Boletín electrónico n.º 5 – 19 de septiembre de 2004

Boletín electrónico n.º 5 – 19 de septiembre de 2004

Asociación Peruana de Déficit de Atención
19 de septiembre de 2004

Editorial
Reunión con la Ministra de Salud sobre la venta del Ritalin: Dr. Armando Filomeno
Testimonio: una joven profesional con TDAH nos cuenta su experiencia
Abordaje terapéutico en niños con TDAH: Psicóloga Rosabel Maza
El paciente con TDAH y  Síndrome de Tourette: Dr. Armando Filomeno
Psicoterapia psicoanalítica y TDAH: Psicoterapeuta Beatriz Alcalde
Enlaces

Editorial

En el último mes muchos padres de niños y adolescentes con TDAH han debido enfrentarse a dos nuevo escollos: el sello que aparece en las cajas del Ritalin y que podría hacer creer, erróneamente, que este medicamento puede causar dependencia, y la imposibilidad de comprarlo en las farmacias con la receta usual de su médico. Estos y otros puntos son tratados por el Dr. Armando Filomeno en el artículo sobre su reunión con la Ministra de Salud.

También presentamos el testimonio de una joven profesional con TDAH, y dos interesantes artículos sobre psicoterapia en el TDAH, el primero escrito por la psicóloga Rosabel Maza y el segundo, por la psicoterapeuta Beatriz Alcalde. Por último, un artículo sobre TDAH y Síndrome de Tourette escrito por el Dr. Armando Filomeno.

El artículo que nos había ofrecido el Dr. Jeffrey Newcorn, de la Escuela de Medicina y del Hospital Mount Sinai de Nueva York, sobre la Neurobiología del TDAH, no ha llegado a tiempo para incluirlo en este boletín; esperamos publicarlo en el boletín electrónico n.º 6.

Agradecemos a las personas que amablemente están compartiendo sus experiencias con nosotros, a través de los testimonios que venimos publicando.
Saludos cordiales!!!

Beatriz Duda
Presidenta del APDA

Reunión con la MInistra de Salud sobre la venta del Ritalin
Dr. ArmandoFilomeno

El viernes 3 de septiembre la Ministra de Salud tuvo la amabilidad de recibirme  —gracias a una cita concertada por la congresista Cecilia Tait— ante el malestar que existe en nuestro medio por la dificultad creciente para comprar el Ritalin. En una cordial reunión, conversamos sobre diversos aspectos relacionados con las  estrictas regulaciones —que se han endurecido aun más en el último mes y medio— con respecto a la venta del mencionado medicamento en nuestro país que han causado justificada preocupación a los padres de los miles de niños y adolescentes, y a los pacientes adultos con el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) a quenes ayuda este medicamento.

La Dra. Pilar Mazzetti, como brillante neuróloga que es, conoce y acepta la literatura médica académica que demuestra —más allá de cualquier duda— que el Ritalin (metilfenidato) nada tiene que ver con las drogas que pueden causar adicción o dependencia o que tienen alto potencial de abuso, y que por lo tanto las precauciones y controles con los que se le vende, no responden a la realidad científica. Pero como Ministra de Salud del Perú, está obligada a cumplir con los acuerdos internacionales suscritos por nuestro país y por lo tanto las regulaciones actuales son ineludibles; de no ser así, nuestro país estaría sujeto a sanciones. Expresó que la única manera de hacer menos rígidos los controles sería que el Perú presentara una moción de reconsideración a los organismos internacionales; quedó abierta la posibilidad de seguir ese camino, que debería ser considerada seriamente.

La Ministra, dando muestra de una excelente disposición por ayudar, se comprometió a simplificar los trámites para que los médicos adquieran los nuevos recetarios numerados que ahora son obligatorios, permitiendo que el profesional pueda efectuar todos los trámites en forma sumaria en una sola oficina y adquirir inmediatamente dichos recetarios; también se comprometió a divulgar estos trámites simplificados a través de este número del boletín, para que los padres puedan informar a los médicos que tratan a sus hijos sobre esto (1). También ordenó enviar una comunicación a los farmacias y boticas para instruirlas con respecto a las disposiciones reglamentarias sobre la venta de Ritalin y así evitar lo que venía ocurriendo, que cada farmacia o botica inventaba su propio reglamento, dificultando aun más la venta del medicamento.

Otro compromiso suyo, que agradecemos, fue el de publicar también en nuestro boletín, una declaración del Ministerio de Salud en la que se explique la razón de las estrictas regulaciones —los convenios internacionales que tienen fuerza de ley— y de esta manera evitar que los padres se preocupen innecesariamente pensando que si es tan difícil comprar Ritalin es porque es una droga que puede causar dependencia, lo que nada tiene que ver con la realidad (ver nota 2 a pie de página).

A continuación está la información, con sus respectivos enlaces, que entregué a la Dra. Mazzetti y que demuestra la ausencia de evidencia de que el Ritalin pueda significar algún riesgo para los pacientes.

¿QUÉ PRUEBAS EXISTEN DE QUE EL RITALIN SEA UNA DROGA QUE PUEDA LLEVAR A LA ADICCIÓN O DE QUE TENGA ALTO POTENCIAL DE ABUSO, Y QUE JUSTIFIQUEN LOS CONTROLES QUE EXISTEN ACTUALMENTE EN SU VENTA?

Ninguna; numerosos artículos médicos respaldan esta aseveración. El punto de vista actual, aceptado ampliamente por los médicos que tienen conocimientos y experiencia en el tema, es que lejos de producir o favorecer la adicción, el Ritalin más bien protege de ella a los pacientes con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) que lo reciben. Hay que hacer notar que los estudios se refieren en general a los medicamentos estimulantes; como el metilfenidato o Ritalin es el más usado, por amplio margen, en los últimos 30 años, dichos resultados corresponden fundamentalmente a este medicamento.

En la literatura médica académica existen por lo menos doce estudios que respaldan esto, contra uno solo —que ha sido muchas veces criticado por su metodología defectuosa—, que afirma lo contrario. Esto está reseñado y discutido ampliamente en el artículo de Russell Barkley —considerado el psicólogo más conocedor del tema del TDAH en el mundo actualmente—  aparecido en enero del 2003 en la revista Pediatrics.

Russell A. Barkley, Mariellen Fischer, Lori Smallish and Kenneth Fletcher. Does the Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder with Stimulants Contribute to Drug Use/Abuse? A 13-year Prospective Study. Pediatrics, Vol. 111 n.º 1. January 2003 (ver especialmente las páginas 98 y 99).
Enlace al artículo completo:
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/111/1/97
Enlace al resumen del artículo:
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/111/1/97

El Dr. Joseph Biederman, de la Universidad de Harvard, considerado la máxima autoridad médica en el TDAH en el mundo, en dos excelentes artículos, de 1999 y 2003, demuestra que los medicamentos estimulantes protegen de la adicción a los pacientes con TDAH.

Joseph Biederman, Timothy Wilens, Eric Mick, Thomas Spencer and Stephen V. Faraone. Phamacotherapy of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder Reduces Risk for Substance Use Disorder. Pediatrics, Vol. 104, n.º 2, August 1999.
Enlace al artículo completo:
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/104/2/e20
Enlace al resumen del artículo:
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/104/2/e20

Joseph Biederman. Pharmacotherapy for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) Decreases the Risk for Substance Abuse: Findings from a Longitudinal Follow-Up of Youths With and Without ADHD. Journal of Clinical Psychiatry. 2003. Vol. 64 (suppl 11).
Enlace al artículo completo:
http://www.psychiatrist.com/supplenet/v64s11/v64s1101.pdf

La Dra. Nora Volkow, Directora del National Institute on Drug Abuse, del  NIH (National Institutes of Health) de los EEUU, ha demostrado que la lenta entrada al cerebro del metilfenidato (Ritalin), cuando se administra por vía oral, su ruta normal, y su aun más lenta salida, lo diferencian de las drogas que producen adicción.

Enlace al resumen de un artículo al respecto:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14594733

Existe evidencia de que el potencial de abuso del metilfenidato, que ya de por sí es bajo,  es aun menor en las personas que tienen TDAH, probablemente por el mayor número de los transportadores de dopamina que tienen en el cerebro.
Enlace a artículo completo (ver página 17):
http://www.psychiatrist.com/supplenet/v64s11/v64s1103.pdf

El potencial de abuso del metilfenidato se limitaría, en el peor de los casos, a la inyección intravenosa de tabletas de Ritalin diluidas en agua, acto autodestructivo que implica inyectarse, además del metilfenidato, otras substancias presentes en las tabletas, como  talco y almidón. Hay que considerar, además, que es un hecho conocido que la vía endovenosa es infrecuente entre los drogadictos de nuestro medio.
Enlace al resumen de un artículo:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14624806

También hay que señalar que jamás se ha demostrado en humanos, el fenómeno conocido como sensibilización que ocurre en animales de laboratorio. No existe evidencia alguna de que los niños expuestos al metilfenidato o Ritalin estén en mayor riesgo de volverse adictos a drogas en la edad adulta. Investigadores del Child Study Center de la New York University han estudiado este punto ampliamente.
Enlaces a resúmenes al respecto
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14642015

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12685520

Finalmente, por encima de todas las evidencias presentadas, es razonable pensar que si el Ritalin ayuda a normalizar la vida de quien padece TDAH —hecho indiscutible—, el riesgo de caer en drogas por frustraciones repetidas y limitación de las posibilidades de éxito, tiene necesariamente que disminuir.

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El Dr. Armando Filomeno es neurólogo asesor fundador de la Asociación Peruana de Déficit de Atención (APDA), el teléfono de su consultorio es el 422-3108 y su e-mail es armandofilomeno@telefonica.net.pe
(1) Las comunicaciones del Ministerio de Salud no han llegado a tiempo para ser incluidas en este boletín; la Dra. Mazzetti está de viaje y va a retornar la primera semana de octubre, según informaron en su despacho. Esperamos publicar dichas comunicaciones en el boletín n.º 6. Con la utilización del nuevo recetario parece no haber problema alguno para conseguir el Ritalin en cualquier farmacia o botica. Los trámites para obtener los recetarios numerados aún no han sido simplificados.

Testimonio

Soy psicóloga y hace un año, aproximadamente, empecé a acceder a información sobre el TDAH por diferentes vías y poco a poco, sin que esto sea producto únicamente del azar, me fui interesando en el tema y desde ese entonces hasta hoy vengo desempolvando algunos recuerdos que me permiten, en este momento, reconocerme como una persona con déficit de atención y a la vez ir dándole sentido a aquello que en un momento me causó dolor y frustración.

Ahora entiendo algunas reacciones de mis profesoras durante la primaria, pues tenía el arte de desesperarlas ya que cada vez que me preguntaban sobre alguna cosa, que probablemente llevaban horas explicando, mi mente solía estar en otra parte, por lo que rara vez contestaba.

Años después, me encontré con una profesora que, curiosamente, me contó una anécdota que al parecer ella recordaba mejor que yo: me había visto en el patio, a la hora de la formación y luego, en el salón, mientras tomaba lista y me llamaba por mi nombre, resulté no estar presente por lo que salió al patio a buscarme y me encontró buscando a mis compañeras.

Una vez dentro del salón todo continuaba más o menos igual. Mis cuadernos siempre estaban incompletos, era imposible para mí tenerlos al día, y debo confesar que lo sigue siendo, aunque esto no interfiere mayormente con mi capacidad de adquirir información, escuchar y copiar. Mi letra era un tema, constantemente me hallaba en la siguiente dicotomía: hacer mi examen por la mitad y con buena letra para que sea digno de recibir por la profesora o de lo contrario terminarlo con una letra probablemente ilegible, desbordada del renglón y así… Fui la última de mi promoción que aprendió a contar, solo una vez me saqué 20 en un dictado de números, nunca más hubo uno.

Todo esto, como es comprensible, fue creándome una reputación y como resultado comencé a tener una serie de ideas paranoides (tómese con el humor que corresponde). Cuando alguna profesora que yo nunca había visto me saludaba por el pasillo, la única explicación que yo encontraba era que los maestros hacían comentarios sobre mí.

Luego del colegio tenía clases particulares de varios cursos, pero recuerdo sobre todo muchas, realmente muchas, profesoras de matemáticas que iban cambiando en la medida que iban renunciando a seguir enseñándome. Recuerdo cómo mis padres se desesperaban por todas las malas notas que llevaba a la casa.

Llegué a tener la autoestima muy baja. En la secundaria algunas profesoras hacían constante alusión, y de manera pública, a mi incapacidad de captar sus explicaciones. Las matemáticas eran para mí casi imposible de entenderlas, lo curioso es que luego del colegio me fue muy bien con ellas en la academia. Mi rendimiento fue bastante oscilante y la diferencia de notas entre mis cursos preferidos y aquellos que no me gustaban o mejor dicho los que no logré agarrarles el gusto era abismal y directamente proporcional a la simpatía o antipatía que cada profesora despertaba en mí (compréndase mi actitud). Hoy me sorprendo cuando me veo interesada en la geografía o en las matemáticas, aunque sea por un momento.

Una compañera a la que hoy considero mi amiga y a la que estimo y quiero mucho, se sentaba al lado mío, fue siempre una de las primeras del salón y siempre tuve que soportar comparaciones. Al final de cada año, durante la primaria, me llamaban a recibir el diploma de “mejor colaboradora con profesoras y compañeras” que como podrán imaginarse para mí no tenía el menor valor si tenía en cuenta que a mi amiga —en ese momento mi enemiga— le estaban entregando un diploma que correspondía al de “mejor rendimiento”.

Cuando salí del colegio tuve una crisis vocacional que duró casi tres años, pero durante los cuales realicé un tour, preparándome y postulando, a las universidades y carreras más diversas y sin aparente relación entre ellas, hasta que finalmente ingresé a psicología —sí, probablemente para explicar, entre otras cosas, todo esto que me había pasado. Hoy disfruto lo que hago. Durante la universidad me fue muy bien durante los primeros ciclos, en el cuarto me jalaron en un par de cursos que me hicieron perder medio año, de ahí en adelante todo fue bastante bien, terminé en el tercio superior, aunque nunca tuve un cuaderno completo, a pesar de que me empeñaba en cada clase en tomar apuntes.

Hasta hace poco leer me resultaba bastante tedioso, pero gracias a la sugerencia de un amigo empecé a leer cuentos y así poco a poco me fui introduciendo en lecturas más largas y complejas hasta poder disfrutarlas, aunque sigo teniendo dificultades con lecturas largas y en general para lograr engancharme.

Aun veo muchos aspectos en mí que tienen que ver con el déficit de atención. La vehemencia me impide planificar adecuadamente, aunque trabajo en eso y puedo decir que he mejorado. Facundo Cabral dice que su madre no utilizaba agenda porque todo aquello que debía hacer, se lo recordaba el corazón; eso lo entiendo, y de hecho durante muchos años me dediqué a hacer solo lo que el corazón me recordaba, pero hoy es casi indispensable para mí utilizar agendas, hacerme horarios y apuntar lo que debo de hacer aunque siempre deje espacios en la agenda para aquellas cosas que el corazón siempre me recuerda.

Nunca fui diagnosticada, excepto por mí misma hace muy poco tiempo, y bueno, un profesional y amigo confirmó mis sospechas. Creo que haber recibido medicación me hubiera facilitado las cosas, ahora cuento con estrategias que he ido aprendiendo y que me permiten funcionar organizadamente, pero si esto se hubiera detectado en mi infancia, creo que me hubiese ahorrado muchos sin sabores. Últimamente he considerado seriamente la posibilidad de iniciar un tratamiento medicamentoso que me permita trabajar y estudiar con más efectividad y menos esfuerzo innecesario.

Por otro lado, creo que fue importante la presencia de muchas personas que generaron en mí autoconfianza, lo que me llevó, a poder hoy continuar con optimismo. También sé que la motivación sigue siendo un factor muy importante en mi vida personal y en mi labor profesional.

Abordaje terapéutico en niños con TDAH: un encuentro cognitivo y psicoanalítico
Psicóloga Rosabel Maza

Una breve introducción
Sabemos que el déficit neurológico de los niños con TDAH implica un déficit en su habilidad para inhibir la conducta. Esto no solo implica que no pueden anticiparse a situaciones como sí lo pueden hacer otros niños, sino que tampoco pueden lograr hacerlo con la destreza con que los otros niños lo hacen. Esta falta de previsión puede tener consecuencias negativas y amenazantes, y paralelo a ello, efectos que pueden ser socialmente devastadores.

Estos niños se convierten en niños dependientes de figuras adultas para el logro de sus necesidades básicas. Son niños con dificultades de organización en la casa, dificultades en cumplir con los horarios, dificultades para trabajar de forma independiente, trabajando más lento en la escala social y académica. Son niños que tienden a responder antes que esperar y analizar las situaciones. Muestran un limitado sentido del ‘pasado’, como resultado, ya que no suelen aprender de sus errores. Más que no aprender, pienso que responden demasiado rápidamente para poder tener en cuenta sus experiencias pasadas y considerar qué pueden enseñarles los acontecimientos presentes.

Los niños con TDAH suelen estar menos preparados para el futuro. Como no prevén los acontecimientos que se aproximan, probablemente irán rebotando a lo largo de su vida, de crisis en crisis. Cuando una situación los golpea, están desprevenidos, lo que empieza a afectarlos en su vida familiar y sobre todo afectiva. Pueden parecer ausentes de daño, inmunes y negadores; sin embargo, su subjetividad se va a ir cargando de experiencias frustrantes, de sentimientos de inadecuación, de rechazo y de diferenciación.

El por qué del abordaje terapéutico
En la práctica existen diferentes modalidades de intervención para niños con TDAH. Un abordaje psicopedagógico basado en la óptica de la Psicología Cognitiva intenta lograr elaborar una internalización de patrones adecuados a través del funcionamiento de los procesos mentales del niño. Hablamos de habilidades para desglosar la información o los mensajes que recibimos en partes o unidades más pequeñas: análisis; y habilidades para recombinar esas partes en nuevos mensajes o instrucciones: síntesis.

Sin embargo, poder interpretar el funcionamiento de los procesos mentales requiere de contenidos y representaciones que dependen del tipo de interacción afectiva con otros sujetos significativos.

Sabemos que los contenidos mentales tienen características complejas y crecientes, y que ellos van dando lugar a la construcción de otros contenidos, dentro de un proceso más amplio de producción de la subjetividad, sin que sus estructuras originarias y fundantes desaparezcan, permaneciendo latentes en los aspectos inconscientes del psiquismo. Esto nos da que pensar y nos hacer reflexionar sobre el incorporar un acercamiento más integrador de los aspectos inconscientes del psiquismo.

Por ello, el  interpretar el conocimiento de los procesos de enseñanza  y  de aprendizaje debe incluir el saber escuchar las pulsiones eficazmente, en lugar de pretender acallarlas con alguna operación reeducativa eficientista. Para ello, es necesario reconocer la naturaleza particular de la constitución del niño, ingresar en su vida psíquica, dar los límites para que las pulsiones se manifiesten y, así, dar cabida para que la educación le de su espacio a la clínica, como una función integradora y humanista.

Es necesario reconocer que la práctica educativa y la psicoanalítica coexisten como  modalidades de intervención, y aunque son confrontadoras,  pueden acceder a articulaciones, ya que permitirán a la práctica educativa construir una categoría de contenidos con atravesamientos dinámico-afectivos absolutamente determinantes y necesarios.

Es imprescindible definir en niños con TDAH , la interacción del medio, sus exigencias y las peculiaridades de su aparato psíquico. Siendo este constituído por fuerzas anímicas, impulsos, deseos, conflictos, afectos, representaciones emotivas, objetos, vínculos, rasgos, imagos, defensas, identificaciones adquiridas de toda su historia. En todo caso, visto desde una desventaja neurológica, que avecina un riesgo si es que su naturaleza biológica se simplifica a un solo criterio ya sea médico, psicológico (con diferentes matices) y educativo.  Si salimos del paradigma biológico y adoptamos un enfoque más holístico podemos considerar una gama mucho más amplia de técnicas, métodos, herramientas y metodologías de investigación.

Fundamentos clínicos en psicopedagogía
La versión clásica de clínica psicopedagógica en su versión clásica, la origina la doctora Telma Reca, ella introduce los planteos de Ana Freud en el campo del psicoanálisis infantil. Se reconoce esta posición como Psicopedagogía Reeducativa. Esta clínica psicopedagógica se ocupa preferentemente de niños con compromiso orgánico (neurológico), referenciando los “trastornos de aprendizaje” a la psicología funcionalista.

Otra versión vigente —opuesta a la anterior— es la denominada Psicopedagogía Clínica (denominación atribuída al Dr. Kesselman), basada en el enfoque del psicoanálisis kleiniano, que articula aportes de Mannoni y Luzuriaga. Toma como instrumento básico para el tratamiento la interpretación verbal de los conflictos que aparecen en el niño con relación al aprendizaje.  Blanca Tarnopolsky surge como iniciadora de esta orientación y se ocupa de los problemas de aprendizaje de raíz emocional.

Esta clinica reeducativa plantea un enfoque psicoterapéutico para abordar problemas de aprendizaje. El Dr. Bleger asiste las dificultades con una “técnica integradora psicopedagógica y psicoterapéutica”. Se plantea que muchos de los problemas de aprendizaje no se vinculan con la inteligencia, formula la parte diagnóstica como búsqueda de variables que determinen el problema: personalidad, evolución, contexto familiar, contexto sociocultural.

El síntoma orgánico es analizado a partir de la significación que le otorga la familia y el niño, y las fantasías que elaboran la familia y el niño en relación al síntoma. Es por esto que el síntoma y su significado para la familia constituyen una clave para la interpretación del caso clínico. La demanda es particularmente reflexionada en este enfoque, donde se llega a instalar en un  espacio alternativo, ya que desde el punto de vista de los padres, la demanda se inscribe en el discurso de las dificultades para aprender a escribir, leer, razonamiento matemático, atención, organización, entre otros.

Las sesiones de tratamiento (Tarnopolsky) plantean una producción vinculada al aprendizaje con un valor subjetivo: es decir, que guarda relación con la historia del paciente y sus problemas, objetivándose en esta visión una articulación entre el sufrimiento o padecimiento humano y el saber.

Caso
Martín, 13 años, fue diagnosticado de TDAH a los 8 años. Presenta resistencia a estudiar un capítulo de la historia de la Conquista del Perú. No se puede concentrar, evade la lectura, juega con el lápiz y garabatea la mesa de trabajo.

Se interviene analíticamente: ¿Podríamos decir que esta historia no te parece lo suficientemente importante para darle toda tu atención?
Martín: ¿Cuál es el significado de esta historia, de qué me va a servir en la vida saber qué pasó en el  pasado, si Pachacutec llenó o no el cuarto de oro, si de verdad fue una trampa la que le hicieron para que botara la biblia y así justificaran los españoles el capturarlo…?
Psicóloga: Es difícil poder darle un valor al pasado del Perú, para este examen, cuando tu propia historia  es algo de lo cual aún hay que significar y darle un espacio para pensar.

Este tipo de intervención destapó todo un espacio de reflexión, lo que favoreció un cambio drástico en la concentración y dedicación del niño para proseguir después del intervalo, leyendo y motivando para estudiar.

Conclusiones
Durante el abordaje terapéutico de niños que presentan TDAH, es necesario analizar las ansiedades que se expresan en las dificultades del niño. En esta perspectiva, se canaliza la expresión de la afectividad y es tematizada en el discurso a través de señalamientos que tienden a esclarecer la situación por medio de la toma de conciencia. El apoyo cognitivo implica detectar alteraciones del proceso evolutivo, evaluar e interpretar el trastorno y explicarlo en relación a la historia personal y al contexto; luego deriva o provee el tratamiento  para reencauzar el aprendizaje.

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La psicóloga Rosabel Maza da asesoría psicopedagógica, sus teléfonos son 9815-2040 y 441-2424, y su e-mail es picaflor@terra.com.pe

El paciente con TDAH y Síndrome de Tourette
Dr. Armando Filomeno

El Síndrome de Tourette (ST) es un problema neuropsiquiátrico caracterizado por la presencia de tics y, con mucha frecuencia, conductas compulsivas que pueden llegar a constituir el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). En la mitad de los casos también existe Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), siendo también frecuentes los problemas de conducta, de aprendizaje, la ansiedad y la depresión.

Los tics, que son indispensables para el diagnóstico del ST, son movimientos (tics motores) o vocalizaciones (tics vocales o fónicos), que pueden ser simples o complejos. Los tics más comunes son parpadear, mover los ojos, hacer, muecas, carraspear, tocar objetos, repetir palabras, etc; en adolescentes y adultos los tics suelen ser precedidos de sensaciones localizadas o generalizadas, que son aliviadas transitoriamente por la ejecución del tic. Anecdóticamente, la coprolalia —decir malas palabras fuera de contexto— es un tic vocal complejo, felizmente no muy frecuente, que ha alcanzado exagerada notoriedad; en una época se pensaba que debía estar presente para diagnosticar el ST. Los tics se repiten con gran frecuencia, se presentan en oleadas, todos los días, durante semanas o meses, siendo luego reemplazados por otros para luego reaparecer, aisladamente o asociados a otros tics. Para diagnosticar el Síndrome de Tourette es necesario que hayan ocurrido por lo menos dos tics motores y un tic fónico, y que durante por lo menos un año la mayor parte del tiempo el paciente haya tenido tics. La edad de inicio generalmente es la primera década de vida, pueden acentuarse en la adolescencia y suelen mejorar o desaparecer cuando se llega a la edad adulta. La mayor parte de las veces los tics no interfieren significativamente en la vida de la persona, pero pueden llegar a ser severos y requerir medicación para aliviarlos.

En la mayor parte de los casos hay compulsiones, que son actos que se efectúan sin razón, como tocar objetos, ordenarlos, contar, repetir un acto o una frase hasta tener la sensación de que ha sido efectuado correctamente; en adolescentes y adultos las compulsiones obedecen a obsesiones, que son ideas que vienen sin razón a la cabeza, y que obligan al paciente a efectuar la compulsión. El Trastorno Obsesivo Compulsivo (T0C), que está presente cuando las obsesiones y compulsiones consumen mucho tiempo e interfieren en la vida de la persona, suele ser el mayor problema de quien tiene el ST, y con frecuencia requiere medicación.

El Síndrome de Tourette es de causa genética, existiendo algunos factores que pueden facilitar su manifestación; casi siempre, en un paciente con el ST hay historia familiar de tics o de TOC, considerándose que ambos son una unidad biológica. Existe más de un defecto bioquímico en el ST; se piensa que los tics se deben a un exceso de actividad de dopamina en los ganglios de la base del cerebro, siendo aliviados por medicamentos antagonistas de la dopamina; en el TOC se piensa que hay aumento de recaptación de serotonina, siendo aliviado por los medicamentos que bloquean dicha recaptación. Alrededor de un 20% de los pacientes con TOC tiene Síndrome de Tourette.

El Síndrome de Tourette y el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad se consideran trastornos asociados. El ST está presente en  aproximadamente uno de cada 100 a 200 pacientes con TDAH; la asociación tiene una mayor frecuencia con las formas incompletas del ST, que son los trastornos crónicos de tics, los cuales suelen ocurrir en familiares de los pacientes con este síndrome. Visto desde el lado opuesto, uno de cada dos pacientes con el ST tiene el TDAH. Cuando ambos trastornos ocurren en el mismo paciente, lo usual es que primero aparezcan los síntomas del TDAH y que luego de algunos años aparezcan los tics, a menudo con el pretexto del tratamiento con estimulantes; cuando hay TOC asociado, a menudo se inicia en la adolescencia.

CÓMO COMPLICA EL ST EL DIAGNÓSTICO, EL MANEJO Y EL CURSO DEL TDAH
El paciente con TDAH, cuando también tiene ST, suele presentar inicialmente los síntomas del primero (déficit de atención o hiperactividad-impulsividad), luego de pocos años, esté o no en tratamiento con medicamentos estimulantes, aparecen los tics.

Los dos componentes del ST: los tics y el TOC complican el diagnóstico y el curso del TDAH. El diagnóstico se complica porque siendo tan llamativos los tics, con frecuencia no se presta suficiente atención a la sintomatología del TDAH, que suele ser lo que más problemas trae a mediano y largo plazo. Este descuido en el diagnóstico y la omisión del tratamiento, hacen que el TDAH siga su curso natural, a menudo con lamentables efectos futuros. La presencia de tics, cuando son intensos y frecuentes, interfiere con el aprendizaje debido al esfuerzo que suele hacer el niño o adolescente para suprimirlos y así no llamar la atención y evitar ser objeto de burlas o bromas. Las compulsiones, al llevar a una repetición innecesaria de actos,  consumen un tiempo importante para el aprendizaje escolar; si además existen obsesiones, el efecto es mayor.

La mayoría de pacientes con ST tolera bien el metilfenidato; los tics no suelen ser afectados o incluso pueden mejorar, debido a la disminución de la tensión emocional al poder atender mejor y rendir más adecuadamente en el colegio. Cuando los tics aumentan con este medicamento, suele bastar con disminuir la dosis para que dicho efecto desaparezca; cuando los tics persisten o la dosis del metilfenidato tolerada es demasiado baja para ser efectiva, debe considerarse el uso de la atomoxetina, que ya está a la venta en nuestro país; con este último medicamento, los tics no solo no aumentan, sino que suelen disminuir con el paso de los meses.

CÓMO  COMPLICA  EL  TDAH  EL  MANEJO  Y  EL  CURSO  DEL  ST
Cuando el niño  con el Síndrome de Tourette tiene solo tics  —y como en la mayor parte de los casos son escasos y de poca intensidad— ellos no representan mayor problema en su vida escolar, familiar y social. El TDAH agrega los problemas debidos a su propia sintomatología (déficit de atención e hiperactividad-impulsividad), y a sus trastornos asociados (problemas de aprendizaje, problemas de conducta, ansiedad y depresión). Esta patología asociada suele ser el mayor problema en el manejo y en el pronóstico del paciente con el Síndrome de Tourette.

Además, como ya se ha mencionado, la medicación —que es el tratamiento más efectivo en el TDAH— puede acentuar los tics y hacer que ellos sean un problema mayor en la vida social y escolar del niño.

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El Dr. Armando Filomeno es neurólogo asesor fundador de la Asociación Síndrome de Tourette del Perú (ASTP), por cuyo encargo coordinó el Curso Internacional Síndrome de Tourete y Patología Asociada en mayo del 2002, y en cuya representación asistió a la reunión bienal de la Asociación Tourette de los EEUU en noviembre del mismo año. El correo electrónico de la ASTP es: astouretteperu@yahoo.com

Psicoterapia psicoanalítica y TDAH
Psicoterapeuta Beatriz Alcalde

Los obstáculos no me pueden aplastar.
Cada uno de ellos cede ante mi férrea voluntad.
Aquel que tiene su mirada puesta en una estrella, no se deja amilanar.
Leonardo da Vinci

La terapia psicoanalítica se basa en la teoría postulada por Freud. El campo de la psicoterapia psicoanalítica es el conflicto psíquico que se da entre nuestros deseos e impulsos y la representación del mundo externo con sus límites y prohibiciones: lo apropiado, lo adecuado, lo correcto, que codifican ciertos deseos como inaceptables. Este conflicto produce angustia y según como lo resolvamos resultaremos en individuos más o menos sanos o se desarrollará una patología.

El asunto es cuánto incide la realidad exterior y cuánto es producción de nuestro psiquismo.  En el tema que nos congrega, personas con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), definitivamente existe un conflicto entre las exigencias de la realidad y la capacidad del individuo para controlar sus impulsos y deseos, agravado por la dificultad que presentan para interpretar esta realidad —creencias irracionales.

Muchos casos de depresión, fobias, hipocondrías, paranoias etc. se deben a un sentimiento básico de angustia por percibirse el sujeto como débil, en peligro ante un mundo amenazante; esto debido a un déficit en el sentimiento de seguridad básico por falla del ambiente en proveérselo. Las figuras significativas pueden haber fallado en aportar al sujeto las condiciones que permiten desarrollar funciones esenciales para el funcionamiento del psiquismo, como son la regulación de la autoestima, de la ansiedad —o la capacidad de tolerarla— o la vitalidad del deseo.

La autoestima se construye básicamente por participación del objeto externo. Si no hubiera otro que contemple al niño con admiración, que lo haga creer que es capaz y hábil, lo único que este niño podría captar sería su torpeza al compararse con el adulto. Hay quienes no pueden mirarse de esta forma porque el objeto externo falló en proporcionar esta realimentación positiva. Esto configura lo que en psicoterapia se denomina un trastorno por déficit.

Es así que, para cuando el TDAH es diagnosticado, el paciente ha pasado ya por mucho sufrimiento. La experiencia de tener TDAH está llena de vergüenza, humillación y autocastigo, muchos pacientes sienten que han perdido la confianza en sí mismos y tienen una historia de constantes malentendidos. Muchos pacientes adultos llegan luego de una vida de consultar con diferentes especialistas sin haber encontrado una respuesta, lo que se manifiesta en una pérdida de la esperanza, han olvidado lo bueno que hay en ellos, han perdido de vista la posibilidad de que las cosas puedan ir bien. Se mantienen “resistiendo” en una actitud totalmente defensiva ante el entorno, se podría decir que “apenas con la cabeza fuera del agua”.

La gran mayoría de estas personas llega a la consulta no por TDAH sino por cuadros de depresión, ansiedad, adicciones, baja autoestima, cuadros psicosomáticos o fobias que han resultado como expresión de las defensas que el individuo ha tenido que ejercer para desarrollarse y sobrevivir sin comprender, en un mundo que no lo comprendía.

El tratamiento del TDAH debe ser un proceso activo y multidisciplinario. Desde el momento que el TDAH es diagnosticado por el neurólogo, el paciente debe tomar conciencia de su condición e iniciar un proceso de reacomodo, de reestructuración de su vida. Este proceso de reestructuración debe ser tanto interno como externo. Se deberán tratar los problemas de atención, distracción e impulsividad con las terapias y medicación adecuadas pero sería un error descuidar los problemas de ansiedad, depresión y autoestima existentes.

Una reestructuración interna implica darse cuenta de  las percepciones negativas acumuladas que se tiene de sí mismo y tratar de librarse de ellas, tratar de rescatar la imagen devaluada de sí mismo, de re pensarla. Es aquí donde la psicoterapia psicoanalítica puede ayudar al paciente con TDAH.

La psicoterapia psicoanalítica puede ayudar al paciente con TDAH a reconciliarse con sus heridas y fracasos pasados. A aprender a aceptar sus imperfecciones, a abandonar las antiguas defensas patológicas que creaban barreras entre él y los demás. Podrá seguir teniendo los mismos problemas neurológicos que tuvo desde niño pero será capaz de superar  muchos de los problemas emocionales  originados por sus repetidas fallas. Este tipo de terapia se orienta a reestructurar defensas, trabajando  los traumas para lograr sustituir las defensas patológicas por unas más saludables.

El individuo con TDAH es ante todo y en primer lugar una persona y en segundo lugar una persona con TDAH y si bien esto debe ser tenido en cuenta, no debe impedir el verlo como un individuo único, con su historia particular, su idiosincrasia, gustos, preferencias y bagaje de experiencias. Es por esto que es indispensable que el terapeuta psicoanalítico que trate a un paciente con TDAH tenga una comprensión cabal de lo que es el Trastorno por Déficit de  Atención con Hiperactividad. Deberá ser capaz de reconocer en su paciente a una persona con un problema neurológico y darse cuenta que en muchas ocasiones lo que observe no sea expresión de un conflicto intrapsíquico, sino manifestación de este trastorno bioquímico.

En el tratamiento del paciente con TDAH, el rol del terapeuta deberá ser más activo, deberá ayudar a estructurar las sesiones. La regla fundamental del psicoanálisis, “que el paciente debe hablar todo aquello que le venga a la mente” puede dejar al paciente totalmente perdido o puede darse el caso que una vez que empiece no sabrá cómo ni donde parar. Lo que usualmente se busca en este tipo de terapia es que el paciente deje el control conciente de sus pensamientos, que deje fluir sus asociaciones para así ir descubriendo lo que se encuentra en el inconsciente. En el caso del paciente con TDAH esto podría conducir a una inundación de pensamientos incompletos e imágenes sin sentido, dejando a ambos terapeuta y paciente frustrados y confundidos.

El terapeuta deberá participar ayudando al paciente a no perderse en monólogos infructuosos proveyendo algo de dirección y guía a través de sus pensamientos y asociaciones, dando prioridad a las producciones mentales, prestando atención a lo relevante y dejando pasar el material inservible, irrelevante o contaminante. Lo más importante va a ser la relación que terapeuta y paciente logren establecer, una relación de confianza y serena comprensión y escucha, que permita sentir al paciente, sílaba por sílaba, imagen por imagen, la sensación de ser reconocido, para muchos, por primera vez.

Es decir, que no solo la alteración del cerebro cambia nuestra conducta, sino que la modificación de nuestra conducta también cambia el cerebro. Si las personas pueden variar la forma en que piensan y sienten sobre sí mismas o sobre algún aspecto de sus vidas, este cambio se ha producido porque el “hablar sobre sus problemas” ha modificado la forma de funcionar de su cerebro.

Es importante dejar muy en claro que la psicoterapia psicoanalíticamente orientada puede ayudar y de hecho ayuda al paciente con TDAH, pero el tratamiento es conjunto: medicación en caso de ser necesaria y terapia es con lo que se obtienen mejores resultados. En caso de pacientes adultos en que los síntomas de TDAH se han mitigado y lo que queda son los estragos de una infancia con TDAH, la psicoterapia psicoanalítica es la mejor opción.

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La psicoterapeuta Beatriz Alcalde desarrolla su labor profesional en psicoterapia psicoanalítica, su teléfono es el 444-6832 y su e-mail balcaldeg@terra.com.pe

Enlaces

ADDitude Magazine es una interesante revista norteamericana dedicada al TDAH; sin embargo, como en toda publicación, hay que evaluar críticamente cada artículo.
http://www.additudemag.com/additude.asp

Algunos niños con Trastornos de Espectro Autista pueden tener también TDAH; el tratamiento medicamentoso de este último trastorno suele beneficiar a estos niños.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15264500

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