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Testimonio de una profesional colombiana

Buen día, conocí el día de hoy su página y ha sido una experiencia muy emotiva. Mi primer acercamiento a la comprensión del Déficit de Atención fue durante mis estudios de pregrado en psicología. Poco a poco se me fue presentando como si fuera una caricatura de mi vida, siempre distraída, siempre olvidando cosas, siempre metida en mil cosas y terminando muy pocas, siempre creativa e inspirada pero tremendamente desordenada, siempre afanada, agotada, admirada por ser ingeniosa e inteligente pero regañada todo el tiempo por mis olvidos y descuidos que rayaban en lo ridículo.Terminé mi pregrado, mi especialización y maestría… pero la verdad a veces no me explico cómo… Mi facilidad para hablar en público me ha llevado a ser campeona nacional de oratoria y a dar clases en tres universidades. Mi manía de empezar muchas cosas al mismo tiempo me ha llevado a quedar mal con muchas personas, instituciones y conmigo misma.

Pocas personas logran comprender cuán difícil es vivir con el grado de distracción que sostengo continuamente, siempre con trabajo atrasado, siempre olvidando cosas, citas y responsabilidades; mil estrategias he iniciado y mil estrategias he abandonado. He puesto mi vida en peligro por mis descuidos y me gané un accidente de tránsito donde por fortuna la única lastimada fui yo.Mis amigos, mis estudiantes y compañeros de trabajo, ya saben como soy… nos reímos de mis descuidos, yo a veces río por no llorar, sé que la gente comienza a perder la confianza en mí, no de mis capacidades, sino de mi capacidad de recordar las cosas. Situación que se agudiza cuando estoy expuesta a un alto nivel de estrés (situación permanente en mi vida).Mis olvidos son cómicos pero a veces son una pesadilla y otras veces resultan costosos; cuando mi nivel de estrés es demasiado alto, olvido cosas bizarras, por ejemplo, a pesar de que manejo todos los días hace poco no lograba recordar dónde se encendían las luces de la moto, cuál era mi número celular o cosas así.

En clase, a veces, escribo algo en el tablero y cuando me doy vuelta ya he olvidado de qué estaba hablando, yo simplemente le pregunto a mis estudiantes, ellos se ríen, me ponen al tanto y continúo con mi clase con el mismo entusiasmo, “Profe ¿usted cómo logra recordar tantas cosas y saber tanto, pero olvida cositas tan cotidianas?” me han preguntado un par de veces.He apoyado a otras personas a desarrollar estrategias para ellas y sus hijos en el manejo del Déficit de Atención, yo misma he progresado del cielo a la tierra, he logrado conocerme, reconocer por cuánto tiempo logro sostener la atención y qué hacer para volver a retomarla cuando me expongo a una actividad prolongada.No obstante, mis olvidos del día a día han sido mi mayor desafío, me han traído tantos problemas, frustraciones y miedos; asociado a esto en los últimos años he desarrollado unos fuertes episodios de ansiedad que he ido aprendiendo a manejar, pero que siento tienen una fuerte base en la dificultad atencional.

Mi abuela, mi madre, mi tío y su hija, parecemos cortados con la misma tijera, a mi abuela le ha costado muchas ollas quemadas, un “nerviosismo” (como ella lo llama) constante; mi madre es muy cómica, mi casa a veces es una caricatura y ella suele repetir: “ay esta cabeza mía no me sirve pa moños… dónde habré dejado tal cosa…”; a mi tío le costó su matrimonio; mi prima igual que yo hemos destacado por un alto desempeño académico, a costa de hacer las tareas a lapsos de 20 minutos, hacer otra cosa por 5 minutos, luego retomar otros 20, luego parar de nuevo en algo diferente… pero nos cuesta trabajar en equipo ya que los demás se sienten obligados a cargar con un ritmo que les es ajeno. Ambas tenemos dificultades con el tiempo, la puntualidad, botamos continuamente objetos personales y cargamos en silencio con un auto enojo del que nadie más sabe.Nunca he estado medicada para tratar mi Déficit de Atención, las estrategias las he diseñado yo misma, nunca he consultado a ningún profesional por esta condición, cuando estaba en la universidad inicié una investigación sobre esto pero como muchos otros proyectos en mi vida la deje sin terminar.

Hoy en día he renunciado a varias horas cátedra y cargas con miras a poder tener menos estrés y terminar lo que inicio. Participé de un curso de coaching en el año 2008 que me ha inspirado mucho, pero acá en Colombia esta corriente sigue siendo muy subestimada.


Testimonio aparecido en el boletín n° 27 del APDA, publicado el 30 de noviembre del 2011.

 

Reseña de la vigésima tercera Conferencia Anual Internacional del CHADD

Orlando, EEUU, 10-12 de noviembre del 2011 
Dr. Armando Filomeno

El título de la conferencia de este año fue “Descubre la Magia de la Conferencia del CHADD: Creando un Mañana Mejor”.El jueves 10 por la mañana Xavier Castellanos —psiquiatra de niños y adolescentes nacido en España, de padres bolivianos y educado en los EEUU— en la conferencia “Actualización en las investigaciones en neurociencias sobre el TDAH” habló sobre las generalidades de la Resonancia Magnética Funcional (RMf) y sobre sus investigaciones en este campo, específicamente sobre la conectividad funcional en el estado de reposo de las neuronas. Mediante una red científica online organizada por él (INDI**), en la que se comparten los resultados de las investigaciones conforme se van produciendo, Castellanos espera que en pocos años se descubran patrones específicos en la RMf que sirvan como marcadores biológicos del TDAH.
El jueves por la noche, en la sesión inaugural oficial, Timothy Wilens, psiquiatra de niños y adolescentes de Harvard, expuso sobre la transición de la adolescencia a la edad adulta en quienes tienen TDAH y comorbilidades, con especial énfasis en el riesgo de abuso de tabaco y de sustancias. En sus estudios, el tratamiento con medicamentos estimulantes disminuye el riesgo de abuso de drogas.El viernes 11 por la mañana, en el Simposium sobre Investigación I, Desiree Murray presentó lo que llamó Estudio cualitativo del MTA*** en el que se obtuvo —en conversaciones de 2 a 2 y media horas— la percepción de pacientes que participaron en el estudio mencionado, sobre la relación entre el TDAH, su tratamiento y el uso de sustancias; el seguimiento fue de por lo menos 16 años. Es de interés que —en casi el 90% de los casos— la percepción fue que no había relación entre la medicación para el TDAH y el posterior uso de sustancias.
En la segunda conferencia del mismo Simposium, Claudia Buss reportó el avance de un estudio en curso sobre factores ambientales y TDAH, utilizando Resonancia Magnética Nuclear. Lo más curioso de la presentación fue la relación que se encontró entre la obesidad (previa a la gestación) de las madres y la presencia de TDAH en los niños; esto provocó cuestionamientos sobre la metodología por parte de algunos asistentes y la protesta de una madre “que había sido obesa toda su vida”, quien dijo que ya tenía suficiente sentimiento de culpa como para agregarle algo más.El viernes por la tarde, Oren Mason inició su conferencia con información reciente sobre la ausencia de riesgo de muerte súbita de origen cardíaco —o de otro riesgo de muerte— en quienes toman medicación para el TDAH, en comparación con la población en general. Luego se ocupó de Nuevas Estrategias Medicamentosas en el TDAH, que consistieron —no en nuevos medicamentos— sino en formas nuevas o casi nuevas de administración de los medicamentos conocidos. Lamentablemente, muchas de dichas presentaciones no se pueden aun conseguir en nuestro país, entre ellas las de más reciente introducción: guanfacina y clonidina de efecto prolongado. Más importante que esto es no poder conseguir en nuestro país todas las dosificaciones de los preparados de metilfenidato de larga duración; igualmente, no poder conseguir dextroanfetamina ni Adderall (sales combinadas de anfetamina y de dextroanfetamina) de liberación inmediata y de larga duración.
También el viernes por la tarde, Eugene Arnold y Nicholas Lofthouse expusieron sobre Tratamientos Complementarios y Alternativos del TDAH Pediátrico. Sobre la base de que —por diversos motivos, uno de los cuales es la resistencia de los padres— hasta un tercio de dichos pacientes no se benefician de los tratamientos de probada efectividad, hicieron una revisión exhaustiva del tema. Entre otros tratamientos complementarios y alternativos, los autores recomiendan la administración de ácidos grasos esenciales, especialmente los ácidos grasos omega 3, a quienes no los consumen en su alimentación habitual; no recomiendan el neurofeedback, por no haberse demostrado fehacientemente su efectividad y por el costo.El sábado 12 por la mañana, se produjo el esperado debate entre el psicólogo Russell Barkley y el psiquiatra Edward Hallowell alrededor del tema “El TDAH: ¿un don o una maldición?”. Ambos son considerados los representantes de puntos de vista antagónicos y beligerantes sobre el TDAH: Barkley, del punto de vista sombrío y Hallowell, del punto de vista optimista; para el primero el TDAH sería una desventaja y para el segundo, una ventaja. En la brillante y amigable confrontación que tuvieron de sus posiciones, se vio que la diferencia no era tan grande, aunque Hallowell aceptó su tendencia a considerar los aspectos positivos de las personas con TDAH más que los negativos, y la posibilidad que tienen de sobreponerse a las adversidades, dando ejemplos específicos entre los que incluyó su propio caso.
También el sábado por la mañana, en el Simposium sobre Investigación II, Michael Milham, quien trabaja con Xavier Castellanos, dio información adicional sobre los estudios de conectividad funcional en el estado de reposo y sobre la red científica INDI.El sábado por la tarde, Russell Barkley dio una conferencia sobre Evaluación y Tratamiento de las Deficiencias de las Funciones Ejecutivas en Adultos con TDAH, en la que amplió su exposición del 2010 en Atlanta. Anunció también la próxima publicación —en los primeros meses del 2012— de un nuevo libro sobre las funciones ejecutivas en el TDAH.
A la misma hora, Beatriz Duda y Maya Echegaray en su conferencia El Rol de los Padres en el Tratamiento Exitoso del TDAH, resaltaron la importancia de que los padres conozcan algunas herramientas del coaching —especialmente la comunicación efectiva— que favorezcan una mejor relación con sus hijos y con los maestros.También el sábado por la tarde, Eugene Arnold y Laura Stevens hicieron una revisión exhaustiva sobre sensibilidades dietéticas y el TDAH. Trataron, especialmente, sobre los colorantes alimenticios artificiales, las “cosensibilidades” y las dietas oligoantigénicas.Se anunció también la vigésima cuarta Conferencia Anual Internacional del CHADD, que tendrá lugar en San Francisco, EEUU, del 8 al 10 de noviembre del 2012.

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Armando Filomeno es neurólogo asesor fundador del APDA: armandofilomeno@yahoo.com
*CHADD: Children and Adults with Attention Déficit Hyperactivity Disorder.
**INDI: International Neuroimaging Data-sharing Initiative (Iniciativa Internacional para Compartir Datos de Neuroimágenes).
***MTA: Multimodal Treatment for ADHD (Tratamiento Multimodal para el TDAH).


Artículo publicado en el boletín electrónico n° 27 del APDA, el 30 de noviembre del 2011.


Preguntas frecuentes sobre el TDAH, Dr. Armando Filomeno

Dr. Armando Filomeno

¿Qué es el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad? (TDAH)
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es una condición en la que existen dos componentes: Déficit de atención e Hiperactividad-impulsividad. Pueden estar presentes ambos o sólo uno de ellos. Se le ha conocido, históricamente, con diversos nombres, entre los cuales están: daño cerebral mínimo, disfunción cerebral mínima y síndrome hiperkinético.

¿Cuál es la causa del TDAH?
Se piensa que hay un factor hereditario que origina una menor actividad de algunas substancias químicas en el cerebro (neurotransmisores), especialmente la dopamina y la norepinefrina. La alteración parece estar fundamentalmente en un incremento de la recaptación (transporte) de ambos neurotransmisores. También existen otras posibles causas.

¿Es frecuente el TDAH?
Ciertamente. Uno de cada diez a veinte niños en edad escolar tiene este trastorno, que es más común en varones; como es fácil inferir, en cada salón de clase de cualquier colegio puede haber de uno a cuatro niños con TDAH.

¿Qué importancia tiene diagnosticar precozmente el TDAH?
Como se trata de una condición que afecta al niño y a su entorno familiar y escolar, y que puede tener efectos adversos permanentes, cuanto más pronto se le diagnostique y se tomen las medidas correctivas, tanto mejores van a ser los resultados.

¿Todos los niños con TDAH son hiperactivos?
No. Como mencionamos al inicio, puede existir sólo déficit de atención, sólo hiperactividad-impulsividad o ambos. En las niñas, con más frecuencia que en los niños, puede estar presente solamente el déficit de atención.

¿Cómo se reconoce el TDAH?
Si bien el diagnóstico preciso debe efectuarse en el consultorio médico (neurológico o psiquiátrico) o psicológico, es posible sospechar que un niño tiene déficit de atención cuando: no atiende como es debido en la casa o en el colegio, necesita que se le repitan las órdenes o instrucciones, tiene dificultad para organizar sus actividades, a la menor dificultad abandona lo que está haciendo, extravía prendas u objetos, se distrae con cualquier estímulo, es descuidado en sus actividades diarias.
Puede sospecharse que el niño tiene hiperactividad e impulsividad cuando: se mueve continuamente en el asiento, se levanta de él innecesariamente, está en constante actividad, necesita que se le sugiera qué hacer en sus ratos de ocio, habla excesivamente en la casa y en el colegio, tiene dificultad para esperar su turno, precipita respuestas, interrumpe las conversaciones de quienes lo rodean.

Mi hijo se concentra perfectamente bien en la televisión y en los videojuegos, ¿esto descarta el TDAH?
De ninguna manera. Es casi una regla que los niños con déficit de atención no tengan dificultad para concentrarse en aquello que les interesa; desgraciadamente, la mayor parte del trabajo escolar y de las demás obligaciones no está en el campo de interés del niño.

¿Qué problemas enfrenta un niño con TDAH?
La lista es larga. Resumiendo: las tareas escolares le toman más tiempo y requieren supervisión estrecha; se siente insatisfecho respecto a los resultados de su esfuerzo; recibe llamadas de atención constantes por parte de sus padres y profesores; tiene conflictos con sus compañeros de clase, amigos, hermanos, padres, y a menudo es rechazado por ellos; tiene problemas de autoestima.

¿Qué trastornos pueden asociarse al TDAH?
Trastornos de aprendizaje escolar, problemas de conducta (trastorno negativista desafiante o trastorno disocial), ansiedad, depresión, trastornos del habla o del lenguaje, trastornos de tics (incluyendo Síndrome de Tourette).

¿Qué le depara el futuro a un niño con TDAH?
Si este problema no se trata adecuadamente -o si es muy complejo o de gran severidad- se puede producir: pérdida de interés en los estudios, lo que puede llevar a la repetición de año o a tener que cambiar de colegio (a uno de menor categoría académica o a un colegio especializado); una pobre preparación académica como resultado de lo anterior; frustraciones en la carrera y en el trabajo; dificultades sociales y matrimoniales; riesgo de drogadicción o de delincuencia (especialmente cuando hay problemas de conducta asociados).

¿Existe tratamiento para el TDAH?
Sí. El tipo de tratamiento que se administre va a depender de las características de quien tiene TDAH, de la severidad de sus problemas y de los trastornos asociados que presente; el tratamiento es medicamentoso, psicológico (del paciente y de su entorno), de coaching, o de aprendizaje (terapia de aprendizaje o nivelación escolar).

¿Qué medicación se emplea para el TDAH y quién debe administrarla?
Los medicamentos más efectivos, sin duda alguna, son los estimulantes; de ellos, sólo el metilfenidato (que además es el más usado en el mundo) se puede conseguir en nuestro país. En la gran mayoría de los casos mejoran significativamente el déficit de atención, la hiperactividad y la impulsividad; a menudo mejora también la conducta. La dosis y el número de veces que se administre al día deben adecuarse a cada caso particular, debiendo usarse la mínima dosis necesaria. El tratamiento debe efectuarlo quien más conocimientos, experiencia e interés tenga en esta área; en nuestro país son los neurólogos especialistas en niños quienes mejor cumplen con estas condiciones.
Ya está a la venta en el Perú el Ritalin LA, de ocho horas de duración, que evita tener que tomarlo en el colegio; se ha anunciado que desde inicios del 2008 se podrá conseguir en el país la Concerta, que tiene doce horas de efecto. La atomoxetina —que bloquea el transporte o recaptación de la norepinefrina, y no de la dopamina como el metilfenidato— es una alternativa terapéutica para quienes no puedan ser tratados con metilfenidato por algún motivo, o para quienes tengan tics; su precio es significativamente mayor y su efectividad es menor, sin embargo su efecto durante todo el día es una ventaja.

¿Por qué algunas personas dicen que el metilfenidato es peligroso?
Por desconocimiento del tema o por prejuicios. La realidad es que el metilfenidato, usado correctamente, es uno de los medicamentos más seguros que existen; desde hace cerca de 40 años, es considerado el más efectivo y es el más usado. La gran mayoría de médicos que tiene experiencia en tratar el TDAH, así como la literatura médica, lo afirman así. Los efectos secundarios usuales del metilfenidato son escasos, manejables y suelen depender de la dosis que se emplee.

¿Basta con dar medicamentos a un niño con TDAH?
Si no existe patología asociada importante y los padres y maestros manejan adecuadamente al niño, el metilfenidato puede ser suficiente; comparado individualmente con otros métodos de tratamiento, es el más efectivo. Con frecuencia es necesario, además, el tratamiento psicológico o de aprendizaje. En cualquier caso, el tratamiento que reciba el niño va a depender de la información que tengan los padres, los maestros, los profesionales involucrados, y de los medios económicos con que cuente la familia.

¿Existe cura para el TDAH?
Propiamente cura, no existe. Aproximadamente en un tercio de los casos el problema desaparece antes de la edad adulta; en los otros dos tercios persiste durante toda la vida. Lo que sí se puede afirmar es que el tratamiento adecuado mejora significativamente los problemas y hace que el pronóstico sea mejor.

¿Se puede hacer algo por un adulto con TDAH o ya es demasiado tarde? 
Si el adulto fue diagnosticado y tratado adecuadamente durante la niñez, probablemente esté mejor capacitado para solucionar los problemas que se le presenten y esté aprovechando mejor las oportunidades que le brinda la vida; en caso contrario, el efecto del tratamiento va a depender en gran parte de la motivación que tenga, y de su entorno. Los medicamentos son efectivos también en el adulto, pero su utilidad práctica va a depender de lo preparado que esté para sacar provecho de una mayor capacidad de atención. El coaching es un complemento o un alternativa al tratamiento medicamentoso en los adultos.

¿Es difícil, laborioso o costoso hace el diagnóstico del TDAH?
Si quien lo efectúa es un profesional médico experimentado, basta con una historia clínica adecuada contando con la madre como informante y la ayuda del cuestionario del DSM IV. Este diagnóstico suele hacerse en una consulta, sin que sea necesario pedir exámenes auxiliares, salvo casos infrecuentes. Tampoco suele ser necesario pedir pruebas psicológicas, excepto cuando la información proporcionada por los padres no es suficiente o cuando alguna otra circustancia hace el diagnóstico difícil.

¿Con qué frecuencia es necesario acudir a consulta médica durante el tratamiento del TDAH?
De acuerdo a la práctica de quien escribe este artículo, luego de la consulta inicial en la que se hace el diagnóstico y se inicia el tratamiento, es necesario un control después de tres semanas para evaluar el efecto medicamentoso, decidir cuál va a ser la dosis definitiva y si va a ser necesario efectuar alguna terapia complementaria. La siguiente consulta suele ser luego de dos meses para constatar si se están obteniendo los resultados deseados y si el manejo en la casa y en el colegio son adecuados o es necesario efectuar correcciones. Si todo es favorable, basta con una consulta cada tres meses, frecuencia indispensable para que el médico sea quien realmente dirija y controle el tratamiento, indicando las modificaciones que sean necesarias durante el curso del mismo. Cuando no se obtienen los resultados esperados, generalmente debido a la administración incorrecta del medicamento, a un manejo inadecuado o a una falta de supervisión por parte de los padres (o de los profesores), es necesario acudir a consulta con mayor frecuencia.

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El Dr. Armando Filomeno es médico neurólogo, asesor del APDA y de la Asociación Síndrome de Tourette del Perú. Ejerce la práctica profesional en el Instituto Médico Miraflores. Teléfono: 422-3108. Corrreo electrónico: armandofilomeno@telefonica.net.pe

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º  1 del APDA, del 19 de septiembre del 2003. Actualizado en agosto del 2007.

Síndrome de Déficit de Atención y problemas de aprendizaje, Dr. Javier Flórez del Águila

De la misma manera que el llamado Síndrome de Déficit de Atención ha pasado en los últimos años a ser el motivo más frecuente de consulta en neurología infantil, los problemas de aprendizaje constituyen, a su vez, el motivo que más lleva a los padres a consultar por un hijo con déficit de atención. Sin embargo, hay que establecer un diagnóstico diferencial apropiado para distinguir si existe en cada caso una relación de causa y efecto entre el déficit de atención y los problemas de aprendizaje o si se trata de una relación comórbida. Los problemas de aprendizaje pueden ser separados en problemas generales de aprendizaje y trastornos específicos de aprendizaje.

Los problemas generales de aprendizaje pueden manifestarse de diversa manera y afectan el rendimiento académico global del niño o adolescente escolar. Equivalen a un retardo en los procesos generales de aprendizaje. Y aunque el más común es el retardo lector, involucran todas las materias académicas en un grado parejo. Pueden presentarse por diversas causas y los mecanismos etiopatogénicos son variados.

Los trastornos específicos de aprendizaje son propios de niños de inteligencia normal o superior, que carecen de alteraciones neurológicas, sensoriales o emocionales y que viven en un ambiente sociocultural, familiar y educacional satisfactorio. Estos trastornos son específicos porque comprometen sólo un área del aprendizaje, es decir, la lectura, el cálculo aritmético o la escritura. Generalmente, tienen carácter hereditario dominante y se piensa que su transmisión es cromosómica. Ellos son denominados dislexia, discalculia y disgrafia.

Está demostrado que el déficit de atención guarda relación con los problemas generales de aprendizaje y no con los trastornos específicos. Los niños o adolescentes con déficit de atención y problemas generales de aprendizaje no pueden centrarse en las actividades escolares, no prestan atención a las exposiciones orales de los profesores, no cumplen con las tareas en el aula ni con las enviadas a la casa y frecuentemente están desinteresados en todo lo relacionado a su escolaridad. En estos casos, el déficit de atención actúa casi siempre como factor causal o factor desencadenante.

El déficit de atención no es determinante en la presencia de dislexia, discalculia ni disgrafia pero puede tener una presencia paralela que las complique.

En los problemas generales de aprendizaje, el tratamiento y el manejo del déficit de atención mejorarán sustancialmente el rendimiento global del niño o adolescente, mientras que en los trastornos específicos no tendría significación.

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El Dr. Javier Flórez del Águila, médico neurólogo, es Jefe del Departamento de Diagnóstico del Centro Peruano de Audición y  Lenguaje (CPAL). Teléfono: 344-1939. Correo electrónico: jflorezd@terra.com.pe
Este texto es el resumen del tema presentado en la Mesa Redonda sobre Trastorno por Déficit Atención con Hiperactividad, organizada por el APDA y el Colegio Newton.

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 3 del APDA, del 22 de marzo del 2004.

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), Dr. Armando Filomeno

A este trastorno se le conocía anteriormente como Disfunción Cerebral Mínima y en nuestro país era uno de los tantos problemas que se englobaban en el diagnóstico de disritmia, que nunca tuvo validez en el resto del mundo; felizmente cada día se hace menos este último diagnóstico, que se basaba en anormalidades –más supuestas que reales– en el electroencefalograma y que se trataba infructuosamente con anticonvulsivos o con medicamentos anodinos.

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es el más frecuente en la práctica neuropediátrica, al lado de la migraña. Está presente en el 5% al 10% de los niños y adolescentes, persistiendo hasta la edad adulta en las dos terceras partes de los casos. Con frecuencia se asocia a problemas de aprendizaje, de conducta (especialmente el trastorno negativista desafiante), ansiedad y depresión; la asociación de TDAH y migraña es común, por ser frecuentes ambos trastornos. Con menor frecuencia el trastorno que nos ocupa se asocia a trastorno bipolar, tics o Síndrome de Tourette, y trastornos del espectro autista.

Los problemas principales que acarrea un TDAH no tratado adecuadamente son: pérdida de interés en los estudios y fracasos académicos, dificultad o imposibilidad de seguir estudios universitarios, riesgo de drogadicción y delincuencia (especialmente cuando hay problemas de conducta asociados), frustraciones en la carrera y en el trabajo, dificultades sociales y matrimoniales. Por todo lo anterior, constituye un problema de salud pública, habiendo sido declarado así en los Estados Unidos de Norteamérica

Factor genético
El mecanismo etiopatogénico más aceptado es un aumento en el número de transportadores de dopamina y de norepinefrina, que causa una recaptación excesiva de estos neurotransmisores. Esto explica bien el mecanismo de acción de los medicamentos: el metilfenidato y las anfetaminas –los medicamentos más efectivos– bloquean el transportador de dopamina, y la atomoxetina bloquea el transportador de norepinefrina, permitiendo que los respectivos neurotransmisores actúen durante más tiempo. El factor etiológico presente en casi todos los pacientes es el genético, con la participación de varios genes, que incluyen genes del receptor de dopamina. En algunos pacientes puede haber algún factor adquirido que favorezca la aparición de los síntomas en quien tiene la herencia.

Puede sospecharse que un niño tiene déficit de atención cuando: no atiende como es debido en la casa o en el colegio, necesita que se le repitan las órdenes o instrucciones, tiene dificultad para organizar sus actividades, a la menor dificultad abandona lo que está haciendo, extravía prendas u objetos, se distrae con cualquier estímulo, es descuidado en sus actividades diarias. Puede sospecharse que el niño tiene hiperactividad e impulsividad cuando: se mueve continuamente en el asiento, se levanta de él innecesariamente, está en constante actividad, necesita que se le sugiera qué hacer en sus ratos de ocio, habla excesivamente en la casa y en el colegio, tiene dificultad para esperar su turno, precipita respuestas, interrumpe las conversaciones de quienes lo rodean.

Diagnóstico
El diagnóstico del TDAH suele ser fácil cuando lo efectúa un médico experto, siendo en nuestro país el neurólogo, especialmente el neuropediatra, quien tiene más conocimientos y experiencia en este campo; una historia clínica adecuada y el cuestionario del DSM IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana) suelen ser suficientes. El cuestionario de Adler, Kessler y Spencer, auspiciado por la OMS –que puede obtenerse libremente en Internet– es de utilidad en los adultos. La presencia de este trastorno en la familia cercana ayuda en el diagnóstico; raras veces es necesario recurrir a pruebas psicológicas o a exámenes auxiliares.

Los componentes del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad son: el déficit de atención y la hiperactividad-impulsividad; basta que esté presente uno de dichos componentes para hacer el diagnóstico. Existen tres tipos del TDAH: el tipo combinado, cuando ambos componentes están presentes, el tipo con predominio de déficit de atención y el tipo con predominio de hiperactividad-impulsividad. Desde el punto de vista biológico estos tres tipos son iguales, pudiendo verse en una misma familia las diferentes variedades del trastorno; el tratamiento farmacológico también es igualmente efectivo en los tres tipos. Hasta hace algunos años se creía que el TDAH desaparecía con la adolescencia y que ya no estaba presente en la edad adulta, debido a que el componente más llamativo, la hiperactividad, suele mejorar o aun desaparecer con los años; actualmente se sabe que en las dos terceras partes de los casos, el TDAH persiste durante toda la vida.

Tratamiento
El tratamiento más efectivo es el farmacológico. El metilfenidato es el medicamento más usado y el considerado más efectivo; se usa desde hace más de 40 años y es uno de los medicamento más inocuos que existen. Es efectivo para la hiperactividad, la impulsividad y el déficit de atención; también ayuda en cierto grado en los problemas de conducta. En nuestro medio sólo se consigue el metilfenidato de liberación inmediata, que debe administrarse tres veces al día para obtener el máximo beneficio; la dosis debe ser determinada de acuerdo al efecto que se obtenga, pudiendo considerarse como referencial la dosis de alrededor de 0.6 a 0.8 mg/kg/día. En otros países existen preparados que actúan durante 8 horas y 12 horas, que se espera que lleguen próximamente al Perú; esto va a hacer innecesario que los niños tengan que tomar el medicamento en el colegio.

La dextroanfetamina se considera de efectividad similar a la del metilfenidato, pero no está a la venta en nuestro país. Existe una mezcla de sales de antefamina y de dextroanfetamina que se está usando mucho en otros países, como preparado de 12 horas de duración. Otro medicamento útil es la atomoxetina, introducida en el Perú hace poco más de medio año; no es tan efectiva como el metilfenidato, su efecto tarda más en aparecer, sus efectos secundarios son mayores y tiene un precio varias veces mayor, siendo sus principales ventajas que se administra sólo una vez al día y que no aumenta los tics, cosa que ocurre ocasionalmente con el metilfenidato. El bupropion, la venlafaxina y la clonidina tienen cierta utilidad; los dos primeros cuando el TDAH se asocia a depresión y el último cuando hay hiperactividad, impulsividad y agresividad marcadas.

Los anticonvulsivos, que se usaron mucho y durante muchos años en nuestro medio cuando se hacía el diagnóstico de disritmia, no tienen lugar en el tratamiento del TDAH por ser inefectivos; estos medicamentos, a los que actualmente se les reconoce un efecto estabilizador del ánimo, pueden ayudar cuando este trastorno se acompaña de marcada agresividad. Algunos tratamientos no medicamentosos cuyo uso se está difundiendo debido a la publicidad, como el neurofeedback y la dieta libre de gluten y caseína —que son costosos y que no corresponden a la medicina académica sino a la alternativa— no han demostrado ser efectivos; en el caso del primero no hay ningún estudio aceptable que demuestre su efectividad y el segundo no ha sido estudiado seriamente.

De acuerdo a los trastornos que acompañen al TDAH y luego de ver el efecto medicamentoso, muchas veces es necesario emplear alguna terapia complementaria, como terapia de conducta, coaching, terapia de aprendizaje, o terapia de nivelación.

Son errores comunes en el manejo del TDAH: no usar medicación por temores infundados o por desinformación; cambiar al niño de colegio esperando que esto solucione el problema; no efectuar terapias complementarias cuando ellas son necesarias; no recomendar lecturas adecuadas a los padres para asegurarse de que el manejo en casa sea el adecuado; no asegurarse de que el manejo en el colegio sea igualmente adecuado; olvidar que el TDAH es un trastorno crónico y cantar victoria antes de tiempo, abandonando la medicación, las terapias y el seguimiento médico.

Resumiendo, hay que hacer notar que para que el tratamiento sea efectivo –luego de un correcto diagnóstico–, el paciente debe ser controlado por el médico especialista, mediante un cuidadoso seguimiento, para evaluar el cumplimiento en la administración del medicamento y asegurarse de que se obtenga el efecto óptimo; para recomendar alguna terapia complementaria cuando ella sea necesaria; y para vigilar el manejo en casa y en el colegio. Cuando todo esto se cumple, los resultados suelen ser buenos.

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Artículo aparecido en Gestión Médica. Edición 399, año 10, página 19, Neurología. Lunes 21 a domingo 27 de febrero del 2005.

El TDAH en los adultos en la práctica neurológica diaria, Michael Finkel M.D.

El Dr. Armando Filomeno conoció al Dr. Michael Finkel (quien también efectuó su residentado de neurología en el Hospital Strong Memorial de la Universidad de Rochester) en la reunión del CHADD* de Nashville en octubre del 2004. A su pedido, el Dr. Finkel —quien efectúa una importante labor en el campo de las relaciones internacionales en la institución mencionada— envió este artículo en forma de carta, sobre un tema en el cual es experto.

21 de febrero del 2005

Estimado Armando:

Agradezco la oportunidad de tratar el tema del TDAH en adultos contigo, con nuestros colegas y con nuestros pacientes y familias del Perú. Como introducción, permíteme decir que soy padre y esposo de personas con TDAH, así como neurólogo que ha trabajado con niños y adultos con este trastorno durante 15 años.

DEFINIENDO LA CONDICIÓN.
Es un hecho aceptado que el TDAH es un trastorno que a menudo se extiende más allá de la niñez, y raras veces se presenta solo. Las condiciones comórbidas son síndromes médicos que ocurren con una frecuencia mayor que la podría esperarse sólo por el azar. Estas condiciones comórbidas pueden ser sistematizadas como sigue: Las comorbilidades neurológicas: que incluyen migraña, el síndrome de las piernas inquietas (restless legs síndrome) y trastorno de los movimientos periódicos de las extremidades del sueño, la epilepsia, los trastornos de tics, el Síndrome de Tourette, el tartamudeo y la enuresis. Las comorbilidades psiquiátricas incluyen depresión, trastorno bipolar, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta, conducta antisocial y abuso de sustancias/dependencia química.

La migraña puede ocurrir antes de la pubertad en los varones, alcanzando su pico durante la segunda década de vida. En las mujeres, la migraña puede iniciarse con la menarquia y continúa durante los años reproductivos para disminuir en la menopausia. El síndrome de las piernas inquietas y trastorno de los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño, generalmente no se convierten en problema hasta la tercera década de la vida, aunque los padres frecuentemente notan que durante la niñez se presentan excesivos movimientos en las extremidades durante el sueño. La epilepsia tiende a ocurrir durante la adolescencia y no es una comorbilidad común. Generalmente consiste en crisis de fijar la mirada, y de parpadeo. Los trastornos de tics pueden iniciarse alrededor de los 9 a 10 años de vida,  ocurre más en varones y es de dos tipos. Los tics motores pueden ser movimientos simples o complejos de la cabeza, ojos, cara y extremidades. Los tics verbales comprenden los ruidos simples o carraspeo, o los complicados, cuando la persona lanza expresiones que son ofensivas para quienes la rodean. Afortunadamente, ambos tipos tienden a tener su período de mayor intensidad alrededor de los 15 años. Sin embargo, si ambos tipos ocurren en la misma persona que tiene TDAH, a menudo acompañados de trastorno obsesivo-compulsivo el diagnóstico se convierte en el del Síndrome de Tourette. El tartamudeo puede ser un problema de toda la vida. La enuresis termina alrededor de los 15 años.

La depresión puede ocurrir antes de la pubertad y su causa no son necesariamente las dificultades escolares; la pubertad suele exacerbarla en ambos sexos, y  las irregularidades menstruales pueden desencadenar o intensificar los episodios de este problema. Para muchos adultos de la cuarta y quinta década, los trastornos del estado de ánimo causan más problemas que el TDAH. El trastorno bipolar tiene diferentes tipos, con presentaciones  y edades de inicio variables. Un episodio maníaco o hipomaníaco puede confundirse con el inicio o exacerbación del TDAH, y el psiquiatra tiene que separar las dos condiciones y tratarlas. El trastorno de ansiedad puede manifestarse como ansiedad de separación en los niños, y como ansiedad generalizada con trastorno de pánico o sin él a partir de la segunda década. El trastorno obsesivo-compulsivo es parte del Síndrome de Tourette, aunque puede ocurrir como comorbilidad independiente. Puede iniciarse en la primera o segunda década y se hace más problemática con los años. El trastorno negativista desafiante conlleva falta de respeto a la autoridad de los adultos. El trastorno de conducta está presente cuando se produce daño a la propiedad, conducta criminal y amenazas físicas. Después de los 18 años el nombre cambia por el de conducta antisocial, al llegar el individuo a la definición arbitraria de adultez y al alcanzar dicho status. El abuso de sustancias/dependencia química conlleva el uso del tabaco por los menores de edad y por los adultos, y el abuso de tabaco/alcohol por menores o por adultos.

Frecuentemente, los síntomas del TDAH (déficit de atención e hiperactividad-impulsividad) se presentan durante la primera década de vida. Sin embargo, las condiciones comórbidas pueden ocurrir más tarde, en una secuencia y a una edad que puede predecirse. Estar al tanto de los diversos tipos de TDAH permite reconocer cuando un paciente desarrolla una condición comórbida en el curso de la vida, y planear una estrategia, y prevenir o disminuir  el impacto de esta condición; también permite lograr una remisión. Los pacientes, familias y médicos necesitan visualizar el TDAH como la punta del iceberg que nos da la voz de alerta con respecto a los futuros peligros debajo de la superficie.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO.
Primero, establecemos que el paciente tiene  TDAH y decidimos cómo tratarlo. Muchos adultos han aprendido a vivir con el problema en el trabajo, escogiendo ocupaciones que no son sedentarias o aburridas, o que permiten al individuo aprender una secuencia repetitiva de la cual hay poca desviación, o mediante el autoempleo, sin tener a nadie que fije las reglas. Sin embargo, las exigencias en casa pueden hacer necesaria la modificación de conducta así como la medicación. Los tratamientos médicos son principalmente estimulantes (medicamentos basados en la dextroanfetamina o el metilfenidato), la atomoxetina, los antidepresivos tricíclicos, y los nuevos antidepresivos como la venlafaxina y el bupropion. Sin embargo, uno tiene que usar los estimulantes con cuidado en individuos hipertensos. Los hombres en la quinta década pueden experimentar disfunción eréctil, pérdida de la libido o problemas en el vaciamiento de la vejiga con la atomoxetina. Por lo tanto, uno necesita ser exhaustivo en la evaluación antes de iniciar los medicamentos.

Segundo, establecemos qué comorbilidades están presentes, y cómo tratarlas. Las condiciones neurológicas y psiquiátricas tienen varios medicamentos adicionales que las pueden tratar, así como estrategias conductuales. Algunas veces las condiciones comórbidas son, en ese momento, más serias que el TDAH, y por lo tanto se trata el problema más significativo primero. Intentamos usar el menor número de medicamentos, pero a menudo se necesita más de un tipo de ellos, Por lo tanto, muchos pacientes necesitan dos o más medicamentos, dependiendo del tipo y severidad de los problemas, y de si un medicamento puede tratar más de una condición. Por ejemplo, algunos anticonvulsivos y antidepresivos reducen la frecuencia de la migraña.

Tercero, tenemos que modificar el plan de acuerdo al cambio  de las condiciones. Algunas veces la migraña y la depresión pueden necesitar sólo 6 a 12 meses de tratamiento intensivo, mientras que la medicación para el TDAH podría ser necesaria por largos períodos de tiempo.

Espero que esta discusión clínica ayude a nuestros colegas y pacientes y familias a comprender cómo abordamos los planes de tratamiento nosotros los médicos.

Sinceramente,

Michael Finkel, M.D.
Cleveland Clinic de Florida
Naples, USA

Fellow de la Academia Americana de Neurología

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* Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder

Este artículo puede ser leído en inglés.

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 7 del APDA, del 14 de marzo del 2005.

¿Qué es la neuropsiquiatría?, Prof. G. E. Berríos

La palabra y sus referentes
Los nombres son una ayuda o un escollo en todos los ámbitos, especialmente cuando ellos se comportan como significantes variables. Por ejemplo, desde que apareció en la Francia de fines del siglo XIX como una palabra doble (‘neuro-psychiatrie’), el significado de neuropsiquiatría ha cambiado repetidas veces. En el periodo entre guerras, ahora convertida en neuropsychiatrie, se refería a las actividades clínicas de los médicos entrenados tanto en neurología cuanto en psiquiatría. Alrededor de 1918, la palabra apareció en el inglés usual como una forma de “Psiquiatría que relaciona alteraciones mentales o emocionales a una función cerebral alterada”. Mi propia definición es más estrecha: “disciplina que se ocupa de las complicaciones psiquiátricas de las enfermedades neurológicas” Por otro lado, el uso norteamericano es más amplio y equivale a “psiquiatría biológica”.

Actualmente, el término “neuropsiquiatría” se refiere fundamentalmente a disciplinas clínicas que se entrecruzan al compartir la creencia de que los síntomas mentales se producen en zonas  cerebrales alteradas. También se utiliza para dejar sentada una posición profesional con relación a puntos de vista rivales sobre los trastornos mentales, tales como el psicoanálisis. Finalmente, crea un espacio social y económico donde investigadores que piensan de una manera similar se congregan, sin peligro, para usufructuar sus ideas ‘a la moda’.

El contexto
Si es que existe ‘neuropsiquiatría’ en un país en particular —y si tiene un significado amplio o estrecho— va a depender, en gran parte, de la estructura de sus servicios de salud y de la calidad de la relación entre la neurología y la psiquiatría.

Esto es interesante e irónico puesto que ambos especialismos son nuevos. El alienism (el nombre original de la psiquiatría) y la neurología se desarrollaron por las décadas de 1830 y 1860, respectivamente, como resultado directo de la fragmentación de la grande y antigua categoría culleana1 de ‘Neurosis’, y del ensanchamiento de la noción de ‘lesión’, que a fines del siglo mencionado se refería indistintamente a defectos y a soluciones de continuidad en ámbitos putativamente ‘estructurales’, ‘fisiológicos’ o ‘psicológicos’. En Alemania y Francia, la formación de los alienistas incluía entrenamiento neurológico y esto facilitó el uso del término ‘neuropsiquiatra’. En Gran Bretaña, por otro lado, y debido a razones socioeconómicas importantes (para cuya discusión no hay espacio), la neurología y la psiquiatría se habían separado completamente hacia la decáda de 1880. Esto quiere decir que por más de 90 años hubo poca comunicación entre las dos y que en la década de 1970 la ‘neuropsiquiatría’ tuvo que ser reinventada. No sorprende en absoluto que quienes estuvimos involucrados en tal re-creación tuviéramos entrenamiento tanto neurológico cuanto psiquiátrico. Esto también explica por qué hasta el día de hoy no tenemos una definición unificada de neuropsiquiatría en el Reino Unido. La definición norteamericana se ha hecho popular y esto ha alentado a los psiquiatras con orientación biológica a ultranza a llamarse a sí mismos ‘neuropsiquiatras’. Otros (como es mi caso) continúan definiendo a la neuropsiquiatría de una manera estrecha. Los primeros pueden ser encontrados en todos los ámbitos del tratamiento psiquiátrico; los últimos laboran en hospitales generales y desarrollan mucho trabajo de ‘neuro-liaison’2 (este término lo introduje en una conferencia dictada en Wellington, Nueva Zelanda hace algunos años).

La neuropsiquiatría en Cambridge, Reino Unido
En armonía con lo anteriormente mencionado, mi propio servicio clínico ‘neuropsiquiátrico’ está organizado desde el punto de vista estrecho de que la neuropsiquiatria es una rama de la psiquiatría que se ocupa de las complicaciones mentales de las enfermedades neurológicas. No creo que dicha práctica deba ser interpretada de algún modo como una declaración sobre la naturaleza de los trastornos mentales en general. Aun dentro de los confines de mi definición estrecha, parece claro que los pacientes neurológicos que desarrollan delusiones, alucinaciones, obsesiones, tristeza, ansiedad, etc., lo hacen a través de una variedad de mecanismos. Por un lado, existen las etiologías causales. Como mi trabajo sobre alucinaciones musicales y estados de irritabilidad en pacientes con enfermedad de Huntington mostró hace años, es posible demostrar una relación entre el síntoma y la localización cerebral o la repetición CAG, respectivamente. Por otro lado, los pacientes neurológicos tienen razones para sus síntomas, esto es, las enfermedades neurológicas ocurren a gente real y por lo tanto tienen contextos semánticos. Esto agrega una nueva capa de significado, hermenéutica y respuesta terapéutica. Los pacientes pueden mostrar copias conductuales de síntomas mentales y ellas no tienen la misma representación cerebral que los síntomas convencionales.

El trabajo clínico neuropsiquiátrico genera modelos clínicos que pueden ser transformados en paradigmas de investigación. No hay nada nuevo en esto y cada universidad usará una retórica diferente par vender lo que hace. Algunas se venden como instituciones de investigación que funcionan de arriba hacia abajo (esto es, ideas grandiosas que gobiernan la acción), en otras esto funciona de abajo hacia arriba (investigación de a pocos, a nivel inferior, que converge hacia arriba). Este es el caso del Campus de Neurociencias de la Universidad de Cambridge (el más grande en el Reino Unido) que incluye institutos de investigación y una suite de neuroimágenes que tiene, entre otras cosas, 12 magnetos de Resonancia Magnética. Mi Servicio de Neuropsiquiatría (6 clínicas) está conectado con la mayoría de los centros de investigación del campus. Por ejemplo, la clínica de Enfermedad de Parkinson proporciona pacientes para los grandes proyectos relativos a la expresión de receptores, resonancia magnética funcional, farmacología y neurocirugía. La clínica de Enfermedad de Huntington está situada en el ‘Centro para Reparación Cerebral’, donde alrededor de 12 pacientes que ya han recibido implantes de células fetales en su núcleo caudado son seguidos a intervalos de 3 meses. La clínica de Daño Cerebral Traumático está situada en el ‘Oliver Zangwill Centre’, la clínica cognitiva neuropsicológica de rehabilitación más importante de Europa. La Clínica de Trastornos del Sueño trabaja estrechamente con la ‘Unidad Respiratoria’ en el hospital Papworth, que incluye las instalaciones polisomnográficas más avanzadas del Reino Unido. La Clínica de Trastornos de la Memoria sirve al gran complejo de investigaciones en la memoria de la Unidad de Ciencias Cognitivas y Cerebrales, una facilidad del ‘Medical Research Council’, donde fueron desarrollados por primera vez los conceptos de funciones ejecutivas y memoria de trabajo; y mi Clínica Neuropsiquiátrica General está vinculada con las ‘Clínica Neuroquirúrgica de Epilepsia’ y la ‘Clínica de Tinnitus’, etc. Todas estas asociaciones clinicas-ciencias básicas crean oportunidades ideales para investigación traslacional, que ha sido tradicionalmente la manera británica de desarrollar nuevas ideas.

Los hallazgos
Cualquiera que sea el contexto clínico, los trastornos neurológicos se acompañan de componentes psiquiátricos, los que han sido conocidos durante mucho tiempo en los casos de la enfermedad de Parkinson, la Esclerosis Múltiple, la enfermedad de Huntington, la enfemedad de Wilson, la enfermedad de Binswanger, etc.; se ha sabido durante mucho tiempo que la severidad y el manejo de dicho componente ha sido más importante para la reintegración social que cualquier trastorno motor o sensorial. En otros casos, sin embargo, como en las taupatías, las mitocondriopatías, el CADASIL, la Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X, etc. no se ha efectuado suficiente investigación para identificar el componente psiquiátrico. En todas las situaciones, una práctica inteligente provee al neuropsiquiatra de acertijos cuya resolución tiene relevancia directa con la psiquiatría en general; dos de ellos serán discutidos brevemente a continuación.

Las implicancias
El acertijo diagnóstico

El neuropsiquiatra a menudo encuentra que hay una falta de encaje entre los fenómenos clínicos encontrados en el trabajo de neuro-liaison y las categorías psiquiátricas del ICD-10 y del DSM IV. Los pacientes neurológicos exhiben una variedad de síntomas mentales pero ellos a menudo son aislados o fugaces y raras veces adquieren una masa crítica para encajar en un ‘diagnóstico psiquiátrico’.  Esto plantea problemas teóricos y prácticos. Los primeros tienen que ver con su naturaleza y mecanismos de formación; los últimos, con su manejo/terapia. En el Reino Unido, las terapias psiquiátricas son gobernadas por lineamientos gubernamentales estrictos, que están basados en ejercicios meta-analíticos y en evaluaciones de economía de la salud. Igualmente, los medicamentos psiquiátricos tienen licencia para trastornos específicos y comparten con los lineamientos los mismos conjuntos de ensayos clínicos randomisados. Antes de que los lineamientos empezaran a ser establecidos, los tratamientos psiquiátricos se basaban en una combinación de conocimiento psicofarmacológico, imaginación terapéutica y negociaciones específicas entre médico y paciente. Esto ya no ocurre y a menos que el paciente tenga un claro diagnóstico, no se le ofrecerá medicación pues esto expondría al clínico a una acción legal. En la neuropsiquiatría, esto es particularmente crítico pues los pacientes neurológicos tienen mayormente síntomas mentales y solo raras veces trastornos mentales. Además, la expresión de tales síntomas puede ser distorsionada por la presencia de déficits cognitivos, expresionales o emocionales relacionados directamente con las lesiones neuropatológicas.

Las copias de la conducta y el problema de la formación de los síntomas
De acuerdo a lo dicho anteriormente, el neuropsiquiatra a menudo se pregunta si los síntomas mentales (y los trastornos mentales ocasionales) con los que se encuentra en el contexto de su práctica especializada son en realidad los mísmos fenómenos clínicos que se ven en la psiquiatría general. Por ejemplo, ¿son las alucinaciones visuales de la enfermedad de Parkinson o de la demencia con cuerpos de Lewy los mismos fenómenos que se ven en un anciano melancólico con el síndrome de Cotard? ¿Es el trastorno afectivo asociado con accidentes vasculares cerebrales frontales el mismo de la enfermedad depresiva ordinaria? ¿Es la manía desencadenada por el tratamiento con esteroides la misma que la manía de un trastorno bipolar?

Estas comparaciones van directamente a la esencia de la psicopatología y cuestionan la capacidad epistémica del lenguaje de la psiquiatría, esto es su valor discriminativo. En el curso de los años estas preguntas han sido respondidas de diferentes maneras. En una época la respuesta era que las llamadas alucinaciones orgánicas era fenómenos diferentes a las alucinaciones psiquiátricas. En la actualidad, el punto de vista predecible es que son, que deben ser los mismos fenómenos. La psiquiatría biológica es implacable en su reduccionismo y en sus esfuerzos por imponer su mecanismo causal. Muchos neuropsiquiatras con larga experiencia clínica en su oficio no están, sin embargo, tan absolutamente seguros. Ellos se preguntan a menudo sobre la posibilidad de etiologías múltiples y sobre la existencia de  mecanismos que generen copias conductuales de los síntomas orgánicos, o postulan la hipótesis de que los sistemas expresionales en los humanos puedan tener un escaso repertorio y actúen como vías finales comunes a una variedad de desencadenantes, algunos orgánicos, algunos semánticos.

Tales hipótesis psicopatológicas generan acercamientos frescos al análisis de los síntomas mentales que solo pueden ser abordados por quienes tienen entrenamiento como psiquiatras. Ellas ofrecen un espacio natural y privilegiado para la investigación psiquiátrica. Desafortunadamente, es un espacio que está siendo abandonado por los psiquiatras, quienes quieren ser minineurólogos, minirradiólogos o minigenetistas. La psicopatología descriptiva continúa siendo la fuente y el origen de todas las disciplinas auxiliares en psiquiatría, y por lo tanto tal diáspora debe lamentarse profundamente.

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El Dr. Germán Berríos (geb11@cam.ac.uk) es un distinguido médico peruano, profesor de psiquatría en la Universidad de Cambridge; allí dirige el servicio de Neuropsiquiatría, especialidad en la cual es pionero. El Dr. Armando Filomeno, antiguo compañero de clase de sus primeros años de estudios sanmarquinos, le agradece el presente artículo que se encargó de traducir. La excelente versión original en inglés de este texto puede ser leída en la sección English.

1 El término hace mención a William Cullen, ilustre médico escocés del siglo XVIII, en cuya clasificación de las enfermedades —publicada en su Synopsis Nosologicae Medicae, en 1769— la categoría de ‘neurosis’ englobaba a un gran número de enfermedades. Cullen creía en la  ‘neuralpatologia’, es decir, en la doctrina de acuerdo a la cual las enfermedades resultaban (directa o indirectamente) de cambios patológicos en el sistema nervioso. Estos cambios podían ser localizados (lesiones) o generales (sin pirexia y que afectaban la vibración y sensibilidad del tejido nervioso). Cullen llamó neurosis a las enfermedades que resultaban de tales cambios generales (nota del traductor).
2 Podría traducirse como neuroenlace, pero se ha preferido mantener el término como aparece en el texto original  (nota del traductor).

Artículo aparecido en el boletín electrónico n. 8 del APDA, del 15 de junio del 2005. Reproducido en el TDAH Journal, Terremotos y Soñadores, nº 9, noviembre del 2005. Buenos Aires.

Niñas con TDAH, Martha B. Denckla, M.D.

Lo distintivo  con relación a las niñas con TDAH debe ser visto teniendo como telón de fondo los hechos con respecto a cómo difieren en general las niñas de los niños; el grado y por lo tanto la calidad del desarrollo se diferencian de modos bien conocidos. Las niñas hablan más temprano y aceptan con más facilidad las demandas sociales, como controlar sus esfínteres y sentarse quietas para comer. Las niñas tienden de manera más natural a complacer a los demás que a explorar el ambiente, a diferencia de los niños. Es probable que los refuerzos positivos de los adultos a las habilidades verbales y sociales influya sobre lo que elijan las niñas, y que luego la experiencia/crianza produzca un desbalance mayor en los estilos cognitivos de las niñas. En la edad preescolar, solo el 20% de las niñitas elige la sección de los cubos cuando se presenta la ocasión de escoger durante el juego libre. Dichas preferencias durante el período de juego son influidas aun más por la adquisición más precoz y fácil de las habilidades en la escritura y en la lectura por las niñas. La mezcla de naturaleza, crianza, experiencia y refuerzo se inicia tan temprano que los estudios de diferencia de género deben ser interpretados con cautela.

Existe una base biológica/natural para las diferencias observadas en el desarrollo. Desde la mitad de la gestación, el tradicional punto en el que se acelera el crecimiento del feto, hasta la pubertad (que llega en promedio antes en las niñas que en los niños), el cerebro de las niñas está más maduro en todos los estadios de migración celular, proliferación, conexiones, poda,1 y mielinización. El lado izquierdo, tan dominante en el lenguaje y en las habilidades académicas, toma tal ventaja en las niñas que puede dominar excesivamente al lado derecho, lo que lleva al fenómeno observado: que las niñas destaquen hasta la pubertad en letras (enfatizadas en el conjunto de habilidades de la escuela primaria), mientras que los niños son quienes maduran tarde y emergen en la adolescencia como los líderes en matemática/ciencia y aun en creatividad. (¡Algunas veces los varones que rinden bien en la escuela secundaria o en la universidad, tienen mala ortografía o no pueden escribir legiblemente!). Un aspecto especialmente útil de mis investigaciones sobre la coordinación, el PANESS,2 muestra que la curva en función del tiempo de las habilidades motoras para las niñas del kindergarten corresponde exactamente a la de los niños de primer grado, ¡y este patrón persiste hasta el quinto grado! Debido a que tenemos la ‘sabiduría popular’ de generaciones que han observado tal diferencia en el desarrollo, sonreímos y sacudimos la cabeza diciendo “así son los hombrecitos”, pero no existe expresión análoga para una niñita traviesa y desordenada.

Considérese, entonces, la situación en la que se encuentra la niñita con TDAH, quien tiene algo ampliamente reconocido y publicitado como característico de los niñitos. Los esquemas diagnósticos tradicionales engloban cuatro veces más niños que niñas bajo la etiqueta de TDAH, pero recientemente se ha sugerido que las cifras de prevalencia estimadas en 3 a 5% de la población en edad escolar están subestimadas, debido al subdiagnóstico de muchas niñas con TDAH. Con la legitimización del subtipo de TDAH “a predominio de déficit de atención” del DSM IV, algunos estudios corrigen el desbalance diagnóstico a tres niños por cada niña con TDA(H).

Sin embargo, aun persiste la situación de que las niñas con TDA(H) (La H se pone entre paréntesis para indicar el subtipo a predominio de falta de atención) continúan estando subrepresentadas aun como candidatas al diagnóstico, puesto que las niñas son menos perturbadoras, tienen menos probabilidades de ser negativistas, son menos evidentes u obviamente desenfocadas que los niños. Las niñas con TDA(H) o sin este trastorno, de acuerdo a su tendencia de complacer a los demás, pueden parecer estar atentas al profesor o ir dócilmente al dormitorio a “hacer” sus tareas, cuando en realidad están soñando despiertas, garabateando, escribiendo notas a compañeras de clase o enviando mensajes instantáneos desde la computadora de la casa ¡que es supuestamente para hacer las tareas! Las niñas con TDAH  pueden parecer pasivo agresivas (y pueden finalmente llegar a serlo) al decir “sí” cuando se les pide que hagan cualquier labor, y luego olvidarse de hacerla. Aunque se parezcan a los niños en su intranquilidad física relacionada al TDAH o en la bulliciosidad, las niñas con este trastorno raras veces llegan al extremo de la rudeza. Muchos clínicos, sin embargo, son partidarios de introducir en los esquemas diagnósticos del TDAH la esfera física de la hiperactividad e impulsividad vocal o bucal; ¡las niñas con TDAH hablan más, son más cortantes al hablar, mandan más y aun comen más que otras niñas de su edad! Muchos clínicos ven un subgrupo dentro de la generación propensa a la obesidad, que es el de las niñas con TDAH. Así, un riesgo genuino de salud está asociado a las niñas con TDAH, del mismo modo que la propensión a los accidentes se asocia a los niños con este trastorno.

Las niñas con TDAH pueden ser más problemáticas en casa que en el colegio, y pueden tener más problemas sociales con sus pares, que académicos (por lo menos en la escuela primaria). Pueden controlarse en el ambiente estructurado escolar, pero en casa “se sueltan el pelo”3 e irritan, o agitan, a sus familias. El desorden, el descuido al comer y aun el desaseo personal pueden ser más alarmantes para los padres que similares características en un niño. Las interpretaciones psicológicas (a menudo solo parcialmente relevantes) pueden adquirir mayor prominencia de la debida en una niña con TDAH desaliñada, desarreglada, despeinada. Añádase obesidad y toda la cadena de eventos sociales de rechazo puede complicar el desarrollo de la niña. En la escuela intermedia, el rechazo social puede aparecer tan grande que los problemas emocionales pueden eclipsar el TDAH subyacente; además de los déficits en la organización que el TDAH (aun del tipo más leve) usualmente conlleva, la infeliz niña no recibe las recompensas sociales energizantes y reforzantes de la vida escolar. El clínico a quien se le pide que investigue un TDAH (de cualquier subtipo) en una niña de 11 a 14 años, está efectuando una especie de ‘arqueología’ neuropsiquiátrica, al intentar —mediante una historia cuidadosa y el examen neurológico/neuropsicológico— juntar las piezas del diagnóstico del neurodesarrollo que se encuentran por debajo del colapso emocional. Si la niña hubiera sido referida antes, el diagnóstico del TDAH (sin mencionar los problemas de aprendizaje experimentado por la tercera parte de quienes tienen TDAH), habría sido más evidente, menos escondido por las complicaciones psiquiátricas y los efectos de los medicamentos psicotrópicos.

¿Qué se puede decir con respecto al tratamiento de las niñas con TDAH? Igual que en el caso de los niños, el TDAH requiere un programa de tratamiento multimodal a la medida (entrenamiento en el manejo en el hogar, un programa escolar adecuado que facilite los logros, psicoterapia individual o tutoría, o ambos, y uso adjunto de medicación estimulante). ¡Nótese la “posición final” de la medicación  que no es “ni maldición ni cura” y que debe ser adaptada para cada paciente a cada edad y de acuerdo a las exigencias en cada nivel, graduada muy individualmente, dirigida a mejoría en las metas a corto plazo y redirigida frecuentemente! En este contexto, hablar de las necesidades especiales de las niñas implica que cada conjunto de ellas se describa en términos de signos y síntomas blanco específicos, teniendo presente que durante el desarrollo todos los blancos son “blancos en movimiento”. Los programas terapéuticos en casa, en el colegio e individuales, para las niñas con TDAH, son aun más importantes que la medicación adjunta apropiada, puesto que las complicaciones socioemocionales se apoderan tan insidiosamente de las niñas, antes de que la medicación pueda aun parecer digna de consideración.

En resumen, las niñas con TDAH presentan formas menos obvias, de reconocimiento más tardío, más “internas” del trastorno que Russell Barkley nos ha educado tan sucintamente a comprender como revelador de la naturaleza de todas las clases de ‘autocontrol’. El precio que pagan las niñas con TDAH por su curso menos obvio y reconocido tardíamente es que las complicaciones emocionales tienen más tiempo para ganar terreno, como depresión o ansiedad comórbida o “personalidad pasivo agresiva”, antes de que una programación terapéutica multimodal pueda ser implementada para el síndrome mismo del TDAH. Por esto hay una necesidad urgente de mirar a las niñitas con más sensibilidad con respecto a manifestaciones del TDAH, aun del tipo no perturbador, predominantemente desatento, no vaya a ser que el rechazo social y el bajo rendimiento académico se combinen para dar origen a una niña adolescente con problemas más serios que va a ser, a propósito, altamente vulnerable al abuso de sustancias.

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Martha Bridge Denckla, M.D., Batza Family Endowed Chair; Director, Developmental Cognitive Neurology,    Kennedy Krieger Institute;  Professor, Neurology, Pediatrics, Psychiatry, Johns Hopkins University School of Medicine. El Dr. Armando Filomeno —quien fue fellow  en el Hospital Johns Hopkins cuando el nombre del KKI era John F. Kennedy Institute for Habilitation of the Mentally and Physically Handicapped Child— agradece a la Dra. Denckla por este interesante artículo, que se encargó de traducir al castellano. El texto en inglés puede ser leído en la sección English.

1 Eliminación de las sinapsis inefectivas (nota del traductor).
2 Physical and Neurological Examination for Soft Signs (Examen físico y neurológico para signos blandos) (nota del traductor).
3 Se desinhiben (nota del traductor).

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 9 del APDA, del 15 de septiembre del 2005.

TDAH en poblaciones adultas. Controversias conceptuales y desafíos clínicos, Renato D. Alarcón, MD, MPH

Es bien sabido que el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es una entidad clínico-conductual heterogénea de etiología aun imprecisa. Caracterizado fundamentalmente por  dificultades en la focalización de la atención, impulsividad e hiperactividad —de severidad variable— el TDAH plantea desafíos significativos a familias, profesionales, investigadores y a la sociedad en pleno. Para los clínicos en particular, el hecho de que hasta un 40-60 % de niños portadores del diagnóstico continúe mostrando ciertos problemas conductuales, emocionales y cognitivos durante la adolescencia y aun en la edad adulta, se convierte en tema de permanente discusión y debate. Y no puede ser de otra manera ya que, desde un punto de vista práctico, es importante tener una idea más o menos clara del trastorno y sus implicaciones más allá de su incidencia en la población infantil. Tratamiento, comorbilidades, pronóstico y calidad de vida son algunos de los tópicos examinados en estas controversias.

Desde la perspectiva de la psicología del desarrollo, la ‘sabiduría convencional’ en relación al  TDAH  postula una gradual maduración de estructuras neurales comprometidas en la patogénesis de los principales síntomas del trastorno. En tal contexto —razonan los sostenedores de este punto de vista— la inmensa mayoría de niños con TDAH evoluciona clínicamente hacia un estado considerado esencialmente como normal. Si bien esto ocurre en un buen número de casos, no hay duda tampoco de la existencia de  una ‘minoría sustancial’ de niños en los que puede observarse un espectro de conductas y cuadros clínicos: desde la leve persistencia de algunos problemas cognitivos hasta severos casos de trastornos de personalidad, pasando por cuadros afectivo-ansiosos de intensidad variable.

Aun cuando la prevalencia de TDAH per se en adultos, su severidad e indicaciones para tratamiento distan de estar plenamente identificadas, queda claro que solo un pequeño porcentaje reúne todos los criterios diagnósticos incluidos en la 4.ª edición revisada del Manual Diagnostico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV TR) de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA). Como evidencia de la incertidumbre en relación a este tema, la tercera edición del DSM (1980) incluyó el TDA-ER (Estado Residual) aplicable a pacientes mayores de 18 años, diagnosticados cuando niños, con impulsividad e inatención residuales, pero sin la abrumadora hiperactividad psicomotriz observada en la infancia. Este rubro diagnóstico fue eliminado en DSM-III-R (1987), pero DSM-IV (1994) incluyó la anotación “en remisión parcial” para referirse a adultos con sintomatología parcial, persistente y disfuncional. Muchos clínicos utilizan el añadido “no especificado de otra manera” para referirse a cuadros similares a TDAH en adultos sin historia precisa del trastorno durante sus años infantiles.

En el momento actual, se considera un error el asumir que el TDAH es una entidad que existe solo en poblaciones infantiles. El ignorar un posible margen de residualidad en adultos privaría a estos últimos de una útil y valiosa atención clínica . Por otro lado, se dice que un pequeño número de síntomas en el adulto puede ser más dañino que un número grande en el niño. Aun cuando existen pocos estudios de campo, se ha encontrado que adultos con historia previa de TDAH muestran menores niveles de educación, mayor frecuencia de “nerviosismo”, ansiedad, problemas interpersonales, consumo de drogas y franca personalidad antisocial. En niñas con historia clara de TDAH, un coeficiente intelectual bajo, alteraciones del lenguaje y signos neurológicos ‘blandos’ parecen apuntar más hacia una base neuroestructural en tal grupo.

Otros estudios señalan claramente un mejor pronóstico a más años de seguimiento. El síntoma de hiperactividad parece tener mayor valor pronóstico (negativo) que inatención o impulsividad: aparentemente eleva la probabilidad de desadaptación social y de una mayor tasa de trastornos psiquiátricos, independientemente de la existencia de trastornos de conducta previos. En general, la literatura existente en este campo tropieza con inconvenientes que deben inducir a prudencia y discreción en la interpretación de los datos; tales inconvenientes incluyen definición del cuadro clínico, comorbilidad, poblaciones no representativas, falta de grupos de control adecuados, periodos cortos de seguimiento e interferencia de tratamientos administrados.

Se acepta, sin embargo, que aquellos adultos con diagnóstico previo y claro de TDAH que acuden a consulta profesional, lo hacen en función de síntomas agrupados en las tres esferas convencionales de la actividad mental:

I)  ESFERA COGNITIVA.- Los principales síntomas en este dominio incluyen:
— Distraibilidad
— Problemas de memoria reciente
— Dislexia residual o persistente
— Disgrafia
— Repetitividad
— Dificultades en el pensamiento abstracto (más en pacientes varones)
— CI por debajo del promedio (más en  pacientes mujeres)
— Manifestaciones pseudoperceptuales (p.ej. alucinaciones), psicotomorfas (infrecuente)

II)      ESFERA AFECTIVA.- Se han observado los siguientes síntomas:
— Labilidad emocional
— Inestabilidad afectiva
— Indiferencia
— Alexitimia
— Cuadros clínicos más o menos definidos: Distimia, Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno de Ansiedad   Generalizada

III)    ESFERA CONDUCTUAL  (antes llamada volitiva o conativa):
— Impulsividad
— Desinhibición
— Irritabilidad, Agresividad
— Sociabilidad limitada
— Exhibicionismo, ‘narcisismo’
— Conductas delincuenciales
— Cuadros clínicos más o menos definidos: Trastornos de Personalidad (en particular del grupo B: antisocial, limítrofe, histriónica; en menor grado del Grupo C: evitativa, dependiente u obsesivo-compulsiva) y Trastornos por Abuso de Sustancias.

En el área del tratamiento, las controversias no son menos intensas. Si la polémica en cuanto al uso de estimulantes en niños con TDAH no cesa, a pesar de su comprobada efectividad,  no sorprende que ella sea tanto o más pronunciada cuando se trata de adultos con diagnóstico incierto y comorbilidades múltiples. Sobre la base de creciente literatura de seguimiento de cohortes cada vez más grandes, la aceptación de (por lo menos) residualidad en ciertas subpoblaciones parece traducirse en un uso más frecuente de estimulantes en pacientes en los que se sospecha TDAH persistente. Ello no obstante, otro sector de profesionales lanza advertencias en torno a las incertidumbres del uso de este tipo de fármacos. En los últimos años, ha sido interesante observar en los Estados Unidos, protestas marcadas de grupos de padres y otros miembros de la comunidad, censurando la ‘liberalidad’ con la que los maestros ‘diagnostican’ TDAH en el aula y refieren a sus alumnos a paidopsiquiatras u otros profesionales de salud mental infantil, que prescriben estimulantes inmediatamente. La ocurrencia de efectos secundarios, algunos de ellos  con niveles psicóticos, y el riesgo de habituación o pasaje al uso de drogas aun más peligrosas en la adolescencia y en la adultez joven son argumentos a considerarse en favor de una posición más discreta en este aspecto del problema.

Los hallazgos de estudios respecto al uso de estimulantes en pacientes adultos con TDAH son, pues, controvertidos y, en algunos casos, contradictorios. El metilfenidato (MPH) es la droga más utilizada y algunos estudios describen resultados exitosos con buena tolerancia a efectos secundarios, con dosis de 1 mg/kg. Otros compuestos con los que se han reportado efectos benéficos incluyen fluoxetina, nomifensina, pargilina, bupropion, selegilina (IMAO) y metanfetamina de efecto prolongado. En años recientes, se ha introducido en el mercado atomoxetina y reboxetina, para uso tanto en niños como en adultos; se trata de un inhibidor de la recaptación de norepinefrina con efectos clínicos claramente evidentes en comparación con placebo en estudios a doble ciego. A dosis de 60 a 120 mg/día, su efectividad y tolerancia son bastante aceptables, pero es claro que debe acumularse más experiencia en cuanto a su uso.

El uso de otros estimulantes en adultos con TDAH (dextroanfetamina, metanfetamina) y de otros compuestos (bupropion, selegilina, pemolina, análogos nicotínicos, antinarcolepticos tipo modafinil) ha tenido niveles variados de éxito. No debe olvidarse, por otro lado, que en adultos que portan cuadros comórbidos el uso combinado con otros fármacos tales como antidepresivos (los más frecuentes en uso conjunto, hasta 15-20 % en varios estudios), tranquilizantes mayores o ansiolíticos, plantea problemas metabólicos o farmacokinéticos que, en el momento actual, se remiten hasta bases molecularess representadas por la vigencia cada vez mayor de perfiles genético-enzimáticos tipo citocromo P450. Si bien estos perfiles permitirán catalogar a cada individuo en cuanto a su capacidad metabólica (lento, intermedio, rápido o ultrarrápido), su existencia debe también recordar a los clínicos las interacciones a veces enfrentadas de diversos fármacos en el mismo paciente.

Por último, no debe olvidarse que al lado del manejo farmacológico de esta condición, se impone una evaluación integral que conduzca a la elección de terapias combinadas. En el caso de adultos en los que se sospecha TDAH residual, la multiplicidad de conductas disfuncionales o de síndromes clínicos detectables, debe forzar a un manejo igualmente  multidimensional. En el momento actual, el uso de terapias de tipo cognitivo-conductual se ha extendido a esta población, con evaluaciones  a base de instrumentos  que miden el progreso en áreas específicas. Estas técnicas, al lado de procedimientos psicosociales, grupales y psicoeducacionales solo reflejan el objetivo fundamental en el manejo de esta y cualquier otra condición clínica: rescatar al paciente de su sufrimiento, elevar su calidad de vida y la de sus seres queridos y alimentar la esperanza de una recuperación consistente.

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El autor es Profesor de Psiquiatría, Mayo Clinic College of Medicine; Jefe, Inpatient Psychiatry and Psychology Division; Director, Mayo Psychiatry and Psychology Treatment Center and Mood Disorders Unit, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota. El Dr. Armando Filomeno, amigo del Dr. Renato Alarcón y su compañero de clase cuando ambos eran  estudiantes de medicina en Cayetano Heredia,  le agradece al brillante profesional peruano por este artículo.

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 9 del APDA, del 15 de septiembre del 2005.

El desafío de pensar en el TDAH en la mujer, Dra. Norma Echavarría

Hablar de Déficit de Atención e Hiperactividad hoy, puede para muchos seguir estando asociado a identificar sus manifestaciones como un trastorno de niños y por lo general asociarlo no solo con varones, sino con niños inquietos y con dificultades académicas.

La cantidad de varones identificados a través del diagnóstico, aún sigue siendo mayor que la de las niñas, lo que lleva a continuar pensando en el trastorno como una afección  predominantemente del sexo masculino. La cantidad de niñas identificadas —en una proporción significativamente menor de la afectada realmente— suele corresponder a las niñas referidas para su evaluación, que son solamente los casos más severos, donde la hiperactividad o la impulsividad son tan evidentes que llevan a padres y docentes a buscar la consulta.

El trastorno por déficit de atención es un trastorno del neurodesarrollo, que tiene una heredabilidad de 0.8, lo que significa que es un trastorno hereditario de alto impacto genético. Los casos identificados habitualmente en las familias de niños diagnosticados, suelen ser los de otros varones o niñas predominantemente hiperactivas, obviando por lo general un gran número de niñas que si bien están afectadas son predominantemente “desatentas”.

La sintomatología que motiva las consultas o bien la preocupación de los padres y docentes, suele ser la que resulta evidente. ¿Que quiero decir con ello?
Solamente generará una consulta aquella situación visible y evidenciable como inadecuada en la infancia.

Intentaré aclarar este aspecto que considero básico en la comprensión de este concepto. El proceso diagnóstico en el área de salud continúa siendo un proceso que se inicia a partir de la presencia de síntomas o signos. Estos pueden ser francamente evidentes —como lo es la fiebre, una erupción, una tumoración, un dolor agudo— dentro de la clínica médica. Visibles, mensurables, fácilmente detectables por el sujeto adulto o por los adultos a cargo de su cuidado, si pensamos en un niño.

Cuando pensamos en salud mental, esto se hace mucho más complejo. Un sujeto presenta síntomas que por lo general son tan solo exageraciones, o variaciones, de características normales. Solo a veces estos resultan evidenciables, pero en la mayoría de los casos son predominantemente subjetivos, como la angustia, la tristeza, la insatisfacción, por solo mencionar algunos de ellos. Es entonces mucho más complejo pensar en arribar a un diagnóstico.

Aclarando el concepto ahora podremos imaginarnos dónde radica el problema de la identificación diagnóstica en las niñas. Estamos ahora en condiciones de pensar cuántos son los factores que contribuyen a postergar el diagnóstico del TDAH en ellas —en el mejor de los casos— o de poder entender por qué es que muchas mujeres conviven permanentemente con el problema sin saberlo.

El trastorno por déficit de atención es un trastorno que puede presentarse en una amplia esfera de síntomas. El predominantemente hiperactivo-impulsivo, el desatento o el combinado, que presenta ambas esferas sintomatológicas. En el sexo femenino, el subtipo desatento es el más frecuente, en comparación con los varones

¿Cuáles son las manifestaciones más características de este subtipo?
Podríamos enumerar las características que el manual DSM IV considera para su diagnóstico:

No presta atención a los detalles.
Pierde cosas o útiles necesarios para sus tareas.
Evita tareas que requieren esfuerzo mental sostenido.
Se distrae fácilmente.
Tiene problemas para sostener la atención.
Parece no escuchar.
Le cuesta terminar las tareas.
Es olvidadizo.
Tiene dificultad para organizarse.
Seis o más de los síntomas precedentes han persistido por seis o más meses, y no corresponden al nivel del desarrollo. Se presentan en dos o más ámbitos.

¿Cómo es que aun con estas características una niña resulta no diagnosticada? Por lo general, en la niñez las madres suelen abastecer de recursos a estas niñas para evitar el impacto que generaría el trastorno; por ejemplo, les miran los cuadernos, les organizan las mochilas, les consiguen las tareas no copiadas en clase, casi de la misma forma que hacen con varones. Sin embargo, las expectativas sociales que recaen sobre el sexo femenino van a generar una serie de factores de compensación que llevarán a las mismas a poder lidiar con sus dificultades, a través de un gran esfuerzo personal.

Las expectativas del rol de la mujer desde niña es que cumpla con una serie de pautas para que pueda ser identificada como miembro legítimo de la logia femenina. Las niñas suelen ser detallistas —mirarse unas a otras en búsqueda de detalles nuevos—, estar muy atentas a desarrollar desde muy temprana edad un mundo donde la comunicación verbal prevalece. Una típica niña será apreciada por su complacencia, su conexión con el mundo femenino, de detalles y muñecas, de puntillas, hebillas y colores que combinen… Una niña desatenta estará gran parte de su tiempo como desconectada de su entorno, su mente suele dispersarla con sus propios pensamientos, su imaginación frondosa, sus ensueños característicos la llevarán probablemente a aterrizajes forzosos frente a la risa de sus “amigas”, quienes dejarán de lado poco a poco a esta atípica niña.

Si bien para muchas el problema de la hiperactividad estará presente, será de una forma mucho menos disruptiva que en los varones. Las niñas con TDAH podrán ser charlatanas, movedizas, disfrutarán de correr en el patio del colegio, sin tener en cuenta que sus polleras puedan volarse en ese juego. Esto les podrá dar un aspecto más desaliñado, donde priorizarán la ropa cómoda frente a la de moda. Siempre tendrán mayor dificultad al relacionarse con otras niñas porque seguramente con los varones tendrán mejor conexión. La impulsividad en algunos casos las llevará a interrumpir un juego tranquilo, a contestar abruptamente, otra vez generándose el circuito negativo del rechazo de sus pares.

En el aspecto académico, las niñas podrán esforzarse “a escondidas”, estudiando y preparando trabajos, invirtiendo largas horas en ello. Desde el exterior, a veces logran a través del esfuerzo desmedido, y con patrones casi obsesivos, mostrarse sin dejar ver los síntomas que realmente las torturan. Presentan un enorme porcentaje de trastornos de ansiedad asociados, lo mismo que trastornos del ánimo, que yacen fuera de la vista de quienes conviven con ellas o no generan preocupaciones que ameriten la consulta. En lo académico, muchas veces un buen coeficiente intelectual las ayuda a pasar desapercibidas y hasta convertirse en las mejores alumnas, obsesivizándose con el estudio, cargando consigo una enorme ansiedad surgida del temor a ser descubiertas. Viven una vida donde la vergüenza, la culpa y la baja autoestima son más dañinas para su desarrollo que lo que el mismo trastorno en sí les generaría, de no acompañarse de estos efectos “secundarios”. A esto se debe que las mujeres afectadas consulten recién en su vida adulta, por el impacto que les generan las diferentes comorbilidades y “secuelas” de convivir sin diagnóstico ni tratamiento.

Si pensamos:

que los síntomas por ser predominantemente desatentas, van a pasar mayoritariamente desapercibidos
que se sumarán factores de protección abastecidos por sus madres generalmente, que las ayudan y las auxilian con las tareas
que a pesar de presentar hiperactividad tienen menores problemas de comportamiento; se fuerzan más por vivir detrás de una máscara de aptitud, dejando visible, por ejemplo, el solo ser más “charlatanas”
que académicamente podrán, a través del esfuerzo y el sacrificio, obtener resultados “adecuados”, y que a veces pueden refugiarse obsesivamente en ese esfuerzo y lograr estar entre las mejores alumnas cuando se le suma, como factor de protección, un alto coeficiente intelectual
que en la infancia y hasta la pubertad los estrógenos, hormonas en una proporción significativamente mayor en niñas, proporcionan una mejor transmisión en los circuitos comprometidos por el TDAH, incrementando la transmisión dopaminérgica, en los circuitos prefrontales y ganglios basales.

Entonces estaremos en condiciones de entender un poco mejor cuáles son las causas de la postergación o la ausencia de la detección precoz del problema. Será pues muy importante tener en cuenta que, por lo general, a las niñas afectadas debemos ir a buscarlas, mas allá de los puntajes de las escalas de evaluación diagnósticas, que por otra parte están diseñadas para evaluar niños, y por lo general pocos síntomas de la esfera desatencional. El gran desafío para nosotros, los que trabajamos en el tema del TDAH, será probablemente abrir un nuevo capítulo dentro del área diagnóstica y terapéutica: EL TDAH EN LA MUJER.

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Graduada con Diploma de Honor en la Universidad de Buenos Aires. Médica Especialista en Psiquiatría. Especialista en el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en Adultos. Miembro de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA). Member of CHADD. Directora de C.I.P. Hurlingham (Consultorios Integrativos de Psicoterapia).
www.dranormacechavarria.com.ar    nce@dranormacechavarria.com.ar

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 10 del APDA, del 15 de diciembre del 2005.