Boletín electrónico n.º 6 – 11 de diciembre de 2004

Boletín electrónico n.º 6 – 11 de diciembre de 2004

Asociación Peruana de Déficit de Atención
11 de diciembre de 2004

Editorial
Relaciones entre el Trastorno Específico del Desarrollo del Lenguaje y el TDAH:
Dr. Francisco Lopera, Dr. Mario Giraldo, Dr. Juan Lopera, Dra. Liliana Hincapié y
Dr. David Pineda (Colombia)
Desatención sin Hiperactividad  y sin Impulsividad: Lic. Rubén Scandar (Argentina)
Testimonios y consejo: un niño  de 12 años —en un diálogo relatado por su mamá— y un niño de 8 años nos cuentan sus impresiones sobre el ser distraído. Un niño de 11 años aconseja sobre el estudio en las vacaciones de verano.
¿Ayuda el neurofeedback a los chicos con TDAH?: David Rabiner, Ph.D., Olafur Palsson, Psy.D., and Peter Freer, M.S.Ed. (USA)
Anuncio y enlaces: Seguimiento a  Reunión con la Ministra de Salud sobre la venta del Ritalin; Reunión Internacional del CHADD en Nashville; y Neurofeedback.

Editorial

A pocos días de terminar el año les presento nuestro boletín electrónico n.º 6. Deseo agradecer a quienes nos apoyan para continuar con esta labor: al Dr. Francisco Lopera Restrepo y su grupo de neurociencias de la Universidad de Antioquia, Colombia; al Lic. Rubén Scandar de la Fundación TDAH de Argentina y editor del TDAH Journal; a Patricia Grady y a Pietrina Chong-Hollingsworth del CHADD por permitirnos traducir y publicar el artículo aparecido originalmente en su revista; y a los tres niños que nos proporcionaron los testimonios y el consejo.

El 2004 ha sido un año fructífero para el APDA, pues organizamos el Curso sobre Déficit de Atención del 3 de julio,  iniciamos las reuniones con madres de niños con TDAH, lanzamos nuestra página web, fuimos entrevistados para un reportaje en la revista Somos, participamos en dos programas de RPP, y participamos en la Reunión Internacional del CHADD en Nashville, EEUU, además de emitir los boletines n.º 3 al 6 con interesantes artículos y testimonios, y el extraordinario con los resúmenes del curso.

En contraste con las buenas noticias, nos preocupa el desabastecimiento del Ritalin en  Lima y que los padres tengan que recorrer muchas farmacias para conseguirlo, o que sus hijos no puedan tomar el medicamento tan importante para ellos; los fabricantes y distribuidores tienen la obligación de evitar que esto siga ocurriendo. Lamentablemente, no es la primera vez que esto pasa.

Por último, agradezco a todos ustedes por sus comentarios y apoyo permanentes, y les deseo felices fiestas y un buen año 2005!!!

Beatriz Duda
Presidenta del APDA

Relaciones entre el Trastorno Específico del Desarollo del Lenguaje (TEDL) y el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
Dr. Francisco Lopera, Dr. Mario Giraldo, Dr. Juan Lopera,
Dra. Liliana Hincapié y Dr. David Pineda (Colombia)

El Trastorno Específico del Desarrollo del Lenguaje (TEDL) se define como una alteración específica del lenguaje que ocurre desde el momento en el que el niño empieza a decir sus primeras palabras. A los tres años de edad, estos niños no han podido desarrollar su lenguaje de una manera funcional para el intercambio comunicativo con los demás, y esto afecta su aprendizaje y sus relaciones sociales. Este trastorno es específico precisamente porque no está relacionado con otro tipo de alteración neurológica, sensorial ni motora, y tampoco con retardo mental. Altera el desarrollo del lenguaje del niño, y no es consecuencia de ninguna lesión o daño cerebral adquirida en algún momento de su vida.

Se ha establecido que hasta un 7,4 % de los niños pueden tener TEDL a la edad de cinco años y es más común en hombres que en mujeres, con una relación de dos a cinco niños por cada niña afectada.

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) describe una alteración para focalizar la atención y para autorregular la conducta y se manifiesta antes de los siete años de vida del niño. Es el desorden psiquiátrico más frecuente en la infancia y afecta del 3 al 5% de los niños en edad escolar.

Muchos niños presentan síntomas de inatención o de hiperactividad, y consultan buscando ayuda, pero no necesariamente tienen el diagnóstico de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). Pueden tener diagnósticos diferentes, que no necesariamente corresponden al TDAH.

Esto quiere decir que existe un grupo de niños que tienen un diagnóstico diferente al de TDAH, a pesar de tener síntomas de inatención y/o hiperactividad. Muchos de los diagnósticos encontrados en estos niños corresponden a Trastornos Específicos del neurodesarrollo como retraso mental, dificultades mixtas del aprendizaje, o daños cerebrales que ocurrieron en edades tempranas por causa de una infección cerebral o un trauma craneoencefálico.

Uno de los trastornos del neurodesarrollo que se diagnóstica en esta población es el llamado “Trastorno Específico del Desarrollo del Lenguaje (TEDL)”, el cual puede estar acompañado de síntomas de inatención y/o de hiperactividad que confunden la percepción diagnóstica por parte de profesores, médicos y padres, entre otros. Cuando se pregunta a los padres acerca de la historia del desarrollo de estos niños, informan que su hijo tuvo un retraso importante para decir sus primeras palabras y para decir frases completas.

En muchos de los niños con Trastorno Específico del Desarrollo del Lenguaje (TEDL), el diagnóstico no resulta claro para algunos profesores o médicos, debido a que estos niños no se concentran fácil, no ponen atención a los detalles de las cosas que les dicen, tienen dificultades para hacer las tareas, en ocasiones no siguen bien las instrucciones de los profesores o de los padres, o se distraen con facilidad. Estos síntomas aparentemente corresponden a un Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), pero en muchos casos, parecen estar relacionados con las dificultades del lenguaje que afectan la concentración de los niños con TEDL.

A pesar que el TEDL y el TDAH son diagnósticos diferentes, comparten síntomas que establecen una dificultad diagnóstica. Al respecto, es necesario considerar algunos puntos que pueden dar claridad en lo concerniente a la vida cotidiana.

El TDAH aparece con frecuencia acompañado de algunas dificultades en el lenguaje; estas dificultades se manifiestan en el niño como dificultades para organizar un discurso, respetar los turnos en una conversación, mantener un mismo tema y además dificultades en la lectura.

Cuando el niño con TDAH y su familia reciben acompañamiento de tipo psicológico, pedagógico y farmacológico, para mejorar su atención  e hiperactividad, estas dificultades del lenguaje pueden superarse más fácilmente.

Por el contrario, los niños con TEDL, no mejoran tan fácilmente con esta medidas,  puesto que sus dificultades del lenguaje son mayores. Por ejemplo, tienen dificultades para organizar correctamente una frase, combinar las palabras y los verbos, encontrar las palabras apropiadas para expresarse, para utilizar elementos complejos del lenguaje como preposiciones, adverbios, conjunciones y frases subordinadas. Estas dificultades en los niños con TEDL ocurren en las conversaciones cotidianas con las demás personas y con frecuencia afectan el aprendizaje de la lectura y la escritura. Como no logran aprender fácilmente el lenguaje, pueden tener dificultades para entender lo que sus profesores o sus padres les dicen, y como consecuencia pueden distraerse fácilmente. Es por esto que los consideran —erróneamente— como niños que tienen TDAH.

Otros reportes de investigaciones en TEDL plantean que los niños con este diagnóstico presentan una mayor frecuencia de dificultades comportamentales, emocionales y en habilidades para socializar y para aprender, sumándose estás características a una alta presencia de síntomas de inatención e hiperactividad .

Tratando de encontrar respuestas a los múltiples interrogantes que surgen en torno al TEDL, el grupo de Neurociencias de la Universidad de Antioquia adelanta una investigación sobre niños con el trastorno, y en la actualidad ha encontrado en esta población una alta frecuencia de síntomas de inatención. Para el estudio se utiliza el cuestionario para TDAH de acuerdo con los criterios de la cuarta edición del Manual Diagnóstico de Desordenes Mentales, el cual es llenado en una entrevista médica con los padres. Al aplicar este cuestionario, encontramos en una población de 41 niños diagnosticados con TEDL que  el  46,3% (19 niños) cumplieron los criterios para el diagnóstico de inatención, el 2,4% (1 niño) cumplió los criterios para el diagnóstico de hiperactividad y el 24,4% (10 niños) presentaron hiperactividad e inatención. Los 11 niños restantes que tenían diagnóstico de TEDL, no manifestaron la sintomatología de TDAH o no cumplieron con el total de los criterios para diagnosticarla pese a que presentaron algunos síntomas de este trastorno.

Estos resultados nos permiten pensar en las siguientes posibilidades:
– El TEDL y el TDAH son dos trastornos que se presentan de manera independiente.
– Es posible que el TEDL y el TDAH se presenten simultáneamente en un mismo niño.
– Existe un grupo de niños que tienen TEDL con síntomas de inatención y de hiperactividad sin tener TDAH.
– Existe un grupo de niños que tienen TDAH con alteraciones del lenguaje sin tener TEDL.

Dada esta coexistencia de síntomas de TEDL y de TDAH, es importante realizar una evaluación integral que involucre diferentes profesionales para dar claridad acerca de la problemática principal que afecta al niño. Esto permitirá enfocar el tratamiento de una manera más eficaz, ya que el TDAH se ha conceptualizado como un trastorno cuyo tratamiento terapéutico se focaliza en unas pautas de crianza adecuadas, unas estrategias pedagógicas, apoyos didácticos apropiados y en algunos casos el uso de medicamentos ya reconocidos  y aceptados por las asociaciones médicas.

Por otra parte el objetivo primordial en los niños con TEDL centra sus esfuerzos terapéuticos en un programa de entrenamiento en habilidades del lenguaje.

El uso de medicamentos es reconocido en el ámbito de los estudios del TDAH, y sus efectos sobre los niveles atencionales y sobre la capacidad autorreguladora del niño pueden llevar a una mejora en su desempeño escolar; sin embargo, cuando hay una alteración lingüística predominante, la terapia del lenguaje es un objetivo fundamental para ser atendido, en tanto esta permite direccionar la intervención a los niveles lingüísticos específicos que se encuentran alterados según sea el caso, como lo son el nivel morfosintáctico, de programación fonológica y el uso pragmático del lenguaje, entre otros.

Podemos concluir, entonces, que tanto el TEDL como el TDAH son trastornos heterogéneos que deben ser abordados interdisciplinariamente para realizar un diagnóstico acertado, así como una intervención centrada en la problemática fundamental que motiva las quejas manifestadas por los padres y maestros de estos niños.

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El Dr. Francisco Lopera Restrepo es médico neurólogo y dirige el Grupo de Neurociencias de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia; estuvo en Lima dictando conferencias sobre el lenguaje y sus trastornos —tema en el cual es experto— en agosto de este año. A solicitud del Dr. Armando Filomeno envió este artículo, por el cual el APDA les está muy agradecida a él y a su grupo.

Bibliografía:
Oram J, Fine J, Okamoto C, Tannok R. Assesing the Language of Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder; American Journal of Speech-Lang Path. 1999.
Tomblin, J. B., Zhang, X., Buckwalter, P., & Catts, H. The association of reading disability, behavioral disorders, and language impairment among second-grade children;Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2000.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Text Revised (DSM-IV TR). Washington DC: MASSON; 2000.

Desatención sin Hiperactividad y sin Impulsividad
Lic. Ruben O. Scandar

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH en sus siglas españolas y ADHD en las inglesas) es en la actualidad un diagnóstico que se construye sobre la base de dos factores: inatención e hiperactividad-impulsividad. El manual de la Asociación Psiquiátrica Americana nos provee de un listado de 9 indicadores de inatención y 9 de hiperactividad e impulsividad, mediante su uso y el respeto de otros criterios se realizan los diagnósticos de los posibles tipos de TDAH.

Lo importante para nuestro artículo es el subtipo predominantemente desatento: muchos niños, presentan algunos pocos o ningún síntoma de hiperactividad e impulsividad (menos de 6 de los 9 del listado mencionado) en conjunción con abundantes síntomas de inatención (6 o más del listado respectivo). A ellos les está reservada esta categoría o subcategoría diagnóstica. La cuestión de género tiene su relevancia, ya que la distribución por sexos es bastante diferente (ver Tabla 1), aunque como demuestra la investigación más reciente, no es tan marcada como se creía.

Tabla 1
Datos Relevantes del Estudio de Prevalencia Argentino DSM-IV
sobre 801 niños
Escolaridad: 1 a 3 año       Edad Promedio: 7,3 años    Demografía de acuerdo a censos
Prevalencia total independientemente de edad o sexo: 7,86%
Tipo Combinado               Tipo Hiperactivo Impulsivo  Tipo Desatento
Mujeres    Varones            Mujeres    Varones            Mujeres    Varones
0.99%       2,4%              1,49%        1,24%            0,99%      0,62%
Total TC: 3,49 %             Total T H-I: 2,74%            Total T. Desatento: 1,62%

Es sabido que el grueso de la investigación del TDAH en general no ha tenido el buen criterio de discriminar las poblaciones por subtipos. Este hecho se está revirtiendo a pasos acelerados. ¿Cuál es la relevancia de estas cuestiones? Principalmente, el hecho de que no todos los niños con TDAH presentan las mismas características (para eso las tipologías y en tal sentido, puede ser instructivo estudiar la Tabla 2), pero como veremos, dentro de la tipología con predomino de síntomas de desatención, también tenemos otra variedad. Todas estas diferencias implican cambios importantes en la intensidad y modalidad de los desajustes por un lado y por el otro, en modificaciones importantes en el tratamiento.

Este breve artículo intenta presentar algunos datos estadísticos surgidos de un estudio poblacional hecho en Argentina, compartir algunos hallazgos comunes en la literatura y realizar una breve reflexión sobre la falta de homogeneidad del tipo de TDAH con predominio de síntomas de desatención.

Trastorno Atencional con
Hiperactividad
Trastorno Atencional sin Hiperactividad
+­ dificultades grafo-motoras y
disgrafías.
+­ porcentaje de dificultades académicas. Trastornos de Aprendizaje en un 60%.
+­ comorbilidades. Mucho menor rendimiento en el área de cálculo.
 +­ comorbilidades
Más común en la infancia: 85% Más común en la adolescencia
+­ actividad motriz.
+­ nivel de impulsividad
+­ % de comorbilidad (60%). +­ problemas
en el desarrollo de habilidades sociales.
+­ dificultades visoespaciales
+­ de Trastorno de Aprendizaje de la Lectura.
– ¯ % de comorbilidad en Trastornos de Conducta
Dificultades en mantener el nivel
atencional: tiempo de atención corto
Trastorno atencional por sobre enfoque. Procesamiento de la información lento.
Familiares con +­ % de uso de drogas:
+­ indicadores de impulsividad y agresión
+­ problemas de conducta en la escuela
+­ derivaciones a servicios psicológicos
Familiares con alto nivel de Trastornos de Ansiedad y Aprendizaje
+­ % de psicopatología en los padres
de los niños con ADHD y Trastorno de Conducta que en los niños s/hiperactividad
61% de comorbilidades
+­ de síntomas severos de Trastornos de Conducta
+­ impulsividad
+­ Externalización de síntomas +­ Internalización de Síntomas
+­ Retracción social

En la Argentina la Fundación TDAH realizó el primer estudio epidemiológico en una población de 801 de 1 a 3 años de la escuela primaria. Se utilizaron los criterios del DSM-IV para el diagnóstico en una entrevista estructurada. Los resultados más simples están en la Tabla 1, en el que hemos resaltado los números relevantes. La investigación de indicador por indicador nos mostró que había un pequeño grupo de niños desatentos que no presentaban síntoma alguno de hiperactividad o impulsividad. Este número pequeño de niños representaban el 14,6% del total de los desatentos puros. Es sumamente importante establecer que estos niños aunque parecidos al resto de los inatentos a su vez se diferenciaban manifiestamente. Las principales diferencias eran las siguientes: tenían un tiempo cognitivo lento, eran más bien hipoactivos en vez de hiperactivos (eran manifiestamente menos activos que los niños no hiperactivos), no presentaban indicadores de impulsividad, tenían un comportamiento más enfocado en su mundo interior (soñadores), eran respetuosos de los demás, poco asertivos y presentaban mayores problemas de aprendizaje y trastornos por internalización de síntomas.

A la luz de estos hallazgos que nuestro estudio poblacional solo el tiene el mérito de haberlo verificado en población hispana, sería recomendable que se comenzaran a tomar en cuenta algunos criterios adicionales para el diagnóstico del TDAH predominantemente inatento:

– Permanece absorto o en sueños diurnos
– No mantiene un nivel apropiado de energía
– Parece apático, como sin interés por las cosas.

La verdad es que cuando estudiamos a los niños con problemas de atención que no tienen síntomas de hiperactividad e impulsividad nos encontramos con situaciones en buena medida diferente. No en vano, se estudia la posibilidad de establecer una tipología específica para estos niños.

Desde la óptica del tratamiento, es sabido que la respuesta a los estimulantes es parcialmente diferente frente a los estimulantes en todos los niños inatentos. El entrenamiento de los padres de estos niños no apunta en general a modificar comportamientos perturbadores. En la psicoterapia directamente enfocada en el niño, es crucial el trabajo sobre la codificación de las condiciones ambientales que participan en la organización de la conducta ya que están más atentos a las claves exteriores que interiores, a mejorar la comunicación, la autoestima, la asertividad, la motivación, el desarrollo de habilidades sociales y finalmente, el desarrollo de la metacognición para que puedan organizarse, atender y bloquear las interferencias cognitivas internas. El algoritmo de tratamiento psicosocial tiene sustanciales diferencias.

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El Lic. Ruben O. Scandar es Director de Docencia e Investigación de la Fundación TDAH de Argentina. Autor de El niño que no podía dejar de portarse mal, primer autor de Los niños hiperactivos, coautor de AD/HD ¿Qué es? ¿Qué hacer? y editor de “TDAH Journal”.

Testimonio y consejo

La mamá de un niño distraído de 12 años con talento literario nos relata una conversación con el médico neurólogo.
Cuando llevé a mi hijo de 12 años al neurólogo, ocurrió el siguiente diálogo:

Neurólogo: Cuéntame, Alejandro, ¿por qué has venido?
Alejandro: Porque soy distraído.
Neurólogo: Haz de cuenta que soy un marciano que no sabe lo que los terrícolas quieren decir con ser distraído, ¿cómo me lo explicarías?
Alejandro: Cuando uno es distraído, no le es fácil concentrarse por mucho tiempo en una sola cosa.  Por ejemplo, a veces estoy en la clase escuchando a la Miss, y de repente se cae un borrador y yo tengo que voltear en seguida para ver qué pasa; y luego  alguien se para y hace sonar su silla y me quedo pensando en la silla… entonces escucho por la ventana  que alguien en el patio juega y me quedo pensando en ese juego, entonces  pienso:  Ya, tengo que concentrarme porque sino voy a perder mucho tiempo, y me quedo pensando en que tengo que concentrarme, y al final nunca me llego a concentrar. Cuando intento  volver a concentrarme en lo que estaba, ya no puedo. En muchos casos ni siquiera puedo resolver una suma de  2 + 2, y lo tengo que resolver dibujándolo en mi mente o en un papel o con mis dedos y eso me cuesta mucho trabajo y mucho tiempo.

El neurólogo me dijo: «Señora, en los muchísimos años que llevo viendo niños distraídos,  nunca había escuchado una descripción tan lúcida, tan precisa de lo que es ser distraído. Su hijo es un narrador nato; ya es tiempo de que tengamos un nuevo Vargas Llosa». Al final de la consulta me dijo: «Me encantaría tener a niños como Alejandro todos los días en el consultorio; con lo inteligente, simpático y hasta carismático que es, los resultados del tratamiento van a ser excelentes».

Al regresar a consulta luego de tres semanas de tomar tres veces al día su medicamento, el diálogo fue el siguiente:

Neurólogo: Cuéntame, Alejandro, ¿buenas noticias?
Alejandro: Sí.
Neurólogo: Señora, yo espero que las noticias sean excelentes, cuénteme cómo van las cosas.
Yo: No sé qué pensar, juzgue usted. Sigue siendo el niño alegre y juguetón de siempre, pero su percepción de muchas cosas ha cambiado. Por ejemplo, me ha pedido que le compre un reloj para poder organizarse y que el tiempo le alcance para todo lo que tiene que hacer. Se viste más rápido y ya no hay que empujarlo a que haga todo. He descubierto en él las habilidades literarias que usted anunció: hasta ahora, solo me había escrito algo para el día de la madre de este año; en los últimos días ganó un concurso sorpresa de narración literaria de todo el sexto grado de su colegio, adaptando una conocida historia para niños y escribiendo con el estilo de su famoso autor. Ya no hay anotaciones en la agenda de que no presta atención, etc… Como sabe que puede trabajar mejor, se ha vuelto más responsable y anoche estuvo haciendo tareas hasta las doce de la noche; había faltado al colegio el día anterior por estar enfermo y quiso ponerse al día  inmediatamente…..
Neurólogo: Bueno…, tampoco hay que exagerar…

Testimonio  de Carlos, un niño distraído de 8 años, también con talento literario.
Estimado Doc: Hola, te mando mi testimonio:
Para mí ser distraído es cuando no presto atención a mi Miss, a mi mamá y a mi papá y a otras personas. Yo soy distraído porque pienso en sueños, en los que yo soy el héroe, en la película que he visto y por eso unas veces me saco en matemáticas 15, 16 y 12. Yo creo que soy distraído porque no me dan ganas de estudiar o tal vez porque tengo sueño. También porque estoy pensando en muchas películas, cuándo me veré con mis amigos, a qué jugaremos. Ser distraído en verdad es que no quieres saber lo que la otra persona te está diciendo. Hoy día yo ya estoy tomando mi pastilla y me he concentrado muy bien en prácticas de matemáticas en la casa, y me saqué 100%, 78% y 90% de puntaje de buenas respuestas.

Firmado: Anónimo.
Gracias por decirme de que soy inteligente. Usted es muy bueno.

Comentario del neurólogo tratante:
Un  Vargas Llosa no viene solo; al poco tiempo lo sigue un Bryce Echenique.
A los dos meses de ver a Alejandro en el consultorio, apareció Carlos, quien antes de las 24 horas de haber estado en consulta me envió el segundo de los testimonios. Agradezco a ambos su amabilidad y deseos de compartir sus apreciaciones sobre lo que significa ser distraído.

¿Por qué anónimos? Alejandro y Carlos van a destacar, en su momento, por sus indudables habilidades; no hay necesidad de que llamen la atención por un trastorno que van a superar con facilidad, aparte de que una exposición prematura no suele ser conveniente.

Alejandro y Carlos van a tener mucho tiempo para decidir qué rumbo dar a su vida. En cualquier caso, escribir bien, manejar bien el idioma, les va a servir en cualquier campo que escojan y no va a ocurrir con ellos lo que no es infrecuente: que la lectura de un artículo, un comentario o un libro de un distinguido profesional impida apreciar la calidad del tema tratado debido a una pobre redacción.

Consejos de Marcos, niño distraído de 11 años, para no perder el hábito de estudio.
Llega el verano, ¿se pierde el estudio?

Yo este año (cuando empezó el año escolar) no me acordaba de algunas cosas de mate, estaba perdido. He decidido que a comienzos de febrero del 2005 estudiaré una hora diaria.

¿Cuándo comenzar? No existe una fecha obligatoria. Tú tienes que llegar a la fecha que te parezca conveniente, así como al tiempo que quieras estudiar diariamente.

El mejor momento para estudiar es la mañana. ¿Por qué a esa hora? Porque en la mañana no has jugado, ni has visto TV,  y si haces todo eso primero vas a querer seguir haciéndolo  y te vas a distraer pensando en eso cuando estudies.

¿Qué debo estudiar? Todos los cursos, pero si estás muy mal en ciencia, entonces un poco más de ciencia no te vendría mal.

El lugar es algo muy importante, siempre se debe estudiar en un mismo lugar, no puede tener cosas que distraigan (juguetes, historietas, calcomanías, cartas, etc.), debe tener solo lo necesario para estudiar.

¿Ayuda el neurofeedback a los chicos con TDAH?
David Rabiner, Ph.D., Olafur Palsson, Psy.D., and Peter Freer, M.S.Ed.

¿Qué es el neurofeedback?
Debido a una cobertura, cada vez mayor, en publicaciones importantes como Discover, Time y Newsweek, el neurofeedback se ha convertido en una intervención popular —aunque controvertida—  usada para el tratamiento del TDAH. Los científicos saben desde hace muchos años que el cerebro emite diversas ondas que revelan su actividad eléctrica. Los diversos tipos de ondas cerebrales dependen de que la persona se encuentre en un estado de enfoque y atención o de somnolencia/ensueño. El neurofeedback permite que estas ondas cerebrales sean visualizadas en una computadora mientras ocurren. Quienes trabajan con el neurofeedback creen que enseñando a una persona con TDAH a producir las ondas cerebrales que se asocian a un estado relajado, alerta y focalizado, y luego, a practicar esta habilidad durante muchas horas, le permite aprender a mantener este estado. Como resultado de ello, muchos síntomas del TDAH disminuirán. Sin embargo, muchos científicos no creen que  dichas aseveraciones hayan sido suficientemente documentadas.

¿Cómo se lleva a cabo el tratamiento con neurofeedback?
Una típica sesión clínica de entrenamiento de neurofeedback para un chico con TDAH consiste en colocar electrodos —sensores que captan la actividad eléctrica del cerebro— en su cabeza, a través de un gel conductor. Este es un procedimiento completamente indoloro. Los alambres de estos electrodos están conectados a un dispositivo que amplifica la pequeña señal que captan los electrodos. El chico se sienta en una silla cómoda y observa el monitor de una computadora. El monitor muestra una imagen, como un gráfico en movimiento, que indica el grado en el cual el chico está produciendo el patrón de actividad eléctrica cerebral deseado. El objetivo  es que el chico aprenda a producir el tipo de actividad eléctrica cerebral que se asocia a un estado de focalización y atención.

En el curso de numerosas sesiones de entrenamiento, gradualmente puede hacerse más fácil para el chico lograr y mantener este estado por periodos mayores de tiempo. Quienes defienden el neurofeedback a menudo describen este entrenamiento como un programa de ejercicio para el cerebro. El entrenamiento continúa hasta que el chico es capaz de lograr y mantener consistentemente un patrón que muestre un estado de relajación y atención. Este entrenamiento típicamente requiere de 40 a 60 sesiones, cada una de las cuales tiene un costo de 40 a 120 dólares. Al concluir el tratamiento, los defensores del neurofeedback creen que el incremento en la atención y la reducción de la impulsividad, evidenciados durante el entrenamiento, se transferirán a áreas importantes de la vida del chico —por ejemplo, casa y escuela. Hay varios estudios publicados, discutidos en este artículo, que coinciden con esta posición; sin embargo, los críticos del neurofeedback no consideran que exista suficiente evidencia creíble que indique que tal transferencia ocurra.

Breve historia del neurofeedback
En la década de los años 70, el neurofeedback ya se usaba como un tratamiento experimental para trastornos neurológicos, tales como la epilepsia. Cuando a los clientes se les enseñaba a relajarse y a producir actividad eléctrica cerebral específica para la zona estudiada, se reducía la frecuencia de las crisis (Sterman et al., 1974). En investigaciones posteriores, los científicos reportaron que el neurofeedback podía ayudar a reducir los síntomas asociados al TDAH (Lubar & Shouse, 1976). Luego, la National Aeronautics and Space Administration (NASA) comenzó a investigar si el  entrenamiento de la atención usando el neurofeedback, podía ayudar a prevenir accidentes entre los astronautas y pilotos durante el vuelo. Esto llevó a los científicos de la NASA a desarrollar una nueva aplicación de la tecnología del entrenamiento mediante el neurofeedback, en la cual la habilidad de los niños para mantener un estado de EEG deseado estaba relacionada a su habilidad para controlar video juegos. Este enfoque del tratamiento con neurofeedback,  gradualmente se ha hecho más generalizado.

Al emerger reportes prometedores del tratamiento con neurofeedback, este pasó de ser una técnica experimental con base preliminar de investigación, a convertirse en un tratamiento que se proporcionó a un número cada vez mayor de niños. Muchos científicos que investigan el TDAH expresaron su inquietud con respecto a que el neurofeedback era un tratamiento caro y no probado que podía disuadir a los padres  de seleccionar  otros tratamientos apoyados por mayor evidencia empírica a su favor —como la medicación estimulante y la terapia de conducta. Estos científicos sostuvieron que la eficacia del neurofeedback no había sido demostrada concluyentemente, a través de estudios clínicos controlados cuidadosamente, y que los padres debían ser extremadamente cautelosos antes de seleccionar este tratamiento.

Estado actual de la evidencia con respecto al tratamiento con el neurofeedback
El debate sobre el valor del tratamiento con neurofeedback para el TDAH ha continuado en las últimas décadas. Sus defensores señalan muchos estudios publicados, con numerosas anécdotas de padres y profesionales clínicos sobre la utilidad de este método. Los críticos argumentan que todos esos estudios tienen limitaciones significativas que prohíben llegar a una firme conclusión sobre la efectividad del tratamiento con neurofeedback. Una revisión de dos estudios recientemente publicados puede ayudar a esclarecer por qué estos puntos de vista tan fuertemente opuestos continúan manteniéndose con tanta convicción.

En el primer estudio (Monastra et al., 2001), 101 niños y adolescentes con TDAH recibieron tratamiento multimodal, que incluyó medicación estimulante, terapia de conducta y servicios de consultoría escolar. De estos participantes, 51 también recibieron neurofeedback porque sus padres decidieron incluirlo en el tratamiento. Los participantes de ambos grupos —tratamiento multimodal versus tratamiento multimodal más neurofeedback— no diferían en cuanto a la severidad de los síntomas antes de empezar el tratamiento, la única diferencia fue que algunos recibieron tratamiento con neurofeedback y otros no. Doce meses después, de acuerdo a las escalas de conducta para padres y profesores, los participantes cuyo tratamiento incluía el neurofeedback mejoraron más y ya no mostraron los patrones de ondas cerebrales que los hacía sustancialmente diferentes de los niños sin TDAH. Esta mejoría se mantuvo una semana después de haberse descontinuado la medicación y sugería que añadir el neurofeedback a un tratamiento multimodal se asocia a beneficios adicionales importantes.

En un segundo estudio (Fuchs et al., 2003), a los padres de 34 niños con TDAH, entre los 8 y 12 años, se les dio a elegir entre medicación estimulante y tratamiento con neurofeedback para sus hijos. La mayoría —los padres de 22 niños— optó por el tratamiento con neurofeedback. Después de tres meses, los niños de ambos grupos mostraron reducciones significativas y similares de los síntomas del TDAH, de acuerdo a sus padres y profesores. Las pruebas de laboratorio para la atención también mostraron una mejoría equivalente.

¿Qué conclusiones se pueden sacar de estos recientes reportes?
Claramente, en ambos estudios, los niños que recibieron neurofeedback parecieron beneficiarse con este tratamiento. Estos beneficios fueron evidentes en los reportes de padres y profesores, así como en las mediciones de atención hechas en laboratorio. Dada la naturaleza convincente de estos resultados, que coinciden con resultados de otros estudios, ¿por qué muchos científicos continúan considerando el neurofeedback como un tratamiento no comprobado y altamente experimental para el TDAH?

La razón para este escepticismo es que a pesar de que los niños en estos estudios parecieron mejorar, las limitaciones de los métodos de los investigadores hicieron imposible saber a qué se debió esta mejoría. Una limitación importante de ambos estudios es que los padres fueron quienes decidieron si se usaba el neurofeedback en sus hijos, en vez de que esto fuese determinado al azar (esto es, asignación al azar). La ausencia de esta asignación al azar hace imposible descartar otros factores que expliquen las diferencias obtenidas entre ambos grupos. Esta limitación se encuentra en prácticamente todos los estudios sobre el neurofeedback.

Otra limitación es la falta de control con respecto a la atención extra que el terapista proporcionó a los niños que recibieron  tratamiento con neurofeedback. Es posible que esta atención extra —y no el tratamiento con neurofeedback— haya sido la responsable de la mejoría en los niños. Aunque esto puede ser improbable, debido a que los síntomas del TDAH no suelen responder únicamente a atención y apoyo de los adultos, no puede ser concluyentemente descartado como explicación.

También es importante notar que ninguno de los estudios permitió sacar ninguna conclusión sobre si proporcionar a los niños el feedback de su actividad eléctrica cerebral fue un componente necesario del tratamiento. Tal vez el enfocar la atención en diversas tareas de computadora, varias veces por semana, durante un periodo extenso, podría ayudar a los niños a desarrollar sus habilidades de atención sin importar si se proporciona o no tal feedback. Los controles experimentales necesarios para determinar esto no fueron incluidos en ninguno de los estudios.

Finalmente, como los niños de estos estudios no tuvieron seguimiento por un periodo significativo de tiempo luego de que el tratamiento terminó, no se sabe si la mejoría asociada al neurofeedback persistió luego de finalizado el entrenamiento. Algunos de los propugnadores del neurofeedback han afirmado que a diferencia del tratamiento medicamentoso, en el cual los beneficios generalmente no se mantienen cuando la medicación se interrumpe, la mejoría con el neurofeedback persiste porque el niño ha aprendido una nueva habilidad —por ejemplo, la habilidad para producir y mantener un estado atento y focalizado. No tenemos conocimiento, sin embargo, de estudios en los que esta afirmación haya sido documentada.

Es importante enfatizar que las limitaciones discutidas previamente fueron inevitables porque estos estudios fueron realizados en situaciones regulares de tratamiento, en las que los padres pagaron por los servicios proporcionados. En este contexto, no es posible asignar a los niños a diferentes tratamientos al azar. Proporcionar atención equivalente por parte de un terapista a los niños cuyos padres no escogieron el  neurofeedback —o el tipo de control necesario para establecer el feedback sobre la actividad eléctrica cerebral— también es impracticable. El hecho de que estas limitaciones no hayan podido ser evitadas, no elimina los problemas creados para interpretar los resultados de los estudios. En consecuencia, creemos que quienes critican el neurofeedback tienen razón cuando enfatizan que la eficacia de este tratamiento aún no ha sido concluyentemente demostrada, de acuerdo a los estándares científicos aceptados.

Por otro lado, es importante reconocer que estos estudios reflejan el contexto en el cual los padres toman en realidad las decisiones sobre el tratamiento para sus hijos. Esto es, a los padres se les presentan diversas opciones de tratamiento y deben decidir cuál seguir. Desde esta perspectiva, los resultados prometedores de estos estudios pueden interpretarse como que sugieren que cuando los padres escogen el tratamiento con neurofeedback para sus hijos, sea solo o en combinación con enfoques más convencionales, hay un posibilidad razonable de que lo encuentren efectivo.

¿Qué viene a continuación?
De muchas maneras, el debate de hoy en día sobre el neurofeedback no es diferente al de  10 a 15 años atrás. De un lado, hay evidencia de que los niños con TDAH que reciben el tratamiento con neurofeedback obtienen algunos beneficios de esa experiencia. De otro lado, de acuerdo a las razones discutidas anteriormente, la eficacia del neurofeedback no ha sido demostrada concluyentemente de acuerdo a los estándares científicos de aceptación universal.  Como un crítico recientemente señaló, la evidencia que existe hasta el momento no cumpliría con los estándares fijados por la FDA para clasificar al neurofeedback como una intervención médica para el TDAH (Barkley R.A., The ADHD Report, 2003:11,7-9). La incertidumbre sobre la eficacia del neurofeedback continuará hasta que se efectúen estudios a gran escala que incluyan los controles experimentales necesarios.

Mientras tal investigación no se haya efectuado, los padres que consideren el tratamiento de neurofeedback para sus hijos deben ser conscientes de que a pesar de los resultados prometedores reportados, hay otras intervenciones —tratamiento medicamentoso, terapia de conducta y ambos combinados—, cuya eficacia ha sido claramente demostrada en numerosos estudios cuidadosamente controlados. Por esta razón, estas son las intervenciones recomendadas en los lineamientos para el tratamiento, recientemente publicados por la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1997) y la American Academy of Pediatrics (2001).

Se espera que pronto se realicen las investigaciones necesarias para proveer de respuestas más definitivas a importantes interrogantes sobre el tratamiento con neurofeedback, de modo que los padres puedan tomar decisiones con suficiente información sobre este tratamiento. Estos problemas sobre el neurofeedback que hasta hoy no han sido resueltos, pueden permanecer así por muchos años a menos que los científicos inicien los estudios necesarios.
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David Rabiner, Ph.D., es senior research scientist del Center for Child and Family Policy en Duke University y ex miembro del Consejo Consultivo Profesional del CHADD. Emite un boletín electrónico gratuito llamado “Attention Research Update”, que puede verse en www.helpforadd.com
Olafur Palsson, Psy.D., es psicólogo clínico. Es profesor asociado en el Departamento de Medicina de la University of North Carolina, en Chapel Hill. El Dr. Palsson conduce investigaciones sobre la relación entre la actividad mental y la salud física. Ha trabajado con científicos del Langley Research Center de la NASA por varios años para desarrollar nuevas maneras de entrenar las funciones cerebrales como tratamiento del TDAH y para mejorar el desempeño de los pilotos en las cabinas de los aviones.
Peter Freer, M.S. ED., es fundador y presidente ejecutivo de Unique Logic + Technology, Inc., empresa líder en el entrenamiento de la atención basado en el feedback. Freer es profesor veterano con extenso entrenamiento en ciencias de la computación y en psicología educacional. Actualmente desarrolla un sistema de feedback híbrido que incluye también tecnología de la NASA.
NOTA: Este artículo ha sido publicado en la revista Attention! de diciembre del 2003. Agradecemos a Patricia Grady del National Resource Center on AD/HD y a la editora Petrina Chong-Hollingsworth, ambas del CHADD, por permitirnos traducirlo y publicarlo en nuestro boletín. Por motivo de espacio hemos omitido las referencias bibliográficas, que pueden ser solicitadas a apda@deficitdeatencionperu.org

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Seguimiento a la REUNIÓN CON LA MINISTRA DE SALUD SOBRE LA VENTA DEL RITALIN, del 19 de septiembre del 2004
Reproducimos lo pertinente del e-mail enviado por el Dr. Fernando Sibille Loli, de la Dirección Ejecutiva de Registros y Drogas de la DIGEMID, al Dr. Armando Filomeno, con fecha 3.11.2004:
Lo saludo cordialmente y con relación al correo electrónico enviado a la Dra. Pilar Mazzetti, Ministra de Salud, con relación al procedimiento existente para la obtención de los recetarios especiales, señalar lo siguiente:.1. Se está revisando el procedimiento operativo con el propósito de simplificarlo, sin obviar lo señalado en las normas vigentes […].

Lamentablemente hemos constatado que hasta el 30.11.2004 los trámites seguían siendo engorrosos.

Enlaces

Reseña de la Decimosexta Reunión Internacional del CHADD (Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) en Nashville, EEUU, del 28 al 30 de oct. del 2004:
http://www.deficitdeatencionperu.org/Chadd.htm

ADDitude Magazine. El Dr. Larry Silver, respondiendo a una pregunta, explica por qué los médicos de los EEUU no suelen recomendar el tratamiento con neurofeedback para el TDAH:
http://www.additudemag.com/experts.asp?DEPT_NO=901&ARTICLE_NO=44&ARCV=1

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