Psicológicos

DAH: manejo en la casa y en el aula, Psic. Maryta Calderón

Consejos para los padres y madres de chicos y chicas con TDAH

• Informarse sobre el trastorno a través de artículos reconocidos y de profesionales.

• Colaborar intensa y comprometidamente con el maestro y profesional a cargo de la terapia.

• Intercambiar experiencias con padres de familia que tengan un niño con TDAH.

• Identificar, conjuntamente con el terapeuta, las deficiencias dentro del ámbito familiar:
– Roles y funciones dentro de los miembros del hogar.
– Estilos de crianza, hábitos, creencias, estilos de pensamiento

• Ubicar al niño en un lugar adecuado donde realice sus tareas escolares.

• Tener normas claras de convivencia y ser coherente en la aplicación de éstas.

• Utilizar, bajo supervisión profesional, técnicas de modificación de conducta para incrementar, modificar, extinguir conductas.

• No prometer lo que no se va a cumplir, no amenazar y no usar la violencia.

• Llegar a acuerdos, sobre todo si existe conducta oposicionista o negativista.

• Reconocer el esfuerzo realizado por el niño, reforzar la autoestima y las habilidades.

• Modelar conductas reflexivas.

• No pedir cosas que el niño no pueda hacer.

• Favorecer la autonomía del niño y el contacto con otros niños.

• Mantener apoyo interdisciplinario para los déficit del niño.

Consejos para los maestros y psicólogos de chicos con TDAH

• Informarse sobre el tema, a través de artículos reconocidos o de profesionales.

• Desarrollar la terapia de acuerdo al perfil diagnóstico obtenido a través de las evaluaciones pertinentes al caso. Cubrir las áreas asociadas al trastorno: aprendizaje, lenguaje, comportamiento, emocional y familiar.

• El niño que muestra el trastorno asociado a problemas de aprendizaje:
– Necesita muchos ensayos para aprender, se aconseja realizarlos en diferentes modalidades, es mejor   dividir las tareas en partes e intercambiar las mismas fomentando la motivación y el interés.
– Las correcciones deben hacerse de tal manera que el niño identifique el error y le de solución.
– Usar autoverbalizaciones y resolución de problemas.
– Necesita terapias de apoyo.

• Cuando se encuentra asociado con conducta oposicionista o desafiante: No exigir, no actuar en forma contradictoria ni presionarlo. Conversar con autoridad, pero en forma afectiva. No recargar al niño con un sinnúmero de tareas adicionales. Reforzar los esfuerzos que hace el niño en sus trabajos.

• El niño con TDAH necesita moverse de vez en cuando, es recomendable por eso trabajar por tiempos y darle pequeños “respiros”.

• Usar técnicas de modificación de conducta en el aula dirigidas a todos los alumnos y usar técnicas de relajación y técnicas cognitivo-conductuales.

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La psicóloga Maryta Calderón es Directora del CESINPS. Dirección: Juan José Calle 219, Miraflores. Teléfonos: 241- 5124 y 9904-0249. Correo electrónico: cesinps@hotmail.comEsta dirección de correo electrónico está protegida contra los robots de spam, necesita tener Javascript activado para poder verla

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 1 del APDA, del 19 de septiembre del 2003.

 

 

El TDAH en los adultos, Thomas E. Brown Ph.D.

El Dr. Brown, psicólogo clínico, es director asociado de la Clínica para la Atención y Otros Trastornos Relacionados, del Departamento de Psiquiatría de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale, USA. Entre muchos otros méritos, tiene el de ser autor de las Escalas Brown para el Trastorno por Déficit de Atención y de un importante libro que ha sido traducido al español, cuyo título es Trastornos por Déficit de Atención y Comorbilidades en Niños, Adolescentes y Adultos (Masson, 2003).

Dr. Thomas E. Brown: Durante décadas el TDAH ha sido reconocido como un trastorno que afecta a los niños, mayormente a los varones, quienes son desatentos e hiperactivos. Las investigaciones en la última década han establecido, cada vez con mayor claridad, que el TDAH también afecta a niños que no son hiperactivos y que afecta también a las niñas. Las investigaciones actuales sugieren que este trastorno ocurre en alrededor del 7% de los niños en edad escolar, y que afecta a una niña por cada tres niños. Las investigaciones también demuestran que el TDAH es un trastorno que usualmente persiste hasta la edad adulta.

¿Continúa el TDAH después de la niñez?
Dr. Brown: Durante décadas se supuso que los niños superaban el TDAH cuando llegaban a la adolescencia. Las investigaciones han mostrado que el 70% de los niños que tienen TDAH en la niñez, continúa presentando dificultades debidas a este trastorno en la edad adulta.

¿Por qué todos suponían que el TDAH desaparecía en la adolescencia?
Dr. Brown: Anteriormente se consideraba que la hiperactividad era el síntoma principal del TDAH. A menudo, los síntomas de hiperactividad, presentes en este trastorno, mejoran mucho durante la adolescencia. Son los síntomas de desatención los que tienden a persistir en la edad adulta. Estos síntomas no fueron reconocidos como importantes en el TDAH hasta hace pocos años.

¿Cómo afecta el TDAH a los adultos?
Dr. Brown: Usualmente, los adultos que padecen de TDAH padecen principalmente de los problemas relacionados con la desatención. Aún cuando quieren concentrarse en una tarea, se distraen excesivamente. Frecuentemente son incapaces de recordar lo que acaban de oír o leer. Tienen dificultad para organizar las tareas relacionadas con su trabajo y a menudo son olvidadizos con respecto a lo que quieren hacer. Estos, y otros problemas relacionados, pueden causar a los adultos gran dificultad en su trabajo, en la conducción de vehículos, en las relaciones sociales, en su rol como padres y en la vida familiar.

¿Pueden los adultos con TDAH llegar a tener éxito?
Dr. Brown: Sí, muchos adultos con TDAH son gente muy inteligente, creativa, agradable, que puede lograr mucho. Sin embargo, para muchos vivir con el TDAH como adultos es como participar en una carrera de resistencia con una mochila llena de ladrillos en la espalda. Es posible hacerlo, pero hay que esforzarse mucho y los resultados generalmente no son tan buenos como los de otros que tienen la misma habilidad y que se esfuerzan de igual modo, y que no tienen que soportar dicha carga.

¿Tiende el TDAH a ocurrir en varios miembros de la familia?
Dr. Brown: Definitivamente sí. De cada cuatro niños con TDAH, uno de ellos tiene a uno de sus padres con el mismo trastorno, aunque este último no lo sepa. Los otros tres generalmente tienen a un abuelo, un tío, una tía, un hermano o una hermana con TDAH. Este trastorno es tan hereditario como lo es la estatura.

¿Puede el TDAH ir acompañado de otros trastornos psiquiátricos?
Dr. Brown: No solo es posible sino muy probable tener TDAH junto con otro trastorno; es de dos a cinco veces más probable. El TDAH es un trastorno hereditario que a menudo se acompaña de depresión, ansiedad, abuso de substancias, trastornos del estado de ánimo o de otro tipo. A menudo los médicos de adultos pueden reconocer y tratar los problemas asociados al TDAH, pero no reconocen o no saben cómo tratar este trastorno.

¿Qué ayuda puede prestarse a los adultos con TDAH?
Dr. Brown: La ayuda más importante para un adulto con TDAH es una cuidadosa evaluación diagnóstica y una buena y científicamente acertada educación sobre la naturaleza del trastorno, su evolución y tratamiento. En los Estados Unidos tenemos una asociación, la CHADD, que también proporciona información en español. El tratamiento más efectivo para el TDAH es la medicación. Las investigaciones han demostrado que el 80% de los adultos con este trastorno experimenta una significativa mejoría cuando toma la medicación apropiada de la manera correcta, adecuada a sus necesidades. Estos medicamentos no curan pero pueden aliviar los síntomas del TDAH, del mismo modo que los anteojos no curan pero pueden mejorar la visión cuando tienen la medida adecuada, mientras se les usa.

Además de la medicación ¿existen otros tratamientos efectivos para los adultos con TDAH?
Dr. Brown: El TDAH es esencialmente un problema químico a nivel cerebral, por lo que el tratamiento más eficaz es un medicamento que corrija este problema. Sin embargo, las pastillas no enseñan a los paciente las habilidades que les son necesarias. Cuando están con la medicación adecuada, muchos adultos se benefician también del coaching, que los ayuda a desarrollar habilidades para mejorar su eficiencia en el trabajo, sus relaciones sociales y su capacidad de organización. Otros pueden beneficiarse de reuniones grupales de personas con TDAH, para implementar sus capacidades, o pueden necesitar psicoterapia para resolver problemas determinados, como una baja autoestima o dificultades en su relación con los demás. Pero, sobre todo, no hemos de olvidar que los trabajos de investigación recientes han demostrado que las intervenciones psicosociales para el TDAH son más efectivas cuando se combinan con la medicación.

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Por exceso de trabajo, el Dr. Thomas E. Brown no pudo prepararnos un artículo, pero nos autorizó a utilizar este texto suyo aparecido en un boletín electrónico catalán en el 2003 (adananews n° 3); el texto original en inglés (que puede leerse en el siguiente enlace) ha sido traducido por nosotros para este boletín del APDA. El último párrafo de este texto, también del Dr. Brown, ha sido reproducido de adananews, previa corrección de estilo.

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 3 del APDA, del 22 de marzo del 2004.

El déficit de atención y la autoestima, Psic. Yoli Valdivieso

El déficit de atención es un trastorno que se inicia en edades tempranas, ocasionado por un defecto fundamentalmente bioquímico que afecta el comportamiento, la atención y el aprendizaje del niño. La característica esencial es una persistente falta de atención en diversas situaciones, lo que trae como consecuencia que el niño cambie frecuentemente de una actividad a otra.

Un niño con confianza en sí mismo, con una adecuada autoestima, tiene mayor capacidad para resolver problemas, así como más habilidades para la toma de decisiones. Por ello, este es un aspecto que debemos cuidar mucho en los niños con déficit de atención, siendo irónicamente una de las condiciones que muchas veces suele encontrarse en riesgo.

La autoestima es algo que se adquiere día a día. Estos niños se enfrentan todos los días a experiencias relacionadas con el conflicto, las relaciones interpersonales, el triunfo y el fracaso; y estas experiencias irán de alguna manera influyendo en la conformación de su propia imagen.

Los padres y también los profesores, como formadores, al ser las personas que más influencia tienen en los niños, juegan un papel fundamental en este desarrollo. Alguna vez leí: “La autoestima es aprendida. Si es aprendida, podemos enseñarla”.  Pienso que es una frase muy cierta, y que implica una gran responsabilidad para los que estamos en contacto con niños pequeños.

Convivir con un niño con déficit de atención suscita una mezcla de sentimientos, por un lado se reconocen sus valores y potencialidades, pero por otro lado hay que reconocer que no siempre es fácil vivir con ellos, ya que debido a sus características particulares con frecuencia surgen situaciones y actitudes que dificultan la vida en familia.

Estos niños interrumpen las actividades y las abandonen sin haberlas terminado, cambian de actividad a otra dando la impresión de que pierden el interés en una tarea para pasar a distraerse con otra, olvidan con frecuencia lo que se les dice y a veces dan la impresión de que no escuchan cuando se les habla.

Nada es más útil para un niño con déficit de atención que tener padres y profesores pacientes y tolerantes, que lo sepan comprender y que sepan contener o encauzar el gran torrente de energía que tienen.

Debemos evitar las actitudes de enojo o el castigo frente a su conducta, aceptando lo que es una realidad: que estos niños o niñas no pueden cumplir ciertas expectativas, sean las que se les imponen o las que ellos mismos a veces se proponen.

Recordemos siempre:
1.       No actúan de esa manera porque quieren.
2.       Tienen un problema, NO son un problema.
3.       La poca autoestima refuerza su inestabilidad.

Un diagnóstico oportuno de déficit de atención,y un tratamiento apropiado favorecerán que el niño, y posteriormente el adolescente, puedan lograr una vida productiva y un desempeño personal y social más satisfactorio.

No enfrentar lo que está pasando, trae como consecuencia fracasos y baja autoestima, y finalmente problemas emocionales que podrían evitarse (inadaptación, depresión, conductas violentas).

No es lo mismo un niño que piensa: “como soy listo, lo sabré hacer” que otro que piensa: “no podré conseguirlo nunca”. El primero lo intentará mientras que el segundo abandonará la tarea antes de intentarla. Los niños terminan por creerse todo aquello que oyen sobre ellos. ¿Cómo van a quererse si se les dice que no nos gusta cómo son ni las cosas que hacen?

¿Cómo podemos cuidar la autoestima de estos niños?

1. Proporcionándoles seguridad y aliento.
2. Evitando compararlos con sus hermanos y compañeros.
3. Elogiando con frecuencia las conductas positivas.
4. Hablándoles con suavidad y de forma no amenazante.
5. Reforzándolos cuando se observen señales de frustración.

Unas cuantas sugerencias más para los padres:

• Los niños necesitan saber qué hacen bien, no duden en señalarles constantemente lo que están haciendo bien, en lugar de recordarles todos los días lo que están haciendo mal.

• Eviten atender más a las conductas negativas, y en cambio fíjense más en aquellas positivas que pasan a veces desapercibidas (cuando les regalan un dibujo a los papás o ayudan al hermanito).

• Ayúdenlos a responsabilizarse por pequeñas tareas (que puedan realizar correctamente), así fortalecerán su autoestima.

• Y por último, siendo esto lo más importante, denles mucha ATENCIÓN y AFECTO.

Los niños con déficit de atención presentan aspectos positivos que deben ser valorados y potenciados: tienen un pensamiento rápido, intuición, sinceridad, creatividad y gran expresividad afectiva entre otras cosas.

Recordemos que una autoestima alta ayuda a prevenir otras conductas asociadas al déficit de atención.
Para aprender a respetar hay que crecer sintiéndose respetado.

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La psicóloga Yoli Valdivieso trabaja en el Nido Sonrisitas y desarrolla su práctica privada en psicoterapia de niños. Su telefóno es 9946-8575 y su e-mail: yvaldivieso@terra.com.peEsta dirección de correo electrónico está protegida contra los robots de spam, necesita tener Javascript activado para poder verla

Artículo publicado en el boletín electrónico n.º 4 del APDA, del 9 de julio deL 2004.

Abordaje terapéutico en niños con TDAH, Psic. Rosabel Maza

 

Una breve introducción
Sabemos que el déficit neurológico de los niños con TDAH implica un déficit en su habilidad para inhibir la conducta. Esto no solo implica que no pueden anticiparse a situaciones como sí lo pueden hacer otros niños, sino que tampoco pueden lograr hacerlo con la destreza con que los otros niños lo hacen. Esta falta de previsión puede tener consecuencias negativas y amenazantes, y paralelo a ello, efectos que pueden ser socialmente devastadores.

Estos niños se convierten en niños dependientes de figuras adultas para el logro de sus necesidades básicas. Son niños con dificultades de organización en la casa, dificultades en cumplir con los horarios, dificultades para trabajar de forma independiente, trabajando más lento en la escala social y académica. Son niños que tienden a responder antes que esperar y analizar las situaciones. Muestran un limitado sentido del ‘pasado’, como resultado, ya que no suelen aprender de sus errores. Más que no aprender, pienso que responden demasiado rápidamente para poder tener en cuenta sus experiencias pasadas y considerar qué pueden enseñarles los acontecimientos presentes.

Los niños con TDAH suelen estar menos preparados para el futuro. Como no prevén los acontecimientos que se aproximan, probablemente irán rebotando a lo largo de su vida, de crisis en crisis. Cuando una situación los golpea, están desprevenidos, lo que empieza a afectarlos en su vida familiar y sobre todo afectiva. Pueden parecer ausentes de daño, inmunes y negadores; sin embargo, su subjetividad se va a ir cargando de experiencias frustrantes, de sentimientos de inadecuación, de rechazo y de diferenciación.

El por qué del abordaje terapéutico
En la práctica existen diferentes modalidades de intervención para niños con TDAH. Un abordaje psicopedagógico basado en la óptica de la Psicología Cognitiva intenta lograr elaborar una internalización de patrones adecuados a través del funcionamiento de los procesos mentales del niño. Hablamos de habilidades para desglosar la información o los mensajes que recibimos en partes o unidades más pequeñas: análisis; y habilidades para recombinar esas partes en nuevos mensajes o instrucciones: síntesis.

Sin embargo, poder interpretar el funcionamiento de los procesos mentales requiere de contenidos y representaciones que dependen del tipo de interacción afectiva con otros sujetos significativos.

Sabemos que los contenidos mentales tienen características complejas y crecientes, y que ellos van dando lugar a la construcción de otros contenidos, dentro de un proceso más amplio de producción de la subjetividad, sin que sus estructuras originarias y fundantes desaparezcan, permaneciendo latentes en los aspectos inconscientes del psiquismo. Esto nos da que pensar y nos hacer reflexionar sobre el incorporar un acercamiento más integrador de los aspectos inconscientes del psiquismo.

Por ello, el  interpretar el conocimiento de los procesos de enseñanza  y  de aprendizaje debe incluir el saber escuchar las pulsiones eficazmente, en lugar de pretender acallarlas con alguna operación reeducativa eficientista. Para ello, es necesario reconocer la naturaleza particular de la constitución del niño, ingresar en su vida psíquica, dar los límites para que las pulsiones se manifiesten y, así, dar cabida para que la educación le de su espacio a la clínica, como una función integradora y humanista.

Es necesario reconocer que la práctica educativa y la psicoanalítica coexisten como  modalidades de intervención, y aunque son confrontadoras,  pueden acceder a articulaciones, ya que permitirán a la práctica educativa construir una categoría de contenidos con atravesamientos dinámico-afectivos absolutamente determinantes y necesarios.

Es imprescindible definir en niños con TDAH , la interacción del medio, sus exigencias y las peculiaridades de su aparato psíquico. Siendo este constituído por fuerzas anímicas, impulsos, deseos, conflictos, afectos, representaciones emotivas, objetos, vínculos, rasgos, imagos, defensas, identificaciones adquiridas de toda su historia. En todo caso, visto desde una desventaja neurológica, que avecina un riesgo si es que su naturaleza biológica se simplifica a un solo criterio ya sea médico, psicológico (con diferentes matices) y educativo.  Si salimos del paradigma biológico y adoptamos un enfoque más holístico podemos considerar una gama mucho más amplia de técnicas, métodos, herramientas y metodologías de investigación.

Fundamentos clínicos en psicopedagogía
La versión clásica de clínica psicopedagógica en su versión clásica, la origina la doctora Telma Reca, ella introduce los planteos de Ana Freud en el campo del psicoanálisis infantil. Se reconoce esta posición como Psicopedagogía Reeducativa. Esta clínica psicopedagógica se ocupa preferentemente de niños con compromiso orgánico (neurológico), referenciando los “trastornos de aprendizaje” a la psicología funcionalista.

Otra versión vigente —opuesta a la anterior— es la denominada Psicopedagogía Clínica (denominación atribuída al Dr. Kesselman), basada en el enfoque del psicoanálisis kleiniano, que articula aportes de Mannoni y Luzuriaga. Toma como instrumento básico para el tratamiento la interpretación verbal de los conflictos que aparecen en el niño con relación al aprendizaje.  Blanca Tarnopolsky surge como iniciadora de esta orientación y se ocupa de los problemas de aprendizaje de raíz emocional.

El síntoma orgánico es analizado a partir de la significación que le otorga la familia y el niño, y las fantasías que elaboran la familia y el niño en relación al síntoma. Es por esto que el síntoma y su significado para la familia constituyen una clave para la interpretación del caso clínico. La demanda es particularmente reflexionada en este enfoque, donde se llega a instalar en un  espacio alternativo, ya que desde el punto de vista de los padres, la demanda se inscribe en el discurso de las dificultades para aprender a escribir, leer, razonamiento matemático, atención, organización, entre otros.

Las sesiones de tratamiento (Tarnopolsky) plantean una producción vinculada al aprendizaje con un valor subjetivo: es decir, que guarda relación con la historia del paciente y sus problemas, objetivándose en esta visión una articulación entre el sufrimiento o padecimiento humano y el saber.

Caso
Martín, 13 años, fue diagnosticado de TDAH a los 8 años. Presenta resistencia a estudiar un capítulo de la historia de la Conquista del Perú. No se puede concentrar, evade la lectura, juega con el lápiz y garabatea la mesa de trabajo.

Se interviene analíticamente: ¿Podríamos decir que esta historia no te parece lo suficientemente importante para darle toda tu atención?

Martín: ¿Cuál es el significado de esta historia, de qué me va a servir en la vida saber qué pasó en el  pasado, si Pachacutec llenó o no el cuarto de oro, si de verdad fue una trampa la que le hicieron para que botara la biblia y así justificaran los españoles el capturarlo…?

Psicóloga: Es difícil poder darle un valor al pasado del Perú, para este examen, cuando tu propia historia  es algo de lo cual aún hay que significar y darle un espacio para pensar.

Este tipo de intervención destapó todo un espacio de reflexión, lo que favoreció un cambio drástico en la concentración y dedicación del niño para proseguir después del intervalo, leyendo y motivando para estudiar.

Conclusiones
Durante el abordaje terapéutico de niños que presentan TDAH, es necesario analizar las ansiedades que se expresan en las dificultades del niño. En esta perspectiva, se canaliza la expresión de la afectividad y es tematizada en el discurso a través de señalamientos que tienden a esclarecer la situación por medio de la toma de conciencia. El apoyo cognitivo implica detectar alteraciones del proceso evolutivo, evaluar e interpretar el trastorno y explicarlo en relación a la historia personal y al contexto; luego deriva o provee el tratamiento  para reencauzar el aprendizaje.

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La psicóloga Rosabel Maza da asesoría psicopedagógica, sus teléfonos son 9815-2040 y 441-2424, y su e-mail es rosabelmaza@gmail.comEsta dirección de correo electrónico está protegida contra los robots de spam, necesita tener Javascript activado para poder verla

Artículo publicado en el boletín electrónico n.º 5 del APDA, del 19 de septiembre del 2004.

 

Psicoterapia psicoanalítica y TDAH, Psicoterapeuta Beatriz Alcalde

Los obstáculos no me pueden aplastar.
Cada uno de ellos cede ante mi férrea
voluntad. Aquel que tiene su mirada puesta
en una estrella, no se deja amilanar.
Leonardo da Vinci

La terapia psicoanalítica se basa en la teoría postulada por Freud. El campo de la psicoterapia psicoanalítica es el conflicto psíquico que se da entre nuestros deseos e impulsos y la representación del mundo externo con sus límites y prohibiciones: lo apropiado, lo adecuado, lo correcto, que codifican ciertos deseos como inaceptables. Este conflicto produce angustia y según como lo resolvamos resultaremos en individuos más o menos sanos o se desarrollará una patología.

El asunto es cuánto incide la realidad exterior y cuánto es producción de nuestro psiquismo.  En el tema que nos congrega, personas con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), definitivamente existe un conflicto entre las exigencias de la realidad y la capacidad del individuo para controlar sus impulsos y deseos, agravado por la dificultad que presentan para interpretar esta realidad —creencias irracionales.

Muchos casos de depresión, fobias, hipocondrías, paranoias etc. se deben a un sentimiento básico de angustia por percibirse el sujeto como débil, en peligro ante un mundo amenazante; esto debido a un déficit en el sentimiento de seguridad básico por falla del ambiente en proveérselo. Las figuras significativas pueden haber fallado en aportar al sujeto las condiciones que permiten desarrollar funciones esenciales para el funcionamiento del psiquismo, como son la regulación de la autoestima, de la ansiedad —o la capacidad de tolerarla— o la vitalidad del deseo.

La autoestima se construye básicamente por participación del objeto externo. Si no hubiera otro que contemple al niño con admiración, que lo haga creer que es capaz y hábil, lo único que este niño podría captar sería su torpeza al compararse con el adulto. Hay quienes no pueden mirarse de esta forma porque el objeto externo falló en proporcionar esta realimentación positiva. Esto configura lo que en psicoterapia se denomina un trastorno por déficit.

Es así que, para cuando el TDAH es diagnosticado, el paciente ha pasado ya por mucho sufrimiento. La experiencia de tener TDAH está llena de vergüenza, humillación y autocastigo, muchos pacientes sienten que han perdido la confianza en sí mismos y tienen una historia de constantes malentendidos. Muchos pacientes adultos llegan luego de una vida de consultar con diferentes especialistas sin haber encontrado una respuesta, lo que se manifiesta en una pérdida de la esperanza, han olvidado lo bueno que hay en ellos, han perdido de vista la posibilidad de que las cosas puedan ir bien. Se mantienen “resistiendo” en una actitud totalmente defensiva ante el entorno, se podría decir que “apenas con la cabeza fuera del agua”.

La gran mayoría de estas personas llega a la consulta no por TDAH sino por cuadros de depresión, ansiedad, adicciones, baja autoestima, cuadros psicosomáticos o fobias que han resultado como expresión de las defensas que el individuo ha tenido que ejercer para desarrollarse y sobrevivir sin comprender, en un mundo que no lo comprendía.

El tratamiento del TDAH debe ser un proceso activo y multidisciplinario. Desde el momento que el TDAH es diagnosticado por el neurólogo, el paciente debe tomar conciencia de su condición e iniciar un proceso de reacomodo, de reestructuración de su vida. Este proceso de reestructuración debe ser tanto interno como externo. Se deberán tratar los problemas de atención, distracción e impulsividad con las terapias y medicación adecuadas pero sería un error descuidar los problemas de ansiedad, depresión y autoestima existentes.

Una reestructuración interna implica darse cuenta de  las percepciones negativas acumuladas que se tiene de sí mismo y tratar de librarse de ellas, tratar de rescatar la imagen devaluada de sí mismo, de re pensarla. Es aquí donde la psicoterapia psicoanalítica puede ayudar al paciente con TDAH.

La psicoterapia psicoanalítica puede ayudar al paciente con TDAH a reconciliarse con sus heridas y fracasos pasados. A aprender a aceptar sus imperfecciones, a abandonar las antiguas defensas patológicas que creaban barreras entre él y los demás. Podrá seguir teniendo los mismos problemas neurológicos que tuvo desde niño pero será capaz de superar  muchos de los problemas emocionales  originados por sus repetidas fallas. Este tipo de terapia se orienta a reestructurar defensas, trabajando  los traumas para lograr sustituir las defensas patológicas por unas más saludables.

El individuo con TDAH es ante todo y en primer lugar una persona y en segundo lugar una persona con TDAH y si bien esto debe ser tenido en cuenta, no debe impedir el verlo como un individuo único, con su historia particular, su idiosincrasia, gustos, preferencias y bagaje de experiencias. Es por esto que es indispensable que el terapeuta psicoanalítico que trate a un paciente con TDAH tenga una comprensión cabal de lo que es el Trastorno por Déficit de  Atención con Hiperactividad. Deberá ser capaz de reconocer en su paciente a una persona con un problema neurológico y darse cuenta que en muchas ocasiones lo que observe no sea expresión de un conflicto intrapsíquico, sino manifestación de este trastorno bioquímico.

En el tratamiento del paciente con TDAH, el rol del terapeuta deberá ser más activo, deberá ayudar a estructurar las sesiones. La regla fundamental del psicoanálisis, “que el paciente debe hablar todo aquello que le venga a la mente” puede dejar al paciente totalmente perdido o puede darse el caso que una vez que empiece no sabrá cómo ni donde parar. Lo que usualmente se busca en este tipo de terapia es que el paciente deje el control conciente de sus pensamientos, que deje fluir sus asociaciones para así ir descubriendo lo que se encuentra en el inconsciente. En el caso del paciente con TDAH esto podría conducir a una inundación de pensamientos incompletos e imágenes sin sentido, dejando a ambos terapeuta y paciente frustrados y confundidos.

El terapeuta deberá participar ayudando al paciente a no perderse en monólogos infructuosos proveyendo algo de dirección y guía a través de sus pensamientos y asociaciones, dando prioridad a las producciones mentales, prestando atención a lo relevante y dejando pasar el material inservible, irrelevante o contaminante. Lo más importante va a ser la relación que terapeuta y paciente logren establecer, una relación de confianza y serena comprensión y escucha, que permita sentir al paciente, sílaba por sílaba, imagen por imagen, la sensación de ser reconocido, para muchos, por primera vez.

Es decir, que no solo la alteración del cerebro cambia nuestra conducta, sino que la modificación de nuestra conducta también cambia el cerebro. Si las personas pueden variar la forma en que piensan y sienten sobre sí mismas o sobre algún aspecto de sus vidas, este cambio se ha producido porque el “hablar sobre sus problemas” ha modificado la forma de funcionar de su cerebro.

Es importante dejar muy en claro que la psicoterapia psicoanalíticamente orientada puede ayudar y de hecho ayuda al paciente con TDAH, pero el tratamiento es conjunto: medicación en caso de ser necesaria y terapia es con lo que se obtienen mejores resultados. En caso de pacientes adultos en que los síntomas de TDAH se han mitigado y lo que queda son los estragos de una infancia con TDAH, la psicoterapia psicoanalítica es la mejor opción.

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La psicoterapeuta Beatriz Alcalde desarrolla su labor profesional en psicoterapia psicoanalítica, su teléfono es el 447-3003 y su e-mail: balcaldeg@speedy.com.peEsta dirección de correo electrónico está protegida contra los robots de spam, necesita tener Javascript activado para poder verla

Artículo publicado en el boletín electrónico n.º 5 del APDA, del 19 de septiembre del 2004.

Desatención sin hiperactividad y sin impulsividad, Lic. Ruben O. Scandar

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH en sus siglas españolas y ADHD en las inglesas) es en la actualidad un diagnóstico que se construye sobre la base de dos factores: inatención e hiperactividad-impulsividad. El manual de la Asociación Psiquiátrica Americana nos provee de un listado de 9 indicadores de inatención y 9 de hiperactividad e impulsividad, mediante su uso y el respeto de otros criterios se realizan los diagnósticos de los posibles tipos de TDAH.

Lo importante para nuestro artículo es el subtipo predominantemente desatento: muchos niños, presentan algunos pocos o ningún síntoma de hiperactividad e impulsividad (menos de 6 de los 9 del listado mencionado) en conjunción con abundantes síntomas de inatención (6 o más del listado respectivo). A ellos les está reservada esta categoría o subcategoría diagnóstica. La cuestión de género tiene su relevancia, ya que la distribución por sexos es bastante diferente (ver Tabla 1), aunque como demuestra la investigación más reciente, no es tan marcada como se creía.

                                                              Tabla 1
Datos Relevantes del Estudio de Prevalencia Argentino DSM-IV sobre 801 niños

Escolaridad: 1ro a 3er  año            Edad Promedio: 7,3 años         Demografía de acuerdo a censos

Prevalencia total independientemente de edad o sexo: 7,86%
Tipo Combinado                       Tipo Hiperactivo Impulsivo        Tipo Desatento
Mujeres        Varones                      Mujeres         Varones          Mujeres     Varones
0.99%           2,4%                        1,49%           1,24%           0,99%      0,62%
Total TC: 3,49 %                           Total T H-I: 2,74%            Total T. Desatento: 1,62%

Es sabido que el grueso de la investigación del TDAH en general no ha tenido el buen criterio de discriminar las poblaciones por subtipos. Este hecho se está revirtiendo a pasos acelerados. ¿Cuál es la relevancia de estas cuestiones? Principalmente, el hecho de que no todos los niños con TDAH presentan las mismas características (para eso las tipologías y en tal sentido, puede ser instructivo estudiar la Tabla 2), pero como veremos, dentro de la tipología con predomino de síntomas de desatención, también tenemos otra variedad. Todas estas diferencias implican cambios importantes en la intensidad y modalidad de los desajustes por un lado y por el otro, en modificaciones importantes en el tratamiento.

Este breve artículo intenta presentar algunos datos estadísticos surgidos de un estudio poblacional hecho en Argentina, compartir algunos hallazgos comunes en la literatura y realizar una breve reflexión sobre la falta de homogeneidad del tipo de TDAH con predominio de síntomas de desatención.

Trastorno Atencional con Hiperactividad              Trastorno Atencional sin Hiperactividad

+­ dificultades grafo-motoras y disgrafías
+­ porcentaje de dificultades académicas
Trastornos de Aprendizaje en un 60%
Mucho menor rendimiento en el área de cálculo

+­ comorbilidades
Más común en la infancia: 85%                                  Más común en la adolescencia

+­ actividad motriz                +­ de Trastorno de Aprendizaje de lectura                                                +­ nivel de impulsividad                                             – ¯ % de comorbilidad en Trastornos de Conducta +­ % de comorbilidad (60%)
+­ problemas en el desarrollo de habilidades sociales
+­ dificultades visoespaciales

Dificultades en mantener el nivel atencional:                Trastorno atencional por sobre enfoque.
tiempo de atención corto                                         Procesamiento de la información lento.

Familiares con +­ % de uso de drogas:                         Familiares con alto nivel de
+­ indicadores de impulsividad y agresión                      Trastornos de Ansiedad y Aprendizaje
+­ problemas de conducta en la escuela
+­ derivaciones a servicios psicológicos

+­ % de psicopatología en los padres de los
niños con ADHD y Trastorno de Conducta
que en los niños s/hiperactividad

61% de comorbilidades
+­ de síntomas severos de Trastornos de Conducta
+­ impulsividad

+­ Externalización de síntomas                                    +­ Internalización de Síntomas
+­ Retracción social

En la Argentina la Fundación TDAH realizó el primer estudio epidemiológico en una población de 801 de 1 a 3 años de la escuela primaria Se utilizaron los criterios del DSM-IV para el diagnóstico en una entrevista estructurada. Los resultados más simples están en la Tabla 1, en el que hemos resaltado los números relevantes. La investigación de indicador por indicador nos mostró que había un pequeño grupo de niños desatentos que no presentaban síntoma alguno de hiperactividad o impulsividad. Este número pequeño de niños representaban el 14,6% del total de los desatentos puros. Es sumamente importante establecer que estos niños aunque parecidos al resto de los inatentos a su vez se diferenciaban manifiestamente. Las principales diferencias eran las siguientes: tenían un tiempo cognitivo lento, eran más bien hipoactivos en vez de hiperactivos (eran manifiestamente menos activos que los niños no hiperactivos), no presentaban indicadores de impulsividad, tenían un comportamiento más enfocado en su mundo interior (soñadores), eran respetuosos de los demás, poco asertivos y presentaban mayores problemas de aprendizaje y trastornos por internalización de síntomas.

A la luz de estos hallazgos que nuestro estudio poblacional solo el tiene el mérito de haberlo verificado en población hispana, sería recomendable que se comenzaran a tomar en cuenta algunos criterios adicionales para el diagnóstico del TDAH predominantemente inatento:

· Permanece absorto o en sueños diurnos
· No mantiene un nivel apropiado de energía
· Parece apático, como sin interés por las cosas.

La verdad es que cuando estudiamos a los niños con problemas de atención que no tienen síntomas de hiperactividad e impulsividad nos encontramos con situaciones en buena medida diferente. No en vano, se estudia la posibilidad de establecer una tipología específica para estos niños.

Desde la óptica del tratamiento, es sabido que la respuesta a los estimulantes es parcialmente diferente frente a los estimulantes en todos los niños inatentos. El entrenamiento de los padres de estos niños no apunta en general a modificar comportamientos perturbadores. En la psicoterapia directamente enfocada en el niño, es crucial el trabajo sobre la codificación de las condiciones ambientales que participan en la organización de la conducta ya que están más atentos a las claves exteriores que interiores, a mejorar la comunicación, la autoestima, la asertividad, la motivación, el desarrollo de habilidades sociales y finalmente, el desarrollo de la metacognición para que puedan organizarse, atender y bloquear las interferencias cognitivas internas. El algoritmo de tratamiento psicosocial tiene sustanciales diferencias.

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El Lic. Ruben O. Scandar es Director de Docencia e Investigación de la Fundación TDAH de Argentina. Autor de El niño que no podía dejar de portarse mal, primer autor de Los niños hiperactivos, coautor de AD/HD ¿Qué es? ¿Qué hacer? y editor de “TDAH Journal”.

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 6 del APDA, del 11 de diciembre del 2004.

La interrelación entre el trastorno negativista desafiante y el TDAH (parte I), Orlando Vllegas Ph.D.

Implicancias para el tratamiento
En esta primera parte presentamos algunas consideraciones preliminares que consideramos de importancia capital antes de discutir aspectos prácticos en el tratamiento de niños que presentan un Trastorno Negativista Desafiante. En la segunda parte del articulo, que será publicado en el Boletín Electrónico nº 8 del APDA, expondremos algunas técnicas específicas de manejo de la conducta que son consideradas por su demostrada efectividad en el trabajo terapéutico con estos niños.

Uno de los aspectos más importantes a considerar en el tratamiento de cualquier condición física o psicológica es el diagnóstico inicial. El éxito del tratamiento va a depender en gran medida del diagnostico asignado durante la primera fase de dicho tratamiento. Tanto en salud física como en salud mental una condición primaria generalmente se acompaña de síntomas secundarios y en muchas ocasiones, no es fácil discriminar los síntomas primarios de los secundarios. Este es el caso del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad o TDAH y del Trastorno Negativista Desafiante o TND. La literatura científica nos presenta una gran diversidad de casos en donde ambas entidades diagnósticas se hacen presente en un mismo individuo. Lo más común en estos casos es encontrar el TDAH como diagnostico primario es el TDAH, mientras que el TND aparece como síntoma asociado o secundario. Sin embargo, es vital para el éxito del tratamiento el poder diferenciar los síntomas que pertenecen al TDAH de aquellos que corresponden al TND. Si no establecemos tal delimitación de síntomas, podemos fácilmente caer el error de suponer que el tratamiento de la primera condición implicará una mejoría en los síntomas de la segunda condición. Con esto queremos decir que la mejoría en los síntomas del TDAH no necesariamente conlleva mejoría en los síntomas del TND y viceversa.

En un estudio preliminar que realizamos con colegas de los Estado Unidos, México y Argentina, encontramos que la mayoría de las quejas de madres con hijos diagnosticados con TDAH pertenecía a la categoría diagnóstica del TND, más que al grupo de TDAH. Cuando les pedimos a estas mamás que indicaran los síntomas más perturbadores en sus hijos, diagnosticados con un TDAH, encontramos, en orden de frecuencia, los siguientes síntomas:

Síntoma                                           Frecuencia                           Categoría diagnóstica
 Pierde el control e incurre en pataletas                 30                                               TND

Desafía activamente a los adultos o se                  25                                                TND
niega a cumplir sus demandas

Interrumpe a los demás o es entrometido             22                                               TDAH

Se distrae fácilmente                                         19                                                TDAH

En el cuadro anterior podemos apreciar que los dos síntomas más comúnmente mencionados por la mamás en nuestra muestra no corresponden al grupo de síntomas del TDAH, sino más bien al grupo de síntomas del TND. Esto mismo lo observamos comúnmente en nuestra práctica privada, en donde las quejas/síntomas atribuidos a niños con TDAH corresponden más al grupo TND que al de TDAH. Esta situación genera confusión y desaliento en muchas familias que llevan al niño a tratamiento por problemas de conducta en la casa y en la escuela. Muchos de estos niños terminan con el diagnóstico primario de TDAH y un posible diagnostico secundario de TND. Con un diagnóstico primario de TDAH existe una alta probabilidad de que el tratamiento central sea la medicación. Un medicamento apropiado definitivamente ayudará con los síntomas de inatención e impulsividad que caracterizan al TDAH. Sin embargo, el mismo medicamento no será tan efectivo con los síntomas del TND. Si dejamos de lado el tratamiento conductual y enfatizamos solamente el medicamento, podemos estar seguros de que muchos de los síntomas que generalmente perturban en estos niños quedarán desatendidos. Al estar desatendidos, las posibilidades de mejoría o no existen o son mínimas. Es precisamente acá donde se genera la frustración en estas familias, quienes observan mejoría en los procesos de atención y concentración en sus hijos y sin embargo, no observan mejoría significativa en conductas perturbadoras, tales como “no hacer caso”, “discutir todo el tiempo”, “pataletas”, “encolerizarse y resentirse”, “ser rencoroso y vengativo”, etc. etc. Cuando las quejas/síntomas principales pertenecen al grupo de conductas antes mencionadas, el diagnóstico apropiado es el de TND y no el de TDAH. Si en adición a estas conductas el niño(a) aparece desatento e impulsivo, podemos agregar entonces como diagnóstico secundario (y no primario) un TDAH.

Es muy importante que tanto el profesional involucrado en los procesos de diagnostico y tratamiento así como los padres de estos niños, tengan una clara distinción entre el TDAH y el TND. Desde la escuela primaria aprendimos que “el orden de los factores no altera el producto”. Esta frase es válida para las operaciones de suma y multiplicación, pero carece de validez cuando el producto final es el diagnóstico apropiado para un niño que presenta a la vez síntomas de TDAH y de TND. El orden de presentación de diagnósticos en casos con múltiples condiciones patológicas debe ir de acuerdo a la severidad de los síntomas. El primer diagnostico a mencionar será aquel cuyos síntomas sean los más severos y perturbadores, dejando en segundo lugar el diagnóstico cuyos síntomas sean secundarios en importancia. Para algunos niños el diagnóstico primario será TDAH y el secundaria el TND. Para otros será el TND primero y luego el TDAH.

Cuando nos referimos a los tratamientos más efectivos para el TDAH y el TND, debemos referirnos a las múltiples investigaciones cuyos resultados aparecen en una gran variedad de publicaciones científicas. Con esto pretendemos excluir los reportes anecdóticos sobre algunos tipos muy particulares de tratamiento tales como masajes, manipulación física del cuerpo, dietas, etc. Excluimos estos tratamientos no en un afán de negar su efectividad, si no más bien a fin de evitar una mayor frustración en los padres, que están dispuestos a tratar lo que sea para encontrar una solución sin medir los riesgos que pueden ocasionar tratamientos cuya efectividad no ha sido científicamente comprobada.

En lo que respecta al tratamiento óptimo parta el TDAH, la literatura científica nos habla de la alta efectividad de la combinación de medicamento con entrenamiento/educación de padres en técnicas de modificación y manejo de la conducta. Las técnicas psicoterapéuticas de orientación dinámica y la terapia grupal no han demostrado un nivel significativo de efectividad en el tratamiento de síntomas primarios (atención, impulsividad, hiperactividad) en niños con TDAH. Con relación al tratamiento de niños con TND, las terapias cognitivas y cognitivo-conductuales han probado ser efectivas, al igual que el entrenamiento de padres. No hay evidencias contundentes sobre la efectividad de la medicación en estos casos.

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Orlando Villegas, psicólogo peruano doctorado en los EEUU, trabaja como supervisor clínico en el Programa de Niños y Familias en Southwest Counseling and Development Services, en la ciudad de Detroit, Michigan. Cualquier comentario referido al contenido de este artículo es bienvenido; dirigirse a: orlando4psy@hotmail.comEsta dirección de correo electrónico está protegida contra los robots de spam, necesita tener Javascript activado para poder verla

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 7 del APDA, del 14 de marzo del 2005.

Estrategias de enseñanza para problemas de aprendizaje, Lic. Carla Sandoval

Los trastornos que frecuentemente acompañan al Déficit de Atención son: trastorno oposicionista desafiante, de aprendizaje, depresivo, de ansiedad, conductual, bipolar, entre otros.

La evaluación psicológica es importante porque mediante ella se determina la presencia de uno o más de estos componentes y dependiendo de ello se realiza un adecuado programa para el niño. Tanto la evaluación psicológica como el programa de tratamiento se deben dar dentro del aula, en situación de aprendizaje, para que de esta manera se logren ver las necesidades particulares de cada niño; por ejemplo, determinar qué es lo que el niño no consigue hacer, cuál es el punto de partida para poder ayudarlo, cuál es el primer paso en la secuencia de su aprendizaje que lo conduce a la consecución del objetivo. También es importante considerar el estilo de aprendizaje del niño al momento de decidir qué pasos se van a seguir para cada objetivo y cuándo se darán. Teniendo todos estos datos se pueden determinar las estrategias de aprendizaje que se van a emplear. No hay que olvidar el plantear objetivos operativos de aprendizaje con claridad y  de manera explicativa.

Los niños con dificultades de aprendizaje no necesitan solamente de un adulto que entienda sus palabras cuando intentan explicar algo, requieren de acciones funcionales y eficientes, situadas en un marco impregnado de compromiso por todas las personas que intervienen en su vida. Todos, en algún momento de nuestro desarrollo, hemos presentado dificultades para aprender; sin embargo, la pregunta es ¿en qué grado? Lo aceptable es que se presente en relación a circunstancias especiales en la vida de la persona, y ante situaciones muy exigentes.  Revisemos ahora lo que propiamente puede llamarse un problema de aprendizaje.

PROBLEMAS GENERALES DE APRENDIZAJE
Quienes presentan estos problemas manifiestan un retraso general de todo el proceso de aprendizaje, observándose lentitud, desinterés, deficiencia en la atención y concentración, todo lo cual afecta el rendimiento global. Estas características se presentan en niños con un desarrollo normal y con inmadurez en el área cognitiva o verbal, lo que provocaría cierta lentitud en el aprendizaje.

Estos alumnos presentan dificultades para seguir el ritmo de aprendizaje común, por presentar problemas a nivel de memoria, junto con una menor capacidad de atención a estímulos verbales y de expresión, y dificultades para evocar y recuperar la información asimilada. Ellos no están en la categoría de retardo mental, ni tampoco presentan un Trastorno Específico de Aprendizaje (TEA), ni alteraciones en su desarrollo sensorial o afectivo. Se trata de un grupo constituido por niños con un desarrollo más lento y con un ritmo  de aprendizaje crónicamente más bajo que el del resto de sus compañeros; son niños con dificultad para finalizar sus tareas, poseen escasa atención, bajo nivel de perseverancia, falta de asertividad en relación con la autoridad y dificultad para hacerse escuchar. En el ámbito familiar son niños que presentan dificultades en la realización autónoma de tareas y generalmente la expectativa de los padres con respecto a ellos es baja.

Abordaje:
En el ámbito de la educación, dado que la dificultad para aprender —o el retraso de aprendizaje— no es tan severa ni tan específica como para ingresar a un colegio especializado, se requiere de flexibilidad y adaptabilidad del sistema escolar. Las escuelas deben adecuar las exigencias programáticas a las capacidades e intereses de estos niños y también deben tener en cuenta el número de alumnos por curso. Es importante respetar el ritmo propio de aprendizaje y es necesario realizar una evaluación previa del nivel cognitivo y verbal, que permita planificar un aprendizaje acorde con el nivel de desarrollo de cada niño. La mayoría de estos alumnos logra un nivel de aprendizaje adecuado si recibe una instrucción graduada a partir del nivel de funciones previamente diagnosticadas y si reciben una ayuda oportuna, a través del desarrollo de estrategias cognitivas.

TRASTORNO ESPECÍFICO DE APRENDIZAJE (TEA)
El Trastorno Específico de Aprendizaje se manifiesta en niños con inteligencia normal o alrededor de lo normal que carecen de alteraciones sensoriomotoras o emocionales severas, cuyo ambiente sociocultural y educacional es satisfactorio. Estos niños no logran un rendimiento escolar normal y presentan dificultades reiteradas en ciertas áreas del aprendizaje, funcionando bien en algunas y mal en otras. Las dificultades dependen de alteraciones en el desarrollo, de la maduración psíquica y neurológica. La presencia de las mismas se da en diferentes niveles de aprendizaje: recepción, comprensión, retención y creatividad, con relación a su edad mental y a la ausencia de alteraciones sensoriales graves. Los niños con este trastorno aprenden en cantidad y calidad inferior a lo esperado de acuerdo a su capacidad. Los factores que intervienen en los TEA pueden ser genéticos disfuncionales (daño o disfunción del SNC); psicológicos, en donde se pueden observar alteraciones en el procesamiento de la información en sus diferentes etapas (percepción, atención, memoria, lenguaje, etc) que alteran intrínsecamente el proceso de aprender. Los factores que acompañan frecuentemente a los TEA pero no los originan son: psicomotores, intelectuales, emocionales o conductuales. Los factores intervinientes que pueden constituir riesgo o alterar el pronóstico son: deprivación sociocultural o diferencias culturales con el colegio y bajo nivel de motivación. Los factores consecuentes son: reacciones de angustia o depresivas, desinterés por el aprendizaje escolar y alteraciones familiares.

Abordaje:
Según los resultados de la evaluación, en algunos casos es posible indicar el ingreso a un tratamiento psicopedagógico y en otros casos la intervención consiste en sugerir posibles colegios con lineamientos y características apropiadas a las necesidades del niño, con planes de integración. Es necesario evaluar el proceso de aprendizaje en diferentes etapas y dar sugerencias tanto para el hogar como para el ámbito escolar. La intervención estaría orientada en los siguientes casos:

Trastorno de Lectura (dislexia): es un desorden específico en la recepción, comprensión o expresión de la comunicación escrita, que se manifiesta en dificultades reiteradas y persistentes para aprender a leer. El trabajo psicopedagógico debe centrarse en la ejercitación de habilidades metafonológicas, con el objeto de que los niños puedan establecer estrategias de análisis y síntesis fonémicas de las letras y las configuraciones fonológicas pronunciables de las palabras.

Trastorno de la Escritura (disgrafía): es un trastorno de la escritura que afecta a la forma (motricidad) o al significado (simbolización) y es de tipo funcional. Se presenta en niños con normal capacidad intelectual, adecuada estimulación ambiental y sin trastornos neurológicos, sensoriales, motores o afectivos intensos.

Trastorno del Cálculo (Discalculia): se trata de dificultades significativas en el desarrollo de las habilidades relacionadas con las matemáticas. Para  un tratamiento eficaz en las dificultades de las matemáticas se debe realizar un plan de tratamiento en el cual prime la estimulación del pensamiento matemático, a través del desarrollo de estrategias centradas en el lenguaje matemático, la resolución de problemas, la auto-monitorización, la memoria, la orientación en el espacio, las habilidades sociales, la conceptualización, la orientación temporal y la organización espacial.

La evolución de los niños que presentan trastornos específicos de aprendizaje llega a ser satisfactoria cuando en las estrategias de intervención se establece una acción conjunta entre el terapeuta, el colegio y la familia. Todo esto se orienta a estimular fortalezas en todas las áreas del desarrollo para afianzar la autoestima y prevenir o aminorar la sensación de incapacidad y dificultad que rodea a estos niños. Con un diagnóstico oportuno y tratamiento psicopedagógico efectivo, logran cursar una escolaridad normal y acceder a la educación superior, teniendo un adecuado desarrollo de su vida.

La enseñanza de las estrategias de aprendizaje para los niños que presentan tanto Problemas Generales como Específicos de Aprendizaje, implica enseñar a emplear las técnicas de manera estratégica en función de condiciones del contexto en donde se incluyen contenidos (conceptos, procedimientos y actitudes), exigiendo habilidades cognitivas como: observar, comparar, ordenar, clasificar, representar, retener, recuperar, interpretar, inferir, transferir, evaluar, aplicando estrategias de aprendizaje de repetición,  de regulación, dando un análisis y valoración de conductas estratégicas en áreas específicas. No debemos olvidar que cada niño es diferente a los demás, que cada uno tiene sus propias habilidades y dificultades y por ello las estrategias de intervención siempre serán distintas. Es muy importante saber cómo llegar al niño, no podemos pretender que el niño sea igual a nosotros o a alguien en particular. Debemos de respetar su tiempo de aprender.

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Carla Sandoval Cáceres es Licenciada en Psicología y trabaja en Psicología infantil clínico-educacional. Teléfonos 5611245 y 9733-5546. Correo electrónico: carlasando@gmail.comEsta dirección de correo electrónico está protegida contra los robots de spam, necesita tener Javascript activado para poder verla

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 7 del APDA, del 14 de marzo del 2005.

Consideraciones terapéuticas en el trastorno negativista desafiante (parte II), Orlando Vllegas Ph.D.

En el boletín electrónico n.º 7 presentamos algunas consideraciones generales referidas al Trastorno Negativista Desafiante (TND) y tal como se anunció, a continuación presentamos algunas consideraciones sobre el diagnóstico y tratamiento de este trastorno.

Con relación al diagnóstico, es importante seguir un criterio pre-establecido. Los más aceptados son los criterios diagnósticos descritos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Asociación Psiquiátrica Americana (APA). La OMS, en su Clasificación Internacional de Enfermedades, versión 10 (CIE-10), asigna el código F91.3 para identificar al TND. La APA, asigna el código 313.81 en la identificación del TND en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, versión 4, Texto Revisado (DSM-IV-TR). A pesar de que existen ciertas discrepancias entre la OMS y la APA con relación a las conductas que caracterizan al TND, ambas organizaciones coinciden en que se trata de un patrón alterado de conducta que se caracteriza por conductas desafiantes y hostiles, dirigidas principalmente (pero no exclusivamente) contra figuras de autoridad. Este patrón tiene que estar presente por lo menos por 6 meses consecutivos y no debe incluir conductas consideradas “normales” según la edad del individuo. Este trastorno ya se puede observar en niños menores de 8 años de edad. El DSM-IV-TR requiere la presencia de por lo menos 4 síntomas (o más) correspondientes a las categorías de: accesos de cólera, discusión con figuras de autoridad/adultos, actitud desafiante, desobediencia, culpar a otros por errores personales, resentimiento y actitud vengativa. Estas conductas deben producir un deterioro significativo de la actividad social y académica para ser consideradas en el diagnóstico del TND.

Con relación al tratamiento, comencemos por aclarar tres aspectos que se consideran de  importancia. En primer lugar debemos tener presente que el tratamiento del TND no se da en el contexto de una terapia individual sino más bien en terapia de familia. En segundo lugar, debemos reconocer que el rol del profesional es el de ‘consultor’ para la familia. Son los padres de familia los que cumplen el rol de terapeutas, y en tal rol, consultan con el profesional. Finalmente, el tratamiento que se inicia hoy día tiene como objetivo modificar la conducta del niño(a) en los próximos meses y no inmediatamente. Es muy importante tener presente que la conducta que se pretende modificar tomó algún tiempo en desarrollarse. Si José tiene 12 años, recordemos que le tomó 12 años aprender esta conducta desafiante, y lo que toma 12 años en ser aprendido no se puede “olvidar” en una o dos semanas, en uno o dos meses.

En adición a las consideraciones previas, es muy importante reconocer que gran parte del éxito en el tratamiento del TND depende del claro entendimiento que tanto la familia como el profesional tengan sobre la aparición y evolución del trastorno. El TND aparece como resultado de una interacción con características peculiares entre los padres y el niño(a). Las investigaciones en el campo del apego infantil (attachment) revelan que el tipo de apego “inseguro” es el que caracteriza la infancia de niños(as) que más adelante presentarán un TND. Este es un trastorno que se genera en la interacción entre padres e hijos. Esta interacción generalmente se caracteriza, entre otras cosas, por:

· La ausencia de límites a la conducta del niño durante los primero años de vida. Algunos padres de familia deciden no poner límites a las conductas de los niños, ya sea por negligencia, porque creen que de esa forma el niño va a desarrollar más independencia o iniciativa, o porque simplemente no saben como limitar estas conductas en sus niños. Las situaciones que tipificarían esto serían aquellas donde al niño(a) se le permite agarrar todo lo que desea, incluso cuando el objeto deseado está en posesión de otros o cuando la posesión del objeto puede implicar algún tipo de riesgo para el niño (un vaso de vidrio que se puede romper).

· Situaciones donde los halagos, regalos y reconocimientos al niño(a) se dan de manera exagerada impidiéndole que haga una transición saludable entre el egocentrismo de los 2 años y una conducta orientada a la consideración de otros.

· Una interacción entre los padres y el niño donde es el niño quien generalmente toma las decisiones (lo que va a comer, la ropa con la que se va a vestir), y se le da gusto en todo lo que desea.

· Una disciplina inconsistente donde las normas de disciplina se aplican de acuerdo al estado de ánimo de los padres más que en respuesta a una conducta manifiesta en el niño(a). Cuando el niño emplea un lenguaje obsceno, en algunas ocasiones se le ignora pero en otras se le castiga. Esto hace impredecible la reacción futura de los padres frente al uso de palabras obscenas.

· Una aparente buena interacción entre los padres y el hijo(a). Sin embargo tal interacción positiva se mantiene al costo de hacer lo que el hijo(a) quiere, evitando contradecirlo o indisponerlo.

· Una interacción donde no existe coincidencia entre la política disciplinaria del papá y de la mamá; donde las reglas y castigos impuestos por uno de ellos son eliminados por el otro; donde el niño(a) es testigo de la falta de congruencia entre sus padres con respecto a las expectativas sobre la conducta; donde uno castiga y el otro perdona; donde uno dice “no” y el otro dice “sí”; donde uno avisa que la hora de comer es las 6 de la tarde mientras que el otro accede al pedido de comer a “cualquier hora”.

· Finalmente donde es evidente que el niño ha adquirido el “poder” de control que uno de sus padres o ambos han perdido.

El plan de tratamiento debe aparecer como resultado de un proceso diagnóstico minucioso. Hacer conocer los resultados a los padres permite que tanto el profesional como los padres tengan una misma idea de las conductas a tratar y de los objetivos deseado en el tratamiento. Cada plan de tratamiento debe ser adecuado a las características de la familia y del niño(a) a ser tratado. Recordemos que tratamos de modificar una conducta que ha sido establecida luego de un largo proceso de aprendizaje y lo que se aprende durante varios años no se puede modificar de un día a otro, o de una semana a otra. El cambio que se espera no aparecerá de inmediato. Recordemos que el proceso terapéutico ocurre en el ambiente familiar y que el profesional juega el rol de “consultor” de los padres quienes son los responsables de la aplicación de las técnicas que se describen a continuación. Finalmente, la expectativa no es que el niño(a) vaya a cooperar con el tratamiento. No se trata de “convencer” al niño(a) que coopere o que sea “bueno” o que “muestre su amor por los padres” a través del cambio de su conducta. Si alguno de estos aspectos se hace presente, quizás, no estamos en frente de un niño(a) con TND. Es de esperar que la conducta se modifique para evitar las consecuencias negativas que traerá el incumplimiento de reglas. Es de esperar que el niño(a) modifique su conducta por razones personales, tales como, evitar consecuencias desagradables por su comportamiento. Quisiera mencionar dos de los aspectos básico a tener presente en el tratamiento del TDN.

CONSISTENCIA:
Las reglas de disciplina y otras instrucciones para modelar conductas deben ser aplicadas de manera consistente. Esto quiere decir que se aplicarán una y otra vez, sin interrupciones o modificaciones significativas. Esta consistencia se refiere no solo a la aplicación rutinaria de las reglas, sino también a la consistencia en su utilización por otros miembros de la familia. Si la mamá propone una norma para la conducta de los niños en la casa, el papá y los otros adultos en la vida del niño(a) deberán respetarla y aplicarla de la misma manera. Si la mamá impone como regla que nadie vea televisión antes de terminar las tareas escolares, nadie va a modificar tal regla. Eso quiere decir que la regla es válida de Lunes a Lunes, y durante todos los meses del año escolar. Esto quiere decir que si el niño(a) va a pasar la noche en la casa del tío o de los abuelitos, los adultos serán responsables que no vea televisión hasta que no complete sus tareas escolares. Si la comida se sirve a las 6 p.m., las 6 p.m. es la hora para comer y no las 6:30 ó 7 p.m., hoy, mañana y siempre que sea posible.

APLICAR CONSECUENCIAS INMEDIATAMENTE:
Si el niño(a) cumple con lo que se le pidió, lo vamos a recompensar a través de felicitarlo, darle un beso, abrazarlo o cualquier otra manifestación de aprobación y reconocimiento por la conducta apropiada. De igual forma, si el niño no cumple con la regla, vamos a aplicar un “castigo”. Entendamos por “castigo”, una situación que aparece como consecuencia de no cumplir una regla. El castigo debe darse tan pronto como sea posible, después de que la regla no ha sido obedecida. Idealmente, el castigo debe representar una consecuencia natural de la desobediencia. Por ejemplo, tenemos como regla que la hora de comer son las 6 p.m. Luego de un primer aviso que la comida está servida y de que el niño(a) no se presenta a comer porque está viendo TV o jugando, daremos la siguiente indicación: ”Voy a contar hasta tres, si no estás sentado comiendo a la cuenta de tres, me llevo la comida a la cocina y no hay comida hasta mañana”. Contamos hasta tres y si a la cuenta de de tres no está sentado(a), no decimos nada y nos llevamos la comida a la cocina. La regla no se va a romper por ninguna razón y no hay razón para ofrecerle algo de comer después de tal hora. Es muy posible que la primera vez, el niño(a) no reaccione con fastidio, e incluso puede decir burlonamente que “no tiene hambre” o que “está feliz de no comer esa comida”. Hay que tener paciencia. La idea no es que se moleste, sino que, poco a poco, vaya aprendiendo que si decimos algo, ese algo va a ocurrir de todas maneras. Quizás durante las siguientes 20 noches no se presente a comer a las 6 p.m., pero pueden estar seguros de que en algún momento el niño no estará contento de irse a la cama con el estómago vacío y en algún momento estará sentado(a) a las 6 p.m.

Como ejemplos de recompensas podemos citar:

· Un reconocimiento verbal (te felicito por hacerlo…, gracias por hacer lo que te pedí…, me pone contenta(o) que me hagas caso).

· Un contacto físico indicativo de aprecio y reconocimiento (un abrazo, un beso, una caricia).

· Adición de puntos en un programa de recompensas que ha sido previamente preparado con la participación del niño(a). Si el niño(a) tiene acumulados “3”  puntos hacia el viernes, “estás a punto de ganar el premio”. Si tiene “4” puntos, “ya ganaste el premio”. Estos premios no requerirán una cantidad significativa de dinero o de un esfuerzo significativo que no puede ser mantenido día a día.

· Una actividad con el niño(a) tal como ver con él su programa favorito en la TV, jugar con él su juego favorito, contarle un cuento más largo que de costumbre a la hora de acostarse, etc.

Ejemplo de “castigos” pueden ser:

· Una reprimenda verbal (“no me gustó lo que hiciste”). Muchas madres dirán que un comentario de este tipo no afecta a su niño(a); si la madre es capaz de ser consistente con su actitud de desaprobación por la conducta y sus gestos indican su descontento, muy pronto verá el efecto real de tal comentario.

· Decirle “me molestó lo que hiciste, no te voy a hablar durante 10 minutos”. Aplico los mismos comentarios del párrafo anterior con relación a la idea que algunos niños no mostrarán ninguna reacción a tal silencio.

· Quitarle puntos en el programa de recompensas.

· Tiempo fuera. Como recomendación yo sugeriría tantos minutos de tiempo fuera como años tiene el niño(a). Es decir, 5 minutos para un niño de 5 años. Tiempo fuera implica romper una rutina (el niño que está jugando, viendo TV, con sus amigos, etc.) para que pase unos momentos en su cuarto o sentado en una silla en el comedor o en la sala.

Ciertamente habría mucho más por escribir acerca de la modificación de la conducta en niños(as) con TDN. Las ideas anteriormente expuestas pueden ser utilizadas simplemente como guía para el desarrollo de un programa de modificación conductual más individual y personalizado. Soy muy consciente de que en este artículo no se incluyen todos los temas involucrados en los procesos de diagnóstico y tratamiento del TND.

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Orlando Villegas, psicólogo peruano doctorado en los EEUU, trabaja como supervisor clínico en el Programa de Niños y Familias en Southwest Counseling and Development Services, en la ciudad de Detroit, Michigan. Cualquier pregunta, aclaración o comentario sobre este artículo puede ser dirigida a: Orlando4psy@hotmail.comEsta dirección de correo electrónico está protegida contra los robots de spam, necesita tener Javascript activado para poder verla

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 8 del APDA, del 15 de junio del 2005.

El psicólogo como orientador en la crianza de niños pequeños, Lic. Virginia Bákula

Cuando los padres se enfrentan a la difícil tarea de criar, es común escuchar lo siguiente:   “nadie te enseña a ser padres”, lo que no deja de ser algo cierto, pero no lo es menos el que esa frase signifique “no se qué hacer”. No se trata de  descartar los consejos de otras personas, como el de las abuelas, ni dejar de tomar en cuenta sus experiencias, pero también es importante reconocer que los tiempos han cambiado y que las condiciones actuales para  criar a los hijos son bastante diferentes  a como eran hace unos años. El problema surge cuando hay que “acomodar” los consejos bien intencionados a la práctica  en  la vida diaria, más aun por el hecho de que muchas mamás trabajan fuera de casa, lo que aporta una variable más en esta tarea.

Por eso es que los psicólogos cumplen un rol importante en la orientación a los padres  respecto a pautas de crianza, no solamente porque pueden enseñarles de qué manera  afrontar los retos que significa educar, sino porque pueden hacer que ellos entiendan y acepten que sus hijos no solo no son perfectos, sino que ellos (los padres) no tienen que sentirse evaluados permanentemente en su rol como tales, en relación a las conductas de sus hijos o a las consecuencias de las  mismas. En los padres hay un deseo genuino de no hacer daño, de no generar ‘traumas’ a los hijos y es en este afán que las mamás acuden a la consulta confundidas, culposas y con una sensación de impotencia al no poder manejar ciertas conductas de sus hijos, sobre todo las de los más pequeños, pues estar con ellos puede llegar a producir no solamente mucha tensión, sino que comienzan a aparecer las discusiones dentro de la pareja, relacionadas a cómo es que cada uno  enfrenta la conducta (adecuada o inadecuada) de sus hijos.

¿Cuáles son las preocupaciones más frecuentes?
Las relacionadas con la comida, la hora de acostarse, la forma de lograr que el niño obedezca, que se  relacione bien con sus hermanos, que  sea ordenado, etc., sin contar con las preocupaciones relacionadas con el  tema de “si lo estoy haciendo bien”. Muchos de los problemas de crianza se han ido enquistando en la vida familiar (haciéndose parte de ella), y la respuesta  a la pregunta de por qué se dan, es muy simple: PORQUE LO PERMITIMOS, PORQUE DEJAMOS QUE LAS COSAS SE DIERAN DE ESA MANERA, porque desde que nace el niño APRENDE, estableciéndose una especie de dinámica o interacción entre el niño y el medio en el que crece, ya que aprende a través de lo que se le va, o no, enseñando. Entonces se puede decir que un niño aprende conductas en el contacto diario y bajo la dirección o enseñanza de las personas que lo rodean, por lo tanto necesita que esas personas provean un modelo, estableciendo límites, haciendo cumplir normas, enseñando valores, etc.

Los niños nunca son ‘demasiado pequeños’ para empezar a ser educados y no se les va a demostrar más amor porque se les consienta más; no van a ser personas más seguras porque se les permita hacer lo que quieran y no van a aprender a tomar decisiones respecto a ciertas situaciones cuando aún no son capaces de asumir las consecuencias de las mismas; su autoestima tampoco se va a desarrollar convenientemente si no aprenden a tolerar la frustración y a postergar la satisfacción inmediata de sus deseos. No estamos proponiendo modelos autoritarios o inflexibles, sino modelos basados en el respeto a las normas establecidas, al orden, a tomar en cuenta el derecho de los otros, a saber perder, a saber esperar, que permitan desarrollar en el niño herramientas para crecer mejor y lograr  un mayor  bienestar interior, es decir  lo que los padres desean por encima de todo: ”que mi hijo sea feliz”. Pero, ¿qué es un niño feliz? ¿El que tiene todo? ¿Al que no se le niega nada? ¿El que hace sólo lo que quiere?… Eso, precisamente, no da esa felicidad que aspiramos que ellos alcancen.

El punto está en cómo hacerlo
Una manera es buscando información y asesoramiento leyendo libros relacionados con el tema de crianza; otra es contactándose con un profesional, que puede ser un psicólogo especialista en el área. El psicólogo les puede proporcionar no solamente información acerca de las características propias de la etapa de desarrollo en la que se encuentran sus hijos, sino además puede darles sugerencias acerca de cómo proceder ante las diferentes situaciones que se presentan, haciendo algunas precisiones que hay tomar en cuenta para poder educar lo mejor posible, puesto que las razones que nosotros tenemos para que nuestros hijos hagan algo o dejen de hacerlo, no son necesariamente razones que ellos van a entender siempre.

Y de este modo, los padres sabremos que si queremos que aprendan a seguir normas, nosotros tenemos que dar el ejemplo y ser consistentes, es decir mantenernos firmes en las decisiones que tomamos, de tal manera que si establecemos una  regla, como rutinas para las comidas y la hora de ir a dormir, debemos hacer que se cumplan. Por ejemplo, si dejamos en claro que comer es diferente a jugar, vamos a insistir en que permanezca sentado, que no juegue o vea TV, y más bien se le puede conversar, contar historias, etc. Aprenderemos que si se niega a comer…, pues que no coma…, hasta la próxima comida, pero sin caer en la compasión de “pobrecito se va a morir de hambre”, ya que cuando tenga hambre, va a comer mejor. Tomaremos en cuenta que si damos el ejemplo en el trato que les damos a ellos mismos, en la manera en que les pedimos algo, o en la forma en que demostramos respeto y consideración por lo otros, vamos a lograr que aprendan lo que se espera de ellos en ese sentido.

Nos daremos cuenta que ser firmes no significa amenazar con hacer algo que tal vez no podamos cumplir. Más bien aprenderemos a ‘advertir’ la consecuencia que puede tener tal o cual conducta: “Para ver tu programa, primero tienes que guardar tus juguetes”. Consideraremos que si pensamos que nuestros hijos deben aprender a tomar decisiones, primero, pensaremos  en cuáles. Puede ser que deba aprender a elegir  entre un helado de fresa o de vainilla, pero no puede elegir acostarse o no hacerlo. No cederemos ante el llanto de los niños (que es una herramienta poderosa), ya ellos saben cuán efectivo puede ser si nosotros nos mostramos débiles. Tenemos que enseñarles a qué llanto vamos a hacerle caso y cuál no sirve para lograr hacer o tener lo que quiere.

Si bien somos necesarios, eso no significa que el niño no pueda dormir si no “lo duerme” alguien. El pequeño debe ir acostumbrándose a dormir solo y a despertarse y volverse a dormir. Y no acudiremos a la primera que haga un ruidito. No comenzaremos diciendo: “¿Quieres…?”, cuando  queramos que el niño obedezca, porque es posible que ‘no quiera’ y  ya le dimos a entender que tiene la opción… y terminamos contradiciéndonos. No vamos a olvidar que los niños aprenden TODO, todo el tiempo…

Consejos que da el psicólogo:

– No utilizar etiquetas: “eres  desordenado…, pleitista…, egoísta…”, sino más bien decir: “ordena tus cosas, así no las perderás”, etc.

– No decir NUNCA cosas que hieran.

– No hacer todo por él. Debe aprender a hacer cosas simples, así no las haga perfectas como a usted le gusta, como recoger sus juguetes, no dejar la ropa tirada. Hay que hacer las cosas CON él, para que aprenda.

– Enseñarle que sus conductas tienen tanto consecuencias buenas, como recibir el reconocimiento, un beso, un elogio, un dulce, una salida, etc., como consecuencias no tan buenas, como no salir o que se le guarde un juguete que dejó tirado.

– Hablar con claridad, no como si fuera un bebé y asumiendo que es ‘muy pequeño’ aún para entender.

– No ‘reventarle cohetes’ ni aplaudir todo lo que su hijo hace porque se acostumbrará a ser gratificado siempre, por todo lo que hace, y por todos los que lo rodean.

– Ser flexibles con los muy pequeños, pero ir ‘ajustando la tuerca’ a medida que van creciendo y entendiendo qué es la obediencia, la armonía, la honestidad, etc.

– Si papá y mamá no están de acuerdo sobre algún aspecto relacionado con la educación de sus hijos, salgan a tomar un café y conversen acerca de sus puntos de vista, expongan sus posiciones y encuentren un interés en común: el bien de su hijo,  llegando a acuerdos que ambos van a cumplir. Por encima de todo, no se desautoricen.

– La calidad del tiempo que están con los niños también debe ir acompañada de cantidad, si no ¿de qué otro modo los vamos a conocer, a escuchar, a disfrutar, a verlos crecer y  les vamos a enseñar, etc.?

El psicólogo les recordará que demostrarles amor a sus hijos es educarlos y que no es comprarles cosas y dejarlos hacer lo que quieren. Y, por último, les dirá que no duden en acudir a buscar ayuda y orientación cuando crean que necesitan  apoyo.

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Agradecemos a Virginia Bákula de Idiáquez, psicóloga educacional, por este artículo de gran interés práctico para la crianza de los niños preescolares, un campo en el cual es experta. vbakula@terra.com.peEsta dirección de correo electrónico está protegida contra los robots de spam, necesita tener Javascript activado para poder verla

Artículo aparecido en el boletín electrónico n. 9 del APDA, del 15 de septiembre del 2005.