personas con las que se encuentra la rechazan, podríamos ayudarle a establecer un sistema para juzgar las reacciones de los demás y animarle a realizar evaluaciones objetivas de la expresión facial y los movimientos corporales de las personas. Si el paciente anticipa que no podrá realizar las tareas acordadas, se puede elaborar una escala gradual de tareas conforme su grado de dificultad, establecer estrategias y un registro de sus logros en cada paso, y así sucesivamente.

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La Lic. Solange V. de Majluf es psicóloga cognitiva; desarrolla su actividad profesional en INFATEC – Instituto Familiar de Terapia Cognitiva.
Correo electrónico: solange@infatec.com.peEsta dirección de correo electrónico está protegida contra los robots de spam, necesita tener Javascript activado para poder verla


Artículo aparecido en el boletín electrónico nº 21 del APDA, del 22 de diciembre del 2008.

La ansiedad y su tratamiento cognitivo conductual

Lic. Patricia Flores

La ansiedad como reacción emocional normal ante la percepción de una amenaza o peligro real resulta adaptativa y nos ha permitido sobrevivir como especie desde la época del hombre primitivo. Al experimentarla presentamos una respuesta de alarma y de activación fisiológica que nos facilita tener conductas de huida o de lucha que cumplen una función de protección (ejemplo: la ansiedad que experimentamos ante un animal peligroso evita acercarnos a él y nos lleva a protegernos).

En ocasiones, sin embargo, la ansiedad deja de ser una emoción normal y útil, y se convierte en una emoción que impide que las personas tengan una respuesta adaptativa. Esta situación ocurre cuando las personas  experimentan una ansiedad desproporcionada con respecto a una situación determinada o una ansiedad innecesaria al no existir un peligro real e inminente. Este tipo de ansiedad se presenta como una respuesta intensa, frecuente y duradera, aparece asociada a sentimientos de indefensión y genera un impacto negativo significativo en las diferentes áreas de la vida (familiar, social, académica, laboral, etc.). En este caso estamos hablando de una ansiedad patológica o trastorno de ansiedad.

Las reacciones de ansiedad pueden ser provocadas tanto por estímulos externos (situaciones o hechos reales vividos por la persona) como por estímulos internos (pensamientos, ideas o imágenes mentales que son percibidos por el individuo como amenazantes y como que rebalsan sus recursos para hacerles frente). Muchas veces, es suficiente la presencia de evaluaciones cognitivas asociadas a peligro/riesgo (“estoy frente a una situación peligrosa o amenazante para mis intereses vitales”) y a indefensión (“no tengo los recursos para enfrentar satisfactoriamente esta amenaza”) para que aparezca la ansiedad.

Un trastorno de ansiedad rara vez se presenta solo, por lo general está acompañado de otro trastorno de ansiedad, de depresión, trastorno alimenticio, etc. Asimismo, cabe señalar que existen trastornos que muchas veces tienen una comorbilidad alta con los trastornos de ansiedad, tales como: el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, los tics, el síndrome de Tourette, los trastornos adictivos, etc.

Síntomas de ansiedad
La ansiedad suele experimentarse a través de síntomas fisiológicos, emocionales, cognitivos, motores y conductuales.

Cuando existe un trastorno de ansiedad la presencia de estos síntomas es más abundante, intensa, frecuente y duradera, razón por la cual, suelen interferir significativamente en el funcionamiento de la persona que lo padece.

Componentes o dimensiones de los síntomas:

Fisiológicos
Alteración de la presión arterial (aumento o disminución), taquicardia, palpitaciones, sensación de opresión en el pecho, respiración agitada o entrecortada, sudoración excesiva, molestias digestivas (náusea, vómitos, dolor de estómago, diarrea, estreñimiento, etc.), nudo en el estómago, sensación de estrechamiento de la garganta, urgencia de orinar, temblor del cuerpo, dolor de cabeza, mareos, sensación de inestabilidad, tensión y dolor muscular, parestesias o sensaciones extrañas en el cuerpo (hormigueo, escozor, etc.), sequedad de la garganta o boca,  fatiga, hiper vigilancia o excesiva alerta,  y alteraciones en el sueño, en el apetito (generalmente aumenta el apetito) y en la respuesta sexual.

Emocionales
Angustia. Miedo. Temor. Inquietud. Agobio. Inseguridad.

Cognitivos
Pensamientos distorsionados e irreales (anticipación de peligros, percepción de falta de recursos para enfrentarlos, magnificación del peligro, percepción de falta de control, etc.). Dificultades en la atención, concentración y memoria. Dificultad para tomar decisiones. Dificultad para pensar con claridad y pensamiento desorganizado.

Motores y conductuales
Conductas de escape/huida y evitación. Conductas de ataque o agresivas asociadas a la desesperación por escapar. Impulsividad. Movimientos repetitivos,  torpes o sin una finalidad concreta (tics, rituales o manías, etc.) Tartamudeo. Hiperactividad o inquietud motora. Paralización. Comer en exceso o dejar de comer. Incremento en consumo de alcohol y de tabaco.

Los principales trastornos de ansiedad:

Trastorno de ansiedad

Ansiedad de separación
Trastorno de la infancia y adolescencia (antes de los 18 años). El paciente presenta una ansiedad excesiva al anticipar u ocurrir la separación del hogar y de la persona con la que tiene un mayor vínculo (generalmente la madre). Evita las situaciones de separación (ej: ir al colegio, los viajes, ir a reuniones solos, quedarse a dormir en otras casas, etc.). Suele indagar el paradero, hora de regreso y mantener contacto con la persona que tiene mayor vinculo mientras ocurre la separación (llamadas telefónicas, mensajes de texto, etc.). Teme que él y/o la persona con la que tiene un mayor vínculo vayan a atravesar situaciones peligrosas que potencialmente podrían separarlos para siempre: accidentes, enfermedades, asaltos, muerte, abandono, perderse sin poder retornar a casa o encarcelamiento. Dentro del hogar se niega a estar solo, se aferra a esta persona y se convierte en su “sombra”. Tiene problemas a la hora de acostarse (miedo a la oscuridad, no puede conciliar el sueño solo, se pasa a la cama de los padres y tiene pesadillas con contenidos relacionados a sus miedos de separación). Experimenta sentimientos de tristeza y nostalgia cuando está separado del hogar y de la persona con la que tienen mayor vínculo.
Duración mínima: 1 mes.

Trastorno de ataque de pánico
El paciente experimenta crisis recurrentes de angustia que surgen de manera brusca y repentina (sin una causa directa) y que suelen ir acompañadas de diferentes síntomas físicos (especialmente taquicardia, opresión en el pecho, sensación de falta de aire, inestabilidad, mareo o sensación de desmayo, parestesias y escalofríos). Se trata de una ansiedad aguda y extrema en la que el paciente piensa que se va a  morir, perder el control o “volverse loco”. Suele haber una preocupación persistente por la posibilidad de padecer nuevas crisis de angustia y por sus posibles implicancias o consecuencias temidas. Puede haber un cambio comportamental significativo relacionado con las crisis de angustia.

Este trastorno puede presentarse con agorafobia o sin ella.

Agorafobia
Angustia al encontrarse en lugares o situaciones en las que resulta difícil o embarazoso escapar o en los que resulte difícil pedir ayuda en caso presentara crisis de angustia (ejemplos: conciertos, cine, cuando está mezclado con la gente, viajar en auto, hacer colas, etc.). El paciente evita estas situaciones o demanda la presencia de una persona conocida y de confianza para enfrentarlas.
Duración mínima: 1 mes

Agorafobia sin historia de ataque de pánico
Existe temor a presentar síntomas similares a las crisis de angustia o de pánico (sin llegar a presentar ataques de pánico completos) en situaciones en las que se hace difícil escapar o pedir ayuda. No se cumplen los criterios diagnósticos del ataque de pánico.
Duración mínima: 1 mes

Fobias simples
Existe un temor persistente, que es excesivo e irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto, actividad o situación específica. La exposición al estímulo fóbico provoca inmediatamente una respuesta de ansiedad. La persona evita la situación fóbica o la soporta experimentando una intensa ansiedad. Los estímulos fóbicos pueden ser: (a) animales (ej: pájaros, perros, arañas, insectos, etc.), (b) ambientales (alturas, tormenta, agua, etc.), (c) sangre/inyecciones/daño físico, situacionales (aviones, ascensores, lugares cerrados o abiertos, etc.) o (d) otro tipo (situaciones que pueden provocar atragantamiento, vómitos, enfermedades, y en el caso de los niños los sonidos intensos y personas disfrazadas como muñecos o payasos).
En menores de 18 años, la duración mínima es de 6 meses.

Fobia social
La persona tiene un temor intenso y persistente de enfrentar situaciones sociales en las que anticipa que va a tener un comportamiento humillante o embarazoso frente a personas que no forman parte de su entorno familiar. Anticipa reacciones de burla, crítica, rechazo y desaprobación. La exposición a las situaciones sociales provoca una respuesta de ansiedad inmediata. Estas situaciones son evitadas o se enfrentan experimentando mucha ansiedad o un malestar intenso.
En menores de 18 años, la duración mínima es de 6 meses.

Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
El paciente presenta obsesiones y compulsiones que interfieren de forma significativa en su vida diaria. Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes, intrusivos, inapropiados y carentes de sentido. Las compulsiones o rituales son comportamientos repetitivos (ejemplo: lavarse las manos, ordenar, chequear, repetir una acción, etc.) o actos mentales (ejemplo: contar mentalmente, repetir palabras o frases en silencio, reemplazar un pensamiento o imagen por otra silenciosamente, etc.) que la persona considera que debe realizar, siguiendo ciertas reglas auto impuestas, para reducir la ansiedad generada por las obsesiones y/o para prevenir o revertir algún daño o catástrofe que pudiera producirse como consecuencia de los pensamientos obsesivos.

Los niños por su nivel de madurez difícilmente reconocen que sus obsesiones y compulsiones sean excesivas e irracionales.

El TOC la mayoría de las veces aparece de forma gradual, sin embargo hay casos de inicio agudo. Su curso suele ser crónico, con altas y bajas, y los síntomas suelen exacerbarse en situaciones de estrés.

Estrés Post traumático
El paciente presenta secuelas psicológicas desagradables después de la ocurrencia de un evento traumático relacionado a muerte o amenaza para su integridad física o la de los demás (ej: guerra, violación, accidente, etc.). Se caracteriza por: recuerdos persistentes del suceso traumático (imágenes, pensamientos o percepciones), sueños recurrentes relacionados a dicho suceso, sensación de que dicho evento está ocurriendo (revivir la experiencia, flashbacks, etc.), malestar psicológico y físico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan el evento traumático, conductas de evitación de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general de la persona (ej: reducción del interés o la participación en actividades significativas, sensación de desapego frente a los demás, restricción de la vida afectiva, etc.).
Duración: más de 1 mes.

Cuando los síntomas duran más de dos días pero menos de 1 mes se trata de un trastorno por estrés agudo.

Ansiedad generalizada
Ansiedad y preocupación excesiva ante una amplia gama de acontecimientos, situaciones o actividades. Al paciente se la hace muy difícil controlar este estado de constante preocupación.
Duración: más de 6 meses.

(Fuente: DSM–IV. Manual de Diagnóstico y Evaluación de los Trastornos Mentales).

Cabe señalar que, en los trastornos de ansiedad, suele ocurrir un círculo vicioso de ansiedad en la medida de que el paciente evalúa los síntomas de su ansiedad como peligrosos y como desbordantes de los recursos con los que cuenta para controlarlos o enfrentarlos. En estos casos el paciente genera una respuesta de ansiedad frente a su trastorno de ansiedad. Ejemplo: un estudiante que tiene fobia social y se encuentra haciendo una exposición delante de sus compañeros siente mayor ansiedad, mayor vulnerabilidad y activa más mecanismos de huida cuando se auto observa y presenta evaluaciones, tales como: “esto es terrible…estoy tartamudeando, mi cara se ha puesto roja, todos se han dado cuenta de que estoy nervioso, se van a reír de mí y yo no sabré qué hacer”.

Principales factores que predisponen a un niño o adolescente a desarrollar un desorden de ansiedad:

Es posible identificar dos grandes grupos de factores que predisponen a un niño o adolescente a presentar un trastorno de ansiedad:

1. Factores genéticos o hereditarios: un niño o adolescente que tiene familiares de primer grado que sufren algún desorden de ansiedad está predispuesto a presentar ese mismo problema de ansiedad como cualquier otro desorden de ansiedad.

2. Factores ambientales: un niño o adolescente también puede aprender a desarrollar un trastorno de ansiedad a partir de diferentes variables presentes en su entorno, siendo las más importantes aquellas que se relacionan con sus figuras paternas y ámbito familiar.

Las variables paternas y familiares que están asociadas a la aparición de un desorden de ansiedad en niños y adolescentes son:

Variables parentales y familiares

Exagerado control sobre el niño
Padres que no respetan la individualidad del niño. Dan poco espacio a la autonomía. Usan de forma exagerada las órdenes e instrucciones.

Sobreprotección
Padres que se manejan desde una postura de extrema cautela y precaución en ausencia de una causa real. A través de su conducta (verbal y no verbal) comunican los siguientes mensajes: “El mundo es peligroso, debes estar siempre alerta”, “No sabes cuidarte tú solo, necesitas de alguien que te cuide”, “cuidado, algo malo te puede pasar”, etc.

Modelos de ansiedad y reforzamiento de la evitación
Padres ansiosos que presentan conductas en las que destaca la evitación y el escape. Sus mensajes son: “si no sabes hacerlo, mejor no lo intentes”, “si tienes miedo, no lo hagas”, etc.

Pensamientos negativos y las expectativas de los padres acerca del niño
Padres con expectativas muy bajas (mensajes: “no eres capaz de hacerlo, no confío en ti”, “mejor lo hago yo”, “te lo dije, necesitabas ayuda”, etc.) o con expectativas muy altas/padres imposibles de complacer  (mensajes: “yo esperaba más de ti”, “yo sé que tú rindes más que esto”, “me has decepcionado”, etc.).

Excesiva calidez emocional y positivismo
Muchos padres pensando que ayudan a sus hijos dan los siguientes mensajes: “eres lo máximo”, “te mereces tener todo lo que quieres”, “no te preocupes, yo te lo consigo”, etc. Evitan frustrarlos y rara vez les dicen: “No”.  Cuando los hijos de estos padres ven que sus demandas no son satisfechas fuera del hogar sienten ansiedad (al ver amenazada su autoestima: “si no me lo da, significa que no soy valioso”) y luego sienten cólera (“no tiene derecho a hacerme esto, a negármelo”).

Rechazo y postura muy crítica
Padres que se comunican con sus hijos desde el lenguaje de la desaprobación, el enjuiciamiento, la crítica y el rechazo.

Ambiente familiar conflictivo o poco claro
Familias en la que prima el desacuerdo entre sus miembros (especialmente entre los padres), falta la armonía, hay agresión (verbal o física), hay poca diferenciación de roles, son familias desorganizadas, ausencia de límites claros, y los padres no acostumbran socializar o lo hacen muy poco.

(Fuente: María Luisa Reátegui (2005). Curso Terapia Cognitiva Conductual para niños, adolescentes y padres).

Tratamiento de los trastornos de ansiedad

Diversos estudios y la experiencia profesional han demostrado que el tratamiento más efectivo para manejar o superar un trastorno de ansiedad es aquel que está dado por la combinación de medicación prescrita por un médico psiquiatra (farmacología) y la terapia cognitiva conductual realizada por un profesional especialista en el manejo de trastornos de ansiedad.

Cuando se trabaja con niños y adolescentes que presentan trastornos de ansiedad es indispensable trabajar también con sus padres y maestros. Conviene involucrar a estas figuras cuidadoras desde el inicio del tratamiento y comprometerlos para que desempeñen el rol de “co- terapeutas” en casa y en el colegio. El paciente, al saber que está recibiendo ayuda y que se realiza un trabajo en equipo, logra sentirse más aliviado y optimista para superar su trastorno de ansiedad.

Dentro de la terapia cognitiva conductual existen diversas técnicas y herramientas que resultan muy efectivas al ayudar a las personas que padecen de un trastorno de ansiedad:

Técnicas y herramientas

Psico educación
Se brinda educación al paciente y/o a figuras cercanas en lo relativo a la ansiedad. Se busca darles información al respecto y sobre todo ayudarlos a entender el problema de ansiedad que presenta el paciente.
Expresar y liberar la ansiedad Se ayuda al paciente a expresar verbalmente su ansiedad y a utilizar recursos prácticos que lo ayuden a liberarla de forma adecuada: deporte, juego, arte, etc.

Técnicas de relajación y respiración
Se le enseña al paciente a distinguir entre tensión y relajación, y a desarrollar autocontrol de su ansiedad y síntomas físicos. Existe una variedad de técnicas de relajación. Demandan mucha práctica de parte del paciente para dominarlas.

Solución de problemas
Se ayuda al paciente a darse cuenta de que un problema tiene más de una solución. A generar diversas alternativas de solución frente a un problema, analizar los pros y contras de cada alternativa, aplicar las mejores alternativas de solución y evaluar el resultado obtenido.

Entrenamiento asertivo
Se enseña al paciente a desarrollar conductas asertivas (no pasivas ni agresivas) y habilidades sociales que lo ayuden a enfrentar adecuadamente una situación evaluada como peligrosa.  Muy útil en casos de fobia social y para saber pedir ayuda para enfrentar el problema de ansiedad.

Técnicas de distracción
Se busca que el paciente deje de enfocar su atención en la situación que percibe como amenazante/situación temida y mas bien la dirija a cualquier otro estímulo (externo o interno). Ejemplo: prestar atención al paisaje, a la decoración del lugar, contar, rezar, imaginarse situaciones agradables, planificar actividades, etc.

Entrenamiento en auto instrucciones
Se busca identificar los pensamientos negativos que tiene el paciente (pensamientos que fomentan su ansiedad y le impiden afrontarla) y reemplazarlos por pensamientos positivos que lo ayuden a enfrentar exitosamente su ansiedad.

Reestructuración Cognitiva
Se ayuda al paciente a tomar conciencia de la relación directa que existe entre sus  cogniciones (pensamientos y creencias) y sus emociones y conductas. Se le enseña a identificar pensamientos distorsionados y creencias irracionales responsables de su problema de ansiedad, a revisarlos o cuestionarlos para determinar su grado de lógica, validez y funcionalidad, y finalmente a cambiarlos por otras cogniciones que se ajusten a la realidad y lo ayuden a superar su problema de ansiedad. No es un simple reemplazo de pensamientos sino un cambio profundo y real de sus cogniciones.

Técnicas de exposición
Se fomenta que el paciente se exponga a la situación temida sin presentar conductas de escape ni de evitación. Al enfrentarlas tomará conciencia de que la ansiedad experimentada es irracional en la medida de que no se cumplen sus predicciones catastróficas (no ocurre nada peligroso ni que desborde su capacidad para enfrentarlo). Antes de aplicarlas se requiere haber entablado un vínculo de confianza entre terapeuta y paciente y haber trabajado otras técnicas de manejo de la ansiedad que utilizará durante la exposición. La exposición se puede hacer en vivo o imaginaria, asimismo puede ser gradual o no gradual.

Finalmente, cabe señalar, que la terapia es un proceso de cambio que demanda mucho esfuerzo y compromiso no sólo del profesional sino sobre todo de parte del paciente y de sus figuras de apoyo. Con la terapia cognitiva conductual es posible ayudar al paciente a desarrollar un manejo adecuado de su ansiedad en un corto plazo (los resultados se observan en los primeros dos meses), sin embargo, requiere que el paciente practique en su vida cotidiana las diferentes estrategias y herramientas aprendidas en consultorio para asegurarnos un éxito sostenido del tratamiento.

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La psicóloga Patricia Flores Figueroa se desempeña como psicoterapeuta cognitiva conductual (niños, adolescentes y adultos)  y como life-coach profesional (coaching para padres y personas adultas).
Teléfonos: 448 – 9383, 9 – 9737 – 4504 y 405*2048 (Nextel).
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Blog: www.coaching-innovation.blogspot.com

Artículo aparecido en el boletín electrónico nº 22 del APDA, del 31 de marzo del 2009.

Consejería y entrenamiento a padres de niños y jóvenes con TDAH

Mg. Elsa Vallarino

Los niños con TDAH son problemáticos con sus padres, no obedecen las órdenes, no terminan aquello que están haciendo, se distraen entre una actividad y la siguiente. Esto se hace mas grave aun si son hiperactivo-impulsivos, su inquietud los mantiene en constante movimiento, no terminan las comidas, interrumpen a los padres y hacen comentarios inapropiados. Tampoco pueden medir con claridad las consecuencias de sus actos.

Estas y otras conductas relacionadas, son inaceptables para la mayoría de los padres, pero carecen de los conocimientos y las habilidades necesarias para corregirlas, lo cual crea malhumor, fomenta disputas maritales, genera desconcierto y surge finalmente la pregunta: ¿Qué hacemos para guiar a estos niños? Es ahí cuando se vuelve necesaria la presencia de un especialista que los encamine.

Barkley (1997), ha desarrollado un programa de consejería que puede servirnos de modelo para utilizarlo con aquellos padres enfrentados con el TDAH.

La mayoría de los niños responde exitosamente al uso de estimulantes, sin embargo, hay un 10 a 20% que no demuestra mejoría significativa. Es para sus padres que se ha diseñado el modelo que mencionaremos a continuación. Los cuadros comórbidos o los tratamientos medicamentosos limitados a los días de colegio, son otras situaciones adecuadas para utilizar este entrenamiento.

Se ha investigado mucho sobre el entrenamiento a padres con técnicas modificación de conducta, utilizando, por ejemplo, técnicas de reforzamiento, tiempo fuera y estrategias costo/respuesta. El modelo añade métodos de disminución de estrés e incremento de la autoestima para mejorar el entrenamiento.

La relación de los padres con sus hijos adolescentes es única y complicada. La adolescencia implica cambios cognitivos, fisiológicos, conductuales y emocionales que se potencian cuando el niño se transforma en un joven con TDAH. Como resultado, los muchachos fracasan en sus estudios, se aíslan socialmente, se deprimen y se les baja la autoestima, además de verse envueltos en una desagradable situación de conflicto con sus padres.

Los conflictos tienen que ver, en la mayoría de los casos, con el incumplimiento de las reglas, los amigos, el manejo de automóviles, las tareas escolares y una actitud general de enfrentamiento que puede llevar a la pérdida de la paciencia, los gritos destemplados y el descontrol de las emociones.
La teoría que explica estas modificaciones, nos ofrece como puntos de referencia de los cambios en los adolescentes, las siguientes ideas principales: 1) Se espera que los jóvenes se diferencien de sus padres. 2) Ajuste y madurez sexual. 3) Desarrollo de una profunda relación con sus pares. 4) Formación de una identidad personal. 5) Planificación de una carrera profesional.

Robin (1989), ha delineado tres dimensiones en las relaciones familiares que determinan el grado de conflicto significativo en los adolescentes frente a sus padres. El primero, se refiere a las dificultades de comunicación y sus consecuencias, el segundo, a las distorsiones cognitivas y el tercero, a los problemas en la estructura familiar.

La meta a conseguir en la educación de las familias con TDAH, consiste fundamentalmente en enfrentar  las reacciones frente al diagnóstico y la aceptación del síndrome. Este proceso implica cuatro pasos. El primero, señala los hechos y el tratamiento del TDAH. El segundo, escucha las reacciones frente a las opciones de tratamiento. El tercero, aplica técnicas cognitivas para eliminar mitos y corregir falsas creencias y el cuarto y último, establece las metas y diseña el tratamiento para el adolescente y su familia en particular.

Es preferible trabajar algunos puntos con el adolescente y la familia por separado, porque pueden reaccionar de diferentes maneras. Es posible, inclusive, que el adolescente se muestre más abierto cuando está solo que en compañía de sus padres.

El primer paso, es decir, la comunicación de los hechos y la definición del TDAH, obliga a un lenguaje sencillo y claro para que el adolescente pueda comprender la situación con facilidad. Lo más importante es informarle qué cosa es el TDAH, aclararle que se trata de un desorden cuya mayor dificultad se centra en el acto de prestar atención, que no significa enfermedad o locura, que va a durarle toda la vida y que afecta todas las áreas de su vida, no solo la académica. Hay que explicarle además, que no es su culpa ni la de sus padres, que es un desorden usualmente heredado y causado por un desbalance químico en el cerebro, básicamente de los llamados neurotransmisores. Decirle asimismo, que el ambiente y una buena familia, la escuela y los amigos influyen y pueden hacer más llevadero el problema. Debe saber también, que el tratamiento puede ser médico, psicológico-conductual y educacional.

En cuanto a las reacciones a la presentación del problema, el médico debe prestar mucha atención a la forma como se enfrenta el adolescente a la situación, evitando en todo momento la confrontación y haciéndole sentir que le damos importancia a sus opiniones, ideas y cualquier duda que le pueda surgir.

Las técnicas de reestructuración cognitiva son útiles cuando el adolescente presenta una actitud negativa como reacción al diagnóstico. Lo fundamental, es identificar el pensamiento distorsionado, explicarlo lógicamente y proponer un pensamiento más razonable para que el joven entienda que lo que se le propone, es más adecuado para enfrentar la situación que lo que él piensa.

Se debe buscar la colaboración del joven para el tratamiento que se le otorgue, esto es más fácil cuando se ha logrado un adecuado y claro nivel de comprensión y comunicación.

El inicio del tratamiento medicamentoso es un punto muy delicado. Una vez que el joven reconoce su eficacia, se le deberá recetar una dosis que abarque la mayor cantidad de horas posibles, a fin de que no se altere su estilo de vida. En caso de que se rechace la medicación, convendrá utilizar otras técnicas terapéuticas.

La mayor parte de los adolescentes con TDAH presentan dificultades en la escuela, siendo las más comunes: fracaso en completar las tareas, pobre comprensión del material escolar, pobres hábitos de estudio, bajas notas, asistencia a clases sin haber estudiado, pobre participación en clase, interrupciones durante la clase, discusiones con los profesores y compañeros.

Las intervenciones del terapeuta en el hogar tienen como principales objetivos: presentar un encuadre de los principios que se requieren para ser padre de un hijo con TDAH, usar técnicas cognitivas para favorecer las expectativas más racionales en la relación de los padres y sus hijos adolescentes, enseñar técnicas de comunicación para resolver conflictos y aplicar estrategias para recuperar, cuando sea necesario, el control de los padres sobre sus hijos.

Según las reglas básicas de Barkley (1995), se debe:

1)   Dar al adolescente una adecuada retroalimentación de las consecuencias de manera inmediata.
2)   La retroalimentación debe ser frecuente.
3)   Usar consecuencias poderosas.
4)   Incentivar antes que castigar.
5)   Buscar siempre la consistencia.
6)   Actuar, no reñir.
7)   Anticiparse a las situaciones problemáticas.
8)   Estar claro sobre lo que significa el déficit.
9)   No personalizar el problema del adolescente.
10) Practicar el perdón o la disculpa.

A esta lista, Robin añade otras reglas derivadas de su experiencia con familias:

11) Favorecer y animar la conducta independiente.
12) Dividir el mundo entre los argumentos que se pueden negociar y       aquellos que no.
13) Explicar las razones de las reglas sobre los argumentos no negociables.
14) Comprometer al adolescente en las decisiones que se toman sobre los argumentos negociables.
15) Mantener buena comunicación.
16) Monitorear de cerca las actividades del adolescente fuera de casa.
17) Mantener la estructura y la supervisión más allá de lo que se crea necesario.
18) Ser un apoyo entusiasta del adolescente.
19) Animar al adolescente a construir sus habilidades.

Es importante orientar a los padres a pensar que sus hijos son brillantes y que hacen el mayor esfuerzo para tener éxito y no que los fastidian a propósito ni que tratan de arruinarles el humor. Deben darse cuenta de que la mayoría de las veces, hacen las cosas que hacen sin pensar en por qué las hacen.

Muchos de los adolescentes sienten que sus padres restringen su libertad e interfieren en su vida.

En ambos casos, es tarea del terapeuta corregir estos pensamientos ilustrando tanto a los padres como a los adolescentes en sesiones separadas que les expliquen a unos y otros las causas de los comportamientos generados por el TDAH.

La tarea principal del terapeuta con los padres consiste invertir la irracionalidad de muchas de las ideas que circundan el tema del TDAH. Por ejemplo, es irreal pensar que los adolescentes con TDAH se van a portar perfectamente y obedecer todo el tiempo. Lo que debe esperarse del muchacho es que obtenga niveles altos, pero aceptando igualmente sus imperfecciones. También es poco real creer que ser desordenado y  arruinar las cosas son comportamientos comunes en los adolescentes.

Muchos padres esperan que el joven se muestre agradecido por todo lo que hacen por él. Esto es algo difícil de entender para un adolescente que, dadas las características de su edad, se siente el centro del mundo. Tal vez, el día en que él mismo afronte la realidad de un hijo con TDAH, pueda apreciar lo que sus padres hicieron por su salud.

El  modelo de comunicación que tienen algunos padres con sus hijos adolescentes no es necesariamente el correcto, es por eso que a veces se recomienda la ayuda de un terapeuta para corregir esta situación. Se sugiere definir inicialmente el problema que impide expresar con claridad qué es lo que se está sintiendo, generar luego alternativas de solución, evaluar esas alternativas, escoger la o las más prácticas y útiles, y ponerlas en práctica para alcanzar una comunicación fluida.

Si hay temas que el adolescente prefiere tratar en privado como sexo, depresión o autoestima, las sesiones particulares le pueden aportar confianza para hablar con tranquilidad de aquello que lo inquieta.

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* Licenciada en psicología con experiencia como docente en instituciones educativas. Magister en neurociencias. Correo electrónico: elsavallarino@hotmail.comEsta dirección de correo electrónico está protegida contra los robots de spam, necesita tener Javascript activado para poder verla