Boletín electrónico n.º 12 (28 de junio de 2006)

Boletín electrónico n.º 12 (28 de junio de 2006)

Asociación Peruana de Déficit de Atención
28 de junio de 2006

Editorial
El TDAH y sus trastornos comórbidos: Steven Pliszka, M.D. (USA)
Terapia conductual y el tratamiento del TDAH: José J. Bauermeister, Ph.D.
(Puerto Rico)
Testimonio de un estudiante universitario: Álvaro Gastelumendi
Anuncios y enlaces: actividades del APDA, distinción a nuestro neurólogo asesor,  comentarios sobre libro Por una vida con atención, ¿por qué escaseó el Ritalin?

Editorial

Estamos muy contentos de lanzar nuestro boletín electrónico nº 12, que cuenta con dos excelentes artículos escritos con rigor académico y sentido práctico por autoridades internacionales; sus contribuciones van a ser muy apreciadas por padres y profesionales.

El Dr. Steven Pliszka, psiquiatra de niños y adolescentes de la Universidad de Texas en San Antonio, EE.UU., se ocupa de los trastornos que suelen asociarse al TDAH y que complican su diagnóstico y tratamiento. El Dr. José Bauermeister psicólogo de San Juan, Puerto Rico, enfoca la correcta aplicación de la terapia de la conducta en el TDAH. Finalmente, Álvaro Gastelumendi, un destacado estudiante universitario nos relata —en un breve y lúcido ensayo— la experiencia de vivir el TDAH con resiliencia.

Agradecemos el interés de todos ustedes y los generosos comentarios que continuamente recibimos sobre este boletín.

Beatriz Duda
Presidenta del APDA

El TDAH y sus trastornos comórbidos
Steven  Pliszka, M.D.

El TDAH es el trastorno del comportamiento más común de la niñez. El TDAH no complicado es un trastorno bastante sencillo de diagnosticar y tratar, pero un número significativo de niños y adolescentes con TDAH tiene trastornos comórbidos. En estas situaciones, el diagnóstico diferencial es mucho más difícil y el tratamiento puede ser bastante complejo. En el transcurso de las últimas décadas, se han efectuado numerosas investigaciones para determinar la prevalencia de los diversos diagnósticos comórbidos en niños con TDAH. El diagnóstico comórbido más común es el del trastorno negativista desafiante, que puede afectar hasta al 60% de niños y niñas con TDAH. Un porcentaje menor, de alrededor del 20% de los niños con TDAH, puede desarrollar el trastorno disocial.

Las cifras de prevalencia para los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad son algo más variables y no están tan bien definidas, pero por lo menos un tercio de los niños con TDAH puede desarrollar un trastorno de ansiedad. La cifra para trastorno depresivo mayor en niños con TDAH ha sido estimada en 10 a 30%. Las cifras para la prevalencia de manía en niños con TDAH son algo más difíciles de determinar.  Biederman y sus colegas encontraron que hasta el 16% de su muestra de niños con TDAH cumplía con los criterios para manía. En contraste, el estudio de Tratamiento Multimodal del TDAH (MTA) (1) del U.S. National Institute of Mental Health no consideró necesaria la exclusión de ningún niño. Sin embargo, el estudio MTA sí encontró un subgrupo de niños con TDAH que mostraba niveles muy altos de labilidad, agresión e hiperactividad. A menudo hay desacuerdo entre los clínicos sobre cuántos de estos tipos de niños tienen realmente trastorno bipolar.

El trastorno negativista desafiante (TND) es un patrón de comportamiento oposicionista, hostil y desafiante. Los niños con el TND se enfadan con facilidad, discuten y con frecuencia desafían a los adultos, y muestran conducta que irrita a sus compañeros. Tienden a permanecer disgustados y resentidos por largos períodos de tiempo y a menudo son rencorosos y vengativos. El TND varía grandemente en severidad. Es importante notar que tanto el TND como el trastorno disocial son diagnósticos descriptivos que no implican una etiología particular. Esto contrasta con el TDAH que es una condición primariamente neurobiológica. El TND puede ser secundario al TDAH —un niño con TDAH puede ser tan impulsivo que reacciona con cólera e imprudencia a cualquier pedido de los adultos y a cualquier situación estresante. Por lo tanto es importante que cuando el niño cumpla con los criterios de TDAH y de TND, el clínico considere el TDAH como primario. Numerosos estudios han mostrado que las conductas oposicionistas mejoraron con el tratamiento del TDAH. Esto es válido para todos los tratamientos efectivos del TDAH, que incluyen a los estimulantes y la atomoxetina.

El trastorno disocial (TD) es un trastorno mucho más severo, puesto que implica agresión y conducta antisocial. Los niños con TDAH y trastorno disocial pueden diferenciarse de aquellos que tienen solo TDAH por una serie de factores. Los niños con TND/TD también tienen más probabilidades de tener trastornos de aprendizaje, particularmente en el área del lenguaje. Es más probable que tengan historia familiar de comportamiento antisocial y están en un mayor riesgo de desarrollar conducta delincuencial durante la adolescencia. Los niños solo con TDAH tienen un riesgo más alto de desarrollar trastornos de abuso de sustancias como adultos, pero los niños con TDAH y TND/TD a menudo ya han empezado la experimentación con sustancias ilegales durante el inicio de la adolescencia.

Es importante recordar que los niños con TDAH y TND/TD comórbido responden tan bien a los estimulantes como los niños con TDAH solo. No hay evidencia de que los estimulantes u otros medicamentos usados para tratar el TDAH, a dosis adecuadas, incrementen la agresividad excepto en muy raras circunstancias. Ha habido numerosas investigaciones sobre si el tratamiento con estimulantes es de por sí un factor de riesgo para abuso de sustancias. Timothy Wilens y sus colegas revisaron un número grande de estudios que examinaban la incidencia de trastornos de abuso de sustancias en niños con TDAH, en función de su historia de tratamiento con estimulantes. En realidad los niños que nunca recibieron tratamiento medicamentoso tuvieron una más alta incidencia de abuso de sustancias que los que recibieron tratamiento. Esto sugiere que un tratamiento efectivo del TDAH puede realmente prevenir el desarrollo futuro de trastornos de abuso de sustancias.

Si las conductas oposicionistas y agresivas persisten luego de que el TDAH ha sido adecuadamente tratado, deben considerarse varias estrategias. El clínico debe considerar añadir un programa de manejo de la conducta. Este usualmente consiste en identificar conductas oposicionistas claves a las que se debe apuntar —por ejemplo un niño necesita incrementar conductas como no pegar a su hermano, hacer las cosas la primera vez que se le pide y hacer sus tareas en casa con prontitud. Cada día recibe puntos del padre, en base a cuán bien ha cumplido con sus obligaciones. Su propina semanal se basará entonces en los puntos ganados durante la semana. Si gana un número particularmente alto de puntos, entonces se le concede un privilegio especial. Si  por el contrario, el número de puntos es extremadamente bajo, habrá algunas restricciones en las actividades del fin de semana. Los alfa-agonistas tales como la clonidina o guanfacina han sido combinadas con la medicación estimulante para tratar las pataletas y la agresión. Sin embargo, pueden ocurrir efectos adversos como mareos y disminución de la presión arterial y hay que advertir a los padres sobre estos riesgos. En situaciones severas, cuando la conducta agresiva es peligrosa para el paciente y para otros, los estabilizadores del ánimo o la medicación antipsicótica pueden ser apropiados. Regresaré a este tópico después de ocuparme del TDAH y el trastorno bipolar.

Los estudios que han examinado la prevalencia de los trastornos depresivos en niños y adolescentes con TDAH han dado resultados variables. Alrededor del 11% de los pacientes en el estudio MTA del TDAH cumplió con los criterios para trastorno depresivo mayor (TDM). En la mayoría de los estudios de niños con depresión la incidencia de TDAH es de aproximadamente 30%. Cuando un niño se presenta con TDAH y TDM el clínico se enfrenta al dilema de cuál de las condiciones tratar primero. El Proyecto del Algoritmo Medicamentoso del Hospital de Niños de Texas (CMAP) (2) recomienda que el clínico evalúe cada uno de los trastornos para determinar cuál es el más severo; este trastorno deberá ser el foco del manejo psicofarmacológico inicial. Cuando se determina que el TDAH es el trastorno más severo, luego de haber sido este tratado exitosamente el clínico debe determinar si los síntomas depresivos continúan siendo problemáticos. De ser así, el clínico deberá iniciar el tratamiento de la depresión, generalmente con un inhibidor de la recaptación de serotonina, o instituir una intervención psicosocial. Por el contrario, si el episodio depresivo mayor es bastante severo (con un alto nivel de síntomas neurovegetativos o ideación suicida), entonces el tratamiento antidepresivo deberá ser la intervención inicial. Si los síntomas del TDAH persisten luego de que la depresión ha remitido, puede agregarse un estimulante al régimen antidepresivo.

Hasta un tercio de los niños con TDAH puede también tener un trastorno comórbido de ansiedad. Con bastante frecuencia, estos síntomas de ansiedad son de leve severidad y están relacionados al alto nivel de estrés que el niño experimenta debido a la disfunción en su vida. Si las preocupaciones del niño están confinadas a las consecuencias de sus conductas debidas al TDAH, el clínico puede ser razonablemente optimista en el sentido de que estos síntomas de ansiedad van a remitir una vez que el TDAH esté bajo control.

En otros casos, sin embargo, el niño sufre de ansiedad intensa que incluye fobias, síntomas obsesivo-compulsivo o altos niveles de ansiedad generalizada asociados a síntomas fisiológicos tales como taquicardia, tensión muscular o dificultad para dormir. El Proyecto del Texas Children’s (CMAP) recomendó dos diferentes aproximaciones para lidiar con esta situación. Como la atomoxetina ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de la ansiedad y el TDAH, puede ser considerada como el tratamiento inicial en esta situación. De manera alternativa, el niño puede ser tratado con un estimulante, pero si los síntomas de ansiedad no remiten luego del tratamiento del TDAH, se puede agregar al tratamiento estimulante un inhibidor de la recaptación de serotonina para tratar tanto la ansiedad como los trastornos depresivos. No hay que olvidar que la psicoterapia, especialmente la psicoterapia cognitivo-conductual, es un tratamiento muy eficaz para estos trastornos. Por lo tanto, es igualmente aceptable combinar el tratamiento farmacológico del TDAH con una intervención psicosocial para la ansiedad.

El tratamiento de la comorbilidad de TDAH y trastorno bipolar es tal vez uno de los problemas más difíciles en la psiquiatría de niños y adolescentes. Para el propósito de este artículo incluiremos en el espectro bipolar a aquellos pacientes con labilidad severa del ánimo y agresividad que pueden no tener todos los síntomas clásicos del trastorno bipolar de acuerdo al DSM IV. Si un paciente con TDAH es floridamente maníaco, la estabilización del ánimo es la prioridad y el tratamiento del TDAH deberá ser diferido hasta que ello ocurra. En la niñez y adolescencia, el litio y el valproato han sido estudiados en estudios controlados. Información considerable proveniente de estudios abiertos sugieren la eficacia de los antipsicóticos atípicos. Los antipsicóticos atípicos tienen la ventaja de tener un rápido inicio de acción y una dosificación flexible. Ellos requieren menos monitorización que el litio o valproato. Sin embargo, ellos están asociados a aumento de peso, riesgo de diabetes, síndrome metabólico y colesterol elevado. Los niños con antipiscóticos atípicos requieren monitorización del peso y lípidos sérico por lo menos dos veces al año. Cuando la estabilización del ánimo ha sido lograda, el tratamiento del TDAH puede progresar. En situaciones en las cuales el diagnóstico de la manía es menos claro o está en duda, el tratamiento inicial debe dirigirse al TDAH. Si los síntomas putativamente maníacos desaparecen con el tratamiento exitoso del TDAH, es improbable que el niño realmente sufra de trastorno bipolar. Por el contrario, si los síntomas de desatención, de impulsividad y del ánimo no se resuelven con el tratamiento del TDAH o si el niño empeora, entonces el clínico puede proceder al tratamiento con agentes anti-maníacos.

El tema final a tratar es la comorbilidad de tics y TDAH. En una época se creía que los tics eran una contraindicación absoluta para el tratamiento estimulante. Las evidencias recientes han mostrado, sin embargo, que no hay diferencia estadísticamente significativa entre el placebo y los estimulantes en términos de su propensión a causar tics en niños que tienen TDAH y trastornos de tics comórbidos. Sin embargo, la mayoría de clínicos encuentra pacientes con TDAH y tics comórbidos que tienen un incremento en los tics cuando se les inicia un tratamiento con medicación estimulante. En esta situación, el clínico debe probar con una medicación alternativa para el TDAH en un esfuerzo por controlar los síntomas del TDAH sin exacerbar los tics. En algunas situaciones, sin embargo, el paciente solo responde al estimulante con relación a su TDAH pero empeoran el número y la severidad de los tics. Si esto ocurre, el clínico debe considerar añadir un alfa-agonista a la medicación estimulante. Solo en las situaciones más severas, el clínico debería considerar añadir un antipsicótico atípico.

Resumiendo, el TDAH puede ser comórbido con una amplia gama de trastornos. Afortunadamente, hay un conjunto, igualmente diverso, de enfoques terapéuticos que el clínico puede aplicar a estas situaciones. Como resultado de ello, es posible ayudar sustancialmente a estos difíciles pacientes.

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Steven R. Pliszka M.D.,Professor and Vice Chair; Chief, Division of Child & Adolescent Psychiatry, Dept. of Psychiatry, University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, Texas, USA.
El Dr. Armando Filomeno agradece al distinguido profesional por este excelente artículo que se encargó de traducir, y que puede leerse en su lengua original en: www.deficitdeatencionperu.org/pliszka.htm

(1) Siglas en inglés de Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. Nota del traductor.
(2) Siglas en inglés de The Texas Children`s Medication Algorithm Project. Nota del traductor.

Terapia conductual y el tratamiento del TDAH
José J. Bauermeister, Ph.D.

Introducción
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es una condición neuropsicológica, en gran medida hereditaria, que disminuye la capacidad del niño, adolescente o adulto para autorregular la atención o la actividad física e impulsividad, o ambas. Es necesario entender dos hechos fundamentales acerca del TDAH que tienen implicaciones serias para su tratamiento. El primero es que el  TDAH es una condición heterogénea que puede estar acompañada de otros trastornos psiquiátricos, así como dificultades neuropsicológicas, comunicológicas, motrices, académicas y sociales. Estas dificultades pueden  afectar el desarrollo psicosocial de la persona a lo largo de la vida (Barkley, 2006). Por tal razón, el tratamiento de las personas con esta condición necesita estar dirigido a sus necesidades particulares, tomando como base una evaluación multidisciplinaria y abarcadora de él o ella y de su entorno. No se puede hablar de “un tratamiento”  para esta condición  sino de un programa de tratamiento abarcador que debe incluir uno o más de los siguientes: (1) la educación de la persona afectada, sus familiares y maestros acerca de la naturaleza del TDAH y su tratamiento; (2) terapia o modificación conductual en el hogar y en la escuela; (3) farmacoterapia; (4) intervenciones dirigidas a remediar las dificultades en el lenguaje, motrices, en el aprendizaje o psicológicas que pudieran estar presentes; y (5) adaptación o revisión del programa escolar, conjuntamente con el desarrollo de una comunicación efectiva entre padres y maestros.

El segundo hecho es que aunque la terapia conductual y la farmacoterapia son los componentes de tratamiento que producen el grado mayor de mejoría en los síntomas, no se ha encontrado tratamientos que “curen” el TDAH. La mayoría de las personas continúa presentando el trastorno o síntomas importantes del mismo en la adultez (Barkley, 2006). Por tal razón, el objetivo general del programa de tratamiento debe ir más allá del control o supresión de los síntomas del TDAH y estimular el desarrollo psicológico saludable de la persona. Este objetivo se logra trabajando con las fortalezas, desarrollando habilidades y enseñando a manejar la condición.

En este artículo me propongo discutir brevemente uno de estos componentes del tratamiento multimodal del TDAH, la terapia o modificación de conducta.  Luego de presentar los principios básicos que guían este tipo de intervención, pasaré a señalar algunos puntos críticos relacionados con este tipo de tratamiento y finalmente identificaré un programa formal de entrenamiento que ha sido diseñado para los padres y maestros de niños  con esta condición.

Modificación de conducta
Cuando hablamos de modificación conductual nos referimos a la utilización de principios básicos del aprendizaje con el propósito de enseñar nuevas conductas o de motivar cambios en el comportamiento. Dado el alto grado de influencia neurobiológica en el TDAH, estos principios pueden ser utilizados para reducir y manejar la inatención, la impulsividad y la hiperactividad pero no para “eliminarlos”. Los principios sí pueden ser utilizados para modificar problemas de conducta asociados al trastorno, tales como negarse a cumplir con las reglas establecidas, desobedecer, molestar o agredir a otros, para cumplir con las responsabilidades en el hogar y terminar tareas escolares, entre muchas otras cosas.

Para una modificación conductual eficaz es necesario diseñar un ambiente estructurado, dar mandatos efectivos, establecer prioridades, definir las conductas a modificar y manejar en forma sistemática las consecuencias positivas y las consecuencias negativas que las conductas identificadas pueden tener para el niño. En el proceso es necesario asesorarse con profesionales conocedores de este tipo de terapia y del TDAH. De lo contrario, lo que intenta ser un tratamiento valioso puede convertirse en una experiencia de fracaso y una decepción más en el difícil proceso de lograr cambios en la conducta del niño (Bauermeister, 2002). Los principios en cuestión se discuten a continuación.

Un ejemplo del uso incorrecto de terapia de conducta:
Una madre me confesó, con lágrimas en sus ojos, que no le había celebrado el cumpleaños a su hija en los últimos tres años por no haber obtenido buenas calificaciones escolares.  Estas calificaciones  se entregaban la misma semana de su cumpleaños. El acuerdo era que la celebración del cumpleaños dependía de si obtenía calificaciones altas. Los padres desconocían que su hija tenía el TDAH y problemas serios de lectura.

Estructurar, organizar y dar mandatos efectivos. El niño con el TDAH necesita desenvolverse en un ambiente familiar o escolar relativamente estructurado. Este tipo de ambiente le facilita al niño apreciar qué comportamientos son o no adecuados para una situación dada y anticipar las consecuencias que tienen estos comportamientos. Finalmente, los pedidos (por ej. ordena tu habitación) deben hacerse uno a la vez, y si fuera necesario, explicarlos por pasos. Al comunicar estos pedidos es necesario asegurarse de que el niño está prestando atención.

Establecer prioridades y definir las conductas deseadas. Es necesario seleccionar bien, con el asesoramiento adecuado, las conductas a manejar o modificar, una vez que se haya completado una evaluación abarcadora del niño. Estas deben ser dos o tres conductas que puedan ser observadas por los padres en el hogar o por las maestras en el salón de clases y que sean importantes para el bienestar del niño y los demás miembros de la familia o para su progreso académico. Por ejemplo, la conducta de moverse en el asiento no debe tener una prioridad alta ya que no necesariamente interfiere con aprender en la escuela. En cambio, la de participar en la discusión de clase o completar los trabajos asignados sí tiene importancia para el aprendizaje escolar. Los comportamientos seleccionados pueden ser aquellos que deben dejar de ocurrir (por ej. pelear con hermanos) o aquellos que deben ocurrir con mayor frecuencia (por ej. terminar tareas escolares). Estas conductas deben ser definidas en forma muy específica, indicando lo que se quiere que el niño haga. Solo así él podrá entenderlas y a su vez, el padre o maestro podrá ser coherente en la administración de las consecuencias previamente acordadas para estas conductas. La opinión del niño en cuanto al comportamiento a modificar asegura su envolvimiento en el cambio de conducta deseado y aumenta las oportunidades de éxito. Finalmente, es necesario asegurarse de que no haya razones poderosas que impidan que el niño pueda llevar a cabo las conductas seleccionadas. Por ejemplo, no se puede requerir a un niño con problemas grafomotores serios que escriba en forma legible o en el tiempo asignado. De ahí la importancia de una evaluación cuidadosa del niño.

Uso de consecuencias positivas. Las personas demuestran la tendencia a aprender o a llevar a cabo aquellas conductas que tienen consecuencias favorables para ellas. Llamamos  refuerzo a estas consecuencias positivas. Estos pueden ser una expresión de reconocimiento (por ej. gracias por recoger los materiales), algo tangible apreciado por el niño (por ej.  comprarle una revista de su interés) o una actividad deseada (por ej. oportunidad de ver la televisión). Es necesario entender que lo que es un reforzador para una persona puede ser algo neutral para otra e incluso algo desagradable para una tercera. Por lo tanto, hay que seleccionar aquellas consecuencias o reforzadores que motiven a la persona. Este hecho recalca la importancia de involucrar al niño en el tratamiento.

El uso efectivo de reforzadores para lograr cambios en el comportamiento requiere otorgar estos (por ej. elogios) solo cuando se ha llevado a cabo la conducta deseada (por ej. esperar su turno). Inicialmente, es necesario aplicar los refuerzos por llevar a cabo aquellas conductas que se acercan gradualmente y de manera progresiva al comportamiento deseado. El niño con el TDAH necesita ser reforzado cuando lleva a cabo cada uno de los componentes de la conducta deseada y no únicamente después que esta conducta haya ocurrido. Por ejemplo, para aumentar la frecuencia de la conducta de estudio diario en el hogar, el refuerzo debe proveerse por traer la lista de tareas escolares, por sentarse a trabajar a la hora indicada, por trabajar con cuidado y por terminar cada una de las tareas asignadas.

Las conductas deseadas en los niños con el TDAH deben reforzarse frecuente y abundantemente. Los efectos de estos reforzadores pueden fortalecerse mediante el uso de sistema de fichas o puntos que se asignan al llevar a cabo las conductas deseadas. Al terminar el día, la semana, o ambas, el niño puede intercambiar los puntos ganados por privilegios u otros reforzadores escogidos por él (por ej. ir al cine). El sistema de puntos puede adaptarse con muy buenos resultados si el maestro anota los puntos ganados por el estudiante durante el día escolar en una tarjeta de informe diario. El niño puede entonces utilizar estos puntos para tener acceso a uno o más de los reforzadores acordados en el hogar (por ej. invitar a un amigo a casa, ir a una fiesta, alquilar un juego electrónico), de acuerdo al número de puntos ganados. Los refuerzos también pueden administrarse de acuerdo a un contrato. En este, padre y niño acuerdan las conductas a cambiar y los privilegios a recibir como consecuencia de los cambios conductuales logrados.

Es necesario reflexionar acerca de los reforzadores que se considera escoger para modificar la conducta del niño. Por ejemplo, no se deben utilizar como reforzadores regalos de cumpleaños o de otras ocasiones especiales. Tampoco se deben utilizar actividades que tienen el potencial de reforzar su autoestima, como sería practicar un deporte. En el caso de no lograr llevar a cabo la conducta deseada el niño no tendría la oportunidad de participar en una actividad deportiva que le ayuda a sentirse competente en esta área a pesar de sus dificultades en otras. Es necesario recordar que la meta más importante de cualquier tratamiento es acrecentar las fortalezas, desarrollar las habilidades y fortalecer el sentido de competencia personal del niño.

Uso de consecuencias neutrales y negativas
. Como es de esperarse, las conductas que dejan de tener consecuencias positivas tienden a dejar de ocurrir o “extinguirse”. Tomemos como ejemplo la rabieta del niño que tiene como consecuencia conseguir la atención de los padres o algo que él desea. Si los padres ignoran la rabieta cada vez que ocurre y no  le dan lo que el niño quiere, a la larga la rabieta deja de ocurrir. Igualmente, cuando el comportamiento del niño tiene consecuencias negativas (castigo), este comportamiento tiende a no repetirse. El castigo puede ser una estrategia de manejo acertada si se utiliza para complementar la estrategia de reforzar las conductas deseadas. Bajo ningún concepto se debe usar el castigo como única estrategia y mucho menos en forma frecuente. Tampoco es conveniente ni recomendable el uso de castigo corporal por las consecuencias psicológicas negativas que este procedimiento acarrea.

Los mejores castigos son los de pérdida de privilegios (por ej. restringir el tiempo de ver televisión) y de tiempo fuera. Este último consiste en requerir que el niño permanezca en un lugar de la casa donde no reciba atención o entretenimiento alguno. El castigo debe darse siempre y tan pronto ocurra la conducta indeseada y ser de corta duración. Usualmente se recomienda usar de uno a dos minutos de tiempo fuera por cada año del  niño, dependiendo de la severidad de la conducta. El castigo de larga duración no es una estrategia efectiva y fomenta malestar y rebeldía. Es necesario, además, no aplicar castigo para aquellas conductas que estén fuera del control del niño, tales como obtener calificaciones bajas, si él tiene dificultades significativas para prestar atención o leer al nivel esperado para el grado.

Las estrategias de consecuencias positivas y negativas discutidas son importantes en el tratamiento del TDAH ya que las personas con esta condición tienen una capacidad disminuida para autorregular el comportamiento y dirigir la conducta hacia el futuro (Barkley, Murphy, & Bauermeister, 1998). Esta capacidad disminuida está asociada a un patrón de disfunción ejecutiva. Los niños con el TDAH  necesitan más de un manejo externo de su conducta al no poder responder tan bien como otros al manejo propio. Además tienden a presentar dificultad para organizarse y motivarse, así como para planificar, guiar, evaluar y revisar el comportamiento necesario para cumplir con las reglas y alcanzar metas (Bauermeister, 2002).

Consideraciones importantes
A pesar de su aparente simplicidad, la terapia  conductual del niño con el TDAH es una tarea continua que requiere planificación, creatividad, esfuerzo y persistencia a través del tiempo. Es necesario no darse por vencido ni perder las esperanzas porque alguna estrategia en particular no produzca los resultados deseados. Si este fuera el caso, es necesario revisar la estrategia o utilizar otra.

Cuando los padres o maestros usan estrategias de modificación de conducta, realmente lo que hacen es cambiar la forma en que interactúan con el niño. Es decir, estos adultos logran manejar mejor o modificar la conducta del niño cambiando precisamente la forma en que ellos responden al comportamiento del hijo o estudiante. No todos los padres logran estos cambios en su propia conducta, ya sea por tener otras responsabilidades, estar atravesando por momentos difíciles en sus vidas o sencillamente por tener dificultad para autorregular su comportamiento como parte de su propio TDAH. En estos casos, la farmacoterapia, ya sea para el niño o para el adulto con el TDAH, puede ser de mucho valor para obtener los logros deseados.

Para que la terapia conductual del TDAH sea efectiva, es necesario poner en práctica la misma no en las clínicas u oficinas de profesionales, sino en el ambiente donde el niño lleva a cabo su vida diaria, por ejemplo, en el hogar y en la escuela. Es por esta razón que el tratamiento conductual debe ser aplicado en estos escenarios por los padres o profesores. Para ello se han desarrollado programas formales de entrenamiento de manera que a la larga sean ellos los modificadores de la conducta del niño. Estos programas consisten de 6 a 12 sesiones en las cuales los padres se educan en relación al TDAH, practican los principios aquí resumidos, y aprenden a asumir un rol importante en el tratamiento del niño. La eficacia de este tipo de programa ha sido demostrada en 28 estudios científicos que trataron 1161 niños con TDAH (Chronis, Chacko Fabiano, Wymbs, & Pelham, 2004). Se informan cambios favorables en las conductas del niño, en la interacción madre-niño, en el nivel de estrés familiar y  en el sentido de competencia de los padres. Los resultados pueden se aun mejores si el niño recibe medicamentos psicoestimulantes como parte del programa de tratamiento (Conners y col., 2001; Swanson y colaboradores, 2001).

Finalmente, al igual que con la farmacoterapia, los logros obtenidos durante el tratamiento conductual no necesariamente se mantienen. El tratamiento debe continuarse por periodos prolongados para así mantener los logros obtenidos, fortalecer la autoestima y desarrollar plenamente las habilidades del niño.

Un programa de entrenamiento a padres
Recientemente un grupo de trabajo nombrado bajo el Programa Presidencial de Salud Mental Infantil de la Asociación Psiquiátrica Mundial, desarrolló un programa de entrenamiento para padres de niños con el TDAH, problemas de conducta o ambos. El programa puede ser adaptado de acuerdo a los recursos en el área de salud mental de cada país e implantado por profesionales o educadores de diferentes niveles de entrenamiento clínico. El proceso de desarrollo del programa ha sido descrito por Bauermeister y colaboradores (2006) y está accesible en www.scielo.br/rbp. El manual (“Helping Challenging Children” o Ayudando a niños que representan un reto) fue desarrollado por So, Bauermeister & Hung (2005); puede ser obtenido libre de costo escribiendo al autor a jjbauer@prtc.net. Se están haciendo gestiones para que el Manual sea traducido al español y a otros idiomas en el futuro cercano y pueda estar accesible a las instituciones y  personas interesadas.

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José J. Bauermeister es catedrático jubilado del Departamento de Psicología e investigador en el Instituto de Investigación de Ciencias de la Conducta. Universidad de Puerto Rico. El autor agradece a la Dra. Graciela Reina por su valiosos comentarios y recomendaciones. Nota de la editora: El Dr. Bauermeister es miembro de la junta directiva del CHADD (Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder), donde desempeña una importante labor en las relaciones internacionales.

Referencias:
– Barkley, R.A. (2006). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (Third edition).Guilford Press: New York.
– Barkley, R.A., Murphy, C.R.,& Bauermeister, J.J. (1998). Trastorno por deficit de atención e hiperactividad. Un manual de trabajo clínico. Guilford Press: New  York.
– Bauermeister, J.J. (2002). Hiperactivo, Impulsivo, Distraído, ¿Me conoces?. Guía acerca del déficit atencional para padres, maestros y profesionales. Guilford: New York.
– Bauermeister, J.J. , So, C.Y.C., Jensen, P.S., Krispin, O., & Seif El-Din, A. (2006). Development of adaptable and flexible treatment manuals for externalizing and internalizing disorders in children and adolescents. Revista Brasileira de Psiquiatria, 28:67-71.
– Conners, C.K., Epstein, J.N., March, S.S., Angold, A., Wells, K.C., Klaric, J. et al (2001). Multimodal treatment of ADHD in the MTA; An alternative outcome analysis. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40:159-167.
– Swanson, J.M., Kraemer, H.C., Hinshaw, S.P., Arnold, L.E., Conners, C.K., Abikoff, H.B. et al. (2001). Clinical relevance of the primary findings of the MTA: Success rates based on severity of ADHD and ODD symptoms at the end of treatment. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40:168-179.

Testimonio
Del estudiante universitario Álvaro Gastelumendi

Desde los 11 años, momento en que se me diagnosticó el TDA(H), adopté una perspectiva positiva sobre el asunto. Hasta hoy percibo esta condición no como un trastorno, sino como un cableado cerebral distinto que otorga a quienes lo tienen una serie de características generales particulares, entre las que considero que se cuenta un estilo de percepción global, una alta capacidad de integración y una sensibilidad intensa a las emociones propias y ajenas. Para mí, no es que el TDA(H) sea un problema en sí mismo, sino que a los que tenemos esta condición nos es tremendamente difícil adaptarnos a las exigencias culturales a las que somos sometidos desde muy pequeños. En un mundo que privilegia la objetividad por sobre todas las cosas, nuestras características son realmente inadaptativas.

Todo lo que está escrito arriba es una interpretación racional y probablemente esté más basada en la realidad que en el deseo de buscarle tres pies al gato. Los contenidos emocionales relacionados con todas estas ideas son, no obstante, diametralmente opuestas. La culpa, la ira, la baja autoestima y la desesperanza son los principales sentimientos asociados con, al menos, mi propia experiencia de crecer con TDA(H) (por otro lado, la experiencia oceánica de fundirme con el entorno que caracteriza los momentos en que doy rienda suelta a mi naturaleza distraída es indescriptiblemente placentera).

La naturaleza, en su sabiduría, nos ha otorgado un nivel de resiliencia excepcional. Desde niños sobrevivimos en un entorno hostil, donde se nos sobrecarga con tareas que exigen un alto desempeño en habilidades que nos son esquivas, se nos critica y penaliza por hiperactivos y distraídos, y en general, la gran mayoría de nuestras tendencias cognitivas naturales son reprimidas. A pesar de todo esto, seguimos hacia delante, sin rendirnos a pesar de que nada en este mundo tiene sentido a nuestros ojos. Y es esta última característica en la que creo que radica la bendición del TDA(H): nuestra condición nos somete a un estado de perpetua búsqueda, a un nunca estar realmente cómodos, a no quedarnos dormidos y despertarnos un día dándonos cuenta que se nos pasó la vida.

En los veinticuatro años que llevo caminando es este mundo, el TDA(H) me ha permitido conocer cada día tanto los patrones maravillosos que subyacen a los procesos de la naturaleza (pasando horas enteras observando una línea de hormigas, una formación de nubes, rituales de apareamiento de palomas, etc.) como los extremos del dolor, de la mezquindad humana y de la intolerancia. Toda la información contenida en este amplio rango de aprendizajes ha pasado por los procesos de integración que son característicos en el aparato cognitivo de las personas con déficit de atención. Sobre los resultados de esta integración, baste decir que hoy siento en mi corazón que todo en el mundo tiene sentido, y que conforme pasen los años, más personas irán comprendiendo que lo que hoy se llama TDA(H) es en realidad una vocación innata y una facilidad neurológica para lograr la armonía y la felicidad.

Noticias y enlaces

Curso-taller de coaching para  madres de chicos con TDAH y para profesionales
El martes 4 de julio se iniciará el duodécimo Curso-taller de Coaching para niños, adolescentes y adultos con TDAH. Para mayor información comunicarse con el correo del APDA: apda@deficitdeatencionperu.org
Programa:
http://www.deficitdeatencionperu.org/programa%20coaching.htm

Otras actividades informativas y de apoyo del APDA
Talleres sobre aspectos puntuales del TDAH: Primer lunes de cada mes, de 7 a 9 p.m. Reuniones de apoyo dirigidas a padres. Tercer lunes de cada mes, de 8 a 10 a.m.
Escuela para madres y padres. Proporciona información básica sobre el TDAH a padres de familia que necesiten orientación.
Mayor información en: http://www.deficitdeatencionperu.org/actividades.htm

Neurólogo asesor del APDA en el consejo consultivo profesional de red mundial del TDAH
El Dr. Armando Filomeno ha sido designado miembro del Professional Advisory Board  de la AD/HD Global Network; la red mencionada tiene por principal misión la difusión de los conocimientos científicos sobre el TDAH a nivel mundial. El presidente del consejo consultivo profesional es el Dr. Russell Barkley y los otros miembros son el Dr. Thomas Brown y el Dr. Peter Jensen de los EE.UU., el Dr. Rory McCarthy de Australia, el Dr. Joseph Sergeant de Holanda y el Dr. Christopher Gillberg de Suecia. Libro Por una vida con atención comentado en medios de comunicación
Desde la aparición del último boletín electrónico, el libro Por una vida por atención —con textos de Belinda Castro e ilustraciones de Igor Támara—  ha sido comentado en el suplemento Mi Hogar del diario El Comercio del 9 de abril y en el programa Siete Vidas del canal 6 de Cable Mágico del 17 de mayo. Lugares de venta: http://www.deficitdeatencionperu.org/librito.htm

Oliver Sacks estuvo en Lima
Con gran éxito se realizó el Seminario Internacional Síndromes de Tourette y Asperger: Una Visión de Oliver Sacks. La Universidad Católica le confirió el grado de doctor honoris causa al ilustre neurólogo y escritor. En el siguiente enlace hay información sobre el evento:
http://www.pucp.edu.pe/eventos/seminarios/psicologia/sacks/

Nuevamente escasez de Ritalin en Lima
Por segunda vez en el último año y medio ha habido dificultades para comprar Ritalin en las farmacias de Lima. Para preocupación y angustia de muchos padres de familia, hace poco más de un mes era imposible conseguirlo. Se nos ha informado que ello se debió a que “se había vendido demasiado Ritalin y se había cubierto la cuota”.¿Es correcto que las autoridades impidan la venta de un medicamento —que está guardado en los almacenes— porque se ha cubierto una cuota, perjudicando así a muchos pacientes que lo necesitan?

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