Boletín electrónico nº 16 (10 de septiembre de 2007)

Boletín electrónico nº 16 (10 de septiembre de 2007)

Asociación Peruana de Déficit de Atención
10 de septiembre de 2007

Editorial: Curso Internacional de TDAH, julio 2007
Correlatos clínicos entre el TDAH y el trastorno bipolar en niños y adolescentes:
Dr. Carlos Núñez
Terapia cognitiva conductual para el manejo del TOC en niños y adolescentes con TDAH: Lic. Patricia Flores
Testimonio
Los niños como autores: Cuento El niño, escrito por Stefano, de 10 años
Anuncios y enlaces: Curso-taller de coaching, talleres para adultos con TDAH, venta online de libros del APDA, artículo sobre colorantes e hiperactividad.

Editorial

Queridos amigos: con mucho gusto los saludamos y agradecemos a todos los que hicieron posible la exitosa realización del Curso Internacional sobre TDAH Asumiendo el desafío, que se realizó el 6 y 7 de julio de este año. Son muchas las personas y empresas que contribuyeron, pero no deseamos dejar de nombrar a Camila Fosca, cuyo empuje y entusiasmo fueron decisivos.

El Curso contó con una asistencia de 466 personas, tanto de Lima como de provincia, lo cual nos enorgullece. Hemos recibido numerosas expresiones de felicitación y agradecimiento por el Curso, las cuales hacemos extensivas a los conferencistas, auspiciadores, a todas las personas que nos ayudaron y a todos quienes confiaron en nosotros asistiendo al Curso.

En este boletín contamos con un artículo del Dr. Carlos Núñez sobre la asociación de TDAH y trastorno bipolar en niños y adolescentes, y los problemas diagnósticos y terapéuticos que se presentan. La Lic. Patricia Flores nos habla sobre la terapia congnitiva conductual en el trastorno obsesivo-compulsivo, que cuando se presenta en un niño o adolescente con TDAH, dificulta su manejo. En la sección Testimonio, una amable mamá comparte sus vivencias, entre las que menciona los problemas matrimoniales como producto del desconocimiento sobre el manejo adecuado del TDAH. En la nueva sección Los niños como autores presentamos El niño, cuento de Stefano, de 10 años.

Los saludamos y deseamos una buena lectura!!!

Beatriz Duda
Presidenta APDA

 

Correlatos clínicos entre el TDAH y el tratorno bipolar en niños y adolescentes  

Dr. Carlos Núñez Chávez

Esta presentación busca correlacionar aspectos clínicos de dos entidades nosográficas bien definidas en las clasificaciones DSM-IV y DIC-10, y más específicamente en aquellas formas clínicas complejas, poco diferenciadas, con síntomas que se solapan y confunden. J. Artigas-Palladares refiriéndose a estos casos, nos dice: “[…] cuando intentamos encajar la realidad de nuestros pacientes en los constructos diagnósticos actuales y los síntomas desbordan los límites establecidos para cada diagnóstico, no podemos determinar si estamos antes dos trastornos distintos, o bien ante un trastorno único que se expresa con dos o más diagnósticos definidos artificialmente”.

La rigidez de los criterios utilizados en estas clasificaciones, si bien han contribuido a mejorar la precisión en los diagnósticos, en casos complejos con síntomas poco definidos, se puede correr el riesgo de terminar arbitrariamente excluyendo algunos casos  de una determinada patología y/o incluyéndolos en otra. Sin embargo —a pesar de ello—, en estos casos es imprescindible que el clínico cuente con un primer diagnóstico que le permita implementar un tratamiento de inicio, pero dejando siempre abiertas otras posibilidades diagnósticas, dependiendo del curso, evolución  y respuesta al tratamiento.

En la práctica clínica, estos casos complejos, con síntomas que cumplen con los criterios diagnósticos para ambas patologías no son tan infrecuentes si consideramos los estudios de  J. Biederman y cols. (1999), que en una muestra de niños diagnosticados con TDAH señalaron que el 16% también cumplía con los criterios para manía. Otro tanto sucede con los estudios realizados en los trastornos del afecto, si lo relacionamos a las manifestaciones clínicas que comparten con el TDAH, un 80% de niños con trastorno bipolar suele tener cinco o más de los síntomas primarios del TDAH. Otros estudios señalan que un tercio de los niños o adolescentes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad padece además un trastorno depresivo mayor y una quinta parte presenta comorbilidad con trastorno bipolar.

Junto a estos porcentajes de solapamiento que hacen difícil llegar a un  diagnóstico, durante muchos años existió otro factor que contribuyó a no diagnosticar manía en niños, al considerar los clínicos que sólo los adultos presentaban  trastornos del afecto. Fue Carlson en 1978, quien al realizar estudios comparativos en adultos y adolescentes bipolares, constató que en un 20 % el debut de los trastornos afectivos ocurría antes de los 19 años.  Posteriormente, Ballenger, Reus y Post (1982) y Hsu (1986), confirmaron estas  observaciones y concluyeron que en la adolescencia ocurría un pico de mayor incidencia.  En edades más tempranas, como las pre-puberales, según considera Weller (1986), la manía no se diagnosticaba hasta en un 50%, por las serias dificultades que plantea su identificación y en muchas ocasiones fue diagnosticada como TDAH.

Planteadas estas consideraciones generales, pasaremos a desarrollar un marco de referencia que nos permita reconocer dentro del solapamiento o presencia de síntomas iguales, aquellos matices o forma de presentarse, que nos permitan diferenciarlos.  El marco de referencia que propongo para el procesamiento de la información y el análisis clínico en estos casos complejos parte de considerar en la evaluación dos ejes: uno que llamaremos diacrónico, que tome en cuenta los procesos evolutivos y sus antecedentes históricos, y  otro sincrónico, que busca correlacionar en un tiempo determinado las posibles diferencias y semejanzas de los síntomas observados.

En el eje diacrónico que sigue el curso del ciclo vital, evalúa los antecedentes familiares y personales, síntomas prodrómicos, y aparición y cambios en el tiempo de los síntomas presentes. De su ciclo vital, hemos seleccionado algunos elementos donde solemos encontrar matices y formas de presentación que pueden ayudarnos a diferenciarlas. Los elementos considerados en este eje, estarían en relación a:
(1) la etapa de inicio
(2) el curso evolutivo de la enfermedad
(3) los antecedentes familiares
(4) la respuesta al tratamiento

(1) En cuanto al primer elemento, las diferencias se plantearían con la edad de inicio del trastorno; mientras que el TDAH tiene un inicio precoz  haciéndose más  evidente cuando el niño empieza a caminar, en la manía o hipomanía los síntomas aparecen más tardíamente, habitualmente en la preadolescencia y excepcionalmente antes de los 6 años. Además, en el trastorno bipolar, a medida que la edad de su inicio es  más temprana, su diagnóstico se complica al manifestarse de manera poco precisa y estable. Por ello, algunos autores consideran el aumento de su prevalencia en estas edades a un sobre diagnostico (D. Holmgren, E. Correa, V. Lermanda).

Asimismo, es pertinente puntualizar en este primer elemento, la constatación de que los trastornos afectivos suelen debutar en la infancia más como un trastorno depresivo y en la adolescencia como un cuadro maniaco o hipomaniaco, similar a los adultos (Lisk y Dime Meenan 1994; Carlson y Strober 1978). El pobre inicio de cuadros de manía en niños menores y cuya clínica pudiera confundirse con un TDAH, confirma la posible presencia de sobre diagnóstico a estas edades, y por tanto, debemos ser cautelosos al hacer dicho diagnóstico.

(2) El segundo elemento de análisis, se refiere al proceso evolutivo y curso de la enfermedad en ambas patologías. En el TDAH  los síntomas se  mantienen  y se prolongan en el tiempo, y la mejoría observada ocurre solo durante el tiempo de acción del fármaco o más espontáneamente al llegar la adolescencia. En los trastornos afectivos, si bien persisten en el tiempo con una marcada tendencia a la cronicidad, suele cursar con episodios que se alternan de manía o depresión. Sin embargo, este elemento diferenciador útil en la adolescencia, tiende a diluirse cuando el desorden bipolar se inicia más temprano, momento en el cual su clínica corresponde más al llamado ciclado rápido o estados mixtos. En estas edades tempranas, un curso episódico manía/depresión no es la regla como si sucede en la adolescencia y edad adulta (Carlson 1998); Para Wozniak (1995) esta tendencia al ciclado rápido en menores de 13 años, alcanza cifras tan altas como el 98%.

(3) El hallazgo de antecedentes familiares puede servirnos de referencia para ambos trastornos, especialmente cuando encontramos diagnósticos concluyentes en uno o más miembros de su familia. La mayor consistencia de los diagnósticos realizados en adultos,  que están corroborados por datos referidos al curso y evolución del cuadro clínico, y su  respuesta a los tratamientos implementados, puede ser un elemento de diagnóstico, que se suma a los otros elementos encontrados.

(4) La respuesta a determinados fármacos, asimismo puede darnos la pauta si estamos en el camino correcto. Lamentablemente siempre hay un porcentaje de casos que a pesar de contar con los criterios para su diagnóstico y haberse administrando el fármaco correcto, la respuesta no es la deseada. La no respuesta favorable al tratamiento puede ser un buen indicador para replantearnos otras posibilidades diagnosticas y el uso de otros fármacos.

En el eje sincrónico la evaluación se centra en aquellas manifestaciones clínicas que están presentes en un determinado momento del proceso. Es un corte transversal que nos permite observar en su conjunto e individualmente como se presentan y organizan los diferentes síntomas. Para facilitar el estudio comparativo de los síntomas observados se cuenta con ciertos parámetros que pueden cuantificar y poder así, afinar la evaluación clínica en los casos complejos.

Los parámetros a los que nos referimos corresponden a la posibilidad de evaluar en cada caso: (1) la frecuencia, (2) la intensidad, (3) el número y (4) la duración de los síntomas presentes (FIND). Si bien, en este tipo de evaluaciones se necesita cierta experiencia clínica, el hecho de contar  con estas categorías de referencia nos facilita la evaluación. Cada caso identificado con una patología, debe ser evaluado en su grado de frecuencia, intensidad, número y tiempo de duración de los síntomas encontrados.
Creemos conveniente añadir a los parámetros (guidelines) del FIND una quinta categoría, que nos permita evaluar la permanencia del síntoma a pesar de que el entorno o las circunstancias cambien. La denominaremos (5) la persistencia del síntoma, y busca evaluar la mayor o menor capacidad para permanecer en ámbitos o circunstancias diferentes. Así por ejemplo, la irritabilidad o estar molesto suele ser mas persistente en la manía que en el TDAH, y en el TDAH la hiperactividad suele ser más persistente que en la manía.

Siguiendo este marco de referencia, describiremos ahora algunos de los síntomas que ambas entidades comparten, y señalaremos en ellos algunas de las características y matices que pueden permitirnos su diferenciación.

El sueño, si bien en ambas patologías está alterado, podemos observar ciertas diferencias puntuales; entre ellas, irse a la cama y conciliar el sueño y, también, en la manera de dormir. Mientras que a los niños con TDAH les cuesta irse a la cama y tienden a prolongar el día, ya metidos en la cama y libre de estímulos suelen dormir sin problemas; en cambio, los que padecen trastorno bipolar muestran más dificultades para irse a la cama, tienden a prolongar el día durmiendo menos horas, mostrando además un sueño inestable, en ocasiones acompañado de pesadillas.

Con la irritabilidad podemos señalar también algunas características distintivas. En los niños con TDAH la irritabilidad suele observarse como reacción a una sobre estimulación de los sentidos o de sus emociones, tiene forma de rabietas pudiendo ser intensa pero de poca duración. En los trastornos bipolares (manía), estos episodios de irritabilidad se presentan cuando se les plantea límites o se les dice no; suele ser más intensa y de mayor duración, persistiendo el enojo algunas horas. También, estos niños superado el episodio suelen sentir remordimiento y reconocen que no han podido controlarse.

La falta de atención también suele darse en el trastorno bipolar, y no es infrecuente su presencia al inicio de la enfermedad, precediendo incluso al cambio del estado de ánimo, el cual se desarrollaría posteriormente. En el  caso del TDAH este déficit se mantiene como el síntoma central y persiste en el curso de la enfermedad.

Los problemas de conducta y la tendencia a destruir que se observa con frecuencia en ambos diagnósticos, es posible diferenciarlos si se constata la intención de hacerlo o no. En los trastornos del estado de ánimo, habría intencionalidad y premeditación, y en cambio, en el TDAH serían más bien consecuencia de su inquietud, distraibilidad y olvidos.

En la hiperactividad hay que tener en cuenta no tanto la intensidad del movimiento, que en ambas podría ser intenso, sino en las circunstancias en las que se presenta y si tiene o no una finalidad concreta.  En ambas, la hiperactividad está acompañando y dirigiendo la conducta; sin embargo, podríamos decir que en los trastornos del afecto, la hiperactividad acompaña más que dirige la conducta y en el TDAH más la dirige. Llamamos acompañar al hecho que en la manía la hiperactividad funciona como consecuencia de su estado de ánimo, pero el niño mantiene cierta consistencia en lo que quiere y hace, lo cual no suele suceder en el TDAH.

Conclusiones:
Por lo expuesto, queda en evidencia que ambos trastornos se acompañan de altas tasas de comorbilidad, y en estos casos complejos, mucho de ellos cumplen criterios para más de un diagnóstico. Sin embargo, dependiendo del grado de severidad del caso, es frecuente encontrar ciertas tendencias contradictorias en algunos clínicos. Si identifican una patología como severa, priorizan la jerarquía y no toman en cuenta los síntomas asociados, obviando los otros diagnósticos. Si asumen que el trastorno es poco severo, dan prioridad al diagnóstico comórbido y soslayan el trastorno principal.

Tal vez lo más sensato en estas situaciones complejas, es priorizar el diagnóstico según su grado de severidad, pero sin descuidar las otras patologías que puedan estar asociadas. Especialmente, cuando debemos elegir un psicofármaco que si bien estaría indicado para la patología principal, podrían precipitar o exacerbar las otras patologías. El riesgo a sesgar el diagnóstico disminuye cuando el clínico es capaz de compartir esta información con otros especialistas y en el proceso de evaluación se mantiene abierto a otras posibilidades. Asimismo, cuando junto a mantener criterios claros sobre cada uno de las posibles alternativas, muestra una gran versatilidad para acomodarse a patologías afines y trabajar con otros especialistas.

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El Dr. Carlos Núnez es presidente de la Sociedad Peruana de Psiquiatría de Niños y Adolescentes. Quien esté interesado en las referencias bibliográficas de este artículo puede solicitarlas al autor: cnunez@terra.com.pe

 

Terapia Cognitiva Conductual para el manejo del TOC en niños y adolescentes con TDAH 
Lic. Patricia Flores Figueroa

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad con base fisiológica que se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones que interfieren de forma significativa en la vida diaria de la persona que lo padece. Las obsesiones son  pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes que generan niveles altos de ansiedad y que son experimentados por la persona como intrusivos, inapropiados y carentes de sentido. Las compulsiones son comportamientos repetitivos (ejemplo: lavarse las manos, ordenar, chequear, repetir una acción, repetir en voz alta preguntas o frases, etc.) o actos mentales (ejemplo: rezar silenciosamente, contar mentalmente, repetir palabras o frases en silencio, reemplazar un pensamiento o imagen por otra silenciosamente, etc.) que la persona considera que debe realizar, siguiendo ciertas reglas auto impuestas, para reducir la ansiedad generada por las obsesiones y/o para prevenir o revertir algún daño o catástrofe que pudiera producirse como consecuencia de los pensamientos obsesivos.

Las obsesiones y compulsiones en niños y adolescentes, al igual que en el caso de los adultos, giran en torno a temas como: la contaminación, la duda y el daño (agredir o matar a los padres o a algún miembro de la familia), y algunas veces se presentan obsesiones de contenido sexual. Los niños, a diferencia de los adultos, no suelen ser muy conscientes de lo irrazonables y excesivas que son sus obsesiones y/o compulsiones dado que su nivel madurativo y escaso desarrollo cognitivo muchas veces no se lo permiten. De ahí que el problema generalmente es identificado por los padres, quienes son los que buscan ayuda psicológica y llevan al niño a tratamiento. De no existir un diagnóstico y un tratamiento adecuado a través del tiempo, las obsesiones y las compulsiones adquieren mayor complejidad y disfuncionalidad.

Diversos estudios han validado la comorbilidad que existe entre el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes. La presencia de un TOC en un paciente con TDAH suele complicar el curso del TDAH y demandar un tratamiento bastante complejo. Dicho tratamiento en la mayoría de casos combina el uso de fármacos (principalmente inhibidores de la recaptación de la serotonina) y el uso de la Terapia Cognitiva Conductual.

La Terapia Cognitiva Conductual es una terapia centrada en el presente (en el “Aquí y Ahora”) y que tiene como objetivo principal ayudar a la persona a desarrollar un conjunto de herramientas que le sean útiles para manejar y/o superar sus problemas emocionales y de comportamiento. Se utilizan técnicas cognitivas, emotivas y conductuales con la finalidad de generar un cambio profundo a nivel de las cogniciones (pensamientos, creencias y esquemas mentales) que conlleve a la disminución y/o desaparición de emociones perturbadoras (ejemplo: ansiedad) y de comportamientos desadaptativos (ejemplo: compulsiones, conductas de escape y evitación, etc.).

El terapeuta cognitivo conductual antes de empezar el tratamiento del TOC debe realizar una evaluación minuciosa del estado psicológico del paciente, y especialmente explorar de manera detallada todo lo relativo a sus obsesiones, a sus compulsiones y a su ansiedad. Asimismo es importante identificar las cogniciones que tiene el paciente con respecto a su problema y al tratamiento, evaluar la presencia de comorbilidad (identificar la presencia de otros desórdenes típicamente asociados al TOC: desórdenes de ansiedad, desórdenes del ánimo/depresión, desorden del apetito, o de algún desorden de personalidad) y explorar otras áreas importantes como la autoestima y las habilidades sociales del paciente.

Una premisa importante del trabajo terapéutico con niños y adolescentes es incorporar en el tratamiento a los padres y a las personas claves del colegio (ejemplo: tutor, profesores, psicólogo del colegio, etc.). Tanto los padres como las personas claves del colegio recibirán apoyo u orientación psicológica y serán capacitados para actuar como colaboradores del tratamiento.

Desde el primer contacto con el niño o adolescente con TOC y con sus padres hay que ir construyendo un vínculo basado en la confianza. Asimismo, es importante señalar que la mayor responsabilidad del cambio está en ellos y no en el terapeuta y que el éxito del tratamiento en gran parte va a depender del nivel de compromiso que ellos demuestren tener durante todo el proceso terapéutico.

Dado que el TOC es un trastorno mental que se produce por la disminución de los niveles de serotonina en el cerebro y que suele interferir de forma significativa en la vida del paciente, el terapeuta cognitivo conductual desde el inicio debe informar a los padres sobre la necesidad de que el niño o adolescente con TOC reciba un tratamiento farmacológico paralelo a la terapia. De ahí que resulta conveniente desde la primera entrevista con los padres derivarlos a un psiquiatra infantil para que, luego de confirmar el diagnóstico de TOC, proceda a administrar el fármaco más indicado para el caso.

Otro aspecto fundamental al inicio de la terapia es brindar información completa y adecuada sobre el TOC tanto al niño o adolescente que lo padece como a sus padres (psicoeducación sobre el TOC). Hay que dar información sobre qué es el TOC y sobre el tratamiento, y también generar expectativas realistas de cambio (no se puede ofrecer que con la terapia el niño o adolescente nunca más va a presentar obsesiones  y compulsiones, pero sí se puede ofrecer que va a tener más herramientas para poder manejarlas cuando se presenten).

En las sesiones de apoyo psicológico a tener con los padres, además de trabajar todo lo relativo a la psicoeducación sobre el TOC, se les da las siguientes recomendaciones:

– Tener una actitud de paciencia y comprensión con el niño o adolescente con TOC. Tener presente que el niño es el que más padece por tener el TOC y que sus síntomas escapan a su control.

– Manejar su propia ansiedad frente al TOC de su hijo y sus sentimientos desesperanzadores en lo que se refiere a sus posibilidades de llegar a manejar el problema. Es importante que los padres brinden apoyo a su hijo con TOC pero que también cuenten con recursos que los ayuden a relajarse.

– Evitar las críticas, comentarios negativos, llamadas de atención y todo tipo de castigo. Las críticas y otros tipos de castigo llevan a que al niño o adolescente se le haga más difícil resistir el TOC y por lo general empeoran el curso del trastorno.

– No presionar ni pedirle al niño o adolescente con TOC que deje de hacer la compulsión o ritual. Tener presente que si el niño o adolescente pudiera evitar hacer la compulsión ya lo hubiera hecho. Cuando un padre presiona o le pide a su hijo con TOC que deje de hacer la compulsión esto no sólo no ayuda al niño o adolescente sino que conlleva a que se sienta más angustiado y frustrado por no poder atender su pedido.

– Ignorar los rituales o compulsiones cada vez que el niño o adolescente con TOC los presente. Recordar que ignorar estas conductas maladaptativas es diferente a ignorar al niño o adolescente con TOC.

– No hacerle recordar al niño o adolescente con TOC que sus obsesiones y compulsiones son exageradas, tontas, ridículas o carentes de sentido. El niño con apoyo de su terapeuta va tomando mayor conciencia de lo poco razonables y exagerados que son sus síntomas.

– Evitar sobreproteger al niño o adolescente con TOC. No tratarlo como un enfermo o  inválido. Muchas veces los niños con TOC al ver que sus padres los sobreprotegen terminan inutilizándose u obteniendo alguna ganancia secundaria de su TOC (ejemplo: evitar cumplir con responsabilidades en el hogar, faltar al colegio, no hacer las tareas escolares, etc.). El niño o adolescente con TOC necesita, al igual que todo hijo, que sus padres le pongan límites a su comportamiento y lo disciplinen.

– Hacerle recordar al niño o adolescente que cada vez que presenta compulsiones o conductas de escape y evitación lo único que logra es bajar su ansiedad en el momento (ganancia a corto plazo) pero a la larga está contribuyendo a que su TOC se mantenga o empeore.

– Identificar, junto con el niño o adolescente, actividades divertidas y relajantes que pueden hacer juntos mientras que los síntomas del TOC desaparecen. Practicar estas actividades mientras que transcurre el tratamiento y sobre todo en los momentos en que el niño o adolescente está ansioso o presentando los síntomas del TOC. No conviene que la vida del niño y de su familia gire en función al TOC, hay que darse un tiempo para hacer cosas divertidas juntos.

– Focalizar su atención en las fortalezas de su hijo e identificar aspectos positivos de su vida en los que el TOC no ha afectado.

– Dar apoyo y aliento al niño o adolescente con TOC cuando esté enfrentando una situación que dispara sus obsesiones y compulsiones. Hacerle recordar que la ansiedad pronto va a bajar y reforzar la idea de que él es capaz de enfrentar bien dicha situación sin tener que hacer la compulsión (apoyo de los padres en la aplicación de la Técnica de Exposición con Prevención de la Respuesta, técnica que se explicará más adelante).

– Reforzar o premiar al niño o adolescente por todo intento que haga por resistir el TOC. Elogiarlo, felicitarlo y entregarle premios tangibles.

– Mantener una comunicación permanente y estrecha con el terapeuta. Hacerle saber cualquier duda o inquietud que tengan con respecto al TOC y al tratamiento.

Las recomendaciones que se suele dar al colegio son prácticamente las mismas que se dan a los padres pero además se le pide a los profesores que conversen con los compañeros del niño o adolescente con TOC (de preferencia sin que él esté presente) para lograr los siguientes objetivos: (1) explicarles de forma breve y utilizando palabras simples su problema (ejemplo: “Carlos está muy nervioso, tiene miedo a que sucedan cosas muy feas y por eso está teniendo manías”), (2) pedirles que no le hagan ningún comentario feo ni se burlen de él cuando lo vean hacer los rituales o “manías”, (3) pedirles que no le pidan ni presionen a no hacer las “manías” e (4) ignorar los rituales o “manías” cada vez que el niño o adolescente los presente.

El tratamiento cognitivo conductual con el niño o adolescente con TOC abarca básicamente los siguientes aspectos:

– Ayudar al niño o adolescente a ver al TOC como un problema externo a él. Se le enseña que las obsesiones son como “hipos cerebrales” que vienen de un momento a otro sin que uno las llame, se quedan un rato y luego se van. Se busca que vea a sus obsesiones como temporales, que las acepte y no luche contra ellas. Resulta útil que el niño le ponga un apodo o sobrenombre a su TOC (ejemplo: “Muñeco de Tasmania”, “Mono Saltarín”, etc.). Los adolescentes suelen llamar al TOC por su mismo nombre (“TOC”).

– Ayudar al niño o adolescente a comprender que el TOC conforma una pequeña parte del YO o de su vida. Ayudar a identificar áreas o aspectos de su vida que el TOC no ha afectado (ejemplo: amigos, familia, estudios, deporte, etc.).

– Construir junto con el niño o adolescente una serie de auto instrucciones que pueda utilizar cada vez que aparezca el TOC con la finalidad de no prestarle atención ni darle tanta importancia, disminuir su tendencia a reaccionar de forma emocional o intensa frente a la aparición de los síntomas del TOC y entender que la ansiedad y las obsesiones vienen y se van por sí solas sin necesidad de hacer los rituales o las compulsiones. Ejemplos: “Hola TOC”, “Mi cerebro otra vez está con hipo”, ”Estos hipos no son importantes”, “Mejor me pongo a hacer algo divertido hasta que el hipo o TOC se vaya”, etc.

– Ayudar al paciente a identificar los pros y contras de sus pensamientos negativos (ejemplo: “Soy peligroso… puedo hacer daño”) y a compararlo con los pros y contras de un pensamiento adaptativo (ejemplo: “Tengo un pensamiento que se mete sin que yo lo quiera, pero no es peligroso, por pensarlo no voy a hacer daño a nadie”).

– Discutir con el paciente el costo–beneficio de hacer las compulsiones y de las conductas de evitación y de escape. Tanto las compulsiones como las conductas de evitación y de escape reducen la ansiedad del momento pero contribuyen a mantener y aumentar el TOC.

– Técnica de Exposición con Prevención de la Respuesta: Esta técnica apunta a lograr los siguientes objetivos: (1) que el paciente aprenda a tolerar su ansiedad y a darse cuenta que la ansiedad sube pero luego baja sin que él tenga que hacer nada, (2) que la ansiedad disminuya, (3) que las obsesiones aparezcan menos y (4) que la persona se dé cuenta que no necesita hacer las compulsiones para que su ansiedad baje ni para prevenir un daño o catástrofe. Primero se discute con el paciente la utilidad de las exposiciones (imaginarias y en vivo) versus las conductas de escape y evitación. Luego se establece una jerarquía de situaciones de exposición a trabajar, ordenadas de acuerdo al grado de ansiedad que le produzcan al paciente. Se empieza por aquellas situaciones que le generan menos ansiedad y se va avanzando hacia aquellas que le generan mayor ansiedad. Se le pide al paciente que se exponga a una determinada situación, que focalice su atención en la obsesión, que tolere la ansiedad que experimenta en esos momentos (no debe hacer nada para bajar la ansiedad) y que no haga la compulsión. Se pasa a trabajar la siguiente situación cuando la ansiedad haya disminuido significativamente. El paciente practica la técnica de exposición dentro de la sesión en compañía del terapeuta y en casa hace una exposición autodirigida y apoyado por sus padres (práctica diaria). Hay casos en los que el terapeuta tiene que trasladarse a otro escenario o lugar para trabajar la técnica de exposición.

– Antes de trabajar la técnica de exposición con prevención de la respuesta resulta útil identificar si el niño tiene un diálogo interno negativo que contribuye a aumentar su ansiedad en general y a disminuir su motivación hacia el tratamiento (ejemplo: “El TOC es más fuerte que yo, yo no le puedo ganar”, “No voy a ser capaz de no hacer el ritual”, etc.). Ayudar al niño a corregir este diálogo interno negativo y a reemplazarlo por un diálogo interno constructivo que enfatice su capacidad o sentido de poder para enfrentar al TOC (ejemplo: “Salte TOC, yo mando aquí, yo soy el jefe”, “Esta vez no me vas a ganar”, “Es difícil evitar hacer el ritual pero no imposible”, “Sí voy a ser capaz de tolerar mi ansiedad y de no hacer el ritual”, etc.).

– La principal técnica cognitiva que se utiliza en el manejo del TOC se llama Reestructuración Cognitiva: Tiene como objetivo ayudar al paciente a establecer una diferencia entre la realidad y sus obsesiones (su realidad). Para lograr este objetivo se utilizan preguntas y algunos experimentos que ayudan a que la persona entienda lo siguiente: (1) que no puede concluir algo de lo cual no tiene pruebas, (2) que el sólo pensar o imaginarse las cosas no lleva automáticamente a que estas sucedan y (3) que el hacer las compulsiones no tiene ningún rol en prevenir que el daño o catástrofe ocurra. Es importante sobre todo identificar pensamientos distorsionados, tales como: pensamientos de tipo catastrófico, pensamientos en los que la persona exagera el grado de negatividad de los hechos y pensamientos en los que se atribuye erróneamente la responsabilidad de la ocurrencia de hechos negativos. Luego de identificar estos pensamientos hay que ayudar a la persona a que los cambie y reemplace por pensamientos racionales (pensamientos lógicos y con base en la realidad).

– Existen otras técnicas cognitivas que pueden utilizarse para el manejo del TOC, pero son menos efectivas que la Reestructuración Cognitiva (ejemplo: bloqueo de pensamiento y técnicas de distracción).

– La autoestima de un niño o adolescente con TDAH de por sí suele verse muy afectada, la situación se torna más crítica aún cuando además tiene un TOC. Es común que los pacientes que tienen TOC acostumbren a ponerse a sí mismos una serie de calificativos negativos (ejemplo: “Soy un enfermo”, “Soy un loco”, “Soy malo”, “Soy tonto”, “Soy peligroso”, etc.). En estos casos es importante ayudar al paciente a desarrollar una visión realista de sí mismo (ejemplo: “No soy loco ni tonto… lo que tengo es un problema psicológico que puede mejorar”, “El que yo piense que puedo hacer daño a mi mamá no significa que yo sea peligroso, es sólo un pensamiento”, etc.). Esto se logra haciendo uso de la Reestructuración Cognitiva (ejemplos de preguntas: “¿Qué características hace a una persona loca, mala, tonta o peligrosa?”, ¿Si eres loco o malo por qué tienes amigos?, ¿Si eres peligroso por qué la gente te busca para conversar o jugar?, ¿Qué características tienes tú que a los otros les gusta?) y de los Role Play (“¿Pensarías lo mismo de un buen amigo que tuviera TOC?, ¿por qué sí o por qué no?”).

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La psicóloga Patricia Flores Figueroa desarrolla su práctica privada en psicoterapia cognitiva conductual con niños, adolescentes y adultos. Teléfonos: 448-9383, 9737-4504 y 405*2048 (Nextel). Correo electrónico: florespg@yahoo.com

 

Testimonio 
Compartiendo mi historia

Deseo compartir mi historia para que de alguna manera, hoy, algunas madres primerizas puedan sentirse mejor y no sufrir y padecer lo que yo viví. Me casé joven y muy enamorada.  Salí embarazada a los diez meses de casada. Fue un embarazo deseado y planeado. Yo era un ser deseoso de procrear, dar afecto, de proteger, de gran instinto maternal. Soñaba con tener a mi hijo en brazos, pensaba que iba a ser perfecto, buen estudiante, una maravillosa alegría y compañía. No resultó como lo imaginé.

Mi hijo nació de parto normal y sin ninguna complicación, solo presentaba bajo peso. Gracias a Dios, al mes duplicó su peso, pero siempre fue muy delgadito lo cual le daba mucha agilidad. Le di de lactar seis meses y fue un niño muy sano, pero… se movía como culebra. Nunca estaba quieto, a los seis meses gateaba por todos lados, a los diez meses se paraba, a los once caminaba y hasta corría.

Por querer ser la mejor madre del mundo, sobre estimulaba a mi hijo, lo llevaba a todos lados, le hablaba de muchas cosas, tenía los mejores juguetes, rompecabezas, juegos didácticos, etc. Jamás le faltó nada. Ahora entiendo cuántos errores cometí. Ni mi esposo ni yo podíamos mantenernos firme ante sus requerimientos, nuestro hijo violaba rápidamente los límites, parecía una locomotora.

Ya se imaginan mi desesperación, tenía que corretearlo por todos lados. Cuando lo paseaba en coche se aventaba de el. No había zapato que aguantara, tenía que bañarlo hasta tres veces al día porque terminaba muy sucio. Las horas con él se hacían eternas. Al año ya dormía en cama y ya no usaba pañales de día. Eso sí, de noche dormía como un angelito. Cuando fue al nido a los dos años y ocho meses, le costó más de un mes adaptarse. Como yo siempre estaba a su lado, dándole mucha sobreprotección, por lo movido e inquieto que era, fue difícil para él adaptarse a no estar conmigo. Siempre estaba al tanto de lo que le pasaba a mi hijo, las profesoras me decían que era un niño sumamente inteligente y hábil, pero distraído y que le gustaba molestar a sus compañeros. De pequeño era muy pegado a mí, recuerdo mucho los cumpleaños infantiles, todos los niños tranquilos viendo el show y yo correteándolo embarrada de gelatina, dulces y sudada.

En sus primeros años de colegio el problema se agudizó, no obedecía a sus profesoras, tenía falta de atención y concentración. Y como era de esperar, nivelaciones por todos lados: de matemática, de lenguaje y de inglés. Yo me preguntaba: ¿no decían que era muy inteligente?, ¿no decían que es  propio de la edad?, ¿cuándo va a pasar? Y…, nunca pasó.

La relación con mi esposo comenzó a deteriorarse, pese a que nos amábamos muchísimo, pero la tensión en la cual vivíamos a causa de nuestro hijo, no nos permitía tener tranquilidad y felicidad y un momento para estar solos. Pensamos que un hermanito le iba a ser mucho bien, pero el hermanito nunca llegó. Me realicé algunas pruebas y mi esposo también, el médico nos dijo que sólo era tensión y efectivamente, vivíamos nerviosos y  alterados. Nos sentíamos impotentes, eran momentos de zozobra, teníamos que recuperar la posición perdida en cuanto a límites.

Como no encontraba ninguna solución y tenía que librar esa batalla, decidí llevarlo a una psicóloga. Asistí dos veces por semana por casi un año. Le realizó una evaluación integral de inteligencia y personalidad. En el informe arrojaba que las actitudes sobre protectoras y sobre indulgentes alimentaban en mi hijo la idea de que los límites y las exigencias constituían una retirada de afecto. Me sugirió afecto y calidez junto con firmeza ante las exigencias para permitirle madurar socialmente y poder adecuarse progresivamente a las nuevas exigencias de su entorno. Pero no vi cambios en mi hijo y me decían: ya va a pasar, es por la edad. Era un niño  indomable.

No contenta con eso, por mi propia cuenta decidí llevarlo donde un neurólogo, pero no era un neurólogo pediatra. Le realizó una electroencefalografía y en la conclusión decía:   “Registro espontáneo dentro de límites normales, teniendo en consideración la edad, ligeramente sensible a la hiperventilación.” Recuerdo perfectamente las palabras del doctor:    “Señora eso es todo lo que puedo hacer por su hijo, le recomiendo que lo lleve donde la Dra. X, es psiquiatra, ella la puede ayudar”. Lo llevé y ni bien la doctora lo vio, mi hijo le hizo una serie de piruetas, chistes, le desordenó todo lo que encontró en su consultorio, le tocó la cabeza, la despeinó etc. La respuesta fue: “Su hijo es un niño hiperactivo y necesita medicación”. Salí llorando del consultorio, destrozada, confusa, con miedo, aterrorizada y culpable. Le suministré  Ritalin   por un período de un año. Ese año mejoró tremendamente en el colegio y en la casa era más que terrible. Nunca les informé a las profesoras porque pensaba que iban a ver a mi hijo como un niño raro. Gran error.

Realmente la desinformación era grande. Busqué libros y artículos sobre el tema, pero la información nunca era completa. Y así transcurrieron sus primeros años escolares, mi relación matrimonial se deterioró y en cuarto grado, el año que me separé de mi esposo, mi hijo repitió de grado. A partir de su repitencia, con el paso del tiempo, logró hacerse más maduro y canalizó todas sus energías en el deporte. El deporte fue la solución. Fue la calma que le sigue a la tormenta.

Hoy, está pronto a terminar la secundaria, es un muchacho sumamente deportista, jovial, encantador, alegre, muy persuasivo, siempre convence a la gente de lo que quiere. No es un buen estudiante, le cuesta mucho sentarse a estudiar, sigue inquieto, pero cuando algo le apasiona puede estar horas concentrado en lo que hace, es muy amiguero y querido por todos. Es un chico que irradia luz propia, es exigente con su cuidado personal, un poco narcisista y egoísta, pero es el ser que más amo y el que más me hizo padecer, cargando un peso demasiado grande.

Estoy convencida que ahora se les da más importancia a los niños que presentan hiperactividad y problemas de atención y concentración, los padres reciben apoyo y el problema puede atacarse desde el principio y no como mi caso, que maestras y  psicólogas me decían la palabrita que aún resuena en mis oídos: “Ya va a  pasar, es propio de la edad.”

 

Los niños como autores 
Cuento: El niño
Autor: Stefano Calenzani Balbo
Edad: 10 años
Colegio: San Ignacio de Recalde

Había una vez un niño que era malcriado, pues siempre estaba de mal humor, no tenía tolerancia y no tenía amigos. A su mamá la trataba muy mal. El niño se llamaba Brandom y sacaba malas notas, él casi nunca hablaba.

Un día fue al colegio y como siempre, no hacía caso a los profesores. Al terminar las clases, salió rumbo a su casa, pero esta vez, se perdió. En el camino se encontró a unos niños que eran como él. Brandom les preguntó: ¿Puedo jugar? Y ellos le contestaron “NO” y lo trataron igual como él trataba a sus amigos del colegio, pero no le importó y siguió su camino. En su trayecto se encontró con gente muy pobre y también con gente muy mala, ya empezaba a asustarse. Siguió caminando y a lo lejos vio una gran multitud y fue a investigar. Se trataba de un niño que estaba muy triste y llorando, pues acababa de perder a su mamá, pero nadie hacía nada por él. Brandom se sintió mal por todo lo que había hecho, por no tener tolerancia, por haber tratado mal a sus amigos y no valorar a la persona que más lo amaba y lo cuidaba… su madre. Brandom se acercó al niño desconsolado, lo abrazó y le dijo “Ven conmigo y sígueme”. Brandom logró encontrar su casa y al llegar abrazó a su madre con lágrimas en los ojos y le pidió perdón por todo lo que había hecho. Le contó lo que pasaba con el niño y le pidió que lo adoptara para que pueda tener una nueva familia y así lo hicieron. Este niño pudo volver a sentir el amor y los cuidados de una madre.

Al día siguiente Brandom fue al colegio y pidió perdón a todos los que había tratado mal y todos fueron sus amigos y con el tiempo, logró ser un buen alumno.

Fin

 

Noticias y enlaces 

Curso-taller de coaching para  padres de niños con TDAH y para profesionales
El martes 2 de octubre se iniciará el vigésimo tercer curso-taller.

Taller para adultos con TDAH
Motivador espacio para informarse del TDAH, comprender su funcionamiento en cada persona, descubrir características comunes y trabajarlas en equipo. Pedir información a: apda@deficitdeatencionperu.com


Venta online de libros del APDA a provincias y al extranjero
La Librería Interamericana está prestando este importante servicio, mediante el cual pueden adquirirse los libros editados por el APDA (Por una vida con atención, Estrategias para el Aula y Coaching para el TDAH), y el libro El niño con déficit de atención o hiperactividad, editado por la Universidad Cayetano Heredia:
http://www.libreriainteramericana.com/tienda/index.php?cPath=36
Solicitarlos a: contacto@libreriainteramericana.com


Colorantes artificiales, preservantes alimenticios e hiperactividad
Reseña y comentarios en la web del APDA a raíz de un artículo aparecido hace pocos días en la revista The Lancet online, sobre un estudio en la Universidad de Southampton:
http://www.deficitdeatencionperu.com/colorantespreservanteshiperactividad.htm

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