Periodismo médico

Reunión con la Ministra de Salud sobre la venta del Ritalin

Dr. Armando Filomeno

El viernes 3 de septiembre del 2004 la Ministra de Salud tuvo la amabilidad de recibirme  —gracias a una cita concertada por la congresista Cecilia Tait— ante el malestar que existe en nuestro medio por la dificultad creciente para comprar el Ritalin. En una cordial reunión, conversamos sobre diversos aspectos relacionados con las  estrictas regulaciones —que se han endurecido aun más en el último mes y medio— con respecto a la venta del mencionado medicamento en nuestro país que han causado justificada preocupación a los padres de los miles de niños y adolescentes, y a los pacientes adultos con el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) a quienes ayuda este medicamento.

La Dra. Pilar Mazzetti, como brillante neuróloga que es, conoce y acepta la literatura médica académica que demuestra —más allá de cualquier duda— que el Ritalin (metilfenidato) nada tiene que ver con las drogas que pueden causar adicción o dependencia o que tienen alto potencial de abuso, y que por lo tanto las precauciones y controles con los que se le vende, no responden a la realidad científica. Pero como Ministra de Salud del Perú, está obligada a cumplir con los acuerdos internacionales suscritos por nuestro país y por lo tanto las regulaciones actuales son ineludibles; de no ser así, nuestro país estaría sujeto a sanciones. Expresó que la única manera de hacer menos rígidos los controles sería que el Perú presentara una moción de reconsideración a los organismos internacionales; quedó abierta la posibilidad de seguir ese camino, que debería ser considerada seriamente.

La Ministra, dando muestra de una excelente disposición por ayudar, se comprometió a simplificar los trámites para que los médicos adquieran los nuevos recetarios numerados que ahora son obligatorios, permitiendo que el profesional pueda efectuar todos los trámites en forma sumaria en una sola oficina y adquirir inmediatamente dichos recetarios; también se comprometió a divulgar estos trámites simplificados a través de este número del boletín, para que los padres puedan informar a los médicos que tratan a sus hijos sobre esto.1 También ordenó enviar una comunicación a los farmacias y boticas para instruirlas con respecto a las disposiciones reglamentarias sobre la venta de Ritalin y así evitar lo que venía ocurriendo, que cada farmacia o botica inventaba su propio reglamento, dificultando aun más la venta del medicamento.

Otro compromiso suyo, que agradecemos, fue el de publicar también en nuestro boletín, una declaración del Ministerio de Salud en la que se explique la razón de las estrictas regulaciones —los convenios internacionales que tienen fuerza de ley— y de esta manera evitar que los padres se preocupen innecesariamente pensando que si es tan difícil comprar Ritalin es porque es una droga que puede causar dependencia, lo que nada tiene que ver con la realidad (ver nota a pie de página).

A continuación está la información, con sus respectivos enlaces, que entregué a la Dra. Mazzetti y que demuestra la ausencia de evidencia de que el Ritalin pueda significar algún riesgo para los pacientes.

¿QUÉ PRUEBAS EXISTEN DE QUE EL RITALIN SEA UNA DROGA QUE PUEDA LLEVAR A LA ADICCIÓN O DE QUE TENGA ALTO POTENCIAL DE ABUSO, Y QUE JUSTIFIQUEN LOS CONTROLES QUE EXISTEN ACTUALMENTE EN SU VENTA?

Ninguna; numerosos artículos médicos respaldan esta aseveración. El punto de vista actual, aceptado ampliamente por los médicos que tienen conocimientos y experiencia en el tema, es que lejos de producir o favorecer la adicción, el Ritalin más bien protege de ella a los pacientes con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) que lo reciben. Hay que hacer notar que los estudios se refieren en general a los medicamentos estimulantes; como el metilfenidato o Ritalin es el más usado, por amplio margen, en los últimos 30 años, dichos resultados corresponden fundamentalmente a este medicamento.

En la literatura médica académica existen por lo menos doce estudios que respaldan esto, contra uno solo —que ha sido muchas veces criticado por su metodología defectuosa—, que afirma lo contrario. Esto está reseñado y discutido ampliamente en el artículo del Dr. Russell Barkley —un psicólogo que es una autoridad en el campo  del TDAH—  aparecido en enero del 2003 en la revista Pediatrics.

Russell A. Barkley, Mariellen Fischer, Lori Smallish and Kenneth Fletcher. Does the Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder with Stimulants Contribute to Drug Use/Abuse? A 13-year Prospective Study. Pediatrics, Vol. 111 n.º 1. January 2003 (ver especialmente las páginas 98 y 99).
Enlace al artículo completo:
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/111/1/97
Enlace a un resumen del artículo:
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/111/1/97

El Dr. Joseph Biederman, de la Universidad de Harvard —una autoridad médica reconocida en el campo del TDAH— en dos excelentes artículos, de 1999 y 2003, demuestra que los medicamentos estimulantes protegen de la adicción a los pacientes con TDAH.

Joseph Biederman, Timothy Wilens, Eric Mick, Thomas Spencer and Stephen V. Faraone. Phamacotherapy of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder Reduces Risk for Substance Use Disorder. Pediatrics, Vol. 104, n.º 2, August 1999.
Enlace al artículo completo:
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/104/2/e20
Enlace a un resumen del artículo:
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/104/2/e20

Joseph Biederman. Pharmacotherapy for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) Decreases the Risk for Substance Abuse: Findings from a Longitudinal Follow-Up of Youths With and Without ADHD. Journal of Clinical Psychiatry. 2003. Vol. 64 (suppl 11).
Enlace al artículo completo:
http://www.psychiatrist.com/supplenet/v64s11/v64s1101.pdf
Enlace a un resumen del artículo:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=14529323&query_hl=10&itool=pub

La Dra. Nora Volkow, Directora del National Institute on Drug Abuse, del  NIH (National Institutes of Health), de los EEUU, y el importante neurocientífico Dr. James Swanson, han demostrado que la lenta entrada al cerebro del metilfenidato (Ritalin), cuando se administra por vía oral, su ruta normal, y su aun más lenta salida, lo diferencian de las drogas que producen adicción.

Volkow, N.D. and James M. Swanson. Variables That Affect the Clinical Use and Abuse of Methylphenidate in the Treatment of ADHD. American J. Psychiatry. 160:1909-1918. 2003.
Enlace al artículo completo:
http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/full/160/11/1909
Enlace al resumen del artículo:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgicmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14594733

Existe evidencia de que el potencial de abuso del metilfenidato, que ya de por sí es bajo,  es aun menor en las personas que tienen TDAH, probablemente por el mayor número de los transportadores de dopamina que tienen en el cerebro.

Kollins, Scott H. Comparing the Abuse Potential of Methylphenidate Versus Other Stimulants: A Review of Available Evidence and Relevance to the ADHD Patient. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 11):14-18.
Enlace a artículo completo (ver página 17):
http://www.psychiatrist.com/supplenet/v64s11/v64s1103.pdf
Enlace a un resumen del artículo:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=14529325&query_hl=12&itool=pubmed_docsum

El potencial de abuso del metilfenidato se limitaría, en el peor de los casos, a la inyección intravenosa de tabletas de Ritalin diluidas en agua, acto autodestructivo que implica inyectarse, además del metilfenidato, otras substancias presentes en las tabletas, como  talco y almidón. Hay que considerar, además, que es un hecho conocido que la vía endovenosa es infrecuente entre los drogadictos de nuestro medio.

James M. Swanson and Nora D. Volkow. Serum and brain concentrations of  methylphenidate: implications for use and abuse. Neurosci Biobehav Rev. 2003 Nov,27(7):615-21.
Enlace a un resumen de un artículo:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgicmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14624806

También hay que señalar que jamás se ha demostrado en humanos, el fenómeno conocido como sensibilización que ocurre en animales de laboratorio. No existe evidencia alguna de que los niños expuestos al metilfenidato o Ritalin estén en mayor riesgo de volverse adictos a drogas en la edad adulta. Investigadores del Child Study Center de la New York University han estudiado este punto ampliamente.

Klein R. and Mannuzza S. Is there stimulant sensitivity in children? J Atten Disord. 2002;6 Suppl 1:S61-3
Enlace a un resumen del artículo:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgicmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12685520

Klein R. and Mannuzza S. Does stimulant treatment place children at risk for adult substance abuse? A controlled, prospective follow-up study. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003 Fall; 13(3):273-82.
Enlace a un resumen del artículo:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgicmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14642015

Finalmente, por encima de todas las evidencias presentadas, es razonable pensar que si el Ritalin ayuda a normalizar la vida de quien padece TDAH —hecho indiscutible—, el riesgo de caer en drogas por frustraciones repetidas y limitación de las posibilidades de éxito, tiene necesariamente que disminuir.

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El e-mail del Dr. Filomeno es armandofilomeno@telefonica.net.pe

SEGUIMIENTO: Hasta el 30.11.2004 los trámites para comprar los recetarios especiales para el Ritalin seguían siendo engorrosos.

Artículo publicado en el boletín electrónico n.º 5 del APDA, del 19 de septiembre del 2004.
Revisión de referencias bibliográficas y enlaces en septiembre del 2006.

(1) Las comunicaciones del Ministerio de Salud no han llegado a tiempo para ser incluidas en este boletín; la Dra. Mazzetti está de viaje y va a retornar la primera semana de octubre, según informaron en su despacho. Esperamos publicar dichas comunicaciones en el boletín n.º 6. Con la utilización del nuevo recetario parece no haber problema alguno para conseguir el Ritalin en cualquier farmacia o botica. Los trámites para obtener los recetarios numerados aún no han sido simplificados.

¿Están justificados los controles actuales en la venta del metilfenidato a nivel mundial?

Dr. Armando Filomeno

¿QUÉ PRUEBAS EXISTEN DE QUE EL METILFENIDATO SEA UNA DROGA QUE PUEDA LLEVAR A LA ADICCIÓN O DE QUE TENGA ALTO POTENCIAL DE ABUSO, Y QUE JUSTIFIQUEN LOS CONTROLES QUE EXISTEN ACTUALMENTE EN SU VENTA?

Ninguna; numerosos artículos médicos respaldan esta aseveración. El punto de vista actual, aceptado ampliamente por los médicos que tienen conocimientos y experiencia en el tema, es que lejos de producir o favorecer la adicción, el metilfenidato más bien protege de ella a los pacientes con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) que lo reciben. Hay que hacer notar que los estudios se refieren en general a los medicamentos estimulantes; como el metilfenidato es el más usado, por amplio margen, en los últimos 30 años, dichos resultados corresponden fundamentalmente a este medicamento.

En la literatura médica académica existen por lo menos doce estudios que respaldan esto, contra uno solo —que ha sido muchas veces criticado por su metodología defectuosa—, que afirma lo contrario. Esto está reseñado y discutido ampliamente en el artículo del Dr. Russell Barkley —un psicólogo que es una autoridad en el campo  del TDAH—  aparecido en enero del 2003 en la revista Pediatrics.

Russell A. Barkley, Mariellen Fischer, Lori Smallish and Kenneth Fletcher. Does the Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder with Stimulants Contribute to Drug Use/Abuse? A 13-year Prospective Study. Pediatrics, Vol. 111 n.º 1. January 2003 (ver especialmente las páginas 98 y 99).
Enlace al artículo completo:
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/111/1/97

Enlace al resumen del artículo:
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/111/1/97

El Dr. Joseph Biederman, de la Universidad de Harvard —una autoridad médica reconocida en el campo del TDAH— en dos excelentes artículos, de 1999 y 2003, demuestra que los medicamentos estimulantes protegen de la adicción a los pacientes con TDAH.

Joseph Biederman, Timothy Wilens, Eric Mick, Thomas Spencer and Stephen V. Faraone. Phamacotherapy of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder Reduces Risk for Substance Use Disorder. Pediatrics, Vol. 104, n.º 2, August 1999.
Enlace al artículo completo:
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/104/2/e20
Enlace al resumen del artículo:
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/104/2/e20
Joseph Biederman. Pharmacotherapy for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) Decreases the Risk for Substance Abuse: Findings from a Longitudinal Follow-Up of Youths With and Without ADHD. Journal of Clinical Psychiatry. 2003. Vol. 64 (suppl 11).
Enlace al artículo completo:
http://www.psychiatrist.com/supplenet/v64s11/v64s1101.pdf
Enlace a un resumen del artículo:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=14529323&query_hl=10&itool=pubmed_docsum

La Dra. Nora Volkow, Directora del National Institute on Drug Abuse, del  NIH (National Institutes of Health) de los EEUU, y el importante neurocientífico Dr. James Swanson, han demostrado que la lenta entrada al cerebro del metilfenidato cuando se administra por vía oral —su ruta normal— y su aun más lenta salida, lo diferencian de las drogas que producen adicción.

Volkow, N.D. and James M. Swanson. Variables That Affect the Clinical Use and Abuse of Methylphenidate in the Treatment of ADHD. American J. Psychiatry. 160:1909-1918. 2003.
Enlace al artículo completo:
http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/full/160/11/1909
Enlace a un resumen del artículo:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14594733

Existe evidencia de que el potencial de abuso del metilfenidato, que ya de por sí es bajo,  es aun menor en las personas que tienen TDAH, probablemente por el mayor número de los transportadores de dopamina que tienen en el cerebro.

Kollins, Scott H. Comparing the Abuse Potential of Methylphenidate Versus Other Stimulants: A Review of Available Evidence and Relevance to the ADHD Patient. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 11):14-18.
Enlace a artículo completo (ver página 17):
http://www.psychiatrist.com/supplenet/v64s11/v64s1103.pdf

Enlace a un resumen del artículo:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=14529325&query_hl=12&itool=pubmed_docsum

El potencial de abuso del metilfenidato se limitaría —en el peor de los casos— a la inyección intravenosa de tabletas de Ritalin diluidas en agua, acto autodestructivo que implica inyectarse, además del metilfenidato, otras sustancias presentes en las tabletas, como  talco y almidón. Hay que considerar, además, que es un hecho conocido que la vía endovenosa es infrecuente entre los drogadictos de nuestro medio.

James M. Swanson and Nora D. Volkow. Serum and brain concentrations of  methylphenidate: implications for use and abuse. Neurosci Biobehav Rev. 2003 Nov,27(7):615-21.
Enlace a un resumen de un artículo:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14624806

También hay que señalar que jamás se ha demostrado en humanos el fenómeno conocido como sensibilización que ocurre en animales de laboratorio. No existe evidencia alguna de que los niños expuestos al metilfenidato estén en mayor riesgo de volverse adictos a drogas en la edad adulta. Investigadores del Child Study Center de la New York University han estudiado este punto ampliamente.

Klein R. and Mannuzza S. Is there stimulant sensitivity in children? J Atten Disord. 2002;6 Suppl 1:S61-3
Enlace a un resumen del artículo:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12685520

Klein R. and Mannuzza S. Does stimulant treatment place children at risk for adult substance abuse? A controlled, prospective follow-up study. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003 Fall; 13(3):273-82.
Enlace a un resumen del artículo:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14642015

Finalmente, por encima de todas las evidencias presentadas, es razonable pensar que si el metilfenidato ayuda a normalizar la vida de quien padece TDAH —hecho indiscutible—, el riesgo de caer en drogas por frustraciones repetidas y limitación de las posibilidades de éxito, tiene necesariamente que disminuir.

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Este texto ha sido extraído de “Reunión con la Ministra de Salud sobre la venta del Ritalin”, publicado en el boletín electrónico n.º 5 del APDA eñ 19 de septiembre del 2004, que puede leerse en el siguiente enlace.
Modificado en septiembre del 2006.
El correo electrónico del Dr. Filomeno es: armandofilomeno@yahoo.com

Las Naciones unidas, el TDAH y su tratamiento

Dr. Armando Filomeno

En los últimos dos meses ha sido citada, por lo menos en dos publicaciones peruanas —que han producido así una alarma injustificadamente en mucha gente que desconoce el tema—, una declaración de las Naciones Unidas difundida por las agencias noticiosas y por la internet, pero que me ha sido imposible encontrar en la página web de la ONU o de la UNICEF, o con el logo de cualquiera de estas entidades en la internet. He consultado con la oficina del las NN.UU. en Lima sobre la autenticidad de la nota de prensa pero al momento de escribirse este artículo la respuesta aún no había llegado; como no hay noticias hasta el momento —dos meses después de su difusión— de un desmentido oficial, debo suponer que dicha declaración sí se produjo. Si en los próximos días se me comunica que se trata de una nota apócrifa, haré las necesarias correcciones.

En los primeros párrafos del siguiente enlace puede verse la noticia en una de las tantas versiones de segunda mano, aparecida el 5 de octubre del 2005 (la noticia abarca hasta el párrafo que termina con “más de 20 mil millones de dólares al año”): http://www.insp.mx/2005/noticias/noticia051005_2.htm. En la nota de prensa, la primera parte parece corresponder a la declaración del Comité de la ONU sobre los Derechos del Niño, supuestamente efectuada por un grupo de expertos cuya identidad no se menciona; la segunda parte corresponde a los comentarios de la llamada Comisión de Ciudadanos por los Derechos Humanos, una ONG suiza, que se apoya en la declaración de las NN.UU. y opina por su cuenta. La manera como se presenta la nota puede llevar a confusión sobre la autoría de las opiniones, y definivamente ha sorprendido a una revista peruana, que presenta las temerarias declaraciones de la ONG suiza como si fueran de la ONU.

La declaración que supuestamente corresponde a las NN.UU. abunda en generalidades: habla de falsos diagnósticos de hiperactividad, sugiere que se investiguen los efectos de medicamentos psicotrópicos —sin mencionar cuáles son— que se prescriben para el déficit de atención y denuncia excesos en la prescripción de dichos fármacos; termina opinando que debería recurrirse a otras formas de tratamiento para niños con comportamiento difícil. A pesar de las imprecisiones y vaguedades de dicha declaración, debe decirse que nunca se ha demostrado que el TDAH se diagnostique en exceso; el punto de vista científico actual es que ocurre lo contrario, que no se diagnostica ni se medica a la mayoría de niños que tiene TDAH: http://www.nimh.nih.gov/Press/prmaadhd.cfm. Por otro lado se sabe que la forma más efectiva de tratamiento es la medicación, acompañada de las terapias que sean necesarias; los niños con comportamiento difícil responden mejor a la terapia de conducta cuando están medicados. Vemos, pues, que el grupo de expertos no representa el estado actual de los conocimientos sobre el tema.

La segunda parte de la nota de prensa, la correspondiente a la ONG Comisión de Ciudadanos por los Derechos Humanos, empieza con una felicitación a la reacción de los expertos de la ONU —que debería ser considerado un presente griego por estas personas— y utiliza la supuesta declaración de las NN.UU. como telón de fondo para hacer una serie de afirmaciones que llegan al extremo del libelo y, por lo menos en su versión castellana, juega con la ambigüedad de ONG y ONU, que ha confundido a mucha gente. Mete a todos los medicamentos usados para el TDAH en un mismo saco y menciona efectos secundarios infrecuentes de algunos de ellos como si fueran efectos frecuentes de todos; termina insinuando —de manera irresponsable y totalmente inaceptable— que los médicos, en complicidad con la industria farmacéutica, promueven falsos diagnósticos, categoría en la que en su ignorancia parecen incluir al TDAH. El grupo de marras —identificado en la nota que nos ocupa como entidad suiza que estudia los abusos en la psiquiatría— actúa en forma similar a la del grupo de fanáticos cuya cabeza visible es el actor norteamericano Tom Cruise, que gasta mucho dinero en su intento de desprestigiar a la psiquiatría y a los medicamentos que actúan sobre la mente, incluyendo aquí el TDAH y su medicación, especialmente el Ritalin.

Para concluir el análisis de esta nota de prensa, debo decir que el Comité de la ONU sobre los Derechos del Niño ha terminado  atentando contra los derechos de los niños, a quienes suele defender, al hacer que la alarma ocasionada por su declaración —manipulada por la ONG suiza antipsiquiátrica— dificulte que muchos niños reciban el beneficio del tratamiento más efectivo para el TDAH; esto es especialmente lamentable puesto que se trata de un trastorno muy común (el más frecuente en neurología y psiquiatría de niños y adolescentes), que con frecuencia deja secuelas permanentes cuando no es tratado adecuadamente, hecho que atentará contra una vida futura satisfactoria y productiva. El siguiente enlace, a un pronunciamiento de un grupo de reconocidos expertos mundiales en el TDAH, debe servir para poner punto final a las desafortunadas declaraciones que hemos estado comentando:
http://www.aapi.org.ar/Aapi/ArchivosTDAH/Consenso%20Internacional%20sobre%20TDAH.pdf

Hay indicios que llevan a pensar que el mencionado comité de las NN.UU. ha servido también de caja de resonancia —aunque no se lo haya propuesto—, a un manifiesto proveniente de Buenos Aires y publicado cuatro semanas antes por un grupo de autodenominados expertos, sobre lo que ellos llamaron ‘diagnóstico invalidante’, calificativo que le aplican al TDAH; estamos ante un caso de humor negro involuntario, pues al negar el tratamiento más efectivo a quien tiene un trastorno que a menudo acarrea probemas importantes para toda la vida, el TDAH se convierte en un diagnóstico invalidante: http://www.pagina12.com.ar/diario/psicologia/index-2005-09-12.html

En la 2ª Conferencia Internacional de la Fundación TDAH, el 1 y 2 de setiembre del año en curso, los verdaderos expertos argentinos en el TDAH se pronunciaron explícitamente contra una versión de dicho manifiesto que estaba circulando por internet en la Argentina y en otros países, y del cual yo me había enterado en Lima antes de mi viaje. Al inaugurar la conferencia, el Lic. Rubén Scandar dijo que todo lo que se iba a tratar en los dos días de actividades iba a ser el mejor desmentido a dicho documento, como realmente ocurrió.  En el citado evento tuve la oportunidad de salirle al paso a Jaime Tallis —uno de los principales firmantes del manifiesto de Buenos Aires que se publicó una semana después— quien pretendió desprestigiar los puntos de vista científicos actuales sobre el diagnóstico y tratamiento del TDAH basándose en algunos diagnósticos errados, algunos tratamientos descaminados y un video de Los Simpson que se burla de este diagnóstico; le dije que por encima de prejuicios, anécdotas y bromas, la responsabilidad del médico es hacia sus pacientes y que está obligado a informarse para darles el mejor tratamiento posible de acuerdo a los conocimientos actuales.

La presidenta de la Fundación TDAH de la Argentina nos informó recientemente en la Conferencia Anual Internacional del CHADD en Dallas, que luego de la publicación del citado documento hubo un debate televisivo, en el cual el punto de vista científico y los conocimientos actuales sobre el TDAH estuvieron a cargo del respetado neuropediatra Natalio Fejerman y los expertos de generaciones posteriores, el psiquiatra Claudio Michanie y el psicólogo Rubén Scandar. En la reunión del Grupo Internacional de la mencionada conferencia, se trató sobre los manifiestos de Buenos Aires y de la ONU, lamentándose los intentos que hacen algunos grupos por desinformar a la gente y perjudicar así a quienes tienen TDAH. A continuación, una reseña de dicha conferencia: enlace.

Ante los desacertados comentarios aparecidos el 4 de diciembre del 2005 en la revista peruana que mencioné en el párrafo inicial (Quinto Poder) que insinúa que los niños hiperactivos tratados son “víctimas”, que llama al medicamento “pepa” —que es un término que en el lenguaje coloquial peruano se refiere especialmente a pastillas usadas para drogarse— y que hace sugerencias veladas de que puede producir dependencia, recomiendo leer el artículo del siguiente enlace.

Adenda (17.12.2005). A través de la internet me he enterado de que la oficina matriz de la Comisión de Ciudadanos por los Derechos Humanos está en Los Ángeles, EE.UU. y no en Suiza; felizmente, no tiene aún sucursal en el Perú. La página web que promueve a esta asociación cuenta con el subsidio de la International Association of Scientologists, lo que confirma el nexo con la iglesia a la que pertenece el actor mencionado párafos arriba.

(19.12.2005). Una nota —al parecer originada en los EE. UU.— aparecida hoy en el diario El Comercio, llama a la comisión de ciudadanos mencionada, brazo de la iglesia de la cientología. Hasta el momento, no he recibido respuesta de la oficina de las NN.UU. en Lima.

¡Mamita, los cienciólogos! Aparentemente confirmando lo que muchos pesimistan piensan, que estamos en un mundo al revés, el 22 de enero del 2006 el diario El Comercio anunció que ya habián llegado a nuestras costas los seguidores de la iglesia mencionada en este artículo.

(8.4.2006). En la edición de hoy de una revista semanal que aparece con el más importante diario peruano, ha aparecido una caricatura a toda página, cuyo autor —un argentino  reconocido por sus creaciones políticas que son ingeniosamente irónicas— presenta, en una piñata de fiesta infantil lumpenesca, a los medicamentos llamados estimulantes, que son los más efectivos e inocuos para tratar el TDAH, junto con sedantes, antidepresivos y analgésicos, varios de ellos mal escritos. Este engendro —que trae al Rímac prejuicios rioplatenses— estoy seguro de que va a ser música celestial  para los oídos de los miembros de la iglesia antipsiquiátrica.

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Neurólogo asesor fundador del APDA. Correo electrónico: armandofilomeno@yahoo.com

Artículo aparecido en esta página web el 10 de diciembre del 2005.

Mi relación de cuatro décadas con el TDAH

Dr. Armando Filomeno

Mis primeros recuerdos sobre un paciente con lo que ahora se conoce como Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), son de mis años de estudiante de medicina en Cayetano Heredia —en la primera mitad de la década de los años sesenta— cuando conocí a una niña de la parentela que era tremendamente movida y tenía una conducta incontrolable. Recomendé que la viera un neurólogo y el padre eligió a un conocido neurocirujano que tenía una amplia práctica neurológica; su diagnóstico fue disritmia y le indicó un anticonvulsivo que no hizo nada por la niña, quien continuó teniendo dificultades en la escuela y en la casa, y luego serios problemas en su vida privada, que se han agravado con los años y que persisten hasta la actualidad.

Por mis lecturas conocía lo que se denominaba —desde un par de años antes— Disfunción  Cerebral Mínima, y había leído la primera monografía que se había publicado sobre el tema (1); como ocurre con muchos libros, lo presté hace 38 años y nunca me fue devuelto. Estaba enterado también de que el tratamiento más efectivo eran las anfetaminas, especialmente la dextroanfetamina, pero como yo aún era estudiante no me era posible recetar, y poco pude hacer por la niña, además de darle a mi pariente la opinión de un aprendiz.

En mi rotación por pediatría durante el internado —a pesar de que suscribí a mi jefa a importantes revistas extranjeras de la especialidad—, no logré convencerla de la existencia del síndrome y por lo que recuerdo nunca llegué a tratar con dextroanfetamina a los pacientes que se ceñían a ese diagnóstico en la consulta externa del hospital. Es cierto que, en el trabajo diario, problemas de vida o muerte como la meningitis y la encefalitis ocupaban todo el tiempo y las energías de quienes allí laborábamos.

Durante mi residentado en neurología y neuropediatría en la Universidad de Rochester, en los EEUU, a fines de los sesentas y comienzo de los setentas, la Disfunción Cerebral Mínima (DCM) era pan de todos los días y el tratamiento se hacía con dextroanfetamina (Dexedrine) y también con metilfenidato (Ritalin).

A mi regreso al Perú a comienzos de la década de los años setenta, me encontré nuevamente con la disritmia, que —además de ser usada como eufemismo de epilepsia—  englobaba un abanico de problemas que iban desde la malacrianza hasta el retardo mental (la DCM estaba en medio de ellos); el hilo conductor de dicho diagnóstico era la presencia de anormalidades —más imaginarias que reales— en el electroencefalograma. La disritmia  era diagnosticada por neurólogos, neurocirujanos y psiquiatras, y los medicamentos usados eran los anticonvulsivos y fármacos anodinos a los que yo solía referirme como los gamalates y los encefaboles. Le declaré la guerra a dicho diagnóstico y tratamiento, y recuerdo que en el Congreso Peruano de Psiquiatría, Neurología y Neurocirugía del año 1974 traté el tema en tono jocoso e irónico, utilizando diapositivas con caricaturas, que causaron mucha gracia pero poco hicieron para cambiar los conceptos, diagnósticos y tratamientos; lo que sí ocurrió fue que me consiguió algunos enemigos, pues quienes se sintieron afectados reaccionaron con expresiones como “qué se ha creído este jovencito…”.

Recuerdo también cómo el diagnóstico de Disfunción Cerebral Mínima —al lado del cual coexistió el de Síndrome Hiperkinético— fue gradualmente cediendo paso, en la década de los 80, al de Trastorno por Déficit de Atención —con hiperactividad o sin ella—, y en los últimos diez años se llegó al diagnóstico actual de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), con sus tres tipos. Esto, sin embargo, para los pacientes ha sido lo menos trascendente de todo, pues las variaciones han sido más en la nomenclatura que en el concepto.

Más importante ha sido que por épocas no se pudiera conseguir el metilfenidato en las farmacias del país y que haya sido necesario que los pacientes lo trajeran de México —con la ayuda de una azafata de Aeroperú, trágicamente fallecida en un accidente frente a nuestra costa— o del Ecuador, o que haya sido necesario recetar café, el remedio casero para el TDAH, y exponerse a que las abuelitas dijeran: “cómo se le ocurre a este doctorcito recetarle café a mi nieto”.

En los últimos tres años, la novedad fue que el metilfenidato se convirtiera —por celo burocrático excesivo— en un medicamento que necesitara receta por triplicado, con dirección, teléfono, diagnóstico, etc., y que en el último año requiriera de un formulario especial que ha hecho más difícil comprar Ritalin que cocaína en Lima. Otra desagradable novedad es que las compañías de seguros con frecuencia no lo cubren usando como pretexto “que es un estimulante”, “que es dañino para el cerebro”, etc.

Párrafo aparte merece la desidia de los laboratorios que desarrollaron la dextroanfetamina y el metilfenidato. El primero de ellos no tiene interés alguno en vender su útil producto en el Perú desde hace cuatro décadas, y el segundo no comercializa aún su preparado de 8 horas de duración (Ritalin LA) en el país. Tampoco se consigue el metilfenidato que se libera mediante el sistema OROS, que actúa durante 12 horas (Concerta), aunque se anuncia su llegada en los próximos seis meses. Llama a sorpresa que se desprecie a una población tan importante de niños, adolescentes y adultos, mientras muchos laboratorios se pelean un mercado en el que existe una decena de productos para trastornos que afectan a un número varias veces menor de personas. Habría que decir como Condorito: “¡exijo una explicación!”.

La aparición de los boletines de la Asociación Peruana de Déficit de Atención (APDA), hace más de dos años, ha significado —para un público cada vez más amplio— la posibilidad de informarse sobre muchos aspectos del TDAH, como la utilidad de los medicamentos o la falta de evidencia con respecto a la efectividad de algunos métodos alternativos de tratamiento que se están introduciendo en el país; la independencia de la que gozan los boletines ha incomodado a más de uno. Desde octubre del 2004 la página web del APDA —para bien de los padres, pacientes y profesionales— ha significado tener información permanentemente a la mano.

Mi asistencia en los últimos cuatro años a eventos sobre TDAH y Síndrome de Tourette en Washington, Cancún, Nashville, Buenos Aires y Dallas me ha permitido ponerme en contacto con profesionales de alto nivel, siendo para mí muy significativo que en la mayoría de estos lugares haya conocido a algún médico que ha estudiado o ha efectuado su especialización en la Universidad de Rochester (2). Con ellos he podido intercambiar recuerdos sobre el Hospital Strong Memorial, el departamento de neurología y su ilustre jefe fundador (3), la escuela de medicina, la escuela Eastman de música con los recitales domingueros de sus alumnos —el ingreso era libre, por supuesto—, los inviernos polares de la ciudad, etc.

Recuerdo períodos muy satisfactorios de mi actividad médica, como cuando fui jefe de residentes de neurología y luego de neuropediatría en Rochester, cuando fui fellow en Johns Hopkins o cuando fui docente de neurología a tiempo completo en Cayetano Heredia, y el primer neuropediatra de su hospital docente. Sin  temor a equivocarme puedo decir, sin embargo, que mi labor profesional actual —en el campo que suelo denominar Neuropsiquiatría Pediátrica— de la cual los boletines electrónicos y la página web del APDA forman parte importante, no la cambiaría por ninguna.

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El tema de este artículo sirvió de base para la presentación de: Déficit de atención en pacientes pediátricos. El TDAH en los úlitmos 40 años, el 31 de marzo del 2005 en las jornadas científicas internacionales por los 40 años de la promoción médica Hugo Pesce-Alberto Hurtado, de San Fernando (San Marcos) y Cayetano Heredia.

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 10 del APDA, del 15 de diciembre del 2005. Se efectuaron mínimas modificaciones para la página web.

Referencias:
(1) Bax, Martin and Ronald Mc Keith. Minimal Cerebral Dysfunction. Little Club Clinics in Developmental Medicine nº 10. London: Spastics Society with Heinemann. 1963
(2) Washington 2002: Edward Kaplan, M.D., estreptococólogo (como se autodenomina), actualmente en la U. de Minnesota; estudió college en la U. de Rochester. Cancún 2003: Jeffrey Newcorn, M.D., psiquiatra de niños y adolescentes, actualmente en Mount Sinai, New York; estudió college y medicina en la U. de Rochester. Nashville 2004: Michael Finkel, M.D. quien hizo su residentado de neurología en la U. de Rochester, actualmente está en la Cleveland Clinic en Naples, Florida; tiene a su cargo las relaciones internacionaless en el CHADD (Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder).
(3) Robert J. Joynt, M.D., Ph.D., Profesor Universitario Distinguido de Neurología, ex-decano de la escuela de medicina de la Universidad de Rochester y jefe fundador de su departamento de neurología;  mi maestro de  neurología.

La alarma sobre el Ritalin o variaciones sobre un mismo tema

Dr. Armando Filomeno

Lo que sigue no es otra cosa que el capítulo más reciente de un persistente ataque a los medicamentos llamados estimulantes —término que se intenta identificar con un grupo de drogas que causan dependencia, con el cual nada tienen que ver: http://www.deficitdeatencionperu.org/reunion%20ministra.htm— cuya utilidad y escasos efectos secundarios han sido ampliamente demostrada en el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), y que son utilizados actualmente por cuatro millones de personas en los EE,UU. Como en nuestro país el único medicamento de este grupo es el Ritalin (metilfenidato) —que añade a todo lo anterior su bajo precio— se ha convertido en el blanco solitario de los ataques.

El día 9 de febrero del 2006 fueron difundidas en medios de comunicación y en la internet las recomendaciones de un comité de expertos de la FDA (Food and Drug Administration), una agencia gubernamental de los EE.UU. encargada de regular la utilización de los medicamentos en dicho país. Hay que aclarar que tales expertos lo son en seguridad de medicamentos, mas no en el tratamiento de pacientes. En el mes de marzo este tema va a ser reevaluado por un comité constituido por médicos —mayoritariamente pediatras y psiquiatras— para poner dichas recomendaciones en la perspectiva del interés de los pacientes.

Las recomendaciones —que fueron aprobadas por 8 votos contra 7, con una abstención, en el comité mencionado— se referían a la conveniencia de incluir en la posología del metilfenidato (Ritalin, Concerta, Metadate, Methylin, etc.) la advertencia de que podía producir trastornos cardíovasculares —una posible duplicación del riesgo, que no tendría importancia en niños pero tal vez sí en adultos— y que existía un riesgo de muerte súbita, siendo este último de menos de uno en un millón.

Como la alarma cundió en la aldea global  produciendo intranquilidad a muchos padres y pacientes,  instituciones representativas de los EE.UU. —justamente el país de donde vino la alarma—, emitieron declaraciones que la han puesto en su real perspectiva, a la espera de los resultados definitivos que tal vez tarden mucho.

El CHADD (Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) emitió un pronunciamiento. Se trata de la institución más importante del mundo en la defensa de los intereses de los pacientes con TDAH, y está asesorada por profesionales de primer nivel, quienes participan anualmente en una conferencia que congrega a más de un millar de personas que incluyen pacientes, padres, psicólogos, terapistas, educadores y médicos (psiquiatras, neurólogos, pediatras). A continuación algunos extractos del documento:

“La recomendación del comité de incluir advertencias sobre riesgos cardiovasculares raros y no demostrados, de medicamentos que se usan para tratar el TDAH, es prematura en el mejor de los casos y podría alarmar innecesariamente a pacientes y clínicos”…“Estamos totalmente de acuerdo con respecto a la necesidad de hacer más investigaciones […] pero al recomendar una advertencia sin haber estudiado el asunto, el comité ha dado un mensaje alarmante a los médicos y a sus pacientes, que no está apoyado por los conocimientos científicos”…“La organización exhorta a los pacientes a consultar con su médico tratante si tienen dudas con respecto a la seguridad de su medicación y a no descontinuarla sin antes haber consultado con él”…“Millones de niños y adultos han tomado con éxito estos medicamentos en años recientes y los muchos beneficios, demostrados por docenas de estudios, hablan por sí mismos”.

Dos importantes y representativas instituciones académicas de los EE.UU., la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP)  y la American Psychiatric Association (APA) emitieron una nota de prensa conjunta; de ella hemos extraído lo siguente:

“Los medicamentos estimulantes ofrecen muchos beneficios a un amplio rango de niños, y han probado ser seguros en más de medio siglo de uso”…“Los medicamentos estimulantes son algunos de los medicamentos más extensamente estudiados entre los que se usan en el tratamiento de los trastornos de conducta en niños y adolescentes. Ha habido más de 200 estudios controlados en los últimos 50 años”… “La AACAP y la APA son conscientes de la importancia de identificar eventos raros e inesperados y determinar su prevalencia”…” Sólo entonces puede la sociedad padre-médico tomar una decisión informada con respecto a la relación riesgo-beneficio al iniciar un tratamiento medicamentoso […] no tratar el TDAH puede llevar a un posible fracaso escolar, abuso de sustancias y aumento de probabilidades de ingresar al sistema judicial juvenil […]”.

Nuestro país —globalizado para bien o para mal— no ha escapado a la alarma venida del norte y recientemente el más importante diario del país ha reproducido la noticia alarmante, acompañada de declaraciones de un prestigioso profesional peruano, quien sin embargo no evaluó críticamente la noticia y dejó entrever la posibilidad de que el Ritalin pudiera generar adicción, lo que no está de acuerdo con los conocimientos actuales y ha aumentado la intranquilidad de padres y pacientes. El autor de este artículo  envió una carta aclaratoria.

Adenda
2 de marzo del 2006. El CHADD, en una nueva declaración, se refiere al efecto dañino del injustificado alarmismo: “Los reportes recientes en los medios sobre el abuso o mal uso de los medicamentos estimulantes han distorsionado las estadísticas […] En realidad, las investigaciones muestran que el tratamiento del TDAH reduce el riesgo de desarrollar abuso de sustancias a niveles normales, mientras que las personas no tratadas tienen el doble de riesgo de desarrollar un trastorno de abuso de sustancias […] Es severo el daño potencial a las personas que no son diagnosticadas ni tratadas debido a preocupaciones estimuladas por los reportes en los medios”.

22 de marzo del 2006. Una nueva declaración del CHADD enfatiza la necesidad de estudios a largo plazo para determinar el riesgo real de todos ls medicamentos que se usan para tratar el TDAH y recomienda considerar la posibilidad de enfermedades preexistentes en el momento de decidir el tratamiento.

22 de marzo del 2006. La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), en una nueva declaración, aclara que la existencia de enfermedades cardíacas previas y de medicación múltiple en algunos de los pacientes en quienes se reportaron complicaciones, impide culpar a la medicación estimulante; está de acuerdo, sin embargo en estudiar mejor —y comunicar a los padres y otras personas interesadas— los posible riesgos de la medicación; esta declaración siguió a la reunión del Comité Asesor Pediátrico de la FDA del día de hoy.

22 de marzo del 2006. El NIH (National Institutes of Health, USA) reseña su página web la reunión del comité, que debe acabar con la insensata alarma; todo indica que la advertencia que va a aparecer en la posología será razonable.

29 de marzo del 2006. El CHADD —una importante voz de las personas con TDAH y sus familias, que tanto se han visto afectadas por noticias  infundadas y por excesos mediáticos— emitió una última declaración, que pone punto final a este malentendido.
Julio del 2006. Nota del autor: como los enlaces a cada uno de los pronuciamientos y declaraciones  mencionados ya no están activos en la Internet, han sido retirados de este artículo.

27 de febrero del 2007. Ante la difusión en los medios de comunicación de una nota de prensa de la FDA  fechada el 21 de febrero —que se refiere a la obligación que tienen los laboratorios que elaboran medicamentos estimulantes de informar adecuadamente al público sobre posibles riesgos, especialmente cardiovasculares, de estos medicamentos— el diario El Comercio de Lima, Perú, solicitó al autor de este artículo un comentario:
http://www.elcomercioperu.com.pe/EdicionImpresa/Html/2007-02-27/ImEcVidayFuturo0679198.html

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Correo electrónico: armandofilomeno@telefonica.net.pe

Artículo publicado en esta págna web el 22 de febrero del 2006. Reproducido en el semanario Gestión Médica. Edición 450, año 11, página 19, Psiquiatría. Lunes 13 a domingo 19 de marzo del 2006.

La escasez del Ritalin: los pacientes no deben quedar desprotegidos

Dr. Armando Filomeno

Quien escribe este artículo es el médico peruano que más ha defendido al Ritalin —el único metilfenidato y el único medicamento estimulante para el tratamiento del TDAH (1) que se vende en el Perú— en privado y en público ante los injustificados ataques de que ha sido objeto en los últimos años. Ante los padres de niños con TDAH, ha dedicado innumerables horas a explicarles que es el medicamento de utilidad más demostrada, de efecto más rápido, más inocuo, más barato, etc., para el trastorno mencionado, y ha expresado su preocupación de que no se venda en nuestro país un preparado de metilfenidato de larga duración, como Ritalin LA o Concerta.  En artículos, conferencias y entrevistas ha expresado claramente sus puntos de vista —de acuerdo a los conocimientos actuales— a favor de este medicamento, para disgusto de quienes promueven algún otro fármaco. Ha expresado también la conveniencia de que se venda en el Perú la dextroanfetamina, medicamento estimulante igualmente eficaz.

Por lo anterior tiene todo el derecho a expresar su indignación ante el maltrato del que han sido objeto los numerosos pacientes —niños y adultos— que tienen TDAH en el Perú y quienes se han visto obligados a interrumpir su tratamiento con Ritalin, medicamento que les era muy útil para ayudarlos a llevar una vida escolar, laboral, familiar y personal satisfactoria. Durante 15 días fue imposible conseguir este medicamento en las boticas y farmacias del Perú.

A continuación presento la secuencia de los hechos que demuestran que la realidad supera a la fantasía:

– A fines del mes de julio —no tengo la fecha precisa—se produce el robo del Ritalin que iba a servir para abastecer a las farmacias y boticas del Perú. El laboratorio Novartls —según declaraciones del Sr. Jorge Contreras, su gerente general, al autor de esta nota el martes 28 de agosto— intentó importar de emergencia un lote del Ecuador, pero no fue posible por ser Ritalina el nombre del medicamento en ese país, y la autorización que tiene el laboratorio es para importar Ritalin. Ante esta situación se pide un lote a Suiza, que tarda un mes en llegar.

– Lunes 14 de agosto del 2006. Sorpresivamente se enteran padres, pacientes y médicos de que no se va a poder comprar Ritalin durante varias semanas. Nadie conocía la causa del desabastecimiento. El APDA y el autor de esta nota intentan comunicarse con la Dra. Olga Zhiganova —gerente de producto (Ritalin) para el Perú y Ecuador—, y con las visitadoras médicas del laboratorio, pero nadie da la cara.

– Jueves 17 de agosto. En su sección noticias, la página web del APDA da cuenta de este hecho y expresa su protesta. Envía esta información y una breve carta a Pediatriaaldia y a Gestión Médica, que dan a conocer a sus lectores esta preocupante noticia, y a El Comercio, que no la publica.

– Viernes 18 de agosto, 8:30 a.m.. Recibo una llamada telefónica de la Dra. Carmen la Rosa —del laboratorio Novartis— quien reveló por primera vez que se había producido el robo de un camión con su cargamento de Ritalin. Cuando le expresé mi indignación, y que consideraba que el laboratorio estaba obligado a efectuar una importación de emergencia de algún país vecino para no dejar colgados a tantos pacientes, manifestó que las estrictas medidas de control de que era objeto el medicamento —por ser de venta controlada por el Ministerio de Salud—, hacía muy difícil la solución que le proponía. Minutos después la Dra. Olga Zhiganova se comunicó con la presidenta del APDA con relación al mismo problema.

– Martes 22 de agosto. Inicio las gestiones ante las autoridades del Ministerio de Salud: el Dr. Carlos Vallejos, Ministro, y el Dr. Melitón Arce, Jefe del Gabinete de Asesores.

– Viernes 25 de agosto. Me comunico telefónicamente con la Dra. Amelia Villar, Directora General de la DIGEMID (2), quien me expresó que la responsabilidad era del laboratorio Novartis y no del Ministerio de Salud, pues su despacho no había recibido ninguna solicitud para importar el Ritalin de emergencia, y que dicho trámite no era necesario por estar el laboratorio autorizado para efectuar la importación. Ofreció comunicarse telefónicamente con el laboratorio Novartis para encontrarle una rápida solución al problema y me concedió una cita para el martes 29 de agosto, para tratar las dificultades que se presentan a diario con los medicamentos necesarios para tratar el TDAH.

– Martes 29 de agosto. El laboratorio Novartis, a través de su gerente general, anuncia que desde la fecha se está reiniciando venta del Ritalin; esto ocurre luego de 15 días de tortura para muchos niños y adultos con TDAH y para sus familias, siendo lamentable el perjuicio que la interrupción del tratamiento va a producir a muchos niños.

Desgraciadamente para los pacientes que necesitan el Ritalin para su tratamiento, esta es la tercera escasez que han tenido que soportar en los últimos años. Las dos primeras, en diciembre del 2004 y en mayo del 2006, se debieron —según declaraciones, en su momento, de los funcionarios del laboratorio Novartis— a que se había cubierto la cuota de dicho medicamento para nuestro país, hecho denunciado en ambas ocasiones por el APDA a través de sus boletines. La reciente escasez ha sido la más grave de todas.

¿Qué medidas correctivas pueden tomarse?
El martes 29 de agosto, en la reunión que tuve con la Directora General de la DIGEMID, le propuse varias acciones a favor de los pacientes que tienen TDAH:

– Tomar las medidas necesarias para que no se repita el desabastecimiento del Ritalin, el único metilfenidato a la venta en el Perú y a la vez el único medicamento estimulante para el tratamiento del TDAH en el país.

– Advertir a las boticas y farmacias que no deben poner trabas a la venta del Ritalin cuando el paciente o uno de sus padres presente el recetario especial expedido por la DIGEMID.

– Acelerar la autorización de la venta de Concerta —metilfenidato de doce horas de duración— que utiliza el sistema OROS; esto va a hacer que no sea necesario administrar el medicamento durante las horas de colegio, causa frecuente del incumplimiento de la medicación y de fracaso escolar.

– Considerar la posibilidad de que el Ministerio de Salud importe, como genéricos, el metilfenidato y la dextroanfetamina, asegurándose de esta manera que los dos medicamentos más efectivos que existen estén al alcance de los todos los peruanos.

– Asegurarse de que la cuota anual de metilfenidato para nuestro país satisfaga las necesidades reales, proporcionado un techo adecuado. No es aceptable que los pacientes no puedan medicarse porque la cuota de venta de un medicamento ha sido cubierta.

Otra urgente medida —que no está relacionada directamente con el tema que nos ocupa, pero que es importante para el correcto tratamiento de los pacientes con TDAH— es que no se permita la venta de la atomoxetina (Strattera) sin receta médica, como se viene haciendo desde que fue introducido en nuestro país hace dos años. La venta de un medicamento sin receta alienta la automedicación o la continuación del tratamiento sin control médico, con todos los riesgos que ello significa para los pacientes. Esto ha sido expresado a funcionarios del laboratorio Lilly en varias oportunidades.

Como lo viene haciendo desde hace casi cuatro años, la Asociación Peruana de Déficit de Atención (APDA)  continuará defendiendo las necesidades y los intereses de quienes tienen TDAH, y de sus familias.

Seguimiento a nuestras gestiones:
Lunes 4 de septiembre. Con la finalidad de que la cuota de metilfenidato para el año 2007 sea suficiente y que no vuelva a ocurrir en nuestro país una escasez por esta causa —en perjuicio de los pacientes que tienen TDAH— me ofrecí a actuar como intermediario; luego de las comunicaciones respectivas, el gerente general de Novartis se ha comprometido a enviar directamente a la DIGEMID la información sobre la venta del Ritalin que permita prever las necesidades para el año que viene. El APDA se ha comunicado con autoridades del laboratorio Janssen para que actualice su solicitud de autorización de la venta de Concerta (metilfenidato que actúa durante todo el día); sabemos que la gerencia general del laboratorio se está ocupando del asunto.

En un aviso publicado el domingo 10 de septiembre del 2006 en el diario El Comercio (sección a, página 27), el laboratorio Novartis anuncia al Cuerpo Médico que el Ritalin se encuentra nuevamente a su disposición, con un abastecimiento normal en todos los puntos de venta. No aparecen en el aviso, sin embargo, las esperadas disculpas por los problemas que el desabastecimiento trajo a los pacientes y a sus familias, que son la razon de ser de todos quienes laboramos en el campo de la atención de la salud. Hasta el miércoles 13 de septiembre aún no se había normalizado la venta del Ritalin en todo el país.

Viernes 15 de septiembre. La información precisa sobre la actualización de la solicitud para la venta de Concerta en el Perú —según nos comunicó el Sr. Rómulo García, gerente general de Janssen-Cilag— ya ha sido enviada a la directora general de la DIGEMID. Como le dije a la Dra. Amelia Villar, este preparado de metilfenidato —que se administra una sola vez al día— va a facilitar el cumplimiento del tratamiento a quienes tienen TDAH y va a ser de gran beneficio en la vida escolar y familiar de muchos niños de nuestro país.

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armandofilomeno@telefonica.net.pe
El autor y el APDA agradecen a la Sra. Silvana Montalbetti de Vallejos, por su invalorable ayuda para comunicarnos con las autoridades del Ministerio de Salud, y a la Sra. Mónica Balbo, miembro del APDA, por facilitar la comunicación con Novartis.
(1) Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
(2) Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas. Dependencia del Ministerio de Salud del Perú.

Artículo aparecido en esta página web el 30 de agosto del 2006.

El TDAH: la necesidad de información confiable a nivel global

Dr. Armando Filomeno

La práctica de la medicina ha cambiado de una manera significativa desde la aparición de la Internet.  En los ‘viejos tiempos’, era infrecuente que un paciente o su familia cuestionara el diagnóstico o el tratamiento médico; cuando ello ocurría, era a través de una segunda opinión. En nuestros días es muy común que los pacientes recurran a la web para informarse sobre sus síntomas o sobre el diagnóstico  más probable y su tratamiento.  Si tienen suerte y caen en las páginas web adecuadas, sabrán mejor a qué tipo de especialista deberán consultar, y podrán juzgar con más fundamento el diagnóstico y el tratamiento médico; esto es lo que suele ocurrir en el caso de la mayoría de los problemas médicos.

En el campo del TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad) , sin embargo, existen tantos conceptos errados y medias verdades que navegar en la red puede ser una aventura peligrosa. Empecemos por los hechos.  Quien busca información en la Internet va a darse con la sorpresa de que quien regula y controla la venta del metilfenidato (Ritalin) y de las anfetaminas —los medicamentos más útiles para el TDAH— en los EE.UU. es la DEA (Drug Enforcement Administration), y que a nivel mundial la supervisión de dicha venta está a cargo de la Junta Internacional de Control de Narcóticos, una dependencia de las Naciones Unidas. La siguiente sorpresa será enterarse de que existe una cuota para la venta de estos medicamentos —establecida por cada país, de acuerdo al informe de la junta mencionada— y que para el año 2004 la cuota de metilfenidato para el Perú fue de 15 000 gramos; a inicios de diciembre de ese año la cuota ya había sido cubierta y los pacientes no podían comprar Ritalin en nuestro país. Si consideramos una dosis promedio de 30 mg al día para cada paciente, la dosis anual por paciente sería de alrededor de 10 gm, de modo que la cuota alcanzaría para tratar a 1 500 pacientes durante ese año. Esto significa que menos de uno de cada 1 000 pacientes con TDAH en el Perú —si todos tuvieran la suerte de que se les hiciera el diagnóstico y si contaran con los medios económicos para comprar el medicamento prescrito— podría tomar Ritalin. Debe decirse que los estrictos controles sobre la venta del metilfenidato —y el comprensible temor de los pacientes y sus familias ocasionado por estos controles—, no están justificados de acuerdo a los datos publicados por autoridades en el campo y aparecidos en revistas científicas prestigiosas. Enlace a un artículo sobre el tema.

Aquí acaban los hechos; la fantasía domina la web, a menos que se tenga una ‘carta de navegación’. Cada vez que un padre inocente escribe Ritalin en Google, la información que obtiene es abrumadoramente alarmante y puede llevarlo a la conclusión de que el irresponsable médico de su hijo le ha prescrito una droga con alto potencial de abuso y adicción. Lo recomendable es iniciar la búsqueda visitando páginas web de asociaciones de padres y pacientes, de seriedad reconocida, de su propio país; además de los artículos y de información general, dichas páginas web tienen enlaces a asociaciones de otros países y a artículos confiables aparecidos en revistas de prestigio.

Aun quien no usa computadora —y por lo tanto no tiene acceso a la web— puede toparse con suficiente ‘evidencia’ de que el metilfenidato es un peligro para su hijo. En el Perú, igual que en muchos otros países, se requiere de un formulario especial para prescribir este medicamento, que hace tan difícil comprar metilfenidato como comprar morfina, y mucho más difícil que comprar cocaína, que puede ser obtenida en las calles con mucha facilidad. Cuando el padre de un paciente, o el paciente adulto, acude a la farmacia, el dependiente lo considera sospechoso de ser drogadicto y le exige firmar el formulario y presentar su documento de identidad. Una vez que tiene el medicamento en sus manos, leerá en la posología docenas de efectos secundarios, contraindicaciones, etc., que serían suficientes para causarle un síncope o un ataque al corazón. Todo esto podría evitarse obteniendo la información a través del médico, ya sea haciéndole las preguntas pertinentes o leyendo los libros sugeridos por él; el padre del paciente y el adulto con TDAH tienen el derecho a estar bien informados.

Afortunadamente, no todo es malo en la Internet;  realmente, hay mucho bueno e incluso excelente. La buena información que se puede obtener en la web  nunca había estado al alcance de tanta gente: actualmente es posible confrontar, en breve tiempo, lo que uno sabe con el conocimiento de las mentes más brillantes en el campo. En lo que se refiere al TDAH, se pueden obtener la mejor definición y las mejores ilustraciones para comprender el trastorno a nivel molecular; se pueden tener a la mano los criterios diagnósticos, se puede conocer qué trastornos a menudo lo acompañan y hacen su manejo más difícil, y se puede acceder a la mejor discusión de los tratamientos existentes, incluyendo los mejores medicamentos (con sus limitaciones y efectos secundarios) y las terapias que pueden ser necesarias. Por otro lado, se pueden leer las opiniones más irracionales acerca de la existencia misma del TDAH, de su diagnóstico y su tratamiento, así como la propaganda a favor de terapias ‘alternativas’ o no demostradas.

La principal dificultad para sacar provecho de lo bueno que hay en la web es que la mayor parte de la información sobre el TDAH —como es el caso en casi cualquier otra área del conocimiento— está en inglés. Por esta razón es muy importante que los pacientes tengan adecuada información en su lengua materna y es por ello que la mayoría de las asociaciones tienen su página web y muchas de ellas también emiten un boletín electrónico, de manera que su público esté mejor servido.

La Asociación Peruana de Déficit de Atención (APDA) empezó a emitir su boletín electrónico hace tres años, e inició su página web hace dos años. En cada boletín (nº 1 a nº 12 hasta ahora) —que se emite cada tres meses y puede recibirse gratuitamente— publicamos artículos escritos por profesionales peruanos y extranjeros expertos en el tema, un testimonio anónimo escrito por un padre o un paciente, además de enlaces y anuncios.

Nuestra página web, que tiene más de 100 secciones de extensión variable, proporciona información sobre el diagnóstico y el tratamiento del TDAH, contiene todos los artículos publicados en los boletines —incluyendo la versión original en inglés de los artículos escritos en esta lengua (enlace), artículos escritos para la web y enlaces a artículos a los que se puede acceder libremente en la Internet. También tiene enlaces a otras páginas web que se ocupan del TDAH.

Además del material escrito que proporciona a través de la Internet, el APDA dicta cursos para profesionales y padres; tiene la escuela para madres, da charlas para profesores y psicólogos en las escuelas locales,  y su presidenta dicta cursos-taller de coaching para el TDAH dirigidos a madres y padres. Nuestra institución tiene planes para obtener donaciones que permitan dar servicios directos a quienes no tengan los medios para obtenerlos, y está gestionando —con la ayuda de los padres— el apoyo de congresistas para que se dé una ley a favor de quienes tienen TDAH en nuestro país.

Aunque nuestros fondos son casi inexistentes, como suele ocurrir en los países pobres, la necesidad de información confiable es tan grande que aunque sólo proporcionáramos eso estaríamos ayudando a muchos pacientes con TDAH y a sus padres.

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El Dr. Armando Filomeno es Miembro del Professional Advisory Board de la AD/HD Global Network.

Este artículo apareció originalmente en inglés en la página web de la AD/HD Global Network con el título “ADHD: The need for reliable information worldwide”.
Actualizado en septiembre del 2006.

La medicina naturista, los tratamientos naturales de efectividad no demostrada y el TDAH

Dr. Armando Filomeno

Debido a la notoriedad que está alcanzando el TDAH por su gran prevalencia —5 a 10% de los niños y 3 a 6 % de los adultos— y por la labor de difusión en nuestro medio, efectuada fundamentalmente por la Asociación Peruana de Déficit de Atención (APDA), no extraña que mucha gente sin conocimientos ni experiencia en este tema haga declaraciones o escriba artículos que no guardan relación alguna con lo que se sabe y acepta actualmente sobre el tema, confundiendo a la opinión pública y perjudicando a quienes tienen dicho trastorno.

En algunos casos se trata de profesionales reconocidos en otros campos pero que no son expertos en el TDAH, mientras que en otros casos se trata de personas que ofrecen curar intoxicaciones que nadie ha demostrado que existan e intentan agrupar, simplistamente —bajo la etiqueta de trastornos del neurodesarrollo—, problemas tan dispares como los trastornos del espectro autista (TEA)  y el TDAH,  y pretenden aplicar a este último dietas cuya efectividad nadie ha demostrado, ni siquiera para los TEA que fueron los trastornos para los cuales fueron propuestas originalmente.

En el campo de la medicina tradicional existen profesionales de reconocida calidad con sólida formación farmacológica, quienes efectúan la importante labor de estudiar los posibles efectos terapéuticos de las plantas originarias de nuestro país. Uno de ellos, de gran prestigio, declara que él estudia la medicina tradicional pero practica la medicina  académica u occidental y bromea diciendo que por lo tanto es como El Veco (1),  quien “estudia el fútbol pero no lo practica”; el otro que me viene a la mente es un respetado profesor mío, de química en el colegio y de farmacología en San Fernando.

Entre quienes practican la medicina tradicional, existe un amplio abanico. Al lado de los herbolarios, representantes de la sabiduría ancestral —recuerdo haber escuchado de niño las bondades de las hierbas de “don Pablito”, en actividad en la primera mitad del siglo XX en Trujillo— podemos ver a una serie de personajes que promueven extractos y otros productos, sobre cuya autenticidad, pureza y efectividad existen dudas razonables.

En el campo de la medicina naturista, se ha dado el caso de algún notorio representante de esta corriente que —a la vez que se oponía al uso de los medicamentos de reconocido efecto—, hacía el diagnóstico de toxoplasmosis a diestra y siniestra y aplicaba en forma liberal el tratamiento a base de medicamentos evidentemente tóxicos a muchos pacientes que no lo necesitaban. En otros caso, algún médico naturista con gran presencia en los medios de comunicación aventura audaces y atrevidas hipótesis para casi cualquier enfermedad y ofrece curarla con algún procedimiento anodino, que incluso puede llegar a tener connotaciones mágicas, o con algún producto a base de magnesio. Hay que reconocer, sin embargo, que muchos practicantes de esta corriente terapéutica se esfuerzan por que sus pacientes coman y vivan saludablemente y en armonía con la naturaleza.

En una columna sobre medicina naturista  de un diario peruano, apareció recientemente un artículo que hace una serie de afirmaciones sobre la causa y sobre supuestos tratamientos del TDAH. Se trata de hipótesis no demostradas, generalizaciones no justificadas y declaraciones basadas en la imaginación del autor, quien demuestra no tener conocimientos ni experiencia con relación a este frecuente trastorno; tratar en forma tan ligera este tema puede producir confusión y alarma en mucha gente y esto podría perjudicar a muchas personas con TDAH, que lo que necesitan es un tratamiento basado en el estado actual de la ciencia.

Cualquier afirmación sobre los supuestos efectos de un tratamiento debe basarse en estudios serios, debiendo recordarse que existen medicamentos de demostrada efectividad en el tratamiento del TDAH, respaldados por una abundante literatura científica; dichos efectos —especialmente en el caso de los medicamentos llamados estimulantes— pueden ser fácilmente constatados por todos quienes están involucrados en la vida diaria, escolaridad y tratamiento de estos pacientes: los padres, hermanos, amigos, maestros y otros profesionales (médicos y psicólogos, entre otros) (2).

Con relación a este punto, la información que actualmente existe al alcance de los padres hace cada día más difícil que se les pueda engañar; si bien en muchos de ellos persisten temores, como rezago de un pasado de ideas equivocadas y desinformación, una vez que ellos se deciden a darles la medicación a sus hijos va a ser imposible tomarles el pelo o darles gato por liebre.

Entre los remedios caseros para el TDAH, el único de cierta efectividad y de uso difundido es el café. Muchos adultos con TDAH —generalmente sin saber que tienen este problema— recurren al café para poder trabajar con mayor eficiencia y durante más tiempo, especialmente cuando se trata de algo aburrido o de poco interés para ellos. Puede ser café pasado o instantáneo; su efecto no puede competir con el de los medicamentos estimulantes y es de corta duración. Cuando se estudió este tema, hace varias décadas, se vio que el café era más efectivo que la cafeína contenida en él, probablemente por efecto de los otros alcaloides presentes en el café.

Entre las intervenciones dietéticas que han sido propuestas en los últimos años para el TDAH, probablemente la que tenga mejores posibilidades de ser de alguna utilidad —aunque ella no ha sido demostrada en forma definitiva— es la administración de ácidos grasos omega 3, ya sea como pescado (su fuente natural) o como suplemento, no conociéndose la cantidad diaria requerida aunque probablemente sea la que haga que la persona huela a pescado; cuando se les administra como suplemento, no se sabe si en dosis muy altas los ácidos grasos omega 3 pueden llegar a ser tóxicos, como ocurre con algunas vitaminas que también son productos naturales. Es probable que, de tener efectividad, ella no sea comparable a la de los medicamentos de utilidad comprobada. En los casos de deficiencia nutricional en los cuales se constate bajo nivel de hierro, su administración puede mejorar los síntomas del TDAH.

Alguien ha propuesto estudiar el efecto de la harina de coca como tratamiento de adultos con TDAH. Se trata de un tema para estudios serios de investigación clínica; quienes trabajen en esta área van a tener que luchar titánicamente contra las resistencias que encontrarán debido a la mala fama del fármaco por su uso mayoritariamente ilegal —al utilizarse una vía diferente a la del uso tradicional de la coca, lo que ocasiona un rápido ingreso al organismo de altas dosis de cocaína que producen múltiples efectos nocivos y adicción.

Naturalmente, la buena nutrición es importante y aplaudo la campaña que se está efectuando en este sentido —dirigida a los estratos menos favorecidos de nuestra población—, especialmente en lo que se refiere al aprovechamiento de nuestra incomparable riqueza ictiológica. También estoy de acuerdo con mejorar la calidad de la alimentación de los niños de los sectores más afortunados, eliminando en lo posible la comida chatarra, y el exceso de snacks, golosinas especialmente con colorantes, y bebidas procesadas artificialmente  Sin embargo, satanizar ciertos alimentos y ofrecer intervenciones dietéticas como un tratamiento para el TDAH linda con la ingenuidad y con el fanatismo.

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Neurólogo asesor de la Asociación Peruana de Déficit de Atención (APDA). Miembro del Consejo Consultivo Profesional de la ADHD Global Network. Correo electrónico:
armandofilomeno@telefonica.net.pe

Artículo aparecido en esta página web el 30 de enero del 2007.

Referencias:
(1) Respetado comentarista deportivo uruguayo establecido en el Perú desde hace varias décadas.
(2) Filomeno, Armando (2006). El niño con déficit de atención o hiperactividad: cómo pasar del fracaso al éxito. Centro Editorial de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima.

Desabastecimiento de Ritalin LA de 20 mg en el Perú

Dr. Armando Filomeno

Cronología del reciente desabastecimiento parcial de Ritalin LA de 20 mg

10 de julio del 2007
Los pacientes y los médicos del Perú se enteraron de que se había agotado el stock de Ritalin LA de 20 mg en el laboratorio Novartis y en Qímica Suiza, su distribuidor, hecho que estaba iniciando un desabastecimiento que duraría hasta la primera semana de agosto y afectaría a muchos pacientes que necesitan este medicamento. Esto fue corroborado por Novartis.

11 de julio
El neurólogo asesor del APDA envió un correo electrónico al Sr. Jorge Contreras, Gerente General de Novartis, solicitando que se importe —como medida de emergencia— un lote de Ritalin LA de 20 mg de algún país vecino para cubrir la demanda de las siguientes semanas.

13 de julio
Ante la ausencia de respuesta, se reenvió el correo anterior al gerente general de Novarits.

14 de julio
Se reenvía el correo anterior a la Srta. Claudia Larragán, Asistente del Gerente General de Novartis.

16 de julio
La Srta. Carolina López-Torres, Gerente Comercial de Novartis, comunica al neurólogo asesor del APDA que el desabastecimiento del Ritalin LA de 20 mg va a durar hasta fines del mes de agosto. No menciona ningún plan de importación de emergencia del medicamento.

17 de julio
La gerente comercial de Novartis comunica que la cadena BTL cuenta con Ritalin LA de 20 mg en Lima y en provincias. En el caso de Lima, para evitarse un interminable via crucis —y que la receta piderda validez en el camino—, lo recomendable es llamar a la central telefónica de la cadena para saber dónde comprarlo; es posible recibirlo por el servicio delivery. El neurólogo asesor del APDA le expresó a la Srta. López-Torres que sigue considerando que la solución al problema actual es una importación de emergencia de un país vecino.

8 p.m. En una reunión con la gerente comercial de Novartis, el neurólogo asesor del APDA le solicitó  que instruya a las farmacias y boticas que actualmente tienen Ritalin LA de 20 mg en stock, para que no maltraten a los pacientes y a sus familiares —que se acercan a sus locales con un recetario de la DIGEMID—, con procedimientos que más tienen que ver con pesquisas policíacas, cuestionando sistemáticamente la validez de las recetas. Igualmente, le solicitó que se abastezca de Ritalin LA de 20 mg a la botica que constituye el principal punto de venta de Ritalin en el país, la que también vende más de la cuarta parte de todo el Ritalin LA de 20 mg; debido a nuestra realidad, el consumo de este producto ocurre mayoritariamente en Lima. La Srta. López-Torres se comprometió a encontrarle solución al problema lo más pronto posible.

18 de julio
Hasta las 10 p.m. la botica mencionada en el párrafo anterior —de la cual los pacientes que consumen Ritalin dependen para una atención eficiente y respetuosa— aún no había sido abastecida con Ritalin LA de 20 mg por Novartis.

19 de julio a 9 de agosto
No se produjo ningún cambio en la situación. Todo siguió igual.

10 de agosto del 2007
Finalmente, al llegar un nuevo lote de Suiza, se está normalizando el abastecimiento de Ritalin LA de 20 mg en el país. El reciente desabastecimiento parcial duró 31 días.

Comentarios sobre el reciente desabastecimiento parcial de Ritalin LA de 20 mg
El neurólogo asesor del APDA considera su obligación expresar lo siguiente:

1. La venta de un medicamento no puede considerarse un negocio como cualquier otro, pues por encima de todo está la responsabilidad social hacia los pacientes y sus familias.

2. Lo anterior es más evidente cuando se trata de un medicamento que no tiene genéricos y es comercializado por un solo laboratorio como es el caso del Ritalin (metilfenidato), medicamento desarrollado, elaborado y comercializado por Novartis.

3. El Ritalin LA de 20 mg permite —a cerca de la mitad de los escolares a quienes beneficia el metilfenidato— estar cubiertos durante sus horas de clases sin tener que tomar el medicamento en el colegio. Aquellos para quienes esta dosis es excesiva, seguirán a la espera de que se inicie la venta de Concerta de 18 mg (equivalente a 5 mg de Ritalin tomados cada cuatro horas, en tres dosis), programada en nuestro país para febrero del 2008.

4. El laboratorio farmacéutico está obligado a dar todas las facilidades a los pacientes y a sus familiares, para que puedan comprar el medicamento con prontitud y con el respeto que merecen. Los médicos que prescriben el medicamento —debido a sus bondades ampliamente demostradas— tienen el derecho de que sus recetas sean aceptadas por la botica o farmacia sin cuestionamiento alguno.

5. El reciente desabastecimiento del Ritalin es el cuarto en los últimos dos años y medio en el Perú. Los dos primeros (en diciembre del 2004 y mayo del 2006) se debieron a que se había cubierto la cuota de venta del medicamento; el tercero y más grave de todos —que ocurrrió en agosto del 2006—, puede verse en el enlace al final de este artículo. En cada uno de los casos, el APDA denunció la situación en sus boletines electrónicos y en su página web, y efectuó todas las gestiones a su alcance para que los pacientes no se siguieran perjudicando.

6. El desabastecimiento parcial de Ritalin LA de 20 mg se resolvió luego de 31 días, no por intervención proactiva del laboratorio Novartis —esto es, una importación de emergencia de un país vecino, o una redistribución de la venta del Ritalin LA de 20 mg—, sino por habe llegado el lote pedido a Suiza, mediante el trámite regular; durante dicho mes, los pacientes y sus padres sufrieron injustificadas incomodidades. El autor de esta reseña dijo en su momento: “el stock de Ritalin LA de 20 mg existe en boticas que suelen poner innecesarias trabas a la venta del metilfenidato (justamente tienen stock por ese motivo), mientras que la botica que lo expide con eficiencia y respeto a los pacientes y a sus padres —y la que más lo vende—, está desabastecida. Dicho de otra manera, existe stock donde no debería estar y no existe stock donde debería estar: ¿un mundo al revés?”.

7. Si bien el reciente desabastecimiento parcial no ha tenido las lamentables consecuencias de los desabastecimientos anteriores —especialmente el de agosto del 2006— ha significado un innecesario maltrato a los pacientes y a sus padres.

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Neurólogo asesor del APDA. armandofilomeno@telefonica.net.pe
Reseña del tercer (y el más grave) desabastecimiento de Ritalin, ocurrido en agosto del 2006. Enlace.
Artículo aparecido en esta página web el 17 de julio del 2007; la más reciente actualización fue el 10 de agosto del 2007.

Los colorantes artificiales, los preservantes alimenticios y la hiperactividad

Dr. Armando Filomeno

El 6 de septiembre del 2007 salió publicado, en la revista The Lancet  online, un artículo que ha sido ampliamente difundido en los medios de comunicación de todo el mundo; procede de la Universidad de Southampton, ha sido auspiciado por la Food Standards Agency del Reino Unido, y entre sus autores el vocero es el psicólogo Jim Stevenson (1).

Este mismo grupo efectuó en el año 2004 un estudio en la isla de Wight, en niños de 3 años (empleando la bebida A del presente estudio), que sugirió un efecto adverso sobre la hiperactividad producido por los colorantes artificiales y el benzoato de sodio; dicho efecto, sin embargo, fue observado por los padres pero no se manifestó en las pruebas clínicas (2).

El estudio actual —que cumple rigurosamente con las exigencias de la investigación clínica— involucró a 153 niños de 3 años y a 144 niños de 8 a 9 años, procedentes de guarderías, nidos y escuelas de Southampton. Evaluó el efecto de dos bebidas, cada una de las cuales contenía una mezcla de cuatro colorantes artificiales y un preservante, y de una bebida placebo (que no contenía ninguno de ellos); los colorantes y el preservante que utilizaron son los que están presentes en bebidas gaseosas, golosinas, helados, mermeladas, etc., que consumen los niños en el Reino Unido (3).

Se evaluó el efecto de las bebidas A y B y de la bebida placebo sobre lo que los autores denominan el agregado de hiperactividad global. El resultado en el grupo de niños de 3 años fue que la bebida A afectó adversamente la hiperactividad; en el grupo de niños de 8 y 9 años, ambas bebidas (A y B) afectaron adversamente la hiperactividad. El efecto fue más marcado en los niños de 3 años.

Los autores concluyen afirmando que los colorantes artificiales o el preservante (o ambos), produjeron un aumento en la hiperactividad en niños de 3 años y de 8 a 9 años, de la población general.

Comentarios del autor de la presente reseña:
Los autores de este interesante estudio demuestran que los colorantes artificiales y los preservantes alimenticios que consumen diariamente los niños —por lo menos en su país—, pueden afectar negativamente la hiperactividad. Éste es un argumento importante para continuar recomendando a los padres que la alimentación de sus hijos debe ser lo más natural posible, más aun en el caso de los niños que tienen TDAH.

La Food Standards Agency está en conversaciones con la industria alimentaria del Reino Unido para eliminar los colorantes artificiales innecesarios de los alimentos que se ofrecen a los niños. La situación de los preservantes es más compleja, pues ellos cumplen una importante función para mantener los alimentos en buen estado sanitario.

Las asociaciones de defensa del consumidor deben conocer en detalle el presente estudio y, en base a él, solicitar que los alimentos que consumen nuestros niños estén lo más exentos posible de sustancias químicas que puedan tener efecto perjudicial sobre la conducta de ellos, en este caso específicamente sobre la hiperactividad.

No existe prueba alguna —ni este estudio aporta nada al respecto—, de que los colorantes artificiales, los preservantes o cualquier otro factor alimenticio, sean un factor causal del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH).

El hecho de que hayan transcurrido tres décadas desde que se sospechó una relación entre los colorantes artificiales y la hiperactividad, y su demostración en un estudio con valor estadístico, lleva a pensar que no se trata de un efecto muy intenso.

Este estudio no debe llevar a concluir que basta con la eliminación de los colorantes artificiales y preservantes alimenticios en el caso de los niños hiperactivos. Es indispensable una evaluación clínica efectuada por un profesional experto y un tratamiento de acuerdo a los estándares actuales.

Tampoco debe llevar a la situación extrema de prohibir a los niños que consuman alimentos o bebidas con colorantes artificiales o preservantes alimenticios, especialmente en el contexto de fiestas o reuniones sociales, creando en ellos una injustificada e innecesaria marginalidad.

Menos aun deben utilizarse estos resultados para avalar la posición de quienes propugnan costosas dietas cuya efectividad nunca ha sido demostrada.

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El Dr. Armando Filomeno es neurólogo asesor del APDA. Miembro de la Junta Asesora Profesional de la AD/HD Global Network.
Correo electrónico: armandofilomeno@telefonica.net.pe

Artículo aparecido en la página web del APDA el 8 de septiembre del 2007. El autor fue entrevistado sobre este tema en Radioprogramas del Perú el 9 de septiembre. Este artículo sirvió de base para una nota en la revista Somos de El Comercio, del 15 de septiembre del 2007.

Referencias:
(1) Donna McCann, Angelina Barrett, Alison Cooper, Debbie Crumpler, Lindy Dalen, Kate Grimshaw, Elizabeth Kitchin, Kris Lok, Lucy Porteous, Emily Prince, Edmund Sonuga-Barke, John O Wamer, Jim Stevenson. Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. The Lancet. Published online Septembrer, 6, 2007. (Acceso para suscriptores, o previo pago de 30 dólares americanos).
En los siguientes enlaces se pueden obtener información y comentarios sobre el artículo:
http://www.food.gov.uk/news/newsarchive/2007/sep/foodcolours
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/news/fullstory_54513.html  http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/news/fullstory_54513.html

(2) El enlace a este artículo (de libre acceso) está en la página web del APDA (TDAH EN LA WEB) desde hace más de dos años: http://adc.bmj.com/cgi/content/full/89/6/506

(3) La bebida A: contenía sunset yellow (E110), tartrazine (E102), carmoisine (122), ponceau 4R (E124), sodium benzoate. La bebida B contenía: sunset yellow (E110), quinoline yellow (E104), carmoisine (E122), allura red (E129), sodium benzoate.
Una orientación sobre los colorantes y preservantes que están presentes en las bebidas gaseosas que se venden en el país —y sobre la deficiente información al respecto— puede obtenerse en la página web de la ASPEC (ver: 4. Tabla Comparativa…): http://www.aspec.org.pe/investigaciones/2007/2007_01.php