Boletín electrónico n.º 8 – 15 de junio de 2005

Boletín electrónico n.º 8 – 15 de junio de 2005

Asociación Peruana de Déficit de Atención
15 de junio de 2005

Editorial
¿Qué es la neuropsiquiatría?: Prof. G. E. Berríos (Reino Unido)
Consideraciones terapéuticas en el Trastorno Negativista Desafiante:
Dr. Orlando Villegas (USA)
Testimonio del papá de un niño con TDAH
Cómo motivar la lectura en niños con TDAH: Beatriz Duda
Anuncios y enlaces: curso de coaching, libro sobre TDAH y nuevas secciones en web del APDA

Editorial

El artículo que inicia nuestro boletín n.º 8 está dirigido fundamentalmente a profesionales, especialmente médicos y psicólogos. Su autor es un psiquiatra peruano —profesor en la Universidad de Cambridge— quien es reconocida autoridad y pionero en su campo. Le agradecemos por su excelente artículo, que también puede ser leído en su versión original en inglés, en nuestra web.

Presentamos también la segunda parte del artículo del Dr. Orlando Villegas, psicólogo peruano radicado en USA, sobre el manejo del Trastorno Negativista Desafiante; es un importante aporte de mucho valor práctico para los padres de familia.

Por último, el testimonio del padre de un niño con TDAH que nos relata sus vicisitudes y un artículo sobre la importancia de estimular el hábito de la lectura en los niños, labor que suele ser más difícil con quienes tienen TDAH.

Agradecemos a todas las personas que aportan con sus ideas, comentarios y apoyo para continuar con nuestra labor.

Beatriz Duda
Presidenta

¿Qué es la neuropsiquiatría?
Prof. G. E. Berríos

La palabra y sus referentes
Los nombres son una ayuda o un escollo en todos los ámbitos, especialmente cuando ellos se comportan como significantes variables. Por ejemplo, desde que apareció en la Francia de fines del siglo XIX como una palabra doble (‘neuro-psychiatrie’), el significado de neuropsiquiatría ha cambiado repetidas veces. En el periodo entre guerras, ahora convertida en neuropsychiatrie, se refería a las actividades clínicas de los médicos entrenados tanto en neurología cuanto en psiquiatría. Alrededor de 1918, la palabra apareció en el inglés usual como una forma de “Psiquiatría que relaciona alteraciones mentales o emocionales a una función cerebral alterada”. Mi propia definición es más estrecha: “disciplina que se ocupa de las complicaciones psiquiátricas de las enfermedades neurológicas” Por otro lado, el uso norteamericano es más amplio y equivale a “psiquiatría biológica”.

Actualmente, el término “neuropsiquiatría” se refiere fundamentalmente a disciplinas clínicas que se entrecruzan al compartir la creencia de que los síntomas mentales se producen en zonas  cerebrales alteradas. También se utiliza para dejar sentada una posición profesional con relación a puntos de vista rivales sobre los trastornos mentales, tales como el psicoanálisis. Finalmente, crea un espacio social y económico donde investigadores que piensan de una manera similar se congregan, sin peligro, para usufructuar sus ideas ‘a la moda’.

El contexto
Si es que existe ‘neuropsiquiatría’ en un país en particular —y si tiene un significado amplio o estrecho— va a depender, en gran parte, de la estructura de sus servicios de salud y de la calidad de la relación entre la neurología y la psiquiatría.

Esto es interesante e irónico puesto que ambos especialismos son nuevos. El alienism (el nombre original de la psiquiatría) y la neurología se desarrollaron por las décadas de 1830 y 1860, respectivamente, como resultado directo de la fragmentación de la grande y antigua categoría culleana (1)  de ‘Neurosis’, y del ensanchamiento de la noción de ‘lesión’, que a fines del siglo mencionado se refería indistintamente a defectos y a soluciones de continuidad en ámbitos putativamente ‘estructurales’, ‘fisiológicos’ o ‘psicológicos’. En Alemania y Francia, la formación de los alienistas incluía entrenamiento neurológico y esto facilitó el uso del término ‘neuropsiquiatra’. En Gran Bretaña, por otro lado, y debido a razones socioeconómicas importantes (para cuya discusión no hay espacio), la neurología y la psiquiatría se habían separado completamente hacia la decáda de 1880. Esto quiere decir que por más de 90 años hubo poca comunicación entre las dos y que en la década de 1970 la ‘neuropsiquiatría’ tuvo que ser reinventada. No sorprende en absoluto que quienes estuvimos involucrados en tal re-creación tuviéramos entrenamiento tanto neurológico cuanto psiquiátrico. Esto también explica por qué hasta el día de hoy no tenemos una definición unificada de neuropsiquiatría en el Reino Unido. La definición norteamericana se ha hecho popular y esto ha alentado a los psiquiatras con orientación biológica a ultranza a llamarse a sí mismos ‘neuropsiquiatras’. Otros (como es mi caso) continúan definiendo a la neuropsiquiatría de una manera estrecha. Los primeros pueden ser encontrados en todos los ámbitos del tratamiento psiquiátrico; los últimos laboran en hospitales generales y desarrollan mucho trabajo de ‘neuro-liaison’ (este término lo introduje en una conferencia dictada en Wellington, Nueva Zelanda hace algunos años) (2).

La neuropsiquiatría en Cambridge, Reino Unido
En armonía con lo anteriormente mencionado, mi propio servicio clínico ‘neuropsiquiátrico’ está organizado desde el punto de vista estrecho de que la neuropsiquiatria es una rama de la psiquiatría que se ocupa de las complicaciones mentales de las enfermedades neurológicas. No creo que dicha práctica deba ser interpretada de algún modo como una declaración sobre la naturaleza de los trastornos mentales en general. Aun dentro de los confines de mi definición estrecha, parece claro que los pacientes neurológicos que desarrollan delusiones, alucinaciones, obsesiones, tristeza, ansiedad, etc., lo hacen a través de una variedad de mecanismos. Por un lado, existen las etiologías causales. Como mi trabajo sobre alucinaciones musicales y estados de irritabilidad en pacientes con enfermedad de Huntington mostró hace años, es posible demostrar una relación entre el síntoma y la localización cerebral o la repetición CAG, respectivamente. Por otro lado, los pacientes neurológicos tienen razones para sus síntomas, esto es, las enfermedades neurológicas ocurren a gente real y por lo tanto tienen contextos semánticos. Esto agrega una nueva capa de significado, hermenéutica y respuesta terapéutica. Los pacientes pueden mostrar copias conductuales de síntomas mentales y ellas no tienen la misma representación cerebral que los síntomas convencionales.

El trabajo clínico neuropsiquiátrico genera modelos clínicos que pueden ser transformados en paradigmas de investigación. No hay nada nuevo en esto y cada universidad usará una retórica diferente par vender lo que hace. Algunas se venden como instituciones de investigación que funcionan de arriba hacia abajo (esto es, ideas grandiosas que gobiernan la acción), en otras esto funciona de abajo hacia arriba (investigación de a pocos, a nivel inferior, que converge hacia arriba). Este es el caso del Campus de Neurociencias de la Universidad de Cambridge (el más grande en el Reino Unido) que incluye institutos de investigación y una suite de neuroimágenes que tiene, entre otras cosas, 12 magnetos de Resonancia Magnética. Mi Servicio de Neuropsiquiatría (6 clínicas) está conectado con la mayoría de los centros de investigación del campus. Por ejemplo, la clínica de Enfermedad de Parkinson proporciona pacientes para los grandes proyectos relativos a la expresión de receptores, resonancia magnética funcional, farmacología y neurocirugía. La clínica de Enfermedad de Huntington está situada en el ‘Centro para Reparación Cerebral’, donde alrededor de 12 pacientes que ya han recibido implantes de células fetales en su núcleo caudado son seguidos a intervalos de 3 meses. La clínica de Daño Cerebral Traumático está situada en el ‘Oliver Zangwill Centre’, la clínica cognitiva neuropsicológica de rehabilitación más importante de Europa. La Clínica de Trastornos del Sueño trabaja estrechamente con la ‘Unidad Respiratoria’ en el hospital Papworth, que incluye las instalaciones polisomnográficas más avanzadas del Reino Unido. La Clínica de Trastornos de la Memoria sirve al gran complejo de investigaciones en la memoria de la Unidad de Ciencias Cognitivas y Cerebrales, una facilidad del ‘Medical Research Council’, donde fueron desarrollados por primera vez los conceptos de funciones ejecutivas y memoria de trabajo; y mi Clínica Neuropsiquiátrica General está vinculada con las ‘Clínica Neuroquirúrgica de Epilepsia’ y la ‘Clínica de Tinnitus’, etc. Todas estas asociaciones clinicas-ciencias básicas crean oportunidades ideales para investigación traslacional, que ha sido tradicionalmente la manera británica de desarrollar nuevas ideas.

Los hallazgos
Cualquiera que sea el contexto clínico, los trastornos neurológicos se acompañan de componentes psiquiátricos, los que han sido conocidos durante mucho tiempo en los casos de la enfermedad de Parkinson, la Esclerosis Múltiple, la enfermedad de Huntington, la enfemedad de Wilson, la enfermedad de Binswanger, etc.; se ha sabido durante mucho tiempo que la severidad y el manejo de dicho componente ha sido más importante para la reintegración social que cualquier trastorno motor o sensorial. En otros casos, sin embargo, como en las taupatías, las mitocondriopatías, el CADASIL, la Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X, etc. no se ha efectuado suficiente investigación para identificar el componente psiquiátrico. En todas las situaciones, una práctica inteligente provee al neuropsiquiatra de acertijos cuya resolución tiene relevancia directa con la psiquiatría en general; dos de ellos serán discutidos brevemente a continuación.

Las implicancias
El acertijo diagnóstico
El neuropsiquiatra a menudo encuentra que hay una falta de encaje entre los fenómenos clínicos encontrados en el trabajo de neuro-liaison y las categorías psiquiátricas del ICD-10 y del DSM IV. Los pacientes neurológicos exhiben una variedad de síntomas mentales pero ellos a menudo son aislados o fugaces y raras veces adquieren una masa crítica para encajar en un ‘diagnóstico psiquiátrico’.  Esto plantea problemas teóricos y prácticos. Los primeros tienen que ver con su naturaleza y mecanismos de formación; los últimos, con su manejo/terapia. En el Reino Unido, las terapias psiquiátricas son gobernadas por lineamientos gubernamentales estrictos, que están basados en ejercicios meta-analíticos y en evaluaciones de economía de la salud. Igualmente, los medicamentos psiquiátricos tienen licencia para trastornos específicos y comparten con los lineamientos los mismos conjuntos de ensayos clínicos randomisados. Antes de que los lineamientos empezaran a ser establecidos, los tratamientos psiquiátricos se basaban en una combinación de conocimiento psicofarmacológico, imaginación terapéutica y negociaciones específicas entre médico y paciente. Esto ya no ocurre y a menos que el paciente tenga un claro diagnóstico, no se le ofrecerá medicación pues esto expondría al clínico a una acción legal. En la neuropsiquiatría, esto es particularmente crítico pues los pacientes neurológicos tienen mayormente síntomas mentales y solo raras veces trastornos mentales. Además, la expresión de tales síntomas puede ser distorsionada por la presencia de déficits cognitivos, expresionales o emocionales relacionados directamente con las lesiones neuropatológicas.

Las copias de la conducta y el problema de la formación de los síntomas
De acuerdo a lo dicho anteriormente, el neuropsiquiatra a menudo se pregunta si los síntomas mentales (y los trastornos mentales ocasionales) con los que se encuentra en el contexto de su práctica especializada son en realidad los mísmos fenómenos clínicos que se ven en la psiquiatría general. Por ejemplo, ¿son las alucinaciones visuales de la enfermedad de Parkinson o de la demencia con cuerpos de Lewy los mismos fenómenos que se ven en un anciano melancólico con el síndrome de Cotard? ¿Es el trastorno afectivo asociado con accidentes vasculares cerebrales frontales el mismo de la enfermedad depresiva ordinaria? ¿Es la manía desencadenada por el tratamiento con esteroides la misma que la manía de un trastorno bipolar?

Estas comparaciones van directamente a la esencia de la psicopatología y cuestionan la capacidad epistémica del lenguaje de la psiquiatría, esto es su valor discriminativo. En el curso de los años estas preguntas han sido respondidas de diferentes maneras. En una época la respuesta era que las llamadas alucinaciones orgánicas era fenómenos diferentes a las alucinaciones psiquiátricas. En la actualidad, el punto de vista predecible es que son, que deben ser los mismos fenómenos. La psiquiatría biológica es implacable en su reduccionismo y en sus esfuerzos por imponer su mecanismo causal. Muchos neuropsiquiatras con larga experiencia clínica en su oficio no están, sin embargo, tan absolutamente seguros. Ellos se preguntan a menudo sobre la posibilidad de etiologías múltiples y sobre la existencia de  mecanismos que generen copias conductuales de los síntomas orgánicos, o postulan la hipótesis de que los sistemas expresionales en los humanos puedan tener un escaso repertorio y actúen como vías finales comunes a una variedad de desencadenantes, algunos orgánicos, algunos semánticos.

Tales hipótesis psicopatológicas generan acercamientos frescos al análisis de los síntomas mentales que solo pueden ser abordados por quienes tienen entrenamiento como psiquiatras. Ellas ofrecen un espacio natural y privilegiado para la investigación psiquiátrica. Desafortunadamente, es un espacio que está siendo abandonado por los psiquiatras, quienes quieren ser minineurólogos, minirradiólogos o minigenetistas. La psicopatología descriptiva continúa siendo la fuente y el origen de todas las disciplinas auxiliares en psiquiatría, y por lo tanto tal diáspora debe lamentarse profundamente.

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El Dr. Germán Berríos (geb11@cam.ac.uk) es un distinguido médico peruano, profesor de psiquatría en la Universidad de Cambridge; allí dirige el servicio de Neuropsiquiatría, especialidad en la cual es pionero. El Dr. Armando Filomeno, antiguo compañero de clase de sus primeros años de estudios sanmarquinos , le agradece el presente artículo que se encargó de traducir. La excelente versión original en inglés de este texto puede ser leída en: www.deficitdeatencionperu.org/berrios.htm

(1) El término hace mención a William Cullen, ilustre médico escocés del siglo XVIII (nota del traductor).
(2) Podría traducirse como neuroenlace, pero se ha preferido mantener el término como aparece en el texto original  (nota del traductor).

Consideraciones terapéuticas en el Trastorno Negativista Desafiante (parte II)
Orlando L. Villegas, Ph.D.

En el boletín electrónico n.º 7 presentamos algunas consideraciones generales referidas al Trastorno Negativista Desafiante (TND) y tal como se anunció, a continuación presentamos algunas consideraciones sobre el diagnóstico y tratamiento de este trastorno.

Con relación al diagnóstico, es importante seguir un criterio pre-establecido. Los más aceptados son los criterios diagnósticos descritos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Asociación Psiquiátrica Americana (APA). La OMS, en su Clasificación Internacional de Enfermedades, versión 10 (CIE-10), asigna el código F91.3 para identificar al TND. La APA, asigna el código 313.81 en la identificación del TND en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, versión 4, Texto Revisado (DSM-IV-TR). A pesar de que existen ciertas discrepancias entre la OMS y la APA con relación a las conductas que caracterizan al TND, ambas organizaciones coinciden en que se trata de un patrón alterado de conducta que se caracteriza por conductas desafiantes y hostiles, dirigidas principalmente (pero no exclusivamente) contra figuras de autoridad. Este patrón tiene que estar presente por lo menos por 6 meses consecutivos y no debe incluir conductas consideradas “normales” según la edad del individuo. Este trastorno ya se puede observar en niños menores de 8 años de edad. El DSM-IV-TR requiere la presencia de por lo menos 4 síntomas (o más) correspondientes a las categorías de: accesos de cólera, discusión con figuras de autoridad/adultos, actitud desafiante, desobediencia, culpar a otros por errores personales, resentimiento y actitud vengativa. Estas conductas deben producir un deterioro significativo de la actividad social y académica para ser consideradas en el diagnóstico del TND.

Con relación al tratamiento, comencemos por aclarar tres aspectos que se consideran de  importancia. En primer lugar debemos tener presente que el tratamiento del TND no se da en el contexto de una terapia individual sino más bien en terapia de familia. En segundo lugar, debemos reconocer que el rol del profesional es el de ‘consultor’ para la familia. Son los padres de familia los que cumplen el rol de terapeutas, y en tal rol, consultan con el profesional. Finalmente, el tratamiento que se inicia hoy día tiene como objetivo modificar la conducta del niño(a) en los próximos meses y no inmediatamente. Es muy importante tener presente que la conducta que se pretende modificar tomó algún tiempo en desarrollarse. Si José tiene 12 años, recordemos que le tomó 12 años aprender esta conducta desafiante, y lo que toma 12 años en ser aprendido no se puede “olvidar” en una o dos semanas, en uno o dos meses.

En adición a las consideraciones previas, es muy importante reconocer que gran parte del éxito en el tratamiento del TND depende del claro entendimiento que tanto la familia como el profesional tengan sobre la aparición y evolución del trastorno. El TND aparece como resultado de una interacción con características peculiares entre los padres y el niño(a). Las investigaciones en el campo del apego infantil (attachment) revelan que el tipo de apego “inseguro” es el que caracteriza la infancia de niños(as) que más adelante presentarán un TND. Este es un trastorno que se genera en la interacción entre padres e hijos. Esta interacción generalmente se caracteriza, entre otras cosas, por:

– La ausencia de límites a la conducta del niño durante los primero años de vida. Algunos padres de familia deciden no poner límites a las conductas de los niños, ya sea por negligencia, porque creen que de esa forma el niño va a desarrollar más independencia o iniciativa, o porque simplemente no saben como limitar estas conductas en sus niños. Las situaciones que tipificarían esto serían aquellas donde al niño(a) se le permite agarrar todo lo que desea, incluso cuando el objeto deseado está en posesión de otros o cuando la posesión del objeto puede implicar algún tipo de riesgo para el niño (un vaso de vidrio que se puede romper).

– Situaciones donde los halagos, regalos y reconocimientos al niño(a) se dan de manera exagerada impidiéndole que haga una transición saludable entre el egocentrismo de los 2 años y una conducta orientada a la consideración de otros.

– Una interacción entre los padres y el niño donde es el niño quien generalmente toma las decisiones (lo que va a comer, la ropa con la que se va a vestir), y se le da gusto en todo lo que desea.

– Una disciplina inconsistente donde las normas de disciplina se aplican de acuerdo al estado de ánimo de los padres más que en respuesta a una conducta manifiesta en el niño(a). Cuando el niño emplea un lenguaje obsceno, en algunas ocasiones se le ignora pero en otras se le castiga. Esto hace impredecible la reacción futura de los padres frente al uso de palabras obscenas.

– Una aparente buena interacción entre los padres y el hijo(a). Sin embargo tal interacción positiva se mantiene al costo de hacer lo que el hijo(a) quiere, evitando contradecirlo o indisponerlo.

– Una interacción donde no existe coincidencia entre la política disciplinaria del papá y de la mamá; donde las reglas y castigos impuestos por uno de ellos son eliminados por el otro; donde el niño(a) es testigo de la falta de congruencia entre sus padres con respecto a las expectativas sobre la conducta; donde uno castiga y el otro perdona; donde uno dice “no” y el otro dice “sí”; donde uno avisa que la hora de comer es las 6 de la tarde mientras que el otro accede al pedido de comer a “cualquier hora”.

– Finalmente donde es evidente que el niño ha adquirido el “poder” de control que uno de sus padres o ambos han perdido.

El plan de tratamiento debe aparecer como resultado de un proceso diagnóstico minucioso. Hacer conocer los resultados a los padres permite que tanto el profesional como los padres tengan una misma idea de las conductas a tratar y de los objetivos deseado en el tratamiento. Cada plan de tratamiento debe ser adecuado a las características de la familia y del niño(a) a ser tratado. Recordemos que tratamos de modificar una conducta que ha sido establecida luego de un largo proceso de aprendizaje y lo que se aprende durante varios años no se puede modificar de un día a otro, o de una semana a otra. El cambio que se espera no aparecerá de inmediato. Recordemos que el proceso terapéutico ocurre en el ambiente familiar y que el profesional juega el rol de “consultor” de los padres quienes son los responsables de la aplicación de las técnicas que se describen a continuación. Finalmente, la expectativa no es que el niño(a) vaya a cooperar con el tratamiento. No se trata de “convencer” al niño(a) que coopere o que sea “bueno” o que “muestre su amor por los padres” a través del cambio de su conducta. Si alguno de estos aspectos se hace presente, quizás, no estamos en frente de un niño(a) con TND. Es de esperar que la conducta se modifique para evitar las consecuencias negativas que traerá el incumplimiento de reglas. Es de esperar que el niño(a) modifique su conducta por razones personales, tales como, evitar consecuencias desagradables por su comportamiento. Quisiera mencionar dos de los aspectos básico a tener presente en el tratamiento del TDN.

CONSISTENCIA:
Las reglas de disciplina y otras instrucciones para modelar conductas deben ser aplicadas de manera consistente. Esto quiere decir que se aplicarán una y otra vez, sin interrupciones o modificaciones significativas. Esta consistencia se refiere no solo a la aplicación rutinaria de las reglas, sino también a la consistencia en su utilización por otros miembros de la familia. Si la mamá propone una norma para la conducta de los niños en la casa, el papá y los otros adultos en la vida del niño(a) deberán respetarla y aplicarla de la misma manera. Si la mamá impone como regla que nadie vea televisión antes de terminar las tareas escolares, nadie va a modificar tal regla. Eso quiere decir que la regla es válida de Lunes a Lunes, y durante todos los meses del año escolar. Esto quiere decir que si el niño(a) va a pasar la noche en la casa del tío o de los abuelitos, los adultos serán responsables que no vea televisión hasta que no complete sus tareas escolares. Si la comida se sirve a las 6 p.m., las 6 p.m. es la hora para comer y no las 6:30 ó 7 p.m., hoy, mañana y siempre que sea posible.

APLICAR CONSECUENCIAS INMEDIATAMENTE:
Si el niño(a) cumple con lo que se le pidió, lo vamos a recompensar a través de felicitarlo, darle un beso, abrazarlo o cualquier otra manifestación de aprobación y reconocimiento por la conducta apropiada. De igual forma, si el niño no cumple con la regla, vamos a aplicar un “castigo”. Entendamos por “castigo”, una situación que aparece como consecuencia de no cumplir una regla. El castigo debe darse tan pronto como sea posible, después de que la regla no ha sido obedecida. Idealmente, el castigo debe representar una consecuencia natural de la desobediencia. Por ejemplo, tenemos como regla que la hora de comer son las 6 p.m. Luego de un primer aviso que la comida está servida y de que el niño(a) no se presenta a comer porque está viendo TV o jugando, daremos la siguiente indicación: ”Voy a contar hasta tres, si no estás sentado comiendo a la cuenta de tres, me llevo la comida a la cocina y no hay comida hasta mañana”. Contamos hasta tres y si a la cuenta de de tres no está sentado(a), no decimos nada y nos llevamos la comida a la cocina. La regla no se va a romper por ninguna razón y no hay razón para ofrecerle algo de comer después de tal hora. Es muy posible que la primera vez, el niño(a) no reaccione con fastidio, e incluso puede decir burlonamente que “no tiene hambre” o que “está feliz de no comer esa comida”. Hay que tener paciencia. La idea no es que se moleste, sino que, poco a poco, vaya aprendiendo que si decimos algo, ese algo va a ocurrir de todas maneras. Quizás durante las siguientes 20 noches no se presente a comer a las 6 p.m., pero pueden estar seguros de que en algún momento el niño no estará contento de irse a la cama con el estómago vacío y en algún momento estará sentado(a) a las 6 p.m.

Como ejemplos de recompensas podemos citar:
– Un reconocimiento verbal (te felicito por hacerlo…, gracias por hacer lo que te pedí…, me pone contenta(o) que me hagas caso).
– Un contacto físico indicativo de aprecio y reconocimiento (un abrazo, un beso, una caricia).
– Adición de puntos en un programa de recompensas que ha sido previamente preparado con la participación del niño(a). Si el niño(a) tiene acumulados “3”  puntos hacia el viernes, “estás a punto de ganar el premio”. Si tiene “4” puntos, “ya ganaste el premio”. Estos premios no requerirán una cantidad significativa de dinero o de un esfuerzo significativo que no puede ser mantenido día a día.
– Una actividad con el niño(a) tal como ver con él su programa favorito en la TV, jugar con él su juego favorito, contarle un cuento más largo que de costumbre a la hora de acostarse, etc.

Ejemplo de “castigos” pueden ser:
– Una reprimenda verbal (“no me gustó lo que hiciste”). Muchas madres dirán que un comentario de este tipo no afecta a su niño(a); si la madre es capaz de ser consistente con su actitud de desaprobación por la conducta y sus gestos indican su descontento, muy pronto verá el efecto real de tal comentario.
– Decirle “me molestó lo que hiciste, no te voy a hablar durante 10 minutos”. Aplico los mismos comentarios del párrafo anterior con relación a la idea que algunos niños no mostrarán ninguna reacción a tal silencio.
– Quitarle puntos en el programa de recompensas.
– Tiempo fuera. Como recomendación yo sugeriría tantos minutos de tiempo fuera como años tiene el niño(a). Es decir, 5 minutos para un niño de 5 años. Tiempo fuera implica romper una rutina (el niño que está jugando, viendo TV, con sus amigos, etc.) para que pase unos momentos en su cuarto o sentado en una silla en el comedor o en la sala.

Ciertamente habría mucho más por escribir acerca de la modificación de la conducta en niños(as) con TDN. Las ideas anteriormente expuestas pueden ser utilizadas simplemente como guía para el desarrollo de un programa de modificación conductual más individual y personalizado. Soy muy consciente de que en este artículo no se incluyen todos los temas involucrados en los procesos de diagnóstico y tratamiento del TND. Cualquier pregunta, aclaración o comentario sobre este artículo puede ser dirigida a: Orlando4psy@hotmail.com

Testimonio
El papá de un niño con TDAH nos relata sus vicisitudes

Esperamos a nuestro primer hijo con mucho amor. Tenía ya un nombre incluso desde antes de ser concebido. Cuando era bebe sus llantos nos ponían muy nerviosos, pero lo atribuíamos a  nuestra inexperiencia. Caminó exactamente al año y empezó a hablar cerca de los tres años, quizá por el hecho de que somos padres bilingües. Empezó el nido sin problemas, pero la avalancha empezó en el kinder escolar. ”Es muy inquieto, no presta atención, habla malas palabras, hace muchas travesuras y prácticamente hay que tenerlo de la mano”, nos decían las profesoras.

Cuando pasó a primer grado las quejas de los profesores eran casi diarias y a veces mañana y tarde. Nos avergonzábamos de su conducta e iniciábamos la guerra de la culpabilidad y recurrimos al castigo físico ignorando que ellos no eran ninguna solución. Pero no fue hasta el ultimátum de la directora que decidimos buscar ayuda profesional. El diagnóstico del psiquiatra infantil: Déficit de Atención con Hiperactividad. Empezamos a darle metilfenidato (Ritalín) y el progreso se hizo notorio con mejores notas y mayor concentración aunque la conducta no era muy satisfactoria todavía.

Simultáneamente iniciamos terapia con el mismo médico pero quizá porque no estaba bien orientada, el propio niño terminó cansándose y no quiso volver a su consultorio. Ante la insistencia de mis padres, aceptamos llevarlo ante un nuevo pero muy experimentado psiquiatra infantil, quien indicó un examen completo psicológico, realizado por una prestigiosa licenciada. Asimismo, confirmado el anterior diagnóstico se inició una terapia para ayudar a nuestro hijo a mejorar sus hábitos de estudio y concentración, simultáneamente con la toma diaria de metilfenidato.

Lamentablemente en esta ocasión la terapia tampoco funcionó y parecía que el metilfenidato tampoco ayudaba  pese a tomarlo hasta tres veces al día y a sus efectos secundarios negativos como el de “rebote”. Entonces nos enteramos de la entrada al mercado de la atomoxetina (Strattera) que llegó con una campaña publicitaria mediática como la pastilla mágica y decidimos probar pese a ser un medicamento nuevo y bastante caro para nuestro presupuesto.

Durante los tres meses que el niño tomó atomoxetina no observamos mayor progreso y por el contrario los problemas principalmente de conducta se agravaron no solo a nivel escolar y familiar sino en el núcleo de nosotros como pareja. Entonces recurrimos a un neuropediátra con quien decidimos volver al metilfenidato pero esta vez tomado en pequeñas dosis cada tres horas, ante la ausencia de un preparado de la sustancia de efecto prolongado. Asimismo, el niño llevó a cabo en el verano intensas actividades tanto físicas como recreativas: playa, piscina, fútbol y karate, a pesar del temor infundado que habíamos tenido de que esta última disciplina lo volviera agresivo. Todo ello fue un gran beneficio para todos nosotros porque el resultado ha sido una notoria y sustancial mejora a todo nivel. Ahora nuestro hijo empezará una nueva terapia orientada a modificar las conductas negativas puesto que para los problemas de atención ya está el metilfenidato.

Quiero destacar la importancia y utilidad de los boletines del APDA —cuyo material que se renueva, y que recibimos por Internet, esperamos con tanta expectativa— y pedir  a las autoridades del Ministerio de Salud que sean más sensibles a las familias con integrantes que sufren de TDAH y faciliten no solo la compra del metilfenidato sino que se acelere el ingreso al mercado peruano del mismo medicamento de efecto prolongado. No hacerlo  sería continuar beneficiando al otro medicamento que existe en el mercado para el mismo trastorno, que se expende incluso sin receta médica.

Finalmente creo que debe lanzarse una campaña de difusión a nivel nacional para informar y capacitar sobre el TDAH y para promover una ley de protección contra la discriminación que sufren los pacientes con TDAH, como ya existe en países del primer mundo como los Estados Unidos de Norteamérica.

Cómo motivar la lectura en los niños con TDAH
Beatriz Duda

La lectura es una actividad mental muy importante para el niño porque lo ayuda a desarrollar la imaginación, la comprensión, la reflexión y la interpretación. Todas estas acciones favorecen que el cerebro logre establecer las conexiones necesarias para el crecimiento intelectual del niño.

En esta época de masificación, globalización e invasión audiovisual con frecuencia se menosprecia el aprendizaje de la lectura. Por ello es primordial que los padres seamos conscientes de esta herramienta y apoyemos a nuestros hijos en su descubrimiento y uso cotidiano.

Si en estos tiempos —por la competencia de la televisión, los videojuegos y los juegos de computadora— es necesario hacer un esfuerzo para que el niño adquiera el hábito de la lectura, esto es más laborioso en el niño con TDAH, pues hay que agregar la dificultad que tiene para prestar atención a lo que está leyendo; la lentitud con que lee debido a lo anteriormente señalado o a dificultades específicas en esta área; la poca capacidad que tiene para organizarse, que hace más difícil que adquiera el hábito de la lectura mediante un ejercicio diario a una hora determinada; y la flojera, que con frecuencia se desarrolla a la larga en estos niños.

Hace cierto tiempo un familiar de mi esposo —que pertenece a una generación con gran influencia audiovisual— me comentó en forma irónica; “¡Claro…, tus hijos leen!”. La realidad es que ambos leen por lo menos media hora antes de dormir, y se quejan cuando se les ha hecho tarde y no pueden cumplir con este saludable ritual por tener que levantarse temprano para ir al colegio al día siguiente.

Algunas pautas a seguir para motivar a los niños a desarrollar el hábito de la lectura son las siguientes:

– Leerles cuentos de acuerdo a su edad, desde muy pequeños, motivándolos a ver las ilustraciones. Repetir los relatos que más les gusten es vital porque así ellos van aprendiendo la secuencia de la historia.
– Cuando son más grandes se puede hacer una lectura compartida: el niño lee un párrafo y la madre o el padre lee el siguiente. En este periodo se trabaja la lectura como placer, por lo que cuando se encuentren vocablos que ellos no entiendan NO hay que mandarlos al  diccionario si ello es un engorro, más bien hay que hacerlos pensar en el posible significado de acuerdo al contexto antes que darles la respuesta. De esta manera se les enseña a razonar, a relacionar y se va creando el placer por la lectura. El uso eficaz del diccionario es otro punto a trabajar en otro momento. Recordemos que solo se trabaja un tema a la vez para que el objetivo pueda ser logrado.
– Dejemos que sean ellos los que escojan las lecturas, aunque como padres debemos  motivarlos a elegir las que nos parezcan más convenientes.
– Intentemos salir con los niños a comprar los libros que ellos deseen, cada cierto tiempo.
– Pidamos el apoyo de familiares (abuelos, tíos) para que les regalen libros en ocasiones especiales, especialmente en los cumpleaños y en navidad.
– Recordemos que el material de lectura puede ser muy variado, desde historietas —Tin Tin, Mafalda, Asterix, leyendas en forma de historietas (como el rey Arturo)—, cuentos infantiles, libros de moda como Harry Potter, revistas científicas para niños (National Geographic Kids), etc.
– Recortarles pequeños artículos del periódico que puedan contener un tema de interés para ellos y comentarlos en familia. Al inicio hay que leerlos con ellos porque no están acostumbrados al lenguaje periodístico.
– Establecer como rutina la lectura como sobremesa del desayuno dominical, en la que se lea conjuntamente un artículo de algún periódico o de alguna revista, seleccionado previamente. Los miembros de la familia se pueden turnar para escoger el artículo, que será comentado por todos.
– Conversar con nuestros hijos sobre la importancia de la lectura no solo a nivel académico sino también recreativo. Cuando ellos descubran la sensación de placer que produce la lectura les será mucho más fácil aplicarla a las actividades escolares.

Otro aspecto a tener en cuenta es la influencia de la Internet en los hábitos de lectura. Como la información en pantalla facilita la lectura superficial y de diversas fuentes que no son necesariamente confiables, durante el periodo formativo que es la niñez este facilismo puede ser perjudicial al no tener ellos la necesidad de buscar dicha información en libros y enciclopedias. La posibilidad de bajar e imprimir cualquier página web dificulta que el niño se acostumbre a leer, resumir y elaborar el material encontrado.

Por otro lado, el niño que domina la técnica de la lectura y que es guiado adecuadamente por sus padres a navegar por esta ‘ventana al mundo’ puede conseguir información válida ilimitada sobre casi cualquier campo del saber; para que esto suceda hay que enseñarle a evaluar la fuente de la información (instituciones académicas, publicaciones serias, etc.). Quien sepa moverse con comodidad en este ámbito, tendrá en sus manos un ‘ábrete sésamo’ al conocimiento universal.

Noticias y enlaces

Curso-taller de Coaching para madres
Se va a iniciar en los próximos días el tercer curso-taller Coaching para madres de chicos con TDAH, cuya duración será de 8 semanas; se trabajará con un grupo pequeño por lo que las vacantes son limitadas. Enlace al temario:
http://www.deficitdeatencionperu.org/programa%20coaching.htm
Quienes estén interesadas, comuníquense con el APDA a través de su correo electrónico: apda@deficitdeatencionperu.org

Libro sobre TDAH
Próximamente Ediciones Peisa publicará el libro EL NIÑO CON DÉFICIT DE ATENCIÓN O HIPERACTIVIDAD: CÓMO PASAR DEL FRACASO AL ÉXITO, escrito por el Dr. Armando Filomeno, neurólogo asesor de nuestra asociación. Este libro está dirigido a un público amplio que comprende padres de chicos con TDAH, adultos con este problema, educadores, psicólogos, médicos, y otros profesionales interesados en el tema.

De la mano contigo
Nos ha llegado un nuevo lote de ejemplares del libro de la educadora uruguaya María Teresa Hill, que puede ser adquirido escribiendo al correo electrónico del APDA. El siguiente enlace es a un artículo basado en dicho libro:
http://www.deficitdeatencionperu.org/hill.htm

Dos nuevas secciones en nuestra página web
PAUTAS PARA LA CASA Y EL COLEGIO
http://www.deficitdeatencionperu.org/pautas.htm
Contiene recomendaciones prácticas para padres de familia y maestros.

EL TDAH EN LA WEB
http://www.deficitdeatencionperu.org/tdah%20web.htm
Mediante los enlaces que aparecen en esta página es posible leer en Internet artículos interesantes e informativos sobre diversos aspectos del TDAH y su tratamiento.

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