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Preguntas frecuentes sobre el TDAH, Dr. Armando Filomeno

Dr. Armando Filomeno

¿Qué es el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad? (TDAH)
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es una condición en la que existen dos componentes: Déficit de atención e Hiperactividad-impulsividad. Pueden estar presentes ambos o sólo uno de ellos. Se le ha conocido, históricamente, con diversos nombres, entre los cuales están: daño cerebral mínimo, disfunción cerebral mínima y síndrome hiperkinético.

¿Cuál es la causa del TDAH?
Se piensa que hay un factor hereditario que origina una menor actividad de algunas substancias químicas en el cerebro (neurotransmisores), especialmente la dopamina y la norepinefrina. La alteración parece estar fundamentalmente en un incremento de la recaptación (transporte) de ambos neurotransmisores. También existen otras posibles causas.

¿Es frecuente el TDAH?
Ciertamente. Uno de cada diez a veinte niños en edad escolar tiene este trastorno, que es más común en varones; como es fácil inferir, en cada salón de clase de cualquier colegio puede haber de uno a cuatro niños con TDAH.

¿Qué importancia tiene diagnosticar precozmente el TDAH?
Como se trata de una condición que afecta al niño y a su entorno familiar y escolar, y que puede tener efectos adversos permanentes, cuanto más pronto se le diagnostique y se tomen las medidas correctivas, tanto mejores van a ser los resultados.

¿Todos los niños con TDAH son hiperactivos?
No. Como mencionamos al inicio, puede existir sólo déficit de atención, sólo hiperactividad-impulsividad o ambos. En las niñas, con más frecuencia que en los niños, puede estar presente solamente el déficit de atención.

¿Cómo se reconoce el TDAH?
Si bien el diagnóstico preciso debe efectuarse en el consultorio médico (neurológico o psiquiátrico) o psicológico, es posible sospechar que un niño tiene déficit de atención cuando: no atiende como es debido en la casa o en el colegio, necesita que se le repitan las órdenes o instrucciones, tiene dificultad para organizar sus actividades, a la menor dificultad abandona lo que está haciendo, extravía prendas u objetos, se distrae con cualquier estímulo, es descuidado en sus actividades diarias.
Puede sospecharse que el niño tiene hiperactividad e impulsividad cuando: se mueve continuamente en el asiento, se levanta de él innecesariamente, está en constante actividad, necesita que se le sugiera qué hacer en sus ratos de ocio, habla excesivamente en la casa y en el colegio, tiene dificultad para esperar su turno, precipita respuestas, interrumpe las conversaciones de quienes lo rodean.

Mi hijo se concentra perfectamente bien en la televisión y en los videojuegos, ¿esto descarta el TDAH?
De ninguna manera. Es casi una regla que los niños con déficit de atención no tengan dificultad para concentrarse en aquello que les interesa; desgraciadamente, la mayor parte del trabajo escolar y de las demás obligaciones no está en el campo de interés del niño.

¿Qué problemas enfrenta un niño con TDAH?
La lista es larga. Resumiendo: las tareas escolares le toman más tiempo y requieren supervisión estrecha; se siente insatisfecho respecto a los resultados de su esfuerzo; recibe llamadas de atención constantes por parte de sus padres y profesores; tiene conflictos con sus compañeros de clase, amigos, hermanos, padres, y a menudo es rechazado por ellos; tiene problemas de autoestima.

¿Qué trastornos pueden asociarse al TDAH?
Trastornos de aprendizaje escolar, problemas de conducta (trastorno negativista desafiante o trastorno disocial), ansiedad, depresión, trastornos del habla o del lenguaje, trastornos de tics (incluyendo Síndrome de Tourette).

¿Qué le depara el futuro a un niño con TDAH?
Si este problema no se trata adecuadamente -o si es muy complejo o de gran severidad- se puede producir: pérdida de interés en los estudios, lo que puede llevar a la repetición de año o a tener que cambiar de colegio (a uno de menor categoría académica o a un colegio especializado); una pobre preparación académica como resultado de lo anterior; frustraciones en la carrera y en el trabajo; dificultades sociales y matrimoniales; riesgo de drogadicción o de delincuencia (especialmente cuando hay problemas de conducta asociados).

¿Existe tratamiento para el TDAH?
Sí. El tipo de tratamiento que se administre va a depender de las características de quien tiene TDAH, de la severidad de sus problemas y de los trastornos asociados que presente; el tratamiento es medicamentoso, psicológico (del paciente y de su entorno), de coaching, o de aprendizaje (terapia de aprendizaje o nivelación escolar).

¿Qué medicación se emplea para el TDAH y quién debe administrarla?
Los medicamentos más efectivos, sin duda alguna, son los estimulantes; de ellos, sólo el metilfenidato (que además es el más usado en el mundo) se puede conseguir en nuestro país. En la gran mayoría de los casos mejoran significativamente el déficit de atención, la hiperactividad y la impulsividad; a menudo mejora también la conducta. La dosis y el número de veces que se administre al día deben adecuarse a cada caso particular, debiendo usarse la mínima dosis necesaria. El tratamiento debe efectuarlo quien más conocimientos, experiencia e interés tenga en esta área; en nuestro país son los neurólogos especialistas en niños quienes mejor cumplen con estas condiciones.
Ya está a la venta en el Perú el Ritalin LA, de ocho horas de duración, que evita tener que tomarlo en el colegio; se ha anunciado que desde inicios del 2008 se podrá conseguir en el país la Concerta, que tiene doce horas de efecto. La atomoxetina —que bloquea el transporte o recaptación de la norepinefrina, y no de la dopamina como el metilfenidato— es una alternativa terapéutica para quienes no puedan ser tratados con metilfenidato por algún motivo, o para quienes tengan tics; su precio es significativamente mayor y su efectividad es menor, sin embargo su efecto durante todo el día es una ventaja.

¿Por qué algunas personas dicen que el metilfenidato es peligroso?
Por desconocimiento del tema o por prejuicios. La realidad es que el metilfenidato, usado correctamente, es uno de los medicamentos más seguros que existen; desde hace cerca de 40 años, es considerado el más efectivo y es el más usado. La gran mayoría de médicos que tiene experiencia en tratar el TDAH, así como la literatura médica, lo afirman así. Los efectos secundarios usuales del metilfenidato son escasos, manejables y suelen depender de la dosis que se emplee.

¿Basta con dar medicamentos a un niño con TDAH?
Si no existe patología asociada importante y los padres y maestros manejan adecuadamente al niño, el metilfenidato puede ser suficiente; comparado individualmente con otros métodos de tratamiento, es el más efectivo. Con frecuencia es necesario, además, el tratamiento psicológico o de aprendizaje. En cualquier caso, el tratamiento que reciba el niño va a depender de la información que tengan los padres, los maestros, los profesionales involucrados, y de los medios económicos con que cuente la familia.

¿Existe cura para el TDAH?
Propiamente cura, no existe. Aproximadamente en un tercio de los casos el problema desaparece antes de la edad adulta; en los otros dos tercios persiste durante toda la vida. Lo que sí se puede afirmar es que el tratamiento adecuado mejora significativamente los problemas y hace que el pronóstico sea mejor.

¿Se puede hacer algo por un adulto con TDAH o ya es demasiado tarde? 
Si el adulto fue diagnosticado y tratado adecuadamente durante la niñez, probablemente esté mejor capacitado para solucionar los problemas que se le presenten y esté aprovechando mejor las oportunidades que le brinda la vida; en caso contrario, el efecto del tratamiento va a depender en gran parte de la motivación que tenga, y de su entorno. Los medicamentos son efectivos también en el adulto, pero su utilidad práctica va a depender de lo preparado que esté para sacar provecho de una mayor capacidad de atención. El coaching es un complemento o un alternativa al tratamiento medicamentoso en los adultos.

¿Es difícil, laborioso o costoso hace el diagnóstico del TDAH?
Si quien lo efectúa es un profesional médico experimentado, basta con una historia clínica adecuada contando con la madre como informante y la ayuda del cuestionario del DSM IV. Este diagnóstico suele hacerse en una consulta, sin que sea necesario pedir exámenes auxiliares, salvo casos infrecuentes. Tampoco suele ser necesario pedir pruebas psicológicas, excepto cuando la información proporcionada por los padres no es suficiente o cuando alguna otra circustancia hace el diagnóstico difícil.

¿Con qué frecuencia es necesario acudir a consulta médica durante el tratamiento del TDAH?
De acuerdo a la práctica de quien escribe este artículo, luego de la consulta inicial en la que se hace el diagnóstico y se inicia el tratamiento, es necesario un control después de tres semanas para evaluar el efecto medicamentoso, decidir cuál va a ser la dosis definitiva y si va a ser necesario efectuar alguna terapia complementaria. La siguiente consulta suele ser luego de dos meses para constatar si se están obteniendo los resultados deseados y si el manejo en la casa y en el colegio son adecuados o es necesario efectuar correcciones. Si todo es favorable, basta con una consulta cada tres meses, frecuencia indispensable para que el médico sea quien realmente dirija y controle el tratamiento, indicando las modificaciones que sean necesarias durante el curso del mismo. Cuando no se obtienen los resultados esperados, generalmente debido a la administración incorrecta del medicamento, a un manejo inadecuado o a una falta de supervisión por parte de los padres (o de los profesores), es necesario acudir a consulta con mayor frecuencia.

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El Dr. Armando Filomeno es médico neurólogo, asesor del APDA y de la Asociación Síndrome de Tourette del Perú. Ejerce la práctica profesional en el Instituto Médico Miraflores. Teléfono: 422-3108. Corrreo electrónico: armandofilomeno@telefonica.net.pe

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º  1 del APDA, del 19 de septiembre del 2003. Actualizado en agosto del 2007.

Síndrome de Déficit de Atención y problemas de aprendizaje, Dr. Javier Flórez del Águila

De la misma manera que el llamado Síndrome de Déficit de Atención ha pasado en los últimos años a ser el motivo más frecuente de consulta en neurología infantil, los problemas de aprendizaje constituyen, a su vez, el motivo que más lleva a los padres a consultar por un hijo con déficit de atención. Sin embargo, hay que establecer un diagnóstico diferencial apropiado para distinguir si existe en cada caso una relación de causa y efecto entre el déficit de atención y los problemas de aprendizaje o si se trata de una relación comórbida. Los problemas de aprendizaje pueden ser separados en problemas generales de aprendizaje y trastornos específicos de aprendizaje.

Los problemas generales de aprendizaje pueden manifestarse de diversa manera y afectan el rendimiento académico global del niño o adolescente escolar. Equivalen a un retardo en los procesos generales de aprendizaje. Y aunque el más común es el retardo lector, involucran todas las materias académicas en un grado parejo. Pueden presentarse por diversas causas y los mecanismos etiopatogénicos son variados.

Los trastornos específicos de aprendizaje son propios de niños de inteligencia normal o superior, que carecen de alteraciones neurológicas, sensoriales o emocionales y que viven en un ambiente sociocultural, familiar y educacional satisfactorio. Estos trastornos son específicos porque comprometen sólo un área del aprendizaje, es decir, la lectura, el cálculo aritmético o la escritura. Generalmente, tienen carácter hereditario dominante y se piensa que su transmisión es cromosómica. Ellos son denominados dislexia, discalculia y disgrafia.

Está demostrado que el déficit de atención guarda relación con los problemas generales de aprendizaje y no con los trastornos específicos. Los niños o adolescentes con déficit de atención y problemas generales de aprendizaje no pueden centrarse en las actividades escolares, no prestan atención a las exposiciones orales de los profesores, no cumplen con las tareas en el aula ni con las enviadas a la casa y frecuentemente están desinteresados en todo lo relacionado a su escolaridad. En estos casos, el déficit de atención actúa casi siempre como factor causal o factor desencadenante.

El déficit de atención no es determinante en la presencia de dislexia, discalculia ni disgrafia pero puede tener una presencia paralela que las complique.

En los problemas generales de aprendizaje, el tratamiento y el manejo del déficit de atención mejorarán sustancialmente el rendimiento global del niño o adolescente, mientras que en los trastornos específicos no tendría significación.

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El Dr. Javier Flórez del Águila, médico neurólogo, es Jefe del Departamento de Diagnóstico del Centro Peruano de Audición y  Lenguaje (CPAL). Teléfono: 344-1939. Correo electrónico: jflorezd@terra.com.pe
Este texto es el resumen del tema presentado en la Mesa Redonda sobre Trastorno por Déficit Atención con Hiperactividad, organizada por el APDA y el Colegio Newton.

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 3 del APDA, del 22 de marzo del 2004.

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), Dr. Armando Filomeno

A este trastorno se le conocía anteriormente como Disfunción Cerebral Mínima y en nuestro país era uno de los tantos problemas que se englobaban en el diagnóstico de disritmia, que nunca tuvo validez en el resto del mundo; felizmente cada día se hace menos este último diagnóstico, que se basaba en anormalidades –más supuestas que reales– en el electroencefalograma y que se trataba infructuosamente con anticonvulsivos o con medicamentos anodinos.

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es el más frecuente en la práctica neuropediátrica, al lado de la migraña. Está presente en el 5% al 10% de los niños y adolescentes, persistiendo hasta la edad adulta en las dos terceras partes de los casos. Con frecuencia se asocia a problemas de aprendizaje, de conducta (especialmente el trastorno negativista desafiante), ansiedad y depresión; la asociación de TDAH y migraña es común, por ser frecuentes ambos trastornos. Con menor frecuencia el trastorno que nos ocupa se asocia a trastorno bipolar, tics o Síndrome de Tourette, y trastornos del espectro autista.

Los problemas principales que acarrea un TDAH no tratado adecuadamente son: pérdida de interés en los estudios y fracasos académicos, dificultad o imposibilidad de seguir estudios universitarios, riesgo de drogadicción y delincuencia (especialmente cuando hay problemas de conducta asociados), frustraciones en la carrera y en el trabajo, dificultades sociales y matrimoniales. Por todo lo anterior, constituye un problema de salud pública, habiendo sido declarado así en los Estados Unidos de Norteamérica

Factor genético
El mecanismo etiopatogénico más aceptado es un aumento en el número de transportadores de dopamina y de norepinefrina, que causa una recaptación excesiva de estos neurotransmisores. Esto explica bien el mecanismo de acción de los medicamentos: el metilfenidato y las anfetaminas –los medicamentos más efectivos– bloquean el transportador de dopamina, y la atomoxetina bloquea el transportador de norepinefrina, permitiendo que los respectivos neurotransmisores actúen durante más tiempo. El factor etiológico presente en casi todos los pacientes es el genético, con la participación de varios genes, que incluyen genes del receptor de dopamina. En algunos pacientes puede haber algún factor adquirido que favorezca la aparición de los síntomas en quien tiene la herencia.

Puede sospecharse que un niño tiene déficit de atención cuando: no atiende como es debido en la casa o en el colegio, necesita que se le repitan las órdenes o instrucciones, tiene dificultad para organizar sus actividades, a la menor dificultad abandona lo que está haciendo, extravía prendas u objetos, se distrae con cualquier estímulo, es descuidado en sus actividades diarias. Puede sospecharse que el niño tiene hiperactividad e impulsividad cuando: se mueve continuamente en el asiento, se levanta de él innecesariamente, está en constante actividad, necesita que se le sugiera qué hacer en sus ratos de ocio, habla excesivamente en la casa y en el colegio, tiene dificultad para esperar su turno, precipita respuestas, interrumpe las conversaciones de quienes lo rodean.

Diagnóstico
El diagnóstico del TDAH suele ser fácil cuando lo efectúa un médico experto, siendo en nuestro país el neurólogo, especialmente el neuropediatra, quien tiene más conocimientos y experiencia en este campo; una historia clínica adecuada y el cuestionario del DSM IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana) suelen ser suficientes. El cuestionario de Adler, Kessler y Spencer, auspiciado por la OMS –que puede obtenerse libremente en Internet– es de utilidad en los adultos. La presencia de este trastorno en la familia cercana ayuda en el diagnóstico; raras veces es necesario recurrir a pruebas psicológicas o a exámenes auxiliares.

Los componentes del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad son: el déficit de atención y la hiperactividad-impulsividad; basta que esté presente uno de dichos componentes para hacer el diagnóstico. Existen tres tipos del TDAH: el tipo combinado, cuando ambos componentes están presentes, el tipo con predominio de déficit de atención y el tipo con predominio de hiperactividad-impulsividad. Desde el punto de vista biológico estos tres tipos son iguales, pudiendo verse en una misma familia las diferentes variedades del trastorno; el tratamiento farmacológico también es igualmente efectivo en los tres tipos. Hasta hace algunos años se creía que el TDAH desaparecía con la adolescencia y que ya no estaba presente en la edad adulta, debido a que el componente más llamativo, la hiperactividad, suele mejorar o aun desaparecer con los años; actualmente se sabe que en las dos terceras partes de los casos, el TDAH persiste durante toda la vida.

Tratamiento
El tratamiento más efectivo es el farmacológico. El metilfenidato es el medicamento más usado y el considerado más efectivo; se usa desde hace más de 40 años y es uno de los medicamento más inocuos que existen. Es efectivo para la hiperactividad, la impulsividad y el déficit de atención; también ayuda en cierto grado en los problemas de conducta. En nuestro medio sólo se consigue el metilfenidato de liberación inmediata, que debe administrarse tres veces al día para obtener el máximo beneficio; la dosis debe ser determinada de acuerdo al efecto que se obtenga, pudiendo considerarse como referencial la dosis de alrededor de 0.6 a 0.8 mg/kg/día. En otros países existen preparados que actúan durante 8 horas y 12 horas, que se espera que lleguen próximamente al Perú; esto va a hacer innecesario que los niños tengan que tomar el medicamento en el colegio.

La dextroanfetamina se considera de efectividad similar a la del metilfenidato, pero no está a la venta en nuestro país. Existe una mezcla de sales de antefamina y de dextroanfetamina que se está usando mucho en otros países, como preparado de 12 horas de duración. Otro medicamento útil es la atomoxetina, introducida en el Perú hace poco más de medio año; no es tan efectiva como el metilfenidato, su efecto tarda más en aparecer, sus efectos secundarios son mayores y tiene un precio varias veces mayor, siendo sus principales ventajas que se administra sólo una vez al día y que no aumenta los tics, cosa que ocurre ocasionalmente con el metilfenidato. El bupropion, la venlafaxina y la clonidina tienen cierta utilidad; los dos primeros cuando el TDAH se asocia a depresión y el último cuando hay hiperactividad, impulsividad y agresividad marcadas.

Los anticonvulsivos, que se usaron mucho y durante muchos años en nuestro medio cuando se hacía el diagnóstico de disritmia, no tienen lugar en el tratamiento del TDAH por ser inefectivos; estos medicamentos, a los que actualmente se les reconoce un efecto estabilizador del ánimo, pueden ayudar cuando este trastorno se acompaña de marcada agresividad. Algunos tratamientos no medicamentosos cuyo uso se está difundiendo debido a la publicidad, como el neurofeedback y la dieta libre de gluten y caseína —que son costosos y que no corresponden a la medicina académica sino a la alternativa— no han demostrado ser efectivos; en el caso del primero no hay ningún estudio aceptable que demuestre su efectividad y el segundo no ha sido estudiado seriamente.

De acuerdo a los trastornos que acompañen al TDAH y luego de ver el efecto medicamentoso, muchas veces es necesario emplear alguna terapia complementaria, como terapia de conducta, coaching, terapia de aprendizaje, o terapia de nivelación.

Son errores comunes en el manejo del TDAH: no usar medicación por temores infundados o por desinformación; cambiar al niño de colegio esperando que esto solucione el problema; no efectuar terapias complementarias cuando ellas son necesarias; no recomendar lecturas adecuadas a los padres para asegurarse de que el manejo en casa sea el adecuado; no asegurarse de que el manejo en el colegio sea igualmente adecuado; olvidar que el TDAH es un trastorno crónico y cantar victoria antes de tiempo, abandonando la medicación, las terapias y el seguimiento médico.

Resumiendo, hay que hacer notar que para que el tratamiento sea efectivo –luego de un correcto diagnóstico–, el paciente debe ser controlado por el médico especialista, mediante un cuidadoso seguimiento, para evaluar el cumplimiento en la administración del medicamento y asegurarse de que se obtenga el efecto óptimo; para recomendar alguna terapia complementaria cuando ella sea necesaria; y para vigilar el manejo en casa y en el colegio. Cuando todo esto se cumple, los resultados suelen ser buenos.

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Artículo aparecido en Gestión Médica. Edición 399, año 10, página 19, Neurología. Lunes 21 a domingo 27 de febrero del 2005.

El TDAH en los adultos en la práctica neurológica diaria, Michael Finkel M.D.

El Dr. Armando Filomeno conoció al Dr. Michael Finkel (quien también efectuó su residentado de neurología en el Hospital Strong Memorial de la Universidad de Rochester) en la reunión del CHADD* de Nashville en octubre del 2004. A su pedido, el Dr. Finkel —quien efectúa una importante labor en el campo de las relaciones internacionales en la institución mencionada— envió este artículo en forma de carta, sobre un tema en el cual es experto.

21 de febrero del 2005

Estimado Armando:

Agradezco la oportunidad de tratar el tema del TDAH en adultos contigo, con nuestros colegas y con nuestros pacientes y familias del Perú. Como introducción, permíteme decir que soy padre y esposo de personas con TDAH, así como neurólogo que ha trabajado con niños y adultos con este trastorno durante 15 años.

DEFINIENDO LA CONDICIÓN.
Es un hecho aceptado que el TDAH es un trastorno que a menudo se extiende más allá de la niñez, y raras veces se presenta solo. Las condiciones comórbidas son síndromes médicos que ocurren con una frecuencia mayor que la podría esperarse sólo por el azar. Estas condiciones comórbidas pueden ser sistematizadas como sigue: Las comorbilidades neurológicas: que incluyen migraña, el síndrome de las piernas inquietas (restless legs síndrome) y trastorno de los movimientos periódicos de las extremidades del sueño, la epilepsia, los trastornos de tics, el Síndrome de Tourette, el tartamudeo y la enuresis. Las comorbilidades psiquiátricas incluyen depresión, trastorno bipolar, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta, conducta antisocial y abuso de sustancias/dependencia química.

La migraña puede ocurrir antes de la pubertad en los varones, alcanzando su pico durante la segunda década de vida. En las mujeres, la migraña puede iniciarse con la menarquia y continúa durante los años reproductivos para disminuir en la menopausia. El síndrome de las piernas inquietas y trastorno de los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño, generalmente no se convierten en problema hasta la tercera década de la vida, aunque los padres frecuentemente notan que durante la niñez se presentan excesivos movimientos en las extremidades durante el sueño. La epilepsia tiende a ocurrir durante la adolescencia y no es una comorbilidad común. Generalmente consiste en crisis de fijar la mirada, y de parpadeo. Los trastornos de tics pueden iniciarse alrededor de los 9 a 10 años de vida,  ocurre más en varones y es de dos tipos. Los tics motores pueden ser movimientos simples o complejos de la cabeza, ojos, cara y extremidades. Los tics verbales comprenden los ruidos simples o carraspeo, o los complicados, cuando la persona lanza expresiones que son ofensivas para quienes la rodean. Afortunadamente, ambos tipos tienden a tener su período de mayor intensidad alrededor de los 15 años. Sin embargo, si ambos tipos ocurren en la misma persona que tiene TDAH, a menudo acompañados de trastorno obsesivo-compulsivo el diagnóstico se convierte en el del Síndrome de Tourette. El tartamudeo puede ser un problema de toda la vida. La enuresis termina alrededor de los 15 años.

La depresión puede ocurrir antes de la pubertad y su causa no son necesariamente las dificultades escolares; la pubertad suele exacerbarla en ambos sexos, y  las irregularidades menstruales pueden desencadenar o intensificar los episodios de este problema. Para muchos adultos de la cuarta y quinta década, los trastornos del estado de ánimo causan más problemas que el TDAH. El trastorno bipolar tiene diferentes tipos, con presentaciones  y edades de inicio variables. Un episodio maníaco o hipomaníaco puede confundirse con el inicio o exacerbación del TDAH, y el psiquiatra tiene que separar las dos condiciones y tratarlas. El trastorno de ansiedad puede manifestarse como ansiedad de separación en los niños, y como ansiedad generalizada con trastorno de pánico o sin él a partir de la segunda década. El trastorno obsesivo-compulsivo es parte del Síndrome de Tourette, aunque puede ocurrir como comorbilidad independiente. Puede iniciarse en la primera o segunda década y se hace más problemática con los años. El trastorno negativista desafiante conlleva falta de respeto a la autoridad de los adultos. El trastorno de conducta está presente cuando se produce daño a la propiedad, conducta criminal y amenazas físicas. Después de los 18 años el nombre cambia por el de conducta antisocial, al llegar el individuo a la definición arbitraria de adultez y al alcanzar dicho status. El abuso de sustancias/dependencia química conlleva el uso del tabaco por los menores de edad y por los adultos, y el abuso de tabaco/alcohol por menores o por adultos.

Frecuentemente, los síntomas del TDAH (déficit de atención e hiperactividad-impulsividad) se presentan durante la primera década de vida. Sin embargo, las condiciones comórbidas pueden ocurrir más tarde, en una secuencia y a una edad que puede predecirse. Estar al tanto de los diversos tipos de TDAH permite reconocer cuando un paciente desarrolla una condición comórbida en el curso de la vida, y planear una estrategia, y prevenir o disminuir  el impacto de esta condición; también permite lograr una remisión. Los pacientes, familias y médicos necesitan visualizar el TDAH como la punta del iceberg que nos da la voz de alerta con respecto a los futuros peligros debajo de la superficie.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO.
Primero, establecemos que el paciente tiene  TDAH y decidimos cómo tratarlo. Muchos adultos han aprendido a vivir con el problema en el trabajo, escogiendo ocupaciones que no son sedentarias o aburridas, o que permiten al individuo aprender una secuencia repetitiva de la cual hay poca desviación, o mediante el autoempleo, sin tener a nadie que fije las reglas. Sin embargo, las exigencias en casa pueden hacer necesaria la modificación de conducta así como la medicación. Los tratamientos médicos son principalmente estimulantes (medicamentos basados en la dextroanfetamina o el metilfenidato), la atomoxetina, los antidepresivos tricíclicos, y los nuevos antidepresivos como la venlafaxina y el bupropion. Sin embargo, uno tiene que usar los estimulantes con cuidado en individuos hipertensos. Los hombres en la quinta década pueden experimentar disfunción eréctil, pérdida de la libido o problemas en el vaciamiento de la vejiga con la atomoxetina. Por lo tanto, uno necesita ser exhaustivo en la evaluación antes de iniciar los medicamentos.

Segundo, establecemos qué comorbilidades están presentes, y cómo tratarlas. Las condiciones neurológicas y psiquiátricas tienen varios medicamentos adicionales que las pueden tratar, así como estrategias conductuales. Algunas veces las condiciones comórbidas son, en ese momento, más serias que el TDAH, y por lo tanto se trata el problema más significativo primero. Intentamos usar el menor número de medicamentos, pero a menudo se necesita más de un tipo de ellos, Por lo tanto, muchos pacientes necesitan dos o más medicamentos, dependiendo del tipo y severidad de los problemas, y de si un medicamento puede tratar más de una condición. Por ejemplo, algunos anticonvulsivos y antidepresivos reducen la frecuencia de la migraña.

Tercero, tenemos que modificar el plan de acuerdo al cambio  de las condiciones. Algunas veces la migraña y la depresión pueden necesitar sólo 6 a 12 meses de tratamiento intensivo, mientras que la medicación para el TDAH podría ser necesaria por largos períodos de tiempo.

Espero que esta discusión clínica ayude a nuestros colegas y pacientes y familias a comprender cómo abordamos los planes de tratamiento nosotros los médicos.

Sinceramente,

Michael Finkel, M.D.
Cleveland Clinic de Florida
Naples, USA

Fellow de la Academia Americana de Neurología

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* Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder

Este artículo puede ser leído en inglés.

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 7 del APDA, del 14 de marzo del 2005.

¿Qué es la neuropsiquiatría?, Prof. G. E. Berríos

La palabra y sus referentes
Los nombres son una ayuda o un escollo en todos los ámbitos, especialmente cuando ellos se comportan como significantes variables. Por ejemplo, desde que apareció en la Francia de fines del siglo XIX como una palabra doble (‘neuro-psychiatrie’), el significado de neuropsiquiatría ha cambiado repetidas veces. En el periodo entre guerras, ahora convertida en neuropsychiatrie, se refería a las actividades clínicas de los médicos entrenados tanto en neurología cuanto en psiquiatría. Alrededor de 1918, la palabra apareció en el inglés usual como una forma de “Psiquiatría que relaciona alteraciones mentales o emocionales a una función cerebral alterada”. Mi propia definición es más estrecha: “disciplina que se ocupa de las complicaciones psiquiátricas de las enfermedades neurológicas” Por otro lado, el uso norteamericano es más amplio y equivale a “psiquiatría biológica”.

Actualmente, el término “neuropsiquiatría” se refiere fundamentalmente a disciplinas clínicas que se entrecruzan al compartir la creencia de que los síntomas mentales se producen en zonas  cerebrales alteradas. También se utiliza para dejar sentada una posición profesional con relación a puntos de vista rivales sobre los trastornos mentales, tales como el psicoanálisis. Finalmente, crea un espacio social y económico donde investigadores que piensan de una manera similar se congregan, sin peligro, para usufructuar sus ideas ‘a la moda’.

El contexto
Si es que existe ‘neuropsiquiatría’ en un país en particular —y si tiene un significado amplio o estrecho— va a depender, en gran parte, de la estructura de sus servicios de salud y de la calidad de la relación entre la neurología y la psiquiatría.

Esto es interesante e irónico puesto que ambos especialismos son nuevos. El alienism (el nombre original de la psiquiatría) y la neurología se desarrollaron por las décadas de 1830 y 1860, respectivamente, como resultado directo de la fragmentación de la grande y antigua categoría culleana1 de ‘Neurosis’, y del ensanchamiento de la noción de ‘lesión’, que a fines del siglo mencionado se refería indistintamente a defectos y a soluciones de continuidad en ámbitos putativamente ‘estructurales’, ‘fisiológicos’ o ‘psicológicos’. En Alemania y Francia, la formación de los alienistas incluía entrenamiento neurológico y esto facilitó el uso del término ‘neuropsiquiatra’. En Gran Bretaña, por otro lado, y debido a razones socioeconómicas importantes (para cuya discusión no hay espacio), la neurología y la psiquiatría se habían separado completamente hacia la decáda de 1880. Esto quiere decir que por más de 90 años hubo poca comunicación entre las dos y que en la década de 1970 la ‘neuropsiquiatría’ tuvo que ser reinventada. No sorprende en absoluto que quienes estuvimos involucrados en tal re-creación tuviéramos entrenamiento tanto neurológico cuanto psiquiátrico. Esto también explica por qué hasta el día de hoy no tenemos una definición unificada de neuropsiquiatría en el Reino Unido. La definición norteamericana se ha hecho popular y esto ha alentado a los psiquiatras con orientación biológica a ultranza a llamarse a sí mismos ‘neuropsiquiatras’. Otros (como es mi caso) continúan definiendo a la neuropsiquiatría de una manera estrecha. Los primeros pueden ser encontrados en todos los ámbitos del tratamiento psiquiátrico; los últimos laboran en hospitales generales y desarrollan mucho trabajo de ‘neuro-liaison’2 (este término lo introduje en una conferencia dictada en Wellington, Nueva Zelanda hace algunos años).

La neuropsiquiatría en Cambridge, Reino Unido
En armonía con lo anteriormente mencionado, mi propio servicio clínico ‘neuropsiquiátrico’ está organizado desde el punto de vista estrecho de que la neuropsiquiatria es una rama de la psiquiatría que se ocupa de las complicaciones mentales de las enfermedades neurológicas. No creo que dicha práctica deba ser interpretada de algún modo como una declaración sobre la naturaleza de los trastornos mentales en general. Aun dentro de los confines de mi definición estrecha, parece claro que los pacientes neurológicos que desarrollan delusiones, alucinaciones, obsesiones, tristeza, ansiedad, etc., lo hacen a través de una variedad de mecanismos. Por un lado, existen las etiologías causales. Como mi trabajo sobre alucinaciones musicales y estados de irritabilidad en pacientes con enfermedad de Huntington mostró hace años, es posible demostrar una relación entre el síntoma y la localización cerebral o la repetición CAG, respectivamente. Por otro lado, los pacientes neurológicos tienen razones para sus síntomas, esto es, las enfermedades neurológicas ocurren a gente real y por lo tanto tienen contextos semánticos. Esto agrega una nueva capa de significado, hermenéutica y respuesta terapéutica. Los pacientes pueden mostrar copias conductuales de síntomas mentales y ellas no tienen la misma representación cerebral que los síntomas convencionales.

El trabajo clínico neuropsiquiátrico genera modelos clínicos que pueden ser transformados en paradigmas de investigación. No hay nada nuevo en esto y cada universidad usará una retórica diferente par vender lo que hace. Algunas se venden como instituciones de investigación que funcionan de arriba hacia abajo (esto es, ideas grandiosas que gobiernan la acción), en otras esto funciona de abajo hacia arriba (investigación de a pocos, a nivel inferior, que converge hacia arriba). Este es el caso del Campus de Neurociencias de la Universidad de Cambridge (el más grande en el Reino Unido) que incluye institutos de investigación y una suite de neuroimágenes que tiene, entre otras cosas, 12 magnetos de Resonancia Magnética. Mi Servicio de Neuropsiquiatría (6 clínicas) está conectado con la mayoría de los centros de investigación del campus. Por ejemplo, la clínica de Enfermedad de Parkinson proporciona pacientes para los grandes proyectos relativos a la expresión de receptores, resonancia magnética funcional, farmacología y neurocirugía. La clínica de Enfermedad de Huntington está situada en el ‘Centro para Reparación Cerebral’, donde alrededor de 12 pacientes que ya han recibido implantes de células fetales en su núcleo caudado son seguidos a intervalos de 3 meses. La clínica de Daño Cerebral Traumático está situada en el ‘Oliver Zangwill Centre’, la clínica cognitiva neuropsicológica de rehabilitación más importante de Europa. La Clínica de Trastornos del Sueño trabaja estrechamente con la ‘Unidad Respiratoria’ en el hospital Papworth, que incluye las instalaciones polisomnográficas más avanzadas del Reino Unido. La Clínica de Trastornos de la Memoria sirve al gran complejo de investigaciones en la memoria de la Unidad de Ciencias Cognitivas y Cerebrales, una facilidad del ‘Medical Research Council’, donde fueron desarrollados por primera vez los conceptos de funciones ejecutivas y memoria de trabajo; y mi Clínica Neuropsiquiátrica General está vinculada con las ‘Clínica Neuroquirúrgica de Epilepsia’ y la ‘Clínica de Tinnitus’, etc. Todas estas asociaciones clinicas-ciencias básicas crean oportunidades ideales para investigación traslacional, que ha sido tradicionalmente la manera británica de desarrollar nuevas ideas.

Los hallazgos
Cualquiera que sea el contexto clínico, los trastornos neurológicos se acompañan de componentes psiquiátricos, los que han sido conocidos durante mucho tiempo en los casos de la enfermedad de Parkinson, la Esclerosis Múltiple, la enfermedad de Huntington, la enfemedad de Wilson, la enfermedad de Binswanger, etc.; se ha sabido durante mucho tiempo que la severidad y el manejo de dicho componente ha sido más importante para la reintegración social que cualquier trastorno motor o sensorial. En otros casos, sin embargo, como en las taupatías, las mitocondriopatías, el CADASIL, la Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X, etc. no se ha efectuado suficiente investigación para identificar el componente psiquiátrico. En todas las situaciones, una práctica inteligente provee al neuropsiquiatra de acertijos cuya resolución tiene relevancia directa con la psiquiatría en general; dos de ellos serán discutidos brevemente a continuación.

Las implicancias
El acertijo diagnóstico

El neuropsiquiatra a menudo encuentra que hay una falta de encaje entre los fenómenos clínicos encontrados en el trabajo de neuro-liaison y las categorías psiquiátricas del ICD-10 y del DSM IV. Los pacientes neurológicos exhiben una variedad de síntomas mentales pero ellos a menudo son aislados o fugaces y raras veces adquieren una masa crítica para encajar en un ‘diagnóstico psiquiátrico’.  Esto plantea problemas teóricos y prácticos. Los primeros tienen que ver con su naturaleza y mecanismos de formación; los últimos, con su manejo/terapia. En el Reino Unido, las terapias psiquiátricas son gobernadas por lineamientos gubernamentales estrictos, que están basados en ejercicios meta-analíticos y en evaluaciones de economía de la salud. Igualmente, los medicamentos psiquiátricos tienen licencia para trastornos específicos y comparten con los lineamientos los mismos conjuntos de ensayos clínicos randomisados. Antes de que los lineamientos empezaran a ser establecidos, los tratamientos psiquiátricos se basaban en una combinación de conocimiento psicofarmacológico, imaginación terapéutica y negociaciones específicas entre médico y paciente. Esto ya no ocurre y a menos que el paciente tenga un claro diagnóstico, no se le ofrecerá medicación pues esto expondría al clínico a una acción legal. En la neuropsiquiatría, esto es particularmente crítico pues los pacientes neurológicos tienen mayormente síntomas mentales y solo raras veces trastornos mentales. Además, la expresión de tales síntomas puede ser distorsionada por la presencia de déficits cognitivos, expresionales o emocionales relacionados directamente con las lesiones neuropatológicas.

Las copias de la conducta y el problema de la formación de los síntomas
De acuerdo a lo dicho anteriormente, el neuropsiquiatra a menudo se pregunta si los síntomas mentales (y los trastornos mentales ocasionales) con los que se encuentra en el contexto de su práctica especializada son en realidad los mísmos fenómenos clínicos que se ven en la psiquiatría general. Por ejemplo, ¿son las alucinaciones visuales de la enfermedad de Parkinson o de la demencia con cuerpos de Lewy los mismos fenómenos que se ven en un anciano melancólico con el síndrome de Cotard? ¿Es el trastorno afectivo asociado con accidentes vasculares cerebrales frontales el mismo de la enfermedad depresiva ordinaria? ¿Es la manía desencadenada por el tratamiento con esteroides la misma que la manía de un trastorno bipolar?

Estas comparaciones van directamente a la esencia de la psicopatología y cuestionan la capacidad epistémica del lenguaje de la psiquiatría, esto es su valor discriminativo. En el curso de los años estas preguntas han sido respondidas de diferentes maneras. En una época la respuesta era que las llamadas alucinaciones orgánicas era fenómenos diferentes a las alucinaciones psiquiátricas. En la actualidad, el punto de vista predecible es que son, que deben ser los mismos fenómenos. La psiquiatría biológica es implacable en su reduccionismo y en sus esfuerzos por imponer su mecanismo causal. Muchos neuropsiquiatras con larga experiencia clínica en su oficio no están, sin embargo, tan absolutamente seguros. Ellos se preguntan a menudo sobre la posibilidad de etiologías múltiples y sobre la existencia de  mecanismos que generen copias conductuales de los síntomas orgánicos, o postulan la hipótesis de que los sistemas expresionales en los humanos puedan tener un escaso repertorio y actúen como vías finales comunes a una variedad de desencadenantes, algunos orgánicos, algunos semánticos.

Tales hipótesis psicopatológicas generan acercamientos frescos al análisis de los síntomas mentales que solo pueden ser abordados por quienes tienen entrenamiento como psiquiatras. Ellas ofrecen un espacio natural y privilegiado para la investigación psiquiátrica. Desafortunadamente, es un espacio que está siendo abandonado por los psiquiatras, quienes quieren ser minineurólogos, minirradiólogos o minigenetistas. La psicopatología descriptiva continúa siendo la fuente y el origen de todas las disciplinas auxiliares en psiquiatría, y por lo tanto tal diáspora debe lamentarse profundamente.

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El Dr. Germán Berríos (geb11@cam.ac.uk) es un distinguido médico peruano, profesor de psiquatría en la Universidad de Cambridge; allí dirige el servicio de Neuropsiquiatría, especialidad en la cual es pionero. El Dr. Armando Filomeno, antiguo compañero de clase de sus primeros años de estudios sanmarquinos, le agradece el presente artículo que se encargó de traducir. La excelente versión original en inglés de este texto puede ser leída en la sección English.

1 El término hace mención a William Cullen, ilustre médico escocés del siglo XVIII, en cuya clasificación de las enfermedades —publicada en su Synopsis Nosologicae Medicae, en 1769— la categoría de ‘neurosis’ englobaba a un gran número de enfermedades. Cullen creía en la  ‘neuralpatologia’, es decir, en la doctrina de acuerdo a la cual las enfermedades resultaban (directa o indirectamente) de cambios patológicos en el sistema nervioso. Estos cambios podían ser localizados (lesiones) o generales (sin pirexia y que afectaban la vibración y sensibilidad del tejido nervioso). Cullen llamó neurosis a las enfermedades que resultaban de tales cambios generales (nota del traductor).
2 Podría traducirse como neuroenlace, pero se ha preferido mantener el término como aparece en el texto original  (nota del traductor).

Artículo aparecido en el boletín electrónico n. 8 del APDA, del 15 de junio del 2005. Reproducido en el TDAH Journal, Terremotos y Soñadores, nº 9, noviembre del 2005. Buenos Aires.

Niñas con TDAH, Martha B. Denckla, M.D.

Lo distintivo  con relación a las niñas con TDAH debe ser visto teniendo como telón de fondo los hechos con respecto a cómo difieren en general las niñas de los niños; el grado y por lo tanto la calidad del desarrollo se diferencian de modos bien conocidos. Las niñas hablan más temprano y aceptan con más facilidad las demandas sociales, como controlar sus esfínteres y sentarse quietas para comer. Las niñas tienden de manera más natural a complacer a los demás que a explorar el ambiente, a diferencia de los niños. Es probable que los refuerzos positivos de los adultos a las habilidades verbales y sociales influya sobre lo que elijan las niñas, y que luego la experiencia/crianza produzca un desbalance mayor en los estilos cognitivos de las niñas. En la edad preescolar, solo el 20% de las niñitas elige la sección de los cubos cuando se presenta la ocasión de escoger durante el juego libre. Dichas preferencias durante el período de juego son influidas aun más por la adquisición más precoz y fácil de las habilidades en la escritura y en la lectura por las niñas. La mezcla de naturaleza, crianza, experiencia y refuerzo se inicia tan temprano que los estudios de diferencia de género deben ser interpretados con cautela.

Existe una base biológica/natural para las diferencias observadas en el desarrollo. Desde la mitad de la gestación, el tradicional punto en el que se acelera el crecimiento del feto, hasta la pubertad (que llega en promedio antes en las niñas que en los niños), el cerebro de las niñas está más maduro en todos los estadios de migración celular, proliferación, conexiones, poda,1 y mielinización. El lado izquierdo, tan dominante en el lenguaje y en las habilidades académicas, toma tal ventaja en las niñas que puede dominar excesivamente al lado derecho, lo que lleva al fenómeno observado: que las niñas destaquen hasta la pubertad en letras (enfatizadas en el conjunto de habilidades de la escuela primaria), mientras que los niños son quienes maduran tarde y emergen en la adolescencia como los líderes en matemática/ciencia y aun en creatividad. (¡Algunas veces los varones que rinden bien en la escuela secundaria o en la universidad, tienen mala ortografía o no pueden escribir legiblemente!). Un aspecto especialmente útil de mis investigaciones sobre la coordinación, el PANESS,2 muestra que la curva en función del tiempo de las habilidades motoras para las niñas del kindergarten corresponde exactamente a la de los niños de primer grado, ¡y este patrón persiste hasta el quinto grado! Debido a que tenemos la ‘sabiduría popular’ de generaciones que han observado tal diferencia en el desarrollo, sonreímos y sacudimos la cabeza diciendo “así son los hombrecitos”, pero no existe expresión análoga para una niñita traviesa y desordenada.

Considérese, entonces, la situación en la que se encuentra la niñita con TDAH, quien tiene algo ampliamente reconocido y publicitado como característico de los niñitos. Los esquemas diagnósticos tradicionales engloban cuatro veces más niños que niñas bajo la etiqueta de TDAH, pero recientemente se ha sugerido que las cifras de prevalencia estimadas en 3 a 5% de la población en edad escolar están subestimadas, debido al subdiagnóstico de muchas niñas con TDAH. Con la legitimización del subtipo de TDAH “a predominio de déficit de atención” del DSM IV, algunos estudios corrigen el desbalance diagnóstico a tres niños por cada niña con TDA(H).

Sin embargo, aun persiste la situación de que las niñas con TDA(H) (La H se pone entre paréntesis para indicar el subtipo a predominio de falta de atención) continúan estando subrepresentadas aun como candidatas al diagnóstico, puesto que las niñas son menos perturbadoras, tienen menos probabilidades de ser negativistas, son menos evidentes u obviamente desenfocadas que los niños. Las niñas con TDA(H) o sin este trastorno, de acuerdo a su tendencia de complacer a los demás, pueden parecer estar atentas al profesor o ir dócilmente al dormitorio a “hacer” sus tareas, cuando en realidad están soñando despiertas, garabateando, escribiendo notas a compañeras de clase o enviando mensajes instantáneos desde la computadora de la casa ¡que es supuestamente para hacer las tareas! Las niñas con TDAH  pueden parecer pasivo agresivas (y pueden finalmente llegar a serlo) al decir “sí” cuando se les pide que hagan cualquier labor, y luego olvidarse de hacerla. Aunque se parezcan a los niños en su intranquilidad física relacionada al TDAH o en la bulliciosidad, las niñas con este trastorno raras veces llegan al extremo de la rudeza. Muchos clínicos, sin embargo, son partidarios de introducir en los esquemas diagnósticos del TDAH la esfera física de la hiperactividad e impulsividad vocal o bucal; ¡las niñas con TDAH hablan más, son más cortantes al hablar, mandan más y aun comen más que otras niñas de su edad! Muchos clínicos ven un subgrupo dentro de la generación propensa a la obesidad, que es el de las niñas con TDAH. Así, un riesgo genuino de salud está asociado a las niñas con TDAH, del mismo modo que la propensión a los accidentes se asocia a los niños con este trastorno.

Las niñas con TDAH pueden ser más problemáticas en casa que en el colegio, y pueden tener más problemas sociales con sus pares, que académicos (por lo menos en la escuela primaria). Pueden controlarse en el ambiente estructurado escolar, pero en casa “se sueltan el pelo”3 e irritan, o agitan, a sus familias. El desorden, el descuido al comer y aun el desaseo personal pueden ser más alarmantes para los padres que similares características en un niño. Las interpretaciones psicológicas (a menudo solo parcialmente relevantes) pueden adquirir mayor prominencia de la debida en una niña con TDAH desaliñada, desarreglada, despeinada. Añádase obesidad y toda la cadena de eventos sociales de rechazo puede complicar el desarrollo de la niña. En la escuela intermedia, el rechazo social puede aparecer tan grande que los problemas emocionales pueden eclipsar el TDAH subyacente; además de los déficits en la organización que el TDAH (aun del tipo más leve) usualmente conlleva, la infeliz niña no recibe las recompensas sociales energizantes y reforzantes de la vida escolar. El clínico a quien se le pide que investigue un TDAH (de cualquier subtipo) en una niña de 11 a 14 años, está efectuando una especie de ‘arqueología’ neuropsiquiátrica, al intentar —mediante una historia cuidadosa y el examen neurológico/neuropsicológico— juntar las piezas del diagnóstico del neurodesarrollo que se encuentran por debajo del colapso emocional. Si la niña hubiera sido referida antes, el diagnóstico del TDAH (sin mencionar los problemas de aprendizaje experimentado por la tercera parte de quienes tienen TDAH), habría sido más evidente, menos escondido por las complicaciones psiquiátricas y los efectos de los medicamentos psicotrópicos.

¿Qué se puede decir con respecto al tratamiento de las niñas con TDAH? Igual que en el caso de los niños, el TDAH requiere un programa de tratamiento multimodal a la medida (entrenamiento en el manejo en el hogar, un programa escolar adecuado que facilite los logros, psicoterapia individual o tutoría, o ambos, y uso adjunto de medicación estimulante). ¡Nótese la “posición final” de la medicación  que no es “ni maldición ni cura” y que debe ser adaptada para cada paciente a cada edad y de acuerdo a las exigencias en cada nivel, graduada muy individualmente, dirigida a mejoría en las metas a corto plazo y redirigida frecuentemente! En este contexto, hablar de las necesidades especiales de las niñas implica que cada conjunto de ellas se describa en términos de signos y síntomas blanco específicos, teniendo presente que durante el desarrollo todos los blancos son “blancos en movimiento”. Los programas terapéuticos en casa, en el colegio e individuales, para las niñas con TDAH, son aun más importantes que la medicación adjunta apropiada, puesto que las complicaciones socioemocionales se apoderan tan insidiosamente de las niñas, antes de que la medicación pueda aun parecer digna de consideración.

En resumen, las niñas con TDAH presentan formas menos obvias, de reconocimiento más tardío, más “internas” del trastorno que Russell Barkley nos ha educado tan sucintamente a comprender como revelador de la naturaleza de todas las clases de ‘autocontrol’. El precio que pagan las niñas con TDAH por su curso menos obvio y reconocido tardíamente es que las complicaciones emocionales tienen más tiempo para ganar terreno, como depresión o ansiedad comórbida o “personalidad pasivo agresiva”, antes de que una programación terapéutica multimodal pueda ser implementada para el síndrome mismo del TDAH. Por esto hay una necesidad urgente de mirar a las niñitas con más sensibilidad con respecto a manifestaciones del TDAH, aun del tipo no perturbador, predominantemente desatento, no vaya a ser que el rechazo social y el bajo rendimiento académico se combinen para dar origen a una niña adolescente con problemas más serios que va a ser, a propósito, altamente vulnerable al abuso de sustancias.

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Martha Bridge Denckla, M.D., Batza Family Endowed Chair; Director, Developmental Cognitive Neurology,    Kennedy Krieger Institute;  Professor, Neurology, Pediatrics, Psychiatry, Johns Hopkins University School of Medicine. El Dr. Armando Filomeno —quien fue fellow  en el Hospital Johns Hopkins cuando el nombre del KKI era John F. Kennedy Institute for Habilitation of the Mentally and Physically Handicapped Child— agradece a la Dra. Denckla por este interesante artículo, que se encargó de traducir al castellano. El texto en inglés puede ser leído en la sección English.

1 Eliminación de las sinapsis inefectivas (nota del traductor).
2 Physical and Neurological Examination for Soft Signs (Examen físico y neurológico para signos blandos) (nota del traductor).
3 Se desinhiben (nota del traductor).

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 9 del APDA, del 15 de septiembre del 2005.

TDAH en poblaciones adultas. Controversias conceptuales y desafíos clínicos, Renato D. Alarcón, MD, MPH

Es bien sabido que el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es una entidad clínico-conductual heterogénea de etiología aun imprecisa. Caracterizado fundamentalmente por  dificultades en la focalización de la atención, impulsividad e hiperactividad —de severidad variable— el TDAH plantea desafíos significativos a familias, profesionales, investigadores y a la sociedad en pleno. Para los clínicos en particular, el hecho de que hasta un 40-60 % de niños portadores del diagnóstico continúe mostrando ciertos problemas conductuales, emocionales y cognitivos durante la adolescencia y aun en la edad adulta, se convierte en tema de permanente discusión y debate. Y no puede ser de otra manera ya que, desde un punto de vista práctico, es importante tener una idea más o menos clara del trastorno y sus implicaciones más allá de su incidencia en la población infantil. Tratamiento, comorbilidades, pronóstico y calidad de vida son algunos de los tópicos examinados en estas controversias.

Desde la perspectiva de la psicología del desarrollo, la ‘sabiduría convencional’ en relación al  TDAH  postula una gradual maduración de estructuras neurales comprometidas en la patogénesis de los principales síntomas del trastorno. En tal contexto —razonan los sostenedores de este punto de vista— la inmensa mayoría de niños con TDAH evoluciona clínicamente hacia un estado considerado esencialmente como normal. Si bien esto ocurre en un buen número de casos, no hay duda tampoco de la existencia de  una ‘minoría sustancial’ de niños en los que puede observarse un espectro de conductas y cuadros clínicos: desde la leve persistencia de algunos problemas cognitivos hasta severos casos de trastornos de personalidad, pasando por cuadros afectivo-ansiosos de intensidad variable.

Aun cuando la prevalencia de TDAH per se en adultos, su severidad e indicaciones para tratamiento distan de estar plenamente identificadas, queda claro que solo un pequeño porcentaje reúne todos los criterios diagnósticos incluidos en la 4.ª edición revisada del Manual Diagnostico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV TR) de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA). Como evidencia de la incertidumbre en relación a este tema, la tercera edición del DSM (1980) incluyó el TDA-ER (Estado Residual) aplicable a pacientes mayores de 18 años, diagnosticados cuando niños, con impulsividad e inatención residuales, pero sin la abrumadora hiperactividad psicomotriz observada en la infancia. Este rubro diagnóstico fue eliminado en DSM-III-R (1987), pero DSM-IV (1994) incluyó la anotación “en remisión parcial” para referirse a adultos con sintomatología parcial, persistente y disfuncional. Muchos clínicos utilizan el añadido “no especificado de otra manera” para referirse a cuadros similares a TDAH en adultos sin historia precisa del trastorno durante sus años infantiles.

En el momento actual, se considera un error el asumir que el TDAH es una entidad que existe solo en poblaciones infantiles. El ignorar un posible margen de residualidad en adultos privaría a estos últimos de una útil y valiosa atención clínica . Por otro lado, se dice que un pequeño número de síntomas en el adulto puede ser más dañino que un número grande en el niño. Aun cuando existen pocos estudios de campo, se ha encontrado que adultos con historia previa de TDAH muestran menores niveles de educación, mayor frecuencia de “nerviosismo”, ansiedad, problemas interpersonales, consumo de drogas y franca personalidad antisocial. En niñas con historia clara de TDAH, un coeficiente intelectual bajo, alteraciones del lenguaje y signos neurológicos ‘blandos’ parecen apuntar más hacia una base neuroestructural en tal grupo.

Otros estudios señalan claramente un mejor pronóstico a más años de seguimiento. El síntoma de hiperactividad parece tener mayor valor pronóstico (negativo) que inatención o impulsividad: aparentemente eleva la probabilidad de desadaptación social y de una mayor tasa de trastornos psiquiátricos, independientemente de la existencia de trastornos de conducta previos. En general, la literatura existente en este campo tropieza con inconvenientes que deben inducir a prudencia y discreción en la interpretación de los datos; tales inconvenientes incluyen definición del cuadro clínico, comorbilidad, poblaciones no representativas, falta de grupos de control adecuados, periodos cortos de seguimiento e interferencia de tratamientos administrados.

Se acepta, sin embargo, que aquellos adultos con diagnóstico previo y claro de TDAH que acuden a consulta profesional, lo hacen en función de síntomas agrupados en las tres esferas convencionales de la actividad mental:

I)  ESFERA COGNITIVA.- Los principales síntomas en este dominio incluyen:
— Distraibilidad
— Problemas de memoria reciente
— Dislexia residual o persistente
— Disgrafia
— Repetitividad
— Dificultades en el pensamiento abstracto (más en pacientes varones)
— CI por debajo del promedio (más en  pacientes mujeres)
— Manifestaciones pseudoperceptuales (p.ej. alucinaciones), psicotomorfas (infrecuente)

II)      ESFERA AFECTIVA.- Se han observado los siguientes síntomas:
— Labilidad emocional
— Inestabilidad afectiva
— Indiferencia
— Alexitimia
— Cuadros clínicos más o menos definidos: Distimia, Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno de Ansiedad   Generalizada

III)    ESFERA CONDUCTUAL  (antes llamada volitiva o conativa):
— Impulsividad
— Desinhibición
— Irritabilidad, Agresividad
— Sociabilidad limitada
— Exhibicionismo, ‘narcisismo’
— Conductas delincuenciales
— Cuadros clínicos más o menos definidos: Trastornos de Personalidad (en particular del grupo B: antisocial, limítrofe, histriónica; en menor grado del Grupo C: evitativa, dependiente u obsesivo-compulsiva) y Trastornos por Abuso de Sustancias.

En el área del tratamiento, las controversias no son menos intensas. Si la polémica en cuanto al uso de estimulantes en niños con TDAH no cesa, a pesar de su comprobada efectividad,  no sorprende que ella sea tanto o más pronunciada cuando se trata de adultos con diagnóstico incierto y comorbilidades múltiples. Sobre la base de creciente literatura de seguimiento de cohortes cada vez más grandes, la aceptación de (por lo menos) residualidad en ciertas subpoblaciones parece traducirse en un uso más frecuente de estimulantes en pacientes en los que se sospecha TDAH persistente. Ello no obstante, otro sector de profesionales lanza advertencias en torno a las incertidumbres del uso de este tipo de fármacos. En los últimos años, ha sido interesante observar en los Estados Unidos, protestas marcadas de grupos de padres y otros miembros de la comunidad, censurando la ‘liberalidad’ con la que los maestros ‘diagnostican’ TDAH en el aula y refieren a sus alumnos a paidopsiquiatras u otros profesionales de salud mental infantil, que prescriben estimulantes inmediatamente. La ocurrencia de efectos secundarios, algunos de ellos  con niveles psicóticos, y el riesgo de habituación o pasaje al uso de drogas aun más peligrosas en la adolescencia y en la adultez joven son argumentos a considerarse en favor de una posición más discreta en este aspecto del problema.

Los hallazgos de estudios respecto al uso de estimulantes en pacientes adultos con TDAH son, pues, controvertidos y, en algunos casos, contradictorios. El metilfenidato (MPH) es la droga más utilizada y algunos estudios describen resultados exitosos con buena tolerancia a efectos secundarios, con dosis de 1 mg/kg. Otros compuestos con los que se han reportado efectos benéficos incluyen fluoxetina, nomifensina, pargilina, bupropion, selegilina (IMAO) y metanfetamina de efecto prolongado. En años recientes, se ha introducido en el mercado atomoxetina y reboxetina, para uso tanto en niños como en adultos; se trata de un inhibidor de la recaptación de norepinefrina con efectos clínicos claramente evidentes en comparación con placebo en estudios a doble ciego. A dosis de 60 a 120 mg/día, su efectividad y tolerancia son bastante aceptables, pero es claro que debe acumularse más experiencia en cuanto a su uso.

El uso de otros estimulantes en adultos con TDAH (dextroanfetamina, metanfetamina) y de otros compuestos (bupropion, selegilina, pemolina, análogos nicotínicos, antinarcolepticos tipo modafinil) ha tenido niveles variados de éxito. No debe olvidarse, por otro lado, que en adultos que portan cuadros comórbidos el uso combinado con otros fármacos tales como antidepresivos (los más frecuentes en uso conjunto, hasta 15-20 % en varios estudios), tranquilizantes mayores o ansiolíticos, plantea problemas metabólicos o farmacokinéticos que, en el momento actual, se remiten hasta bases molecularess representadas por la vigencia cada vez mayor de perfiles genético-enzimáticos tipo citocromo P450. Si bien estos perfiles permitirán catalogar a cada individuo en cuanto a su capacidad metabólica (lento, intermedio, rápido o ultrarrápido), su existencia debe también recordar a los clínicos las interacciones a veces enfrentadas de diversos fármacos en el mismo paciente.

Por último, no debe olvidarse que al lado del manejo farmacológico de esta condición, se impone una evaluación integral que conduzca a la elección de terapias combinadas. En el caso de adultos en los que se sospecha TDAH residual, la multiplicidad de conductas disfuncionales o de síndromes clínicos detectables, debe forzar a un manejo igualmente  multidimensional. En el momento actual, el uso de terapias de tipo cognitivo-conductual se ha extendido a esta población, con evaluaciones  a base de instrumentos  que miden el progreso en áreas específicas. Estas técnicas, al lado de procedimientos psicosociales, grupales y psicoeducacionales solo reflejan el objetivo fundamental en el manejo de esta y cualquier otra condición clínica: rescatar al paciente de su sufrimiento, elevar su calidad de vida y la de sus seres queridos y alimentar la esperanza de una recuperación consistente.

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El autor es Profesor de Psiquiatría, Mayo Clinic College of Medicine; Jefe, Inpatient Psychiatry and Psychology Division; Director, Mayo Psychiatry and Psychology Treatment Center and Mood Disorders Unit, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota. El Dr. Armando Filomeno, amigo del Dr. Renato Alarcón y su compañero de clase cuando ambos eran  estudiantes de medicina en Cayetano Heredia,  le agradece al brillante profesional peruano por este artículo.

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 9 del APDA, del 15 de septiembre del 2005.

El desafío de pensar en el TDAH en la mujer, Dra. Norma Echavarría

Hablar de Déficit de Atención e Hiperactividad hoy, puede para muchos seguir estando asociado a identificar sus manifestaciones como un trastorno de niños y por lo general asociarlo no solo con varones, sino con niños inquietos y con dificultades académicas.

La cantidad de varones identificados a través del diagnóstico, aún sigue siendo mayor que la de las niñas, lo que lleva a continuar pensando en el trastorno como una afección  predominantemente del sexo masculino. La cantidad de niñas identificadas —en una proporción significativamente menor de la afectada realmente— suele corresponder a las niñas referidas para su evaluación, que son solamente los casos más severos, donde la hiperactividad o la impulsividad son tan evidentes que llevan a padres y docentes a buscar la consulta.

El trastorno por déficit de atención es un trastorno del neurodesarrollo, que tiene una heredabilidad de 0.8, lo que significa que es un trastorno hereditario de alto impacto genético. Los casos identificados habitualmente en las familias de niños diagnosticados, suelen ser los de otros varones o niñas predominantemente hiperactivas, obviando por lo general un gran número de niñas que si bien están afectadas son predominantemente “desatentas”.

La sintomatología que motiva las consultas o bien la preocupación de los padres y docentes, suele ser la que resulta evidente. ¿Que quiero decir con ello?
Solamente generará una consulta aquella situación visible y evidenciable como inadecuada en la infancia.

Intentaré aclarar este aspecto que considero básico en la comprensión de este concepto. El proceso diagnóstico en el área de salud continúa siendo un proceso que se inicia a partir de la presencia de síntomas o signos. Estos pueden ser francamente evidentes —como lo es la fiebre, una erupción, una tumoración, un dolor agudo— dentro de la clínica médica. Visibles, mensurables, fácilmente detectables por el sujeto adulto o por los adultos a cargo de su cuidado, si pensamos en un niño.

Cuando pensamos en salud mental, esto se hace mucho más complejo. Un sujeto presenta síntomas que por lo general son tan solo exageraciones, o variaciones, de características normales. Solo a veces estos resultan evidenciables, pero en la mayoría de los casos son predominantemente subjetivos, como la angustia, la tristeza, la insatisfacción, por solo mencionar algunos de ellos. Es entonces mucho más complejo pensar en arribar a un diagnóstico.

Aclarando el concepto ahora podremos imaginarnos dónde radica el problema de la identificación diagnóstica en las niñas. Estamos ahora en condiciones de pensar cuántos son los factores que contribuyen a postergar el diagnóstico del TDAH en ellas —en el mejor de los casos— o de poder entender por qué es que muchas mujeres conviven permanentemente con el problema sin saberlo.

El trastorno por déficit de atención es un trastorno que puede presentarse en una amplia esfera de síntomas. El predominantemente hiperactivo-impulsivo, el desatento o el combinado, que presenta ambas esferas sintomatológicas. En el sexo femenino, el subtipo desatento es el más frecuente, en comparación con los varones

¿Cuáles son las manifestaciones más características de este subtipo?
Podríamos enumerar las características que el manual DSM IV considera para su diagnóstico:

No presta atención a los detalles.
Pierde cosas o útiles necesarios para sus tareas.
Evita tareas que requieren esfuerzo mental sostenido.
Se distrae fácilmente.
Tiene problemas para sostener la atención.
Parece no escuchar.
Le cuesta terminar las tareas.
Es olvidadizo.
Tiene dificultad para organizarse.
Seis o más de los síntomas precedentes han persistido por seis o más meses, y no corresponden al nivel del desarrollo. Se presentan en dos o más ámbitos.

¿Cómo es que aun con estas características una niña resulta no diagnosticada? Por lo general, en la niñez las madres suelen abastecer de recursos a estas niñas para evitar el impacto que generaría el trastorno; por ejemplo, les miran los cuadernos, les organizan las mochilas, les consiguen las tareas no copiadas en clase, casi de la misma forma que hacen con varones. Sin embargo, las expectativas sociales que recaen sobre el sexo femenino van a generar una serie de factores de compensación que llevarán a las mismas a poder lidiar con sus dificultades, a través de un gran esfuerzo personal.

Las expectativas del rol de la mujer desde niña es que cumpla con una serie de pautas para que pueda ser identificada como miembro legítimo de la logia femenina. Las niñas suelen ser detallistas —mirarse unas a otras en búsqueda de detalles nuevos—, estar muy atentas a desarrollar desde muy temprana edad un mundo donde la comunicación verbal prevalece. Una típica niña será apreciada por su complacencia, su conexión con el mundo femenino, de detalles y muñecas, de puntillas, hebillas y colores que combinen… Una niña desatenta estará gran parte de su tiempo como desconectada de su entorno, su mente suele dispersarla con sus propios pensamientos, su imaginación frondosa, sus ensueños característicos la llevarán probablemente a aterrizajes forzosos frente a la risa de sus “amigas”, quienes dejarán de lado poco a poco a esta atípica niña.

Si bien para muchas el problema de la hiperactividad estará presente, será de una forma mucho menos disruptiva que en los varones. Las niñas con TDAH podrán ser charlatanas, movedizas, disfrutarán de correr en el patio del colegio, sin tener en cuenta que sus polleras puedan volarse en ese juego. Esto les podrá dar un aspecto más desaliñado, donde priorizarán la ropa cómoda frente a la de moda. Siempre tendrán mayor dificultad al relacionarse con otras niñas porque seguramente con los varones tendrán mejor conexión. La impulsividad en algunos casos las llevará a interrumpir un juego tranquilo, a contestar abruptamente, otra vez generándose el circuito negativo del rechazo de sus pares.

En el aspecto académico, las niñas podrán esforzarse “a escondidas”, estudiando y preparando trabajos, invirtiendo largas horas en ello. Desde el exterior, a veces logran a través del esfuerzo desmedido, y con patrones casi obsesivos, mostrarse sin dejar ver los síntomas que realmente las torturan. Presentan un enorme porcentaje de trastornos de ansiedad asociados, lo mismo que trastornos del ánimo, que yacen fuera de la vista de quienes conviven con ellas o no generan preocupaciones que ameriten la consulta. En lo académico, muchas veces un buen coeficiente intelectual las ayuda a pasar desapercibidas y hasta convertirse en las mejores alumnas, obsesivizándose con el estudio, cargando consigo una enorme ansiedad surgida del temor a ser descubiertas. Viven una vida donde la vergüenza, la culpa y la baja autoestima son más dañinas para su desarrollo que lo que el mismo trastorno en sí les generaría, de no acompañarse de estos efectos “secundarios”. A esto se debe que las mujeres afectadas consulten recién en su vida adulta, por el impacto que les generan las diferentes comorbilidades y “secuelas” de convivir sin diagnóstico ni tratamiento.

Si pensamos:

que los síntomas por ser predominantemente desatentas, van a pasar mayoritariamente desapercibidos
que se sumarán factores de protección abastecidos por sus madres generalmente, que las ayudan y las auxilian con las tareas
que a pesar de presentar hiperactividad tienen menores problemas de comportamiento; se fuerzan más por vivir detrás de una máscara de aptitud, dejando visible, por ejemplo, el solo ser más “charlatanas”
que académicamente podrán, a través del esfuerzo y el sacrificio, obtener resultados “adecuados”, y que a veces pueden refugiarse obsesivamente en ese esfuerzo y lograr estar entre las mejores alumnas cuando se le suma, como factor de protección, un alto coeficiente intelectual
que en la infancia y hasta la pubertad los estrógenos, hormonas en una proporción significativamente mayor en niñas, proporcionan una mejor transmisión en los circuitos comprometidos por el TDAH, incrementando la transmisión dopaminérgica, en los circuitos prefrontales y ganglios basales.

Entonces estaremos en condiciones de entender un poco mejor cuáles son las causas de la postergación o la ausencia de la detección precoz del problema. Será pues muy importante tener en cuenta que, por lo general, a las niñas afectadas debemos ir a buscarlas, mas allá de los puntajes de las escalas de evaluación diagnósticas, que por otra parte están diseñadas para evaluar niños, y por lo general pocos síntomas de la esfera desatencional. El gran desafío para nosotros, los que trabajamos en el tema del TDAH, será probablemente abrir un nuevo capítulo dentro del área diagnóstica y terapéutica: EL TDAH EN LA MUJER.

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Graduada con Diploma de Honor en la Universidad de Buenos Aires. Médica Especialista en Psiquiatría. Especialista en el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en Adultos. Miembro de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA). Member of CHADD. Directora de C.I.P. Hurlingham (Consultorios Integrativos de Psicoterapia).
www.dranormacechavarria.com.ar    nce@dranormacechavarria.com.ar

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 10 del APDA, del 15 de diciembre del 2005.

El TDAH y sus trastornos comórbidos, Steven Pliszka, M.D.

El TDAH es el trastorno del comportamiento más común de la niñez. El TDAH no complicado es un trastorno bastante sencillo de diagnosticar y tratar, pero un número significativo de niños y adolescentes con TDAH tiene trastornos comórbidos. En estas situaciones, el diagnóstico diferencial es mucho más difícil y el tratamiento puede ser bastante complejo. En el transcurso de las últimas décadas, se han efectuado numerosas investigaciones para determinar la prevalencia de los diversos diagnósticos comórbidos en niños con TDAH. El diagnóstico comórbido más común es el del trastorno negativista desafiante, que puede afectar hasta al 60% de niños y niñas con TDAH. Un porcentaje menor, de alrededor del 20% de los niños con TDAH, puede desarrollar el trastorno disocial.

Las cifras de prevalencia para los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad son algo más variables y no están tan bien definidas, pero por lo menos un tercio de los niños con TDAH puede desarrollar un trastorno de ansiedad. La cifra para trastorno depresivo mayor en niños con TDAH ha sido estimada en 10 a 30%. Las cifras para la prevalencia de manía en niños con TDAH son algo más difíciles de determinar.  Biederman y sus colegas encontraron que hasta el 16% de su muestra de niños con TDAH cumplía con los criterios para manía. En contraste, el estudio de Tratamiento Multimodal del TDAH (MTA)1 del U.S. National Institute of Mental Health no consideró necesaria la exclusión de ningún niño. Sin embargo, el estudio MTA sí encontró un subgrupo de niños con TDAH que mostraba niveles muy altos de labilidad, agresión e hiperactividad. A menudo hay desacuerdo entre los clínicos sobre cuántos de estos tipos de niños tienen realmente trastorno bipolar.

El trastorno negativista desafiante (TND) es un patrón de comportamiento oposicionista, hostil y desafiante. Los niños con el TND se enfadan con facilidad, discuten y con frecuencia desafían a los adultos, y muestran conducta que irrita a sus compañeros. Tienden a permanecer disgustados y resentidos por largos períodos de tiempo y a menudo son rencorosos y vengativos. El TND varía grandemente en severidad. Es importante notar que tanto el TND como el trastorno disocial son diagnósticos descriptivos que no implican una etiología particular. Esto contrasta con el TDAH que es una condición primariamente neurobiológica. El TND puede ser secundario al TDAH —un niño con TDAH puede ser tan impulsivo que reacciona con cólera e imprudencia a cualquier pedido de los adultos y a cualquier situación estresante. Por lo tanto es importante que cuando el niño cumpla con los criterios de TDAH y de TND, el clínico considere el TDAH como primario. Numerosos estudios han mostrado que las conductas oposicionistas mejoraron con el tratamiento del TDAH. Esto es válido para todos los tratamientos efectivos del TDAH, que incluyen a los estimulantes y la atomoxetina.

El trastorno disocial (TD) es un trastorno mucho más severo, puesto que implica agresión y conducta antisocial. Los niños con TDAH y trastorno disocial pueden diferenciarse de aquellos que tienen solo TDAH por una serie de factores. Los niños con TND/TD también tienen más probabilidades de tener trastornos de aprendizaje, particularmente en el área del lenguaje. Es más probable que tengan historia familiar de comportamiento antisocial y están en un mayor riesgo de desarrollar conducta delincuencial durante la adolescencia. Los niños solo con TDAH tienen un riesgo más alto de desarrollar trastornos de abuso de sustancias como adultos, pero los niños con TDAH y TND/TD a menudo ya han empezado la experimentación con sustancias ilegales durante el inicio de la adolescencia.

Es importante recordar que los niños con TDAH y TND/TD comórbido responden tan bien a los estimulantes como los niños con TDAH solo. No hay evidencia de que los estimulantes u otros medicamentos usados para tratar el TDAH, a dosis adecuadas, incrementen la agresividad excepto en muy raras circunstancias. Ha habido numerosas investigaciones sobre si el tratamiento con estimulantes es de por sí un factor de riesgo para abuso de sustancias. Timothy Wilens y sus colegas revisaron un número grande de estudios que examinaban la incidencia de trastornos de abuso de sustancias en niños con TDAH, en función de su historia de tratamiento con estimulantes. En realidad los niños que nunca recibieron tratamiento medicamentoso tuvieron una más alta incidencia de abuso de sustancias que los que recibieron tratamiento. Esto sugiere que un tratamiento efectivo del TDAH puede realmente prevenir el desarrollo futuro de trastornos de abuso de sustancias.

Si las conductas oposicionistas y agresivas persisten luego de que el TDAH ha sido adecuadamente tratado, deben considerarse varias estrategias. El clínico debe considerar añadir un programa de manejo de la conducta. Este usualmente consiste en identificar conductas oposicionistas claves a las que se debe apuntar —por ejemplo un niño necesita incrementar conductas como no pegar a su hermano, hacer las cosas la primera vez que se le pide y hacer sus tareas en casa con prontitud. Cada día recibe puntos del padre, en base a cuán bien ha cumplido con sus obligaciones. Su propina semanal se basará entonces en los puntos ganados durante la semana. Si gana un número particularmente alto de puntos, entonces se le concede un privilegio especial. Si  por el contrario, el número de puntos es extremadamente bajo, habrá algunas restricciones en las actividades del fin de semana. Los alfa-agonistas tales como la clonidina o guanfacina han sido combinadas con la medicación estimulante para tratar las pataletas y la agresión. Sin embargo, pueden ocurrir efectos adversos como mareos y disminución de la presión arterial y hay que advertir a los padres sobre estos riesgos. En situaciones severas, cuando la conducta agresiva es peligrosa para el paciente y para otros, los estabilizadores del ánimo o la medicación antipsicótica pueden ser apropiados. Regresaré a este tópico después de ocuparme del TDAH y el trastorno bipolar.

Los estudios que han examinado la prevalencia de los trastornos depresivos en niños y adolescentes con TDAH han dado resultados variables. Alrededor del 11% de los pacientes en el estudio MTA del TDAH cumplió con los criterios para trastorno depresivo mayor (TDM). En la mayoría de los estudios de niños con depresión la incidencia de TDAH es de aproximadamente 30%. Cuando un niño se presenta con TDAH y TDM el clínico se enfrenta al dilema de cuál de las condiciones tratar primero. El Proyecto del Algoritmo Medicamentoso del Hospital de Niños de Texas (CMAP)2 recomienda que el clínico evalúe cada uno de los trastornos para determinar cuál es el más severo; este trastorno deberá ser el foco del manejo psicofarmacológico inicial. Cuando se determina que el TDAH es el trastorno más severo, luego de haber sido este tratado exitosamente el clínico debe determinar si los síntomas depresivos continúan siendo problemáticos. De ser así, el clínico deberá iniciar el tratamiento de la depresión, generalmente con un inhibidor de la recaptación de serotonina, o instituir una intervención psicosocial. Por el contrario, si el episodio depresivo mayor es bastante severo (con un alto nivel de síntomas neurovegetativos o ideación suicida), entonces el tratamiento antidepresivo deberá ser la intervención inicial. Si los síntomas del TDAH persisten luego de que la depresión ha remitido, puede agregarse un estimulante al régimen antidepresivo.

Hasta un tercio de los niños con TDAH puede también tener un trastorno comórbido de ansiedad. Con bastante frecuencia, estos síntomas de ansiedad son de leve severidad y están relacionados al alto nivel de estrés que el niño experimenta debido a la disfunción en su vida. Si las preocupaciones del niño están confinadas a las consecuencias de sus conductas debidas al TDAH, el clínico puede ser razonablemente optimista en el sentido de que estos síntomas de ansiedad van a remitir una vez que el TDAH esté bajo control.

En otros casos, sin embargo, el niño sufre de ansiedad intensa que incluye fobias, síntomas obsesivo-compulsivo o altos niveles de ansiedad generalizada asociados a síntomas fisiológicos tales como taquicardia, tensión muscular o dificultad para dormir. El Proyecto del Texas Children’s (CMAP) recomendó dos diferentes aproximaciones para lidiar con esta situación. Como la atomoxetina ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de la ansiedad y el TDAH, puede ser considerada como el tratamiento inicial en esta situación. De manera alternativa, el niño puede ser tratado con un estimulante, pero si los síntomas de ansiedad no remiten luego del tratamiento del TDAH, se puede agregar al tratamiento estimulante un inhibidor de la recaptación de serotonina para tratar tanto la ansiedad como los trastornos depresivos. No hay que olvidar que la psicoterapia, especialmente la psicoterapia cognitivo-conductual, es un tratamiento muy eficaz para estos trastornos. Por lo tanto, es igualmente aceptable combinar el tratamiento farmacológico del TDAH con una intervención psicosocial para la ansiedad.

El tratamiento de la comorbilidad de TDAH y trastorno bipolar es tal vez uno de los problemas más difíciles en la psiquiatría de niños y adolescentes. Para el propósito de este artículo incluiremos en el espectro bipolar a aquellos pacientes con labilidad severa del ánimo y agresividad que pueden no tener todos los síntomas clásicos del trastorno bipolar de acuerdo al DSM IV. Si un paciente con TDAH es floridamente maníaco, la estabilización del ánimo es la prioridad y el tratamiento del TDAH deberá ser diferido hasta que ello ocurra. En la niñez y adolescencia, el litio y el valproato han sido estudiados en estudios controlados. Información considerable proveniente de estudios abiertos sugieren la eficacia de los antipsicóticos atípicos. Los antipsicóticos atípicos tienen la ventaja de tener un rápido inicio de acción y una dosificación flexible. Ellos requieren menos monitorización que el litio o valproato. Sin embargo, ellos están asociados a aumento de peso, riesgo de diabetes, síndrome metabólico y colesterol elevado. Los niños con antipiscóticos atípicos requieren monitorización del peso y lípidos sérico por lo menos dos veces al año. Cuando la estabilización del ánimo ha sido lograda, el tratamiento del TDAH puede progresar. En situaciones en las cuales el diagnóstico de la manía es menos claro o está en duda, el tratamiento inicial debe dirigirse al TDAH. Si los síntomas putativamente maníacos desaparecen con el tratamiento exitoso del TDAH, es improbable que el niño realmente sufra de trastorno bipolar. Por el contrario, si los síntomas de desatención, de impulsividad y del ánimo no se resuelven con el tratamiento del TDAH o si el niño empeora, entonces el clínico puede proceder al tratamiento con agentes anti-maníacos.

El tema final a tratar es la comorbilidad de tics y TDAH. En una época se creía que los tics eran una contraindicación absoluta para el tratamiento estimulante. Las evidencias recientes han mostrado, sin embargo, que no hay diferencia estadísticamente significativa entre el placebo y los estimulantes en términos de su propensión a causar tics en niños que tienen TDAH y trastornos de tics comórbidos. Sin embargo, la mayoría de clínicos encuentra pacientes con TDAH y tics comórbidos que tienen un incremento en los tics cuando se les inicia un tratamiento con medicación estimulante. En esta situación, el clínico debe probar con una medicación alternativa para el TDAH en un esfuerzo por controlar los síntomas del TDAH sin exacerbar los tics. En algunas situaciones, sin embargo, el paciente solo responde al estimulante con relación a su TDAH pero empeoran el número y la severidad de los tics. Si esto ocurre, el clínico debe considerar añadir un alfa-agonista a la medicación estimulante. Solo en las situaciones más severas, el clínico debería considerar añadir un antipsicótico atípico.

Resumiendo, el TDAH puede ser comórbido con una amplia gama de trastornos. Afortunadamente, hay un conjunto, igualmente diverso, de enfoques terapéuticos que el clínico puede aplicar a estas situaciones. Como resultado de ello, es posible ayudar sustancialmente a estos difíciles pacientes.

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Steven R. Pliszka M.D.,Professor and Vice Chair; Chief, Division of Child & Adolescent Psychiatry, Dept. of Psychiatry, University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, Texas, USA.
El Dr. Armando Filomeno, quien conoció al Dr. Pliszka en la 17ª Conferencia Anual Internacional del  CHADD en octubre del 2005 en Dallas, USA, agradece al distinguido profesional por este excelente artículo que se encargó de traducir para el  boletín electrónico nº 12 del APDA, emitido el 28 de junio del 2006, que puede leerse en su lengua original en la sección English.

1 Siglas en inglés de Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. Nota del traductor
2 Siglas en inglés de The Texas Children`s Medication Algorithm Project. Nota del traductor.

El TDAH y los trastornos del espectro autista (TEA), Dr. Armando Filomeno

Desde hace poco más de un año se ha producido en Lima una confusión en los padres de familia y el público en general a raíz de noticias, entrevistas y reportajes aparecidos en los medios de comunicación con respecto a los supuestos efectos terapéuticos de la dieta libre de gluten y caseína, y otras intervenciones —cuya utilidad jamás ha sido demostrada— sobre los Trastornos del Espectro Autista (TEA), el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) y otros problemas inconexos, reunidos simplistamente bajo la etiqueta de trastornos del desarrollo. Sin base alguna se ha atribuido a las vacunas, al mercurio y a infecciones intestinales, el origen  de este grupo heterogéneo de trastornos.

Si bien se trata de entidades claramente distintas, es un hecho de observación —cada vez más aceptado— la posible coexistencia, como trastornos asociados, del TDAH y los TEA en una misma persona. Por ser el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad mucho más frecuente que los Trastornos del Espectro Autista, solo una pequeña minoría de los pacientes con TDAH tiene también algún TEA, mientras que es más frecuente que los pacientes con TEA tengan también TDAH. Es importante reconocer dicha asociación lo más precozmente posible para un manejo y seguimiento adecuados del niño que tiene ambos trastornos.

En el momento actual probablemente no sea problema —para la mayoría de los profesionales con conocimientos y experiencia en el diagnóstico y manejo del TDAH y de los TEA—, considerar ambos diagnósticos en un mismo niño, a pesar de las objeciones doctrinarias del DSM IV, el referente más útil y aceptado para el diagnóstico de los trastornos neuropsiquiátricos y psiquiátricos. El siguiente artículo trata bien este tema:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15264500

Un caso representativo —tomado de la práctica diaria— puede ser el de un niño de poco menos de dos años de edad que presenta evidente hiperactividad, habla poco para su edad, parece no entender suficientemente lo que se le dice y a la vez no se esfuerza mucho por que se le entienda, sus relaciones interpersonales no se consideran adecuadas, tiene intereses muy circunscritos y hace pataletas con frecuencia; hay que hacer notar que obtener esta información no siempre es fácil, siendo necesario muchas veces insistir y repreguntar antes de que los padres acepten o se hagan conscientes de que el niño presenta estos problemas. En casos como éste —luego de hacer una historia clínica cuidadosa y de la evaluación psicológica y del lenguaje—, es muy importante que los padres obtengan orientación psicológica dirigida a que la crianza sea adecuada y a que se apliquen los principios de modificación de conducta en las actividades diarias y en la estimulación del habla y del lenguaje. El seguimiento va a aclarar el diagnóstico, lo que conducirá a un mejor manejo terapéutico que puede requerir  medicación para el TDAH,  así como la educación adecuada para el TEA y la terapia formal del lenguaje cuando sea necesaria.

En contraste con el caso precedente —en el que todo indica que existe un TEA con TDAH asociado— es frecuente ver a niños pequeños que acuden a la consulta presentando solo  exceso de actividad motora, acompañado de retraso en hablar y una conducta difícil en casa. Una orientación adecuado de la crianza y del manejo de la conducta pueden ser lo único necesario inicialmente, debiéndose precisar más adelante el diagnóstico; debe mencionarse en este contexto la posible dificultad para diferenciar algunas características del TDAH de aquellas de un TEA a esta edad. El siguiente enlace puede ayudar en el manejo de casos como este.

Cuando se trata de un niño preescolar o escolar que presenta características del TDAH y de un TEA y en quien el diagnóstico no ha sido efectuado previamente, conviene hacer una cuidadosa evaluación psicológica, y del lenguaje y aprendizaje. El correcto manejo implica la educación adecuada para los trastornos presentes, el buen manejo psicológico en casa y en el colegio, el tratamiento medicamentoso para el TDAH y opcionalmente para las características más perturbadoras del TEA.

Hasta hace relativamente poco tiempo el diagnóstico autismo era infrecuente; la labor pionera de la neuropediatra Isabelle Rapin y la mayor precisión de los criterios diagnósticos, han llevado a que se le reconozca con más facilidad y más precozmente, por lo que se habla —sin fundamento real hasta el momento— de un aumento en su frecuencia y aun de una “epidemia”. Cuando en nuestro medio se dice que un niño tiene “rasgos autistas” se quiere decir que no cumple con todos los criterios diagnósticos de un TEA, siendo a la vez este término un eufemismo de autismo, algo más aceptable por los padres y que facilita que se tomen las medidas necesarias en vez de entrar en pánico.

La difusión que recibe actualmente el Síndrome de Asperger (SA), ha contribuido al reconocimiento cada vez mayor de los casos leves y de alto funcionamiento de los Trastornos del Espectro Autista. También debe decirse que a menudo se aplica este término, en forma laxa, a quienes tienen realmente autismo, pues el SA es un diagnóstico más aceptable socialmente. El mismo abuso en la aplicación del término probablemente también ocurra al hacerse este diagnóstico retrospectivamente a personajes históricos, sin que existan suficientes elementos de juicio para ello.

Aunque este no es el lugar para una discusión profunda del tratamiento medicamentoso de los TEA, debe mencionarse que depende de las manifestaciones predominantes. Cuando  están asociados al TDAH, el metilfenidato es el medicamento de elección —igual que cuando el TDAH se presenta independientemente—, debiendo considerarse a la atomoxetina el medicamento alternativo. Si la agresividad, los problemas de sociabilidad y los movimientos repetitivos son lo más importante, los neurolépticos —especialmente los llamados atípicos, que tienen menos efectos secundarios, como la risperidona y olanzapina— son de utilidad. Por último, si la obsesividad y las conductas rituales son el problema mayor, pueden utilizarse los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como la fluoxetina, sertralina, etc.

Cuando el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad está asociado a un Trastorno del Espectro Autista, el resultado del tratamiento medicamentoso del TDAH no suele ser tan satisfactorio como cuando se presenta independientemente; dicho esto, sin embargo, no debe negársele el posible beneficio terapéutico a quien presenta ambos trastornos. El pronóstico de estos pacientes depende principalmente de la severidad del TEA y del nivel de inteligencia, siendo naturalmente mejor en quien tiene el Síndrome de Asperger, que es la forma más leve de este trastorno, asociada a inteligencia normal y ausencia de problemas serios del lenguaje.

Como el Síndrome de Tourette puede presentarse como trastorno asociado al TDAH, y también a los TEA, es posible que en un paciente puedan coexistir los tres. Al aumentar el número de trastornos  en un mismo paciente, mayor es la complejidad de su manejo y más incierto el pronóstico. La Epilepsia o Trastorno Convulsivo puede ocurrir en el autismo; este trastorno y los problemas derivados de la medicación anticonvulsiva complican aún más el manejo y el pronóstico.

Resumiendo y precisando: el TDAH y los TEA son trastornos neuropsiquiátricos totalmente diferentes, en cuanto a patogenia, manifestaciones clínicas y pronóstico. La única conexión entre ellos es que ocasionalmente pueden estar presentes en una misma persona, debiendo reconocerse este hecho cuando ocurre, para un mejor manejo del problema en el niño y mejores posibilidades en su vida futura.

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El Dr. Armando Filomeno es neurólogo asesor de la Asociación Peruana de Déficit de Atención (APDA), de la Asociación Síndrome de Tourette del Perú (ASTP) y de la Asociación de Familias Peruanas con Miembros Asperger (FAMASPI). Correo electrónico: armandofilomeno@yahoo.com En el presente artículo el término Trastorno del Espectro Autista se circunscribe al autismo clásico y al Síndrome de Asperger; se utilizan las mismas siglas para el singular y plural (TEA).

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 11 del APDA del 15 de marzo del 2006. Ha sido reproducido en la página web de FAMASPI. Actualizado en julio del 2006.

A manera de colofón quiero mencionar que en junio del 2006 el Dr. Oliver Sacks, notable neurólogo y ensayista británico radicado en los EE.UU., participó en un seminario efectuado en Lima cuyos tópicos fueron el Síndrome de Asperger y otros Trastornos del Espectro Autista y el Síndrome de Tourette. Enlace al programa. Artículo basado en la conferencia: Síndrome de Asperger y otros trastornos del espectro autista. Patogenia y tratamiento. Mitos y realidades. Enlace. Dicho artículo (sin las referencias bibliográficas) ha sido reproducido en Gestión Médica, edición 474, año 11, pág. 18 y 19, Psiquiatría, Lunes 28 de agosto a domingo 3 de septiembre del 2006.