Boletín electrónico n.º 9 – 15 de septiembre de 2005

Boletín electrónico n.º 9 – 15 de septiembre de 2005

Asociación Peruana de Déficit de Atención
15 de septiembre de 2005

Editorial
Niñas con TDAH: Dra. Martha Denckla (USA)
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en poblaciones adultas:
Dr. Renato Alarcón (USA)
El psicólogo como orientador en la crianza de niños pequeños:
Lic. Virginia Bákula
Testimonio: la mamá de un niño de TDAH nos da su testimonio
Enlaces y noticias: conferencia sobre Coaching para TDAH en Lima, 2.ª Conferenciaia Internacional sobre el TDAH en Buenos Aires…

Editorial

El tema de las niñas con TDAH nos lleva a preguntarnos ¿cuáles son sus características más resaltantes?, ¿se les diagnostica o pasan desapercibidas? La Dra. Martha Denckla, neuróloga de Johns Hopkins, nos responde estas y otras interrogantes sobre el tema. El Dr. Renato Alarcón, psiquiatra peruano de la Clínica Mayo, presenta sus puntos de vista sobre el importante tema del TDAH en los adultos. La Lic. Virginia Bákula aporta su experiencia en orientar a los padres en la crianza de los niños preescolares. Finalmente, una madre comparte con nosotros su experiencia de sacar adelante a su hijo con TDAH.

Les contamos que el 1 y 2 de septiembre se realizó la II Conferencia Internacional de la Fundación TDAH de Argentina, en la que el APDA fue invitada a participar. Su presidenta dictó una conferencia sobre el Coaching para el TDAH y su neurólogo asesor disertó sobre el TDAH y la Neuropsiquiatría Pediátrica y sobre el TDAH y el Síndrome de Tourette.

Otra noticia importante es que el miércoles 21 de este mes se dictará una conferencia sobre Coaching para el TDAH; en el primer enlace, en la página trece, hay más información.

Deseo expresar mi agradecimiento a las mamás que están colaborando con entusiasmo y eficiencia en nuestras diversas actividades.

Muchas gracias por los comentarios recibidos sobre nuestro boletín!!!

Beatriz Duda
Presidenta del APDA

Niñas con TDAH
Martha B. Denckla, M.D.

Lo distintivo  con relación a las niñas con TDAH debe ser visto teniendo como telón de fondo los hechos con respecto a cómo difieren en general las niñas de los niños; el grado y por lo tanto la calidad del desarrollo se diferencian de modos bien conocidos. Las niñas hablan más temprano y aceptan con más facilidad las demandas sociales, como controlar sus esfínteres y sentarse quietas para comer. Las niñas tienden de manera más natural a complacer a los demás que a explorar el ambiente, a diferencia de los niños. Es probable que los refuerzos positivos de los adultos a las habilidades verbales y sociales influya sobre lo que elijan las niñas, y que luego la experiencia/crianza produzca un desbalance mayor en los estilos cognitivos de las niñas. En la edad preescolar, solo el 20% de las niñitas elige la sección de los cubos cuando se presenta la ocasión de escoger durante el juego libre. Dichas preferencias durante el período de juego son influidas aun más por la adquisición más precoz y fácil de las habilidades en la escritura y en la lectura por las niñas. La mezcla de naturaleza, crianza, experiencia y refuerzo se inicia tan temprano que los estudios de diferencia de género deben ser interpretados con cautela.

Existe una base biológica/natural para las diferencias observadas en el desarrollo. Desde la mitad de la gestación, el tradicional punto en el que se acelera el crecimiento del feto, hasta la pubertad (que llega en promedio antes en las niñas que en los niños), el cerebro de las niñas está más maduro en todos los estadios de migración celular, proliferación, conexiones, poda (1), y mielinización. El lado izquierdo, tan dominante en el lenguaje y en las habilidades académicas, toma tal ventaja en las niñas que puede dominar excesivamente al lado derecho, lo que lleva al fenómeno observado: que las niñas destaquen hasta la pubertad en letras (enfatizadas en el conjunto de habilidades de la escuela primaria), mientras que los niños son quienes maduran tarde y emergen en la adolescencia como los líderes en matemática/ciencia y aun en creatividad. (¡Algunas veces los varones que rinden bien en la escuela secundaria o en la universidad, tienen mala ortografía o no pueden escribir legiblemente!). Un aspecto especialmente útil de mis investigaciones sobre la coordinación, el PANESS (2), muestra que la curva en función del tiempo de las habilidades motoras para las niñas del kindergarten corresponde exactamente a la de los niños de primer grado, ¡y este patrón persiste hasta el quinto grado! Debido a que tenemos la ‘sabiduría popular’ de generaciones que han observado tal diferencia en el desarrollo, sonreímos y sacudimos la cabeza diciendo “así son los hombrecitos”, pero no existe expresión análoga para una niñita traviesa y desordenada.

Considérese, entonces, la situación en la que se encuentra la niñita con TDAH, quien tiene algo ampliamente reconocido y publicitado como característico de los niñitos. Los esquemas diagnósticos tradicionales engloban cuatro veces más niños que niñas bajo la etiqueta de TDAH, pero recientemente se ha sugerido que las cifras de prevalencia estimadas en 3 a 5% de la población en edad escolar están subestimadas, debido al subdiagnóstico de muchas niñas con TDAH. Con la legitimización del subtipo de TDAH “a predominio de déficit de atención” del DSM IV, algunos estudios corrigen el desbalance diagnóstico a tres niños por cada niña con TDA(H).

Sin embargo, aun persiste la situación de que las niñas con TDA(H) (La H se pone entre paréntesis para indicar el subtipo a predominio de falta de atención) continúan estando subrepresentadas aun como candidatas al diagnóstico, puesto que las niñas son menos perturbadoras, tienen menos probabilidades de ser negativistas, son menos evidentes u obviamente desenfocadas que los niños. Las niñas con TDA(H) o sin este trastorno, de acuerdo a su tendencia de complacer a los demás, pueden parecer estar atentas al profesor o ir dócilmente al dormitorio a “hacer” sus tareas, cuando en realidad están soñando despiertas, garabateando, escribiendo notas a compañeras de clase o enviando mensajes instantáneos desde la computadora de la casa ¡que es supuestamente para hacer las tareas! Las niñas con TDAH  pueden parecer pasivo agresivas (y pueden finalmente llegar a serlo) al decir “sí” cuando se les pide que hagan cualquier labor, y luego olvidarse de hacerla. Aunque se parezcan a los niños en su intranquilidad física relacionada al TDAH o en la bulliciosidad, las niñas con este trastorno raras veces llegan al extremo de la rudeza. Muchos clínicos, sin embargo, son partidarios de introducir en los esquemas diagnósticos del TDAH la esfera física de la hiperactividad e impulsividad vocal o bucal; ¡las niñas con TDAH hablan más, son más cortantes al hablar, mandan más y aun comen más que otras niñas de su edad! Muchos clínicos ven un subgrupo dentro de la generación propensa a la obesidad, que es el de las niñas con TDAH. Así, un riesgo genuino de salud está asociado a las niñas con TDAH, del mismo modo que la propensión a los accidentes se asocia a los niños con este trastorno.

Las niñas con TDAH pueden ser más problemáticas en casa que en el colegio, y pueden tener más problemas sociales con sus pares, que académicos (por lo menos en la escuela primaria). Pueden controlarse en el ambiente estructurado escolar, pero en casa “se sueltan el pelo” (3) e irritan, o agitan, a sus familias. El desorden, el descuido al comer y aun el desaseo personal pueden ser más alarmantes para los padres que similares características en un niño. Las interpretaciones psicológicas (a menudo solo parcialmente relevantes) pueden adquirir mayor prominencia de la debida en una niña con TDAH desaliñada, desarreglada, despeinada. Añádase obesidad y toda la cadena de eventos sociales de rechazo puede complicar el desarrollo de la niña. En la escuela intermedia, el rechazo social puede aparecer tan grande que los problemas emocionales pueden eclipsar el TDAH subyacente; además de los déficits en la organización que el TDAH (aun del tipo más leve) usualmente conlleva, la infeliz niña no recibe las recompensas sociales energizantes y reforzantes de la vida escolar. El clínico a quien se le pide que investigue un TDAH (de cualquier subtipo) en una niña de 11 a 14 años, está efectuando una especie de ‘arqueología’ neuropsiquiátrica, al intentar —mediante una historia cuidadosa y el examen neurológico/neuropsicológico— juntar las piezas del diagnóstico del neurodesarrollo que se encuentran por debajo del colapso emocional. Si la niña hubiera sido referida antes, el diagnóstico del TDAH (sin mencionar los problemas de aprendizaje experimentado por la tercera parte de quienes tienen TDAH), habría sido más evidente, menos escondido por las complicaciones psiquiátricas y los efectos de los medicamentos psicotrópicos.

¿Qué se puede decir con respecto al tratamiento de las niñas con TDAH? Igual que en el caso de los niños, el TDAH requiere un programa de tratamiento multimodal a la medida (entrenamiento en el manejo en el hogar, un programa escolar adecuado que facilite los logros, psicoterapia individual o tutoría, o ambos, y uso adjunto de medicación estimulante). ¡Nótese la “posición final” de la medicación  que no es “ni maldición ni cura” y que debe ser adaptada para cada paciente a cada edad y de acuerdo a las exigencias en cada nivel, graduada muy individualmente, dirigida a mejoría en las metas a corto plazo y redirigida frecuentemente! En este contexto, hablar de las necesidades especiales de las niñas implica que cada conjunto de ellas se describa en términos de signos y síntomas blanco específicos, teniendo presente que durante el desarrollo todos los blancos son “blancos en movimiento”. Los programas terapéuticos en casa, en el colegio e individuales, para las niñas con TDAH, son aun más importantes que la medicación adjunta apropiada, puesto que las complicaciones socioemocionales se apoderan tan insidiosamente de las niñas, antes de que la medicación pueda aun parecer digna de consideración.

En resumen, las niñas con TDAH presentan formas menos obvias, de reconocimiento más tardío, más “internas” del trastorno que Russell Barkley nos ha educado tan sucintamente a comprender como revelador de la naturaleza de todas las clases de ‘autocontrol’. El precio que pagan las niñas con TDAH por su curso menos obvio y reconocido tardíamente es que las complicaciones emocionales tienen más tiempo para ganar terreno, como depresión o ansiedad comórbida o “personalidad pasivo agresiva”, antes de que una programación terapéutica multimodal pueda ser implementada para el síndrome mismo del TDAH. Por esto hay una necesidad urgente de mirar a las niñitas con más sensibilidad con respecto a manifestaciones del TDAH, aun del tipo no perturbador, predominantemente desatento, no vaya a ser que el rechazo social y el bajo rendimiento académico se combinen para dar origen a una niña adolescente con problemas más serios que va a ser, a propósito, altamente vulnerable al abuso de sustancias.

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Martha Bridge Denckla, M.D., Batza Family Endowed Chair; Director, Developmental Cognitive Neurology,    Kennedy Krieger Institute;  Professor, Neurology, Pediatrics, Psychiatry, Johns Hopkins University School of Medicine.
El Dr. Armando Filomeno —quien fue fellow  en el Hospital Johns Hopkins cuando el nombre del KKI era John F. Kennedy Institute for Habilitation of the Mentally and Physically Handicapped Child— agradece a la Dra. Denckla por este interesante artículo, que se encargó de traducir al castellano. El texto en inglés puede ser leído en: www.deficitdeatencionperu.org/denckla.htm

(1) Eliminación de las sinapsis inefectivas (nota del traductor).
(2) Physical and Neurological Examination for Soft Signs (Examen físico y neurológico para signos blandos) (nota del traductor).
(3) Se desinhiben (nota del traductor).

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en poblaciones adultas
Controversias conceptuales y desafíos clínicos
Renato D. Alarcón, MD, MPH

Es bien sabido que el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es una entidad clínico-conductual heterogénea de etiología aun imprecisa. Caracterizado fundamentalmente por  dificultades en la focalización de la atención, impulsividad e hiperactividad —de severidad variable— el TDAH plantea desafíos significativos a familias, profesionales, investigadores y a la sociedad en pleno. Para los clínicos en particular, el hecho de que hasta un 40-60 % de niños portadores del diagnóstico continúe mostrando ciertos problemas conductuales, emocionales y cognitivos durante la adolescencia y aun en la edad adulta, se convierte en tema de permanente discusión y debate. Y no puede ser de otra manera ya que, desde un punto de vista práctico, es importante tener una idea más o menos clara del trastorno y sus implicaciones más allá de su incidencia en la población infantil. Tratamiento, comorbilidades, pronóstico y calidad de vida son algunos de los tópicos examinados en estas controversias.

Desde la perspectiva de la psicología del desarrollo, la ‘sabiduría convencional’ en relación al  TDAH  postula una gradual maduración de estructuras neurales comprometidas en la patogénesis de los principales síntomas del trastorno. En tal contexto —razonan los sostenedores de este punto de vista— la inmensa mayoría de niños con TDAH evoluciona clínicamente hacia un estado considerado esencialmente como normal. Si bien esto ocurre en un buen número de casos, no hay duda tampoco de la existencia de  una ‘minoría sustancial’ de niños en los que puede observarse un espectro de conductas y cuadros clínicos: desde la leve persistencia de algunos problemas cognitivos hasta severos casos de trastornos de personalidad, pasando por cuadros afectivo-ansiosos de intensidad variable.

Aun cuando la prevalencia de TDAH per se en adultos, su severidad e indicaciones para tratamiento distan de estar plenamente identificadas, queda claro que solo un pequeño porcentaje reúne todos los criterios diagnósticos incluidos en la 4.ª edición revisada del Manual Diagnostico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV TR) de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA). Como evidencia de la incertidumbre en relación a este tema, la tercera edición del DSM (1980) incluyó el TDA-ER (Estado Residual) aplicable a pacientes mayores de 18 años, diagnosticados cuando niños, con impulsividad e inatención residuales, pero sin la abrumadora hiperactividad psicomotriz observada en la infancia. Este rubro diagnóstico fue eliminado en DSM-III-R (1987), pero DSM-IV (1994) incluyó la anotación “en remisión parcial” para referirse a adultos con sintomatología parcial, persistente y disfuncional. Muchos clínicos utilizan el añadido “no especificado de otra manera” para referirse a cuadros similares a TDAH en adultos sin historia precisa del trastorno durante sus años infantiles.

En el momento actual, se considera un error el asumir que el TDAH es una entidad que existe solo en poblaciones infantiles. El ignorar un posible margen de residualidad en adultos privaría a estos últimos de una útil y valiosa atención clínica . Por otro lado, se dice que un pequeño número de síntomas en el adulto puede ser más dañino que un número grande en el niño. Aun cuando existen pocos estudios de campo, se ha encontrado que adultos con historia previa de TDAH muestran menores niveles de educación, mayor frecuencia de “nerviosismo”, ansiedad, problemas interpersonales, consumo de drogas y franca personalidad antisocial. En niñas con historia clara de TDAH, un coeficiente intelectual bajo, alteraciones del lenguaje y signos neurológicos ‘blandos’ parecen apuntar más hacia una base neuroestructural en tal grupo.

Otros estudios señalan claramente un mejor pronóstico a más años de seguimiento. El síntoma de hiperactividad parece tener mayor valor pronóstico (negativo) que inatención o impulsividad: aparentemente eleva la probabilidad de desadaptación social y de una mayor tasa de trastornos psiquiátricos, independientemente de la existencia de trastornos de conducta previos. En general, la literatura existente en este campo tropieza con inconvenientes que deben inducir a prudencia y discreción en la interpretación de los datos; tales inconvenientes incluyen definición del cuadro clínico, comorbilidad, poblaciones no representativas, falta de grupos de control adecuados, periodos cortos de seguimiento e interferencia de tratamientos administrados.

Se acepta, sin embargo, que aquellos adultos con diagnóstico previo y claro de TDAH que acuden a consulta profesional, lo hacen en función de síntomas agrupados en las tres esferas convencionales de la actividad mental:

I)  ESFERA COGNITIVA.- Los principales síntomas en este dominio incluyen:
Distraibilidad
Problemas de memoria reciente
Dislexia residual o persistente
Disgrafía
Repetitividad
Dificultades en el pensamiento abstracto (más en pacientes varones)
CI por debajo del promedio (más en  pacientes mujeres)
Manifestaciones pseudoperceptuales (p.ej. alucinaciones), psicotomorfas (infrecuente)

II) ESFERA AFECTIVA.- Se han observado los siguientes síntomas:
Labilidad emocional
Inestabilidad afectiva
Indiferencia
Alexitimia
Cuadros clínicos más o menos definidos: Distimia, Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno de Ansiedad Generalizada

III) ESFERA CONDUCTUAL  (antes llamada volitiva o conativa):
Impulsividad
Desinhibición
Irritabilidad, Agresividad
Sociabilidad limitada
Exhibicionismo, ‘narcisismo’
Conductas delincuenciales
Cuadros clínicos más o menos definidos: Trastornos de Personalidad (en particular del grupo B: antisocial, limítrofe, histriónica; en menor grado del Grupo C: evitativa, dependiente u obsesivo-compulsiva) y Trastornos por Abuso de Sustancias.

En el área del tratamiento, las controversias no son menos intensas. Si la polémica en cuanto al uso de estimulantes en niños con TDAH no cesa, a pesar de su comprobada efectividad,  no sorprende que ella sea tanto o más pronunciada cuando se trata de adultos con diagnóstico incierto y comorbilidades múltiples. Sobre la base de creciente literatura de seguimiento de cohortes cada vez más grandes, la aceptación de (por lo menos) residualidad en ciertas subpoblaciones parece traducirse en un uso más frecuente de estimulantes en pacientes en los que se sospecha TDAH persistente. Ello no obstante, otro sector de profesionales lanza advertencias en torno a las incertidumbres del uso de este tipo de fármacos. En los últimos años, ha sido interesante observar en los Estados Unidos, protestas marcadas de grupos de padres y otros miembros de la comunidad, censurando la ‘liberalidad’ con la que los maestros ‘diagnostican’ TDAH en el aula y refieren a sus alumnos a paidopsiquiatras u otros profesionales de salud mental infantil, que prescriben estimulantes inmediatamente. La ocurrencia de efectos secundarios, algunos de ellos  con niveles psicóticos, y el riesgo de habituación o pasaje al uso de drogas aun más peligrosas en la adolescencia y en la adultez joven son argumentos a considerarse en favor de una posición más discreta en este aspecto del problema.

Los hallazgos de estudios respecto al uso de estimulantes en pacientes adultos con TDAH son, pues, controvertidos y, en algunos casos, contradictorios. El metilfenidato (MPH) es la droga más utilizada y algunos estudios describen resultados exitosos con buena tolerancia a efectos secundarios, con dosis de 1 mg/kg. Otros compuestos con los que se han reportado efectos benéficos incluyen fluoxetina, nomifensina, pargilina, bupropion, selegilina (IMAO) y metanfetamina de efecto prolongado. En años recientes, se ha introducido en el mercado atomoxetina y reboxetina, para uso tanto en niños como en adultos; se trata de un inhibidor de la recaptación de norepinefrina con efectos clínicos claramente evidentes en comparación con placebo en estudios a doble ciego. A dosis de 60 a 120 mg/día, su efectividad y tolerancia son bastante aceptables, pero es claro que debe acumularse más experiencia en cuanto a su uso.

El uso de otros estimulantes en adultos con TDAH (dextroanfetamina, metanfetamina) y de otros compuestos (bupropion, selegilina, pemolina, análogos nicotínicos, antinarcolepticos tipo modafinil) ha tenido niveles variados de éxito. No debe olvidarse, por otro lado, que en adultos que portan cuadros comórbidos el uso combinado con otros fármacos tales como antidepresivos (los más frecuentes en uso conjunto, hasta 15-20 % en varios estudios), tranquilizantes mayores o ansiolíticos, plantea problemas metabólicos o farmacokinéticos que, en el momento actual, se remiten hasta bases molecularess representadas por la vigencia cada vez mayor de perfiles genético-enzimáticos tipo citocromo P450. Si bien estos perfiles permitirán catalogar a cada individuo en cuanto a su capacidad metabólica (lento, intermedio, rápido o ultrarrápido), su existencia debe también recordar a los clínicos las interacciones a veces enfrentadas de diversos fármacos en el mismo paciente.

Por último, no debe olvidarse que al lado del manejo farmacológico de esta condición, se impone una evaluación integral que conduzca a la elección de terapias combinadas. En el caso de adultos en los que se sospecha TDAH residual, la multiplicidad de conductas disfuncionales o de síndromes clínicos detectables, debe forzar a un manejo igualmente  multidimensional. En el momento actual, el uso de terapias de tipo cognitivo-conductual se ha extendido a esta población, con evaluaciones  a base de instrumentos  que miden el progreso en áreas específicas. Estas técnicas, al lado de procedimientos psicosociales, grupales y psicoeducacionales solo reflejan el objetivo fundamental en el manejo de esta y cualquier otra condición clínica: rescatar al paciente de su sufrimiento, elevar su calidad de vida y la de sus seres queridos y alimentar la esperanza de una recuperación consistente.

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El autor es Profesor de Psiquiatría, Mayo Clinic College of Medicine; Jefe, Inpatient Psychiatry and Psychology Division; Director, Mayo Psychiatry and Psychology Treatment Center and Mood Disorders Unit, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.
El Dr. Armando Filomeno, amigo del Dr. Renato Alarcón y su compañero de clase cuando ambos eran  estudiantes de medicina en Cayetano Heredia,  le agradece al brillante profesional peruano por este artículo.

El psicólogo como orientador en la crianza de niños pequeños 
Lic. Virginia Bákula

Cuando los padres se enfrentan a la difícil tarea de criar, es común escuchar lo siguiente:   “nadie te enseña a ser padres”, lo que no deja de ser algo cierto, pero no lo es menos el que esa frase signifique “no se qué hacer”. No se trata de  descartar los consejos de otras personas, como el de las abuelas, ni dejar de tomar en cuenta sus experiencias, pero también es importante reconocer que los tiempos han cambiado y que las condiciones actuales para  criar a los hijos son bastante diferentes  a como eran hace unos años. El problema surge cuando hay que “acomodar” los consejos bien intencionados a la práctica  en  la vida diaria, más aun por el hecho de que muchas mamás trabajan fuera de casa, lo que aporta una variable más en esta tarea.

Por eso es que los psicólogos cumplen un rol importante en la orientación a los padres  respecto a pautas de crianza, no solamente porque pueden enseñarles de qué manera  afrontar los retos que significa educar, sino porque pueden hacer que ellos entiendan y acepten que sus hijos no solo no son perfectos, sino que ellos (los padres) no tienen que sentirse evaluados permanentemente en su rol como tales, en relación a las conductas de sus hijos o a las consecuencias de las  mismas. En los padres hay un deseo genuino de no hacer daño, de no generar ‘traumas’ a los hijos y es en este afán que las mamás acuden a la consulta confundidas, culposas y con una sensación de impotencia al no poder manejar ciertas conductas de sus hijos, sobre todo las de los más pequeños, pues estar con ellos puede llegar a producir no solamente mucha tensión, sino que comienzan a aparecer las discusiones dentro de la pareja, relacionadas a cómo es que cada uno  enfrenta la conducta (adecuada o inadecuada) de sus hijos.

¿Cuáles son las preocupaciones más frecuentes?
Las relacionadas con la comida, la hora de acostarse, la forma de lograr que el niño obedezca, que se  relacione bien con sus hermanos, que  sea ordenado, etc., sin contar con las preocupaciones relacionadas con el  tema de “si lo estoy haciendo bien”. Muchos de los problemas de crianza se han ido enquistando en la vida familiar (haciéndose parte de ella), y la respuesta  a la pregunta de por qué se dan, es muy simple: PORQUE LO PERMITIMOS, PORQUE DEJAMOS QUE LAS COSAS SE DIERAN DE ESA MANERA, porque desde que nace el niño APRENDE, estableciéndose una especie de dinámica o interacción entre el niño y el medio en el que crece, ya que aprende a través de lo que se le va, o no, enseñando. Entonces se puede decir que un niño aprende conductas en el contacto diario y bajo la dirección o enseñanza de las personas que lo rodean, por lo tanto necesita que esas personas provean un modelo, estableciendo límites, haciendo cumplir normas, enseñando valores, etc.

Los niños nunca son ‘demasiado pequeños’ para empezar a ser educados y no se les va a demostrar más amor porque se les consienta más; no van a ser personas más seguras porque se les permita hacer lo que quieran y no van a aprender a tomar decisiones respecto a ciertas situaciones cuando aún no son capaces de asumir las consecuencias de las mismas; su autoestima tampoco se va a desarrollar convenientemente si no aprenden a tolerar la frustración y a postergar la satisfacción inmediata de sus deseos. No estamos proponiendo modelos autoritarios o inflexibles, sino modelos basados en el respeto a las normas establecidas, al orden, a tomar en cuenta el derecho de los otros, a saber perder, a saber esperar, que permitan desarrollar en el niño herramientas para crecer mejor y lograr  un mayor  bienestar interior, es decir  lo que los padres desean por encima de todo: ”que mi hijo sea feliz”. Pero, ¿qué es un niño feliz? ¿El que tiene todo? ¿Al que no se le niega nada? ¿El que hace sólo lo que quiere?… Eso, precisamente, no da esa felicidad que aspiramos que ellos alcancen.

El punto está en cómo hacerlo
Una manera es buscando información y asesoramiento leyendo libros relacionados con el tema de crianza; otra es contactándose con un profesional, que puede ser un psicólogo especialista en el área. El psicólogo les puede proporcionar no solamente información acerca de las características propias de la etapa de desarrollo en la que se encuentran sus hijos, sino además puede darles sugerencias acerca de cómo proceder ante las diferentes situaciones que se presentan, haciendo algunas precisiones que hay tomar en cuenta para poder educar lo mejor posible, puesto que las razones que nosotros tenemos para que nuestros hijos hagan algo o dejen de hacerlo, no son necesariamente razones que ellos van a entender siempre.

Y de este modo, los padres sabremos que si queremos que aprendan a seguir normas, nosotros tenemos que dar el ejemplo y ser consistentes, es decir mantenernos firmes en las decisiones que tomamos, de tal manera que si establecemos una  regla, como rutinas para las comidas y la hora de ir a dormir, debemos hacer que se cumplan. Por ejemplo, si dejamos en claro que comer es diferente a jugar, vamos a insistir en que permanezca sentado, que no juegue o vea TV, y más bien se le puede conversar, contar historias, etc. Aprenderemos que si se niega a comer…, pues que no coma…, hasta la próxima comida, pero sin caer en la compasión de “pobrecito se va a morir de hambre”, ya que cuando tenga hambre, va a comer mejor. Tomaremos en cuenta que si damos el ejemplo en el trato que les damos a ellos mismos, en la manera en que les pedimos algo, o en la forma en que demostramos respeto y consideración por lo otros, vamos a lograr que aprendan lo que se espera de ellos en ese sentido.

Nos daremos cuenta que ser firmes no significa amenazar con hacer algo que tal vez no podamos cumplir. Más bien aprenderemos a ‘advertir’ la consecuencia que puede tener tal o cual conducta: “Para ver tu programa, primero tienes que guardar tus juguetes”. Consideraremos que si pensamos que nuestros hijos deben aprender a tomar decisiones, primero, pensaremos  en cuáles. Puede ser que deba aprender a elegir  entre un helado de fresa o de vainilla, pero no puede elegir acostarse o no hacerlo. No cederemos ante el llanto de los niños (que es una herramienta poderosa), ya ellos saben cuán efectivo puede ser si nosotros nos mostramos débiles. Tenemos que enseñarles a qué llanto vamos a hacerle caso y cuál no sirve para lograr hacer o tener lo que quiere.

Si bien somos necesarios, eso no significa que el niño no pueda dormir si no “lo duerme” alguien. El pequeño debe ir acostumbrándose a dormir solo y a despertarse y volverse a dormir. Y no acudiremos a la primera que haga un ruidito. No comenzaremos diciendo: “¿Quieres…?”, cuando  queramos que el niño obedezca, porque es posible que ‘no quiera’ y  ya le dimos a entender que tiene la opción… y terminamos contradiciéndonos. No vamos a olvidar que los niños aprenden TODO, todo el tiempo…

Consejos que da el psicólogo:
– No utilizar etiquetas: “eres  desordenado…, pleitista…, egoísta…”, sino más bien decir: “ordena tus cosas, así no las perderás”, etc.
– No decir NUNCA cosas que hieran.
– No hacer todo por él. Debe aprender a hacer cosas simples, así no las haga perfectas como a usted le gusta, como recoger sus juguetes, no dejar la ropa tirada. Hay que hacer las cosas CON él, para que aprenda.
– Enseñarle que sus conductas tienen tanto consecuencias buenas, como recibir el reconocimiento, un beso, un elogio, un dulce, una salida, etc., como consecuencias no tan buenas, como no salir o que se le guarde un juguete que dejó tirado.
– Hablar con claridad, no como si fuera un bebé y asumiendo que es ‘muy pequeño’ aún para entender.
– No ‘reventarle cohetes’ ni aplaudir todo lo que su hijo hace porque se acostumbrará a ser gratificado siempre, por todo lo que hace, y por todos los que lo rodean.
– Ser flexibles con los muy pequeños, pero ir ‘ajustando la tuerca’ a medida que van creciendo y entendiendo qué es la obediencia, la armonía, la honestidad, etc.
– Si papá y mamá no están de acuerdo sobre algún aspecto relacionado con la educación de sus hijos, salgan a tomar un café y conversen acerca de sus puntos de vista, expongan sus posiciones y encuentren un interés en común: el bien de su hijo,  llegando a acuerdos que ambos van a cumplir. Por encima de todo, no se desautoricen.
– La calidad del tiempo que están con los niños también debe ir acompañada de cantidad, si no ¿de qué otro modo los vamos a conocer, a escuchar, a disfrutar, a verlos crecer y  les vamos a enseñar, etc.?

El psicólogo les recordará que demostrarles amor a sus hijos es educarlos y que no es comprarles cosas y dejarlos hacer lo que quieren. Y, por último, les dirá que no duden en acudir a buscar ayuda y orientación cuando crean que necesitan  apoyo.

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Agradecemos a Virginia Bákula de Idiáquez, psicóloga educacional, por este artículo de gran interés práctico para la crianza de los niños preescolares, un campo en el cual es experta. vbakula@terra.com.pe

Testimonio

La verdad que siempre recuerdo como anécdota y como un punto de partida (aunque entonces lo ignoraba) el hecho de que cuando nació mi primer hijo (hoy tiene 10 años) estando todavía en la clínica, cuando se acercaba la hora de la lactancia la enfermera de turno de la Sala de bebés me llamaba media hora antes para decirme que me iba a llevar a mi bebé antes porque lloraba tan insistente y fuerte que temía le despertara a toda la ‘tropa’ en neonatología.

Una vez en la casa definitivamente como mamá primeriza yo no tenía referencia alguna para comparar, y bueno era un bebé muy demandante y geniudo. En dos oportunidades me hizo ‘crisis del llanto’ o ápnea y me dio el susto de mi vida. Las horas de dormir eran una pesadilla porque simplemente no dormía períodos largos jamás y la verdad que a esas alturas la dulzura de esos cuadros de bebés durmiendo plácidamente, para mí eran nada más que producto de la mera imaginación. Mi bebé sentía cualquier ruido, muchas veces ni yo lo percibía pero lograba despertarlo a él.  A medida que fueron pasando los meses él iba creciendo y convirtiéndose en un niñito muy vivaz, alegre, espontáneo y  cariñoso, pero muchas veces pataletudo.

Recuerdo una vez a los dos años en una de nuestras constantes visitas a Wong. En el camino se había quedado dormido pero apenas cuadré el auto rápidamente se despertó.  Para cuando lo senté en el cochecito estaba aún como adormecido cuando de pronto vio algo que lo encaprichó y yo traté de explicarle que por ese momento no se podía y bueno, empezó una pataleta incontrolable. Tan fuerte fue que opté por sacarlo del carrito y llevarlo al baño a lavarle un poquito la cara. En esas estaba cuando una señorita trabajadora de la tienda entró en el baño y me preguntó mirándome directa y seriamente a los ojos si yo era la madre del niño!!! Quién sabe, supondría que se trataba de un rapto o algo similar. Tuve que secarle la carita y ya estaba más calmado pero para cuando salimos del baño volvió a chillar hasta que llegamos al auto y entonces allí recién terminó de tranquilizarse y se volvió a quedar dormido en su sillita… Este evento fue para mí más que agotador y me dejó sumida en un mar de sentimientos encontrados y de preocupación. Lo peor de todo era que no sabía por donde empezar a comprender a mi hijo. Tiempo después leyendo un libro de TDAH descubrí que en algunos casos estos niños son hipersensibles a todo cambio brusco de temperatura y de luz y ello les causa una incomodidad extrema y allí entonces entendí el por qué de aquel día.

Pero bueno, cuando mi niño cumplió los 2 años 10 meses ya era hora de que empezara a asistir a un nido, así que empezaron las visitas de tiempo parcial al nido acompañado por mí. Todo era maravilloso mientras me veía cerca. El caos empezaba cuando de pronto yo tenía que irme. Mi excusa era que lo dejaba para traer pancito y lo recogería para comerlo juntos. Nunca le fallé ya que siempre volvía a la media hora con los pancitos, y así la hora de la recogida se fue dilatando.

Finalmente después de algunas semanas me dijeron que tenía que llevar a mi hijo a hacer algunos “descartes”. Me recomendaron a una neuróloga para que descartara si oía bien (era distraído y no acataba las órdenes grupales) y luego me pidieron un electroencefalograma (conducta indebida). Las quejas eran que era un niño con ausencia de límites grupales, distraído y muy dado a las pataletas fuertes, y con esto me refiero a aquellas en que se tiran al piso y dan de patadas y gritos. Todo este comportamiento se vio incrementado con la ida al nido (claro está que la presión que sentía y también las constantes llamadas de atención lo estaban estresando aún más).  En resumidas cuentas la primera experiencia del nido para mi hijo fue caótica. Llegó al punto de pegarme y decirme cosas como “te odio” y pataleaba de cólera y descontento cuando veía el uniforme. La noche previa la pregunta clásica era: ¿Mamita, mañana tengo nido? Recuerdo el día cuando después del almuerzo lo echaba en su camita y yo a su costado le contaba un cuento o lo hacía escuchar música clásica para relajarlo y de pronto él me dijo: “¿Sabes mami? Yo soy malo y malcriado”. La verdad que recuerdo aquellos días como días muy confusos y realmente duros de atravesar.    Desgraciadamente yo no tuve suerte con la profesora de turno en un principio, pero para cuando hablé con ella con los resultados de las pruebas, sí hubo un entendimiento mejor del caso y mayor paciencia hacia él y en conjunto con su medicación se logró muchísimo bienestar en él. (Es indispensable que el tema del TDAH sea conocido ampliamente y difundido por el bien de tantos niños que lo tienen) .

De la primera reunión con el nido se concluyó que debía llevarlo con la neuróloga para que le hiciera un descarte de oídos. La cita fue inmediata y de allí se definió que era un niño muy despierto y que no sufría de los oídos. Recuerdo que la doctora me dijo: “Su hijo es un niño muy despierto y en muchas pruebas supera lo que se espera de él, pero me inclino a pensar que se trata de un niño con ADD,  y si fuera así le adelanto que no será un camino fácil de recorrer”. Con esas palabras se acabó la cita. Yo no tenía idea de qué era eso de ADD así que fui donde el neurólogo de una importante clínica, siguiendo el hecho de que se me había pedido un examen neurológico. Me recibió con mi hijo y para cuando le expliqué el por qué estaba allí se agarró la cabeza en un gesto de desesperación y me dijo: “Señora, ¿sabe usted cuántos niños me los derivan con el mismo problema? La ignorancia es grande”.  Acto seguido se volteó y me sacó de su escritorio un archivo bastante grueso en donde explicaban completamente el TDAH. De todas maneras revisó a mi hijo y lo encontró en perfecto estado. ”Los electroencefalogramas son única y exclusivamente para casos en los que los niños convulsionan”. Terminámos la cita hablando de casos de personas que también se les había diagnosticado con TDAH y que se habían logrado en la vida así que con ello algo me tranquilizó, pero la verdad que al salir de allí tenía la sensación de que cargaba en mis manos nada menos que la ‘sentencia de mi  hijo’.

Posteriormente fui donde otro neurólogo y él decidió medicarlo. No era lo usual hacerlo siendo tan pequeño pero dada la situación de mi niño, en que su autoestima estaba tan golpeada, era recomendable. La verdad que no dudé en darle el Ritalín ni por un instante y de a pocos mi hijo empezaba a cambiar en el sentido que salía más contento del nido, con sus stickers de reconocimiento. De a poquitos empezó a ir más confiado al nido y a comprender que yo no lo dejaría de recoger. De a poquitos empezó a recuperar su autoestima y confianza y así acompañado de sus terapias de lenguaje y conducta (3 veces a la semana con profesionales de una institución especializada) logramos terminar un año bastante difícil.

Al iniciarse el siguiente año, el tercero de nido, las terapias siguieron mas no la medicación. Ingresó a un colegio bilingüe con muy buen puesto y el primer año en Kinder lo pasó bastante bien pero no faltó la cita en la que me comentaron de ciertas cosas que habían notado en él, las cuales yo obviamente ya conocía. Hablando de su trayectoria en el nido consideramos la posibilidad de que para el primer grado pudiese necesitar del Ritalín nuevamente por el asunto de su concentración más que nada, para lo cual yo lo volví a evaluar aquella vez con otra neuróloga, quien definitivamente estuvo de acuerdo en ello dado el caso de mi hijo y obviamente de las pruebas que ella le hizo.

Anualmente lo llevo a donde ella antes de iniciarse el año escolar para una evaluación. Mi hijo no ha dejado de tomar su medicación a lo largo de sus años escolares. Actualmente  cursa el cuarto grado y es un niño feliz en su colegio. Sí es verdad que en algunos momentos ha tenido dificultades con el idioma y las matemáticas, pero nada graves ya que con  ayuda del vínculo profesor/padres los ha revertido satisfactoriamente. Tiene momentos difíciles, ya que son parte de sus características el no tolerar la frustración y el serle tan difícil lograr mantenerse sentado para hacer las tareas. Por las tardes al llegar del colegio siempre se relaja una media hora y luego hace deporte, lo cual si bien alarga la hora de la tarea, lo relaja  y lo descarga de las tensiones del día. Es un niño sumamente diestro en el deporte lo cuál incrementa su autoestima y eso es excelente para él.

A lo largo de estos siete años en la ruta del TDAH los dos hemos estado muy cerca y les digo que se necesita una paciencia divina para lograr no estallar, pero todo esfuerzo es válido. Constantemente trato de leer e informarme y así poder manejarlo mejor. No es un camino fácil y definitivamente es todo un reto el criar a un niño con estas características.  Hay veces que tengo la sensación de estar domando a un ‘potrillo salvaje’, pero les aseguro que todo sacrificio y esfuerzo es valioso. Con sus 10 años pronto se cerrará la puerta de la niñez y se abrirá la de la pubertad y adolescencia, un camino por cierto difícil ‘para los dos’, pero felizmente el tema del Déficit de Atención empieza a difundirse cada día más intensamente y los recursos para apoyar tanto a los niños, jóvenes y padres también empiezan a surgir, y entonces el reto se perfila con mayores posibilidades de éxito.

En cuanto al hecho de medicarlo puedo decirles que jamás dudé en hacerlo o no. Como siempre lo repito, para mí es un asunto de ‘calidad de vida’. Si su organismo lo necesita ya que lo que ellos tienen es un ‘déficit’, por qué no dárselo. Yo he visto,  y continúo viendo, los buenos resultados de su tratamiento. Es un medicamento usado hace mucho tiempo ya y si bien se oyen comentarios contrarios, no hay nada resuelto al respecto. Lo único que sí es contundente es la gran ayuda que ello significa para estos niños que tienen déficit de atención e hiperactividad, con todo lo que ello conlleva. Ahora, claro está que no sólo el medicamento actúa como magia, estos niños o jóvenes necesitan mucho apoyo y soporte emocional. Se necesita también, como padres, el estar bien informados al respecto para poder estar ‘allí’ en los momentos difíciles por los que pasan y salir airosos y no vencidos. En mi experiencia personal puedo decir que a medida que él va creciendo y madurando es aun mejor porque él empieza a ser capaz de autoevaluarse.

Tengo un  segundo hijo con el que se lleva 5 años y bueno, allí afloran los celos, las peleas, la impulsividad, la poca tolerancia, las preguntas clásicas de ”¿y por qué a él sí y a mí no?”, “¿por qué él tiene más y yo menos?” Todas preguntas clásicas quizás de la niñez, pero en estos niños tres veces más frecuentes e intensas.

Definitivamente son niños difíciles, es todo un reto el lograr llevarlos por el camino adecuado y toda una prueba de fortaleza emocional y física para nosotras las mamis. Pero les puedo asegurar que cuando estas semillitas reciben todo el apoyo que necesitan en el sentido de comprensión, soporte emocional, medicación, paciencia, estímulos positivos, aprobación y reconocimiento a sus logros, brotan de ellas unos tallitos maravillosos que uno ya puede visualizarlos como fuertes y sólidos árboles en un futuro.

Enlaces

Conferencia sobre COACHING PARA EL TDAH
El día miércoles 21 de septiembre, de 7 a 9 p.m., en San Borja, se dictará una conferencia sobre el Coaching para el TDAH. Quienes estén interesados en asistir comuníquense con el APDA para inscribirse, pues los cupos son limitados:
apda@deficitdeatencionperu.org

Curso-taller de coaching para el TDAH
En los próximos días se iniciará el sexto curso-taller para madres. En el siguiente enlace se puede ver el programa:
http://www.deficitdeatencionperu.org/programa%20coaching.htm

¿Vuelta al pasado en el TDAH?
Un autodenominado “consenso de expertos” —en lo que podría considerarse como un retroceso de varias décadas— publicó en el diario Página 12 de Buenos Aires, el 8 de este mes, una declaración que intenta desconocer los avances en el diagnóstico y tratamiento del TDAH. Durante el evento que se menciona en el siguiente enlace, el Dr. Armando Filomeno, nuestro neurólogo asesor, tuvo ocasión de refutar el punto de vista del Dr. Jaime Tallis, uno de los principales firmantes del documento mencionado.

Conferencia de la Fundación TDAH en Buenos Aires
En la sección noticias de nuestra web hay un enlace al programa de la II Conferencia Internacional de la Fundación TDAH de Argentina que se realizó el 1 y 2 de setiembre, organizada por los verdaderos expertos de ese país en el tema.
http://www.deficitdeatencionperu.org/noticias.htm

Carta del Dr. Saúl Peña en nuestra página web
En los próximos días aparerecerá en la sección correspondencia de nuestra página web una carta del Dr. Saúl Peña —distinguido psicoanalista y fundador de la especialidad en el Perú— con relación al artículo del Dr. Germán Berríos sobre la neuropsiquiatría (boletín nº 8), que le solicitamos y que él amablemente accedió a enviar. Entre las muchas habilidades del Dr. Peña está la de practicar con maestría el género epistolar. El enlace a dicha carta estará en:
http://www.deficitdeatencionperu.org/noticias.htm

Nueva sección en la web del APDA
El APDA envía cartas a los medios de comunicación cuando considera que la información proporcionada no es veraz; incluimos aquí solo aquellas que no fueron publicadas o respondidas.
http://www.deficitdeatencionperu.org/medios.htm

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